תוצאת חיפוש

ענבל אבישר, דב וינברגר, ישראל קרמר

מח' עיניים - מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר - אוניברסיטת תל אביב

מטרה: לדווח על אירוע נדיר של דלקת פטרתית נרחבת של הקרנית שנגרמה על ידי פטריית ה- Fusarium solani. הדלקת התקדמה והתפשטה עד לזיהום פטרתי תוך עיני, וטופלה בהצלחה על ידי הזרקה לתוך הווריד של תִרְכּוֹבת ליפוזומית של אמפוטריצין B מסוג AmBisome בנוסף לטיפול מקומי בטיפות Natamycin 5%.

מפרשת החולה: גבר בן 41 שנה התקבל למחלקתנו עם הסתמנות קלינית של זיהום תוך עיני פטרתי, אשר נגרם בעקבות התפשטות של דלקת פטרתית מסוג  Fusarium solani. טיפול ראשוני באמפוטריצין B במינון 150 מ"ג ליום במתן לתוך הווריד גרם לאי ספיקת כליות חדה, והחולה לא התגבר על הזיהום התוך עיני, שהחמיר חרף טיפול זה. על כן, הוחלף הטיפול באמפוטריצין B לתוך הווריד בהזרקה לתוך הווריד של התכשיר הליפוזומי מסוג AmBisome, במינון של 300 מ"ג ביום, במשך 18 יום, במינון כולל של 5.4 גרם. בנוסף ניתן טיפול בטיפות Natamycin 5%, 6 פעמים ביום, במשך מספר שבועות.

תוצאות: גם הדלקת הזיהומית של הקרנית וגם הזיהום התוך עיני נסוגו כמעט לחלוטין תוך תקופה של 3 שבועות מאז התחלת הטיפול ב- AmBisome לתוך הווריד. לא נִצְפּוּ כל שינויים רעילים מערכתיים כולל בתִפְקוּד הכליות. בדיקת העיניים הסופית העלתה מִמְצָא של צלקת קרנית קרובה למרכז האופטי, ירוד (Cataract) קל קדמי ממוקם ליד מרכז העדשה וחדות ראייה של 6/12 עם תיקון אופטי מרבי.

לסיכום, היות ורעילות התרופה הליפוזומית של אמפוטריצין B הנקראת AmBisome, נמוכה יחסית, ניתן להזריקה לווריד בריכוזים הרבה יותר גבוהים בהשוואה לתִרְכּוֹבת הטהורה של אמפוטריצין B. לכן, ניתן לטפל בליפוזום AmBisome כתרופה מצילת ראייה בחולים עם זיהום תוך עיני המתפתח כסיבוך דלקת קרנית פטרתית שמפטריית ה- Fusarium.
 

דרור סייר, אלכס מזיליס, איאס קאסם, עדי קליין-קרמר

מח' ילדים, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון

מחבר מכותב: 

דרור סייר

מחלקת ילדים, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה

טלפון: 6304333-04; פקס: 6304331-04

דוא"ל: [email protected]

Toxocariasis הוא אחד הגורמים לאאוזינופליה בדם היקפי, ואף גורם לחדירת אאוזינופילים לאברי מטרה ולפגיעה בהם. מספר החולים ב- Toxocariasis בישראל נמוך מאוד: כשלושה חולים בממוצע לשנה לפי רישומי משרד הבריאות. הבדיקה ל- Toxocariasis אינה מבוצעת באופן שִגְרתי בחולי אאוזינופליה רבים, ובכך נגרמת אבחנה מוטעית של "התִּסְמונת ההיפראאוזיניפילית" ((HES ובעקבותיו קביעת טיפול שאינו מתאים.  הבדיקה לטוקסוקרה מתבצעת בשיטת Enzyme Link Immunosorbent Assay (ELISA), לנוכחות נוגדנים מסוג IgG ל- Toxocara canis בנסיוב החולה. מובאת להלן פרשת חולה בת 4 שנים, שהופנתה בשל היפראאוזינופליה של 40,000 אאוזינופילים למיקרול'. בבירור נמצא טוקסוקרה כגורם להיפראאוזינופליה, ללא מעורבות איברי מטרה. לאחר טיפול מתאים חלה נסיגה משמעותית באאוזינופליה, אשר מהווה מדד לנוכחות הטפיל.
 

מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה – מרכז רפואי רבין

המחסור באיברים הביא לחיפוש אחר מקורות נוספים לתרומות איברים, בדומה להשתלות כבד וכיליה. השתלה מסוג זה מיועדת רק לחולים בסכנת-חיים, שהסיכון למצוא עבורם תרומה מן המת קטן, מאחר שימיהם ספורים. אלו הם חולים עם מחלת ריאות במצב סופני, המונשמים או קרובים להנשמה מלאכותית, אשר הצפי להישרדותם קלוש.

מבחינה טכנית, כריתת אונה ימנית תחתונה מבוצעת מהתורם הגדול יותר, ואילו כריתת האונה השמאלית מבוצעת מהתורם הקטן יותר. אלה מושתלות במקום הריאות הימנית והשמאלית, בהתאמה. יתרונות התרומה מן החי הם תיכנון מוקדם של הניתוח, זמן המתנה קצר וזמן איסכמיה קצר.

ההצלחות בהשתלה מעין זו טובות לפחות כמו בהשתלה מן המת, ללא סיבוכים משמעותיים לתורמים. בישראל נעשה לאחרונה ניסיון ראשון מסוגו. מבחינה טכנית הניסיון הצליח, אולם המקבל לא שרד. לנוכח המחסור הקשה באיברים להשתלה מן המת, בעיקר בישראל, יש למצות אפשרות זו, ולנסות לאתר תורמים ומקבלים פוטנציאלים, על-מנת להציל חיי חולי ריאה במצב סופני, שלא ישרדו ללא פיתרון זה. 

ניר פלד, דוד שטרית, דניאל בן דיין, מרדכי ר' קרמר

המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון,  פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

דלקת סימפונונים חסימתית (Bronchiolitis obliterans syndrome; להלן דס"ח) היא אחד מגורמי התחלואה והתמותה העיקריים בקרב מושתלי ריאה ולשד-עצם. כשבעים-וחמישה אחוזים (75%) מקרב מושתלי הריאה וכ- 14% מקרב מושתלי לשד-עצם לוקים בדס"ח תוך 3-5 שנים ממועד ההשתלה.

המחלה גורמת לירידה הדרגתית באיכות-החיים ולשיעור תמותה גבוה מאוד של 65% תוך 3 שנים בשל אי-ספיקת נשימה. תיסמונת דס”ח נחשבה עד לאחרונה כתהליך בלתי הפיך, אך לאחרונה פורסמו מספר עבודות קליניות שדווח בהן על שיפור בתיפקודי הנשימה כתגובה לטיפול במאקרולידים ובעיקר באזיתרומיצין. מתוך כך, בחרנו להציג פריצת דרך זו מעל דפי עיתון 'הרפואה' ולסקור את תסמיני המחלה, דרכי האיבחון, המאפיינים ההיסטולוגיים ודרכי הטיפול בלוקים בדס”ח.

אירית בכר¹, דב ויינברגר¹, מרדכי קרמר², דניאל סטרובין², מיכל קרמר¹

¹מח' עיניים ²ויחידת ריאות, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה ואוניברסיטת תל-אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, תל-אביב

מעורבות משנית של העיניים בסרטן מערכתי עשויה להתבטא כפיזור גרורתי או כתיסמונת פארא-ניאופלסטית.

מובאת במאמר הנוכחי פרשת חולה, מעשן כבד עם אנאמנזה משפחתית של סרטן, עם היארעות של נגעים בדמית (Choroidal) מסוגים שונים בשתי העיניים. נדונים במאמר האבחנה המבדלת, הסימנים הקליניים והאנגיוגרפיים, ותבחיני העזר השונים שנדרשו לאישוש האבחנה.
 

זמיר עבודי, עדי קליין-קרמר

המח' לרפואת ילדים, המרכז הרפואי הלל יפה, חדרה

ילד בן שנתיים נעקץ משושנת-ים מסוג דונגית צורבת בשק האשכים. בית-הגידול הטבעי של שושנה זו הוא החופים הסלעיים באזור מים רדודים של הים-התיכון. צריבת השושנה מסוג זה אינה שכיחה ובדרך-כלל גורמת לתופעות מקומיות קלות. בחלק מהנפגעים התגובה קשה. הטיפול תסימי בלבד וההחלמה מלאה. צריבה באזור המבושים גורמת לכוויה עם תופעות מקומיות קשות כמו נפיחות, אודם וכאב. נדירותה של פגיעה קשה זו נובעת מכך שאזור זה מוגן בבגד-ים.

אורי מלר, עמי הירש, אירית ברקת, ישראל קרמר, אריה מרקוביץ', שמואל לוינגר

מרכז רפואי "עיניים", רחובות, תל-אביב וירושלים

המטרה במאמר הייתה דיווח על תוצאות המעקב הראשוניות לאחר ניתוחי אינטרא-לאסיק בקצרי-רואי הלוקים בניד (Nystagmus) מלידה.

נכללו במחקר 4 קצרי-רואי (8 עיניים) הלוקים בניד מלידה. טווח הגילים נע בין 25-49 שנה. יצירת מיתלה הקרנית בוצעה באמצעות מכשיר Intralase® femtosecond laser. ליטוש הקרנית בוצע באמצעות אקסימר-לייזר תוך הסתייעות במכשיר עוקב-עין (Eye tracker). בחלק מהמטופלים יוצבה העין במהלך תהליך הליטוש באמצעות טבעת קיבוע או מלקטת. זמן המעקב הממוצע היה 7.5 חודשים.

בעיית התישבורת תוקנה בכל המטופלים. במהלך יצירת מיתלה הקרנית לא ניצפתה כל בעיה בייצוב העין, כמו גם במהלך תהליך הליטוש. לא ניצפו סיבוכים בזמן הניתוח או לאחריו. באף מטופל לא ניצפה ליטוש בלתי-מרכזי (Decentration). באף חולה לא ירדה חדות הראייה המיטבית המתוקנת במשקפיים (חרמ"מ)¹ ביותר משורה אחת בלוח סנלן. בשלוש מתוך 8 העיניים המנותחות, חדות הראייה הלא-מתוקנת (חרל"מ)² לאחר הניתוח הייתה שווה  לחדות הראייה המיטבית המתוקנת במשקפיים, או טובה ממנה לפניו. ארבע מתוך 8 העיניים הגיעו לחדות-ראייה לא-מתוקנת לאחר הניתוח השווה או טובה מחדות הראייה המיטבית המתוקנת במשקפיים שנבדקה טרם הניתוח.

לסיכום, תיקון קוצר-ראייה בלוקים בניד מלידה מהווה אתגר ניתוחי. בחלק מאותם מטופלים שניתן לבצע בהם את הניתוח באמצעות שיטת האינטרא-לאסיק, תנודות העין בזמן חיתוך מיתלה הקרנית נמנעו עם הסתייעות בטבעת הריק. בזמן ליטוש הקרנית על-ידי הלייזר, ניתן להסתייע במכשיר עוקב-עין תוך אפשרות לייצוב העין באופן מכני באמצעות מיכשור ניתוחי נוסף. בחלק מהחולים שופרה חדות הראייה המיטבית המתוקנת עם משקפיים כתוצאה מהניתוח.

דקל שלומי¹, דוד שטרית¹, אהובה גרובשטיין², מרדכי ר' קרמר¹

¹המכון למחלות ריאה, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, ²המכון לדימות, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון

ברונכיאקטזיס נקראת גם "המחלה היתומה", מכיוון ששכיחותה ירדה במדינות המפותחות לעומת מדינות מתפתחות ובשכבות חברתיות-כלכליות גבוהות לעומת אלה הנמוכות. זיהומים נשנים במערכת הנשימה, טיפול אנטיביוטי לא מספק ושיעור חיסונים נמוך הם הגורמים העיקריים לשיעור הגבוה יחסית של המחלה באוכלוסיות אלו.

אולם גם כיום נתקלים בחולים המאובחנים באיחור ואינם מטופלים כראוי. הרחבה קבועה של דרכי-האוויר, הפרעה בפינוי ההפרשות וזיהומים נשנים הם הבסיס למחלה שתסמיניה כוללים שיעול כרוני עם הפרשת ליחה בעלת סממנים דלקתיים ואירועים נשנים של התלקחויות חדות. המחלה יכולה להופיע בצורה ממוקדת או מפושטת ובצורה ראשונית או משנית למחלות מערכתיות. האבחנה נקבעת בעיקר באמצעות בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) בחתכים דקים. היעדר מחקרים קליניים מבוקרים מקשים על קביעת הנחיות לטיפול. עם זאת, מידע חלקי מצביע על יעילות הטיפול בברונכיאקטזיס במתן אנטיביוטיקה ממושך, מכייחים וסטרואידים בשאיפה. יש להתאים את הטיפול לחולה על-פי מדדים קליניים ומעבדתיים, ולהוסיף טיפול במרחיבי סימפונות, הפניה לפיזיותרפיה ושיקום הנשימה במידת הצורך. כריתת אזור שנפגע בברונכיאקטזיה מומלצת במחלה ממוקמת בעלת תסמינים, והשתלת ריאות יש לשקול רק בחולים שמצבם סופני.

דניאל בן-דיין, מרדכי קרמר

מכון הריאה מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה

יתר-לחץ-דם בעורקי הריאה, מתאפיין בתינגודת גבוהה בריאה ובירידה בתפוקת הלב. בתקופה שקדמה לטיפול בפרוסטציקלין, נחשבה המחלה לסופנית, עם חציון הישרדות של 3 שנים. בשנים אחרונות חל שיפור משמעותי ברמת ההישרדות, בזכות הבנה טובה יותר של המחלה ודרכי הטיפול בה.

ההנחיות החדשות לטיפול מבוססות על מימצאי מחקרים אודות הקשר שבין היצרות ועיצוב מחדש של כלי-דם לבין הפרעות בתיפקוד דופן האנדותל, לבין ביטוי-יתר של אנדותלין, ולירידה ביצירה של פרוסטציקלין וותחמוצת חנקן (NO).

במאמר ידווח על הסיווג החדש ועל ההנחיות לטיפול המקובלות כיום בעולם. הנחיות אלו מתייחסות לתפקידי פרוסטציקלין, למעכבי אנדותלין ופוספודיאסתרזה 5, ולערך של מישלבי התרופות.

מרדכי קרמר (1), מילטון סאוטה (2), ליאורניד אידלמן (3), דן ערבות (2), גרשון פינק (1), דוד שטרית (1), גבריאל איזביצקי (1), דניאל בן-דיין (1), אילנה בקל (1), יגאל כסיף (2), אלכסנדר קוגן (2), בוריס גנדל (2), ברנרדו וידנה (2), גדעון סהר (2)

מכון הריאה (1), המח' לניתוחי בית-החזה (2) ומח' הרדמה (3), המרכז הרפואי רבין

בשנים האחרונות נעשו השתלות ריאה, לטיפול מקובל במחלות ריאה סופניות. במאמרנו ייסקר הניסיון שהצטבר במרכז הרפואי רבין, בתחום זה, ב-6 השנים האחרונות.

בין השנים 1997-2003 בוצעה השתלה ב-70 חולים, מתוכם 49 גברים ו-21 נשים. האיבחונים כללו: נפחת (Emphysema) (26), לייפת ריאתית (29), יתר לחץ-דם בריאה (5), לייפת כיסתית וברונכיאקטזיות (Bronchiectasis) (10). הושתלו 50 ריאות מעודדות: בתחילת תוכנית ההשתלות (בשנים 1997-1999) שיעור ההישרדות היה 50% לאחר שנה אחת ולאחר שלוש שנים, ואילו בשנים האחרונות (2000-2003), שיעור ההישרדות מגיע ל-84% לאחר שנה, ול-82% לאחר שלוש שנים.

גורמי ההצלחה הם בחירת החולים המתאימים, טיפול חדיש בתרופות מדכאות חיסון, ועבודת צוות יעילה. כיום מקובלות בארץ השתלות ריאה כפיתרון אפשרי לחולים נבחרים, בדומה להשתלות לב, להשתלות כבד או כליות.

אורי קרמר

המכון להתפתחות הילד והיח' לנוירולוגיה ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, ת"א.

פירכוסים (seizures) הם התסמין השכיח ביותר בקרב ילודים. שכיחותם גבוהה במיוחד בפגים עם משקל לידה נמוך. הסיבות השכיחות ביותר לפירכוסים הןא אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית, זיהומים ושטפי-דם. חלק מההתנהגויות החשודות בגיל הילוד אין מלוות בפעילות חשמלית, וככל הנראה אינן התקפי כיפיון (epilepsy). בדיקת אא"ג שיגרתית אינה מספיקה להערכת התנהגות חשודה בילוד. טיפול הבחירה הוא העמסת פנוברביטל, עד למינון העמסה מצטבר של 40 מ"ג/ק"ג, ובהיעדר תגובה- העמסת פניטואין. הגורמים המנבאים נזק נירולוגי שאריתי הם הגורם לפגיעה, מצבו הנירולוגי של הילוד ותרשים האא"ג.

דניאל בן דיין, מאור רז ומרדכי ר' קרמר

מחלת השחפת היא מחלה נפוצה ביותר – שליש מהאוכלוסייה בעולם נגועה בחיידק השחפת. מדי שנה נפטרים ממחלה זו כשלושה מיליון חולים. החיידק המחולל את מחלת השחפת הוא ה- Mycobacterium tuberculosis. המחלה מתבטאת במספר אופנים: מחלה פעילה עם ביטוי קליני, רנטגני ובקטריולוגי, או מחלה כמוסה (latent disease) המאובחנת בהיפוך תוצאות תבחין טוברקולין. מחלה כמוסה יכולה להפוך למחלה פעילה ולגרום להדבקה נוספת של הסביבה. איבחון וטיפול האוכלוסייה הלוקה במחלת שחפת כמוסה (latent tuberculosis) תקטין בצורה משמעותית את שכיחות השחפת הפעילה.

בשנים האחרונות חלו שינויים רבים בשיטות האיבחון והטיפול בבני-אדם עם מחלת שחפת כמוסה. במאמר זה מובאות ההנחיות החדשות המוסכמות בעולם בהקשר למחלת השחפת.

אורי קרמר (1), פנחס לרמן (2)

(1) המכון להתפתחות הילד והיח' לנירולוגיית ילדים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, (2)המרפאה לכיפיון לשעבר, מרכז רפואי בילינסון, פתח תקווה

תיסמונת כיפיון מוקדי טב (תכמ"ט) היא תיסמונת כיפיונית ייחודית לילדים, הכוללת תסמינים קליניים אופייניים והדגמת אא"ג אופייני, המאפשרים איבחון על סמך התמונה האלקטרו-קלינית. התיסמונת מתאפיינת בפירכוסים קצרים במחצית-הפנים (hemifacial), הנוטים להפוך לכלליים כשהם מתרחשים בזמן שינה. אא"ג מדגים זיזים דו-שלביים (bi-phasic) קהים ועתירי-מתח, המלווים לעתים בגל איטי וממוקמים באזור הרולנדי או הצידעי-אמצעי. פעילות זו מתגברת במהלך נימנום ושינה. כל החולים הללו חלים נירמול של האא"ג והיפסקות ההתקפים כעבור מספר שנים, באופן עצמוני, כיפיון מוקדי טב הוא תיסמונת אופיינית לשל גיל הילדות, עם הסתמנות אופיינית, תרשים אא"ג אופייני ואנאמנזה משפחתית.

גיל הופעת המחלה הוא 2-14 שנה עם שיא בגילאי 5-8 שנים. התיסמונת דווחה גם בשנתיים הראשונות לחיים. לעתים פורצת המחלה בעקבות גורמים מאיצים, כגון מתח ריגשי או עייפות ניכרת. שכיחות המחלה גבוהה ומגיעה ל-25% מכלל התיסמונות הכיפיוניות המתחילות בגיל בית הספר.

חיים בסן ואורי קרמר

המכון להתפתחות הילד והיחידה לנירולוגית ילדים, החטיבה לילדים, בי"ח דנה, מרכז רפואי ת"א, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

הליגה הבינלאומי למניעת כיפיון מגדירה פירכוסי חום (פ"ח) כפירכוסים המתרחשים בילדים מעל גיל חודש, נלווים למחלת חום, אינם נובעים מזיהום במערכת העצבים המרכזית, בהעדר אנאמנזה של פירכוסים ללא חום ואשר אינם במיתאם עם ההגדרה של פירכוסים תסמיניים חדים אחרים. פ"ח מתרחשים ברוב החולים בשלב עליית החום, בד"כ אך לא תמיד ביממה הראשונה של מחלת החום, ובלי קשר למידת החום. שיעור הפ"ח בארה"ב ובמערב אירופה הוא 4%-2%, ביפן 10%-9% ובגואם 14%. תופעה זו היא הסיבה השכיחה ביותר לפירכוסים בילדות.

אשר ברק(1), אורי אפרתי(1), מרדכי ר' קרמר(2)

היחידה למחלות ריאות ילדים, בי"ח שיבא תל-השומר(1), המכון למחלות ריאה: מרכז רפואי ע"ש רבין, פתח תקווה(2)

בשנים האחרונות, התפתח הסיווג של מחלות דרכי הנשימה הקטנים: הסימפונונים (bronchioles). מגוון המחלות והגורמים הרבים והמשותפים לחלקם, גורמים לא פעם לבלבול. מחלות הסימפונונים מסוג ברונכיוליטיס חסימתי (bronchiolitis obliterans – ב"ח) וברונכיוליטיס חסימתי עם דלקת בהתארגנות (bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia – בחד"ה). מהווה סיבות חשובות למחלות ריאה מפושטות והסננתיות. ההכרה בהבדלים שבין שתי תיסמונות אלו מאפשרת קביעת פרוגנוזה וטיפול מתאים לחולה. בסקירה ספרותית זו מדווח על המיבנה האנטומי של הסימפונונים, הסיווג הפתולוגי והקליני של מחלות הסימפונונים. מושם דגש על המשותף והשונה שבמחלות ב"ח ובחד"ה: מהלך קליני, בדיקות רנטגן, טיפול ופרוגנוזה של כל אחת ממחלות אלו.