תוצאת חיפוש

דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה (renal tubular dysgenesis) היא מחלה נדירה משנית למוטציות בגנים המקודדים למערכת רנין-אנגיוטנסין, החשובים בתקופת העובר גם ליצירת רקמת כליה בשלה, בנוסף לתפקידיה הידועים בוויסות לחץ הדם והמלחים. המחלה מאופיינת במיעוט מי שפיר בהיריון, לידה מוקדמת, אי ספיקת כליות, לחץ דם נמוך והפרעה בהתפתחות עצמות הגולגולת.

עד כה, רוב המקרים המתוארים נפטרו עוד ברחם או סמוך ללידה, אך בעשור האחרון יש דיווחים גוברים על ילודים ששרדו.

מובאות במאמרנו הנוכחי פרשות חולים של חמישה ילודים שאובחנו עם דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה  בהיריון ושרדו את תקופת הילוד. ארבעה מטופלים שייכים למשפחה מורחבת ממוצא בדואי ואחד ממוצא יהודי. בקרב 4/5 נמצאו מוטציות בגן המקודד ל-angiotensin converting enzyme (ACE). ההתבטאות הקלינית הייתה שונה בחומרתה, החל מאי ספיקת כליות שהצריכה טיפול בדיאליזה צפקית ולחף דם נמוך שהתאזן באמצעות תרופות אינוטרופיות ומתן פלסמה וכלה במהלך תקין לאחר הלידה. כעת כל המטופלים הם בגילאי 20-5 שנים עם מחלת כליה כרונית בדרגות שונות.

 לסיכום: המגוון הקליני של דיסגנזיס של אַבּוּבִית הַכִּלְיָה רחב יותר מכפי שתואר עד כה. אבחנה מהירה של המחלה חיונית לצורך קבלת החלטות טיפוליות על ידי הצוות הרפואי וההורים. הטיפול המרבי בלחץ הדם הנמוך סביב הלידה תורם ככל הנראה להישרדות הילודים ולפרוגנוזה טובה יותר.

בניית שלום באמצעות הרפואה היא תחום חדש המשלב בין תיאוריות במדעי החברה העוסקות ביישוב סכסוכים לבין תחומי בריאות ורפואה. מאמר זה קורא לאמץ חשיבה אסטרטגית בנושא תפקיד הבריאות בבניית שלום בין ישראל לפלסטינים. המאמר סוקר בקצרה מספר סוגיות שעמן מתמודדות מערכות הבריאות הישראלית והפלסטינית ומציע כמה הצעות לפיתוח חשיבה סדורה בתחומים כגון: סיוע הומניטרי, הכשרת סגל רפואי מקצועי מרמת הבסיס ועד תתי התמחויות, שיתופי פעולה בין מוסדות רפואה, הסדרת נושא מזרח ירושלים ועירוב קהילת התורמות.

הנחת המוצא היא, כי למערכות בריאות מתפקדות ומפותחות תפקיד מייצב בחברות מסוכסכות, ולכן יש לעודד לצד פיתוחן העצמאי, שיתופי פעולה ופיקוח מובנה עליהם. המאמר מבוסס על מחקרים שיצאו לאור בנושא, וכן על ניסיון ישיר ועקיף של הכותבים בתחום. המאמר אינו עוסק בשאלת שיתופי פעולה בתחומי בריאות עם גורמים ערביים אחרים שיש מקום לבחון אותם במסגרת דיון אחר

הקדמה: ניתוח החלפת ברך, מוכר כמוביל בשכיחותו בתחום החלפות המפרקים עם שיעורי הצלחה גבוהים במחלה ניוונית ראשונית (Primary Osteoarthritis). מאידך, חולים עם מחלה שניונית מורכבת (Secondary Osteoarthritis), נדחקו לשולי המענה הרפואי ונאלצו להשלים עם מגבלתם, או להיחשף לסיכונים מרחיקי לכת בניתוחים קונבנציונאלי.

עשורי חיים מוקדמים, ניתוחי עבר, מורכבות טכנית, תחלואה ניתוחית מוגברת, שונות רבה בפתולוגיה ואנטומיה, ותוצאות קליניות ירודות, הן מניין סיבות חלקי.

הטמעת טכנולוגית ברפואה הובילה שינוי תפיסתי ויישומי עם פתיחת חלון טיפולי רחב למגוון מחלות מפרק ברך שניוניות בעזרת משתלים מותאמים אישית PSI Patient Specific Implant)) .

מטרות: הערכת יעילות ,בטיחות ומגבלות השימוש בטכנולוגיית (Patient Specific Implant) PSI כאלטרנטיבה לניתוחים קונבנציונליים במצבים מורכבים של החלפת ברך. הערכת תוצאות קליניות, היבטים טכניים ודימות.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה פרוספקטיבי, מבוסס על שאלוני WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) לפני ואחרי הניתוח. נערך סיקור פרטני למאפייני החולה המיועד לטיפול בשיטת PSI ובוצע ניתוח של היבטים טכניים.

תוצאות המחקר: נצפתה עקומת שיפור קליני של 31 נקודות (p=0.021) בשאלוןWOMAC  במעקב של לפחות 12 חודשים. הדגמת האופן שבו טכנולוגיית PSI מייתרת הוצאת מתכות ומאפשרת איזון ציר מכאני של גף תחתון בנוכחות עיוותים גרמיים חוץ מפרקיים .

מסקנות: באוסטאוארתריטיס שניוני עם עוותים גרמיים, נוכחות מתכות קיבוע, או מחלות מיוחדות, טכנולוגיית PSI מצמצמת בסדרי גודל את מורכבות הניתוח, התחלואה, פוטנציאל הסיבוכים, ומניבה תוצאה קלינית ותפקודית משופרת .

דיון וסיכום: לראשונה, מוגש בידול, מיקוד ואפיון קבוצת חולים עם אוסטאוארתריטיס משני מורכב, שבו PSI מסתמן כקפיצת מדרגה טכנולוגית בניתוחי TKR לחולים במצב קליני מורכב.

נגיף ממשפחת ה- SARS-CoV-2הוא נגיף רנ"א חד-סלילי הגורם למחלת הקורונה (COVID-19). הנגיף החל להתפשט לראשונה בדצמבר 2019. ההעברה מתרחשת בעיקר באמצעות מגע ישיר של הנגיף דרך קולטן תאי ברקמות ריריות בעלי אנזים ממיר אנגיוטנסין (angiotensin-converting enzyme, ACE2). ביטויים אוקולריים (עיניים) של נגיף קורונה הם נדירים בגלל נוכחות דלה של קולטני ACE2. למרות נתונים אלו, אנשי המקצוע, כמו גם מרכיבי עדשות מגע, משתייכים לקבוצת סיכון להעברת נגיף הקורונה בשוגג.

הנתונים עד כה לא מצביעים על עדות להידבקות בקורונה דרך עדשות מגע ומעט מאוד נתונים תומכים באפשרות של נגיף הקורונה להידבק לפני השטח של העין. כדי למזער את הסיכון להידבקות, אנשי המקצוע עשויים להחליט ליצור קשר עם מטופליהם ולדחות ביקורים לא חיוניים למועד מאוחר יותר. כאשר מטופלים מגיעים לבדיקה, על המטפלים להשתמש בכלי הגנה אישיים מתאימים ולכלול חיטוי יסודי של המשטחים והציוד בין כל בדיקות.

יש להדריך את המטופלים לגבי חשיבותה של התנהגות נכונה עם עדשות מגע בנסיבות רגילות, כלומר שטיפת ידיים עם מים וסבון וייבוש בעזרת נייר חד פעמי לפני כל טיפול בעדשות, חיטוי נכון של עדשות מגע, טיפול והחלפת מחסניות עדשות המגע. על הנבדקים להימנע מהרכבת עדשות מגע כאשר הם אינם חשים בטוב. בנוסף, מומלץ להביא לידיעת המטופלים את הצורך להימנע במודע מנגיעה בפניהם כדי להימנע מזיהום.

במאמר זה, נבדוק את המידע העומד לרשותו עד כה במשבר העולמי של מגפת הקורנה הנוגע למרכיבי עדשות במגע ואנשי המקצוע המטפלים

הממשק שבין האם לעובר, מתבצע כבר למעלה מ-150 שנים, עם מספר גילויים מרכזיים בהבנה של הקשר שבין האנטומיה והפיזיולוגיה לפתופיזיולוגיה של התסמונות המיילדותיות הגדולות –פרה-אקלמפסיה, המכונה טרום רעלת היריון, האטה בגדילה תוך רחמית של העובר, לידה מוקדמת, ירידת מים מוקדמת, הפלות מאוחרות והיפרדות שליה.

רקע: הטיפול במגנזיום סולפט במשלב עם תרופות נוגדות יתר לחץ דם ברעלת היריון (פרהאקלמפסיה) הוא שכיח.

מטרת המחקר: מטרתנו הייתה לבחון את השפעת מגנזיום סולפט ולבטלול על תגובתיות של כלי הדם של השליה, בעקבות הזרקה של אנגיוטסין II.

שיטות מחקר: המחקר בוצע במודל הזילוח של קוטילדון מבודד. שליות נאספו מהריונות תקינים. הקוטילדונים שנבחרו עברו צנטור וזילוח דואלי. המרווח האינטרווילוסי עבר זילוח למשך 60 דקות בשלושה פרוטוקולי הזלפה: מגנזיום-סולפט (7 מ"ג/ד"ל), מגנזיום סולפט (7 מ"ג/ד"ל) במשלב עם לבטלול (1×10^-5 מילימול/ל') ותמיסת ביקורת ללא כל תרופה. לאחר הזלפה במשך 60 דקות, בוצעה הזרקה של אנגיוטסין II לעורק הכוריוני אשר גרם לתגובת התכווצות במדור העוברי. לחץ הזילוח נמדד לאורך כל שלב ההתכווצות וההרפיה.

תוצאות: בוצעו בסך הכול 20 ניסיונות – תשעה ניסיונות ביקורת, שבעה ניסיונות זילוח עם מגנזיום-סולפט (7 מ"ג/ד"ל), ארבעה ניסיונות זילוח עם תמיסה הכוללת מגנזיום סולפט (7 מ"ג/ד"ל) במשלב עם לבטלול (1×10^-5 מילימול/ל'). לחץ הזילוח הבזלי לא היה שונה משמעותית בין הקבוצות. השטח שמתחת לגל ההתכווצות (AUC), האמפליטודה של תגובת ההתכווצות ופקטור ההרפיה לא היו שונים משמעותית בהשוואה בין הקבוצות, בתגובה למתן אנגיוטנסין II.

מסקנות: למגנזיום סולפט וללבטלול אין השפעה על תגובתיות כלי הדם של השליה.

שיתוק שרירי ההבעה בפנים גורם לאובדן תנועות פנים רצוניות, אובדן תנועות הבעה לא רצוניות ופגיעה בטונוס הפנים. זהו מצב קיצוני, בעל השלכות תפקודיות, אסתטיות ופסיכולוגיות עמוקות. אטיולוגיות כוללות שיתוק מולד ושיתוק נרכש לאחר זיהום נגיפי, טראומה, שאתות ראש צוואר, נזק יאטרוגני ועוד. הביטוי הקליני כולל תסמינים בעיניים (יובש, דמעת יתר, פגיעה בקרנית ואף אובדן ראייה), באף (חסימה של האף) ודרך הפה (ריור, בריחת מזון והפרעות בדיבור).

שחזור תפקוד עצב הפנים מתבסס על חידוש הגירוי העצבי לפנים המשותקות במקביל להעברה של שריר תפקודי. מדד הזהב לשחזור חיוך במקרים של שיתוק עצב ארוך טווח כוללת ניתוח דו-שלבי עם העברת שתל עצב חוצה-פנים (cross-face nerve grafting) ובהמשך חיבורו למתלה שריר גרציליס חופשי (gracilis muscle). עיגון השריר לזווית הפה וחיבורו בכיוון היוצר חיוך והעברת גירוי עצבי מעצב הפנים הבריא, מאפשר יצירה של חיוך סימטרי, ספונטני ורצוני.

כאשר לא ניתן להעביר שתל עצב חוצה-פנים, ניתן לבצע שחזור חיוך בשלב אחד עם העברת מתלה שריר גרציליס חופשי וחיבורו לעצב גולגולת אחר, לרוב הענף המוטורי לשריר המסטר (masseter muscle) שמקורו בעצב הטריגמינלי. קיימות גם שיטות נוספות לשחזור חיוך ללא שימוש במיקרו-כירורגיה אך אלו מבוצעות בשכיחות נמוכה.

בנוסף לטיפול הכירורגי לשחזור החיוך, קיימות פעולות כירורגיות ולא-כירורגיות רבות לשיפור בתפקוד ויצירת סימטריה בחולים עם שיתוק עצב הפנים. אלו מבוצעות במסגרת מרפאת עצב פנים ואפשרויות הטיפול בה כוללות הזרקות שומן, הזרקת רעלן בוטולינום, פעולות אוקולו-פלסטיות ועוד.

במאמר נתאר את אוכלוסיית החולים שטופלו על ידינו בשל שיתוק עצב הפנים, את אפשרויות השחזור הקיימות, את השיקולים בבחירת השחזור המתאים לכל חולה וכן את הגישה לטיפול ושחזור.

הטיפול והמעקב אחר החולים מתבצע במסגרת מרפאת עצב פנים אשר מאפשרת למטופלים טיפול כוללני ורב-דיסציפלינרי.

הקדמה: רעלת היריון היא סיבוך רפואי המופיע ב-3%-5% מכלל ההריונות, המתאפיינת בעליית לחץ דם ובהופעת חלבון בשתן לאחר שבוע 20 להיריון. בהיעדר זיהוי וטיפול מוקדמים, עלולה רעלת היריון להחמיר עד להופעת פרכוסים ומוות. במחקרים אחרונים הודגם, כי רמה נמוכה של פקטור גידול השליה (Placental Growth Factor-PLGF) בנסיוב האם מאפשרת זיהוי מוקדם של הריונות בסיכון לרעלת היריון.

מטרות: מחקר ראשוני לבדיקת התאמת בדיקת רמת PLGF מעל 150 פ"ג/מ"ל בנסיוב האם ככלי לשלילת התפתחות של רעלת היריון לפני לידה.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי, שכלל נשים הרות שאושפזו במחלקת היריון בסיכון במרכז הרפואי "שמיר" בחשד לרעלת היריון בין שבועות 24⁺⁰ ו-36⁺⁶. לאחר חתימתן על הסכמה מדעת, נלקחה דגימת דם לקביעת רמות PlGF. הנשים נוהלו לפי פרוטוקול מחלקה לבירור רעלת היריון שכלל מדידות לחץ דם, חלבון בשתן, בדיקות דם רלוונטיות (ספירת דם, תפקודי כליה, כבד וסימני המוליזה). תוצאות בדיקת ה-PlGF נותרו חסויות.

בדקנו התפתחות רעלת היריון תוך 14 ימים ותוצאים קליניים ומיילדותיים נוספים, שנאספו מהתיק הרפואי הממוחשב, סיכום רופא מטפל ותשאול טלפוני של כל אישה.

תוצאות: מתוך 29 הרות שגויסו למחקר, רמות PlGF של 10 היו מעל 150 פ"ג/מ"ל [ממוצע 528.7 פ"ג/מ"ל (טווח 1300-168)], ול-19 היה PlGF מתחת ל-150 פ"ג/מ"ל [ממוצע 44.7 פ"ג/מ"ל (6.5-95.3), p<0.001), שמתוכן 14 פיתחו רעלת היריון, ו-5 לא פיתחו רעלת היריון (ערך מנבא חיובי - 73.7%). מהנשים עם PlGF גבוה, אחת פיתחה רעלת היריון (ערך מנבא שלילי - 90%), ספציפיות הגילוי – 93.3% וסגוליות – 64.3%.

מסקנות: לראשונה בישראל הראינו, כי על ידי שילוב בדיקת PlGF בבירור חשד לרעלת היריון נמצאו רגישות וערך מנבא שלילי גבוהים, כמדווח בספרות.

דיון: במודל המתבסס על 184,500 לידות חי בישראל (2018) ובאומדן של 7% אשפוזים בחשד לרעלת היריון, נמצא יחס 1/8.28 בין עלות מבחן PlGF (2.52 מיליון ₪) לעומת ההוצאה המיותרת לימי אשפוז (21.37 מיליון ₪).

לסיכום: נדרש מחקר גדול יותר כדי לאשש את תוצאות מחקרנו.

נגיף הקורונה החדש COVID-19, הוא נגיף מסוג Beta Coronavirus genus שמקורו בעטלפים. הנגיף תואר לראשונה בסין בדצמבר האחרון ומאז התפשט במהירות לשאר חלקי העולם ולאחרונה הוגדר כפנדמיה על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO).

הנגיף מתבטא לרוב כמחלה נשימתית חדה וגורם לחום, לשיעול ולקשיי נשימה, ובחולים בצב קשה הוא עלול לגרום לאי ספיקה נשימתית ולכשל רב מערכתי.

COVID-19 נכנס ככל הנראה אל התא האנושי באמצעות ACE2, אשר מבוטא ברמה גבוהה על פני תאי האפיתל האבוביתי (טובולרי) בכליה. לעובדה זו מספר משמעויות אפשריות: ראשית, ייתכן שאי ספיקת כליות חדה (AKI) וכן התייצגות עם הפרשת חלבון ו/או דמם סמוי בשתן קשורות למנגנון חדירת הנגיף אל התא. שנית, תרופות המתבססות על חסימת ציר ה-RAAS (חוסמי ACE ו-ARB) גורמות לביטוי מוגבר של האנזים ACE2, והועלתה סברה שהשפעתן על פעילותו עשויה להיות קשורה לשכיחות הגבוהה של יתר לחץ דם וסוכרת בקרב חולים קשים.

ההשפעה של מחלת כליות כרונית על הסיכון לפתח זיהום ב-COVID-19 אינה ברורה בשלב זה. עם זאת, חולי אי ספיקת כליות סופנית המטופלים בדיאליזה הם קבוצה ייחודית של חולים, ברובם מבוגרים ומדוכאי חיסון, אשר הדיאליזה מהווה טיפול מציל חיים עבורם. לאור זאת, COVID-19 מציבה אתגר לוגיסטי ורפואי מורכב ביותר עבור הצוותים הרפואיים ביחידות הדיאליזה, בבתי החולים ובקהילה.

למערכות ניטור מרחוק לקוצבים ודפיברילטורים מושתלים יש יתרונות קליניים מוכחים בהתראה מוקדמת לכשל ברכיבי המערכת ושינוי במצב הקליני של החולה.

גופים מקצועיים ממליצים על שימוש בניטור מרחוק בדרגה I רמת עדויות A.

יש להדגיש שהטכנולוגיה איננה מאפשרת ניטור רציף. אלא סוג של מרפאות וירטואליות תכופות. יחד עם זאת, הקוצבים והדפיברילטורים פועלים באופן רציף ואוטומטי בלי צורך בהתערבות חיצונית. על כן הקווים המנחים מדגישים שאין צורך במערכת התראה מידית סביב השעון והתגובה להתראות המערכת צריכה להיערך בשעות העבודה המקובלות.

בהיערכות נכונה, שימוש במערכות אלו יחסוך ביקורים שגרתיים במרפאות בתי החולים ויאפשר את מיקוד הטיפול בחולים הנדרשים להתערבות מוקדמת למניעה אשפוזים וסיבוכים אחרים. נמצא שניטור מרחוק מביא להפחתה בכלל הביקורים במרפאה, לירידה באשפוזים ובימי אשפוז. יש עדויות לכך שניטור מרחוק מביא לירידה בשיעור התמותה.

לאור היתרונות המובהקים של ניטור מרחוק, הקווים המנחים קובעים באופן חד משמעי שיש להציע ניטור מרחוק לכל החולים. מנגד, בישראל ובקופות החולים הטכנולוגיה לא מוצעת לכלל החולים שבהם מושתל דפיברילטור או קוצב וכתוצאה מכך, חלק מהחולים מנוטרים מרחוק וחלקם לא. מצב עניינים זה עלול להביא לחבות אתית ומשפטית במקרה של הימנעות מניטור מרחוק בחולה שבו התרחש הידרדרות קלינית, או סיבוך שהיה ניתן למנוע או להתריע מראש באמצעות הטכנולוגיה.

מוצע שהמעקב בניטור מרחוק יערך תוך שיתוף פעולה בין המרכז הרפואי בו מטופל החולה, הקרדיולוג המטפל ורופא המשפחה.

ניתן לשלב את הטכנולוגיה (תוך הקפדה על בטחון מידע וסודיות רפואית) באופן שקוף למשתמש, בתיק החולה הממוחשב ובמערכות המידע של בתי החולים וקופות החולים.

לסיכום: יש לאמץ ניטור מרחוק בכלל החולים תוך מתן קדימות למושתלי דפיברילטורים.

שליה חודרנית היא סיבוך מיילדותי מסכן חיים שבו יש השרשה לא תקינה של השליה אל דופן הרחם, קרי לתוך שכבת המיומטריום (Myometrium). השליה חודרת את המיומטריום בצורה חלקית או מלאה, מבלי שתהיה חציצה בין השניים על ידי הדצידואה (Decidua) ובמקרים נדירים יכולה אף לחדור לאיברים סמוכים (placenta percreta).

סיבוך זה כרוך בסיכון גבוה לדמם מסכן חיים במהלך היריון ולידה, ועלול להוביל לתחלואה משמעותית ואף לתמותה. תופעת השליה החודרנית מתבטאת בקושי רב בהפרדת השליה מן הרחם לאחר הלידה ומחייבת פעולות רבות ושונות על מנת להפריד את השליה, כתלות ברמת החודרנות של השליה.

מהספרות עולה, כי הניתוח המומלץ הוא כריתת הרחם והשליה שבתוכו. עם זאת, לעיתים יש מצבים בהם יש עניין מיוחד בביצוע מאמץ גדול לשימור הרחם, המהווה אתגר כירורגי משמעותי.

קיימות שיטות שונות לניהול משמר רחם בשליה חודרנית: טיפול שמרני ללא הוצאת השליה כלל, שימוש ברדיולוגיה התערבותית וניתוחים שונים.

בסקירתנו הנוכחית, אנו מפרטים את השיטות השונות שתוארו בספרות לשימור רחם בנשים עם שליה חודרנית, ולבסוף מציגים את ניסיוננו בניתוחים משמרי רחם במצבי שליה חודרנית בדרגת נעיצות גבוהה, כולל הצעה לפרוטוקול כירורגי טיפולי.

רעלת היריון היא מחלה שכיחה בקרב נשים הרות ושיעורה מגיע ל-3%-8% מכלל ההריונות. למחלה השפעות לוואי הן על האישה ההרה והן על העובר. מלבד לעלייה בשיעור התמותה של האם, רעלת היריון פוגעת בתפקוד התקין של אברים חיוניים לרבות הכליה, הכבד, הלב, הריאות והמוח. עבור העובר, רעלת היריון מעלה את הסיכון לפיגור בהתפתחות העובר בתוך הרחם, למצוקה נשימתית, ללידה מוקדמת ואפילו לתמותה. אף על פי שהפתוגנזה של המחלה טרם הובהרה די הצורך, יש עדויות רבות לכך שבבסיס המחלה עומדת איסכמיה של השליה כתוצאה מהפרעה במאזן הפקטורים האנגיוגניים ופקטורי קרישה. המכנה המשותף של המחלה הוא פגיעה כלל גופית בתנאי האנדותל.

סקירה זו מתמקדת בהתפתחויות האחרונות בתחום רעלת היריון, תוך שימת דגש מיוחד על המנגנונים האחראים להתפתחות המחלה ולפגיעה באברי מטרה עיקריים, לרבות הכליה. אחד ממאפייני המחלה הוא פרוטאינוריה הנובעת מירידה בפעילות החיונית של VEGF על תאי האנדותל במחסום הפקעיות, אשר אחראי על שימור המבנה העדין של הפקעית. הבנת הבסיס המולקולארי של רעלת היריון הביאה להתפתחויות מרחיקות לכת בגישות הטיפוליות הפוטנציאליות, ולא רחוק היום שבו תיושמנה גישות אלה בקרב נשים הרות הלוקות במחלה זו.

דלקת זיהומית מקוקסיאלה בורנטי (Q fever) יכולה להסתמן כמו מחלה אוטואימונית או רימטולוגית, כפי שהודגם בפרשת החולה במאמר זה. המחלה התבטאה כקריוגלובולינמיה עם הרס נרחב של מסתם הוותין. במסגרת אבחנה מבדלת יש להביא בחשבון זיהום בקדחת Q, העלול לסבך את מהלך המחלה ואף לגרום לסיבוכים מסכני חיים.