תוצאת חיפוש

אילנה גרוס^1,3, קולין בלוק¹, שמואל בננסון¹, מתן יואל כהן², מאיר ברזיס^2,3

¹הצוות למניעת זיהומים, המחלקה למיקרוביולוגיה קלינית ומחלות זיהומיות, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ²המרכז לאיכות ובטיחות קלינית, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ³בית הספר לבריאות הציבור והפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הקדמה: זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי מהווה מקור משמעותי לתחלואה, תמותה ותוספת עלויות. חולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ נמצאים בסיכון לרכישת זיהום זה. מעקב מתמשך אחר שיעורי הזיהום ובקרת הליך החדרת צנתרים מרכזיים באמצעות רשימת תיוג (Check list), ממלאים תפקיד מפתח בהפחתת שיעורי הזיהומים ושיפור איכות הטיפול.

מטרות: לבדוק שיעורי היארעות זיהום בדם הקשור לצנתר ורידי מרכזי ומידת היענות הצוות המטפל לביצוע פעולות הנדרשות במהלך החדרת צנתר מרכזי, לפני ואחרי התערבות ביחידות לטיפול נמרץ.       

שיטות: המחקר נערך בשש יחידות לטיפול נמרץ בבית חולים הדסה במשך 15 חודשים. בשלב הראשון נערך מעקב אחר שיעורי זיהום בדם ב-20 חולים עם צנתרים מרכזיים. במקביל, נערכו תצפיות על היענות הצוות המטפל להנחיות הנדרשות בעת החדרת צנתר מרכזי. בשלב השני, בוצעה התערבות חינוכית אשר במהלכה נתנו הדרכות לצוות, נכתבו הנחיות להחדרת צנתר מרכזי והוצגה רשימת תיוג לבקרת הליך החדרת הצנתרים. בשלב השלישי, נערך מעקב חוזר אחר שיעורי זיהום בדם בקרב 336 חולים עם צנתרים מרכזיים, תוך נקיטת אותה שיטת מחקר.

תוצאות: לאחר ההתערבות, נצפתה ירידה מובהקת בשיעור זיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי באוכלוסיית המחקר מ-9.66 ל-3.63 זיהומים ל-1,000 ימי צנתר – הפחתה של 62.4% בסיכון לרכישת זיהום (P<0.001). בעקבות ההתערבות, חל שיפור באיכות הליך החדרת הצנתרים המרכזיים ועלה שיעור ההיענות של הצוות המטפל לביצוע הפעולות הנדרשות.

מסקנות: תוכנית התערבות פשוטה ולא יקרה מפחיתה את שיעורי הזיהום בדם הקשור לצנתר מרכזי, ומובילה לשיפור בהליכי החדרה של צנתרים אלה.

דיון וסיכום: מעקב מתמשך אחר שיעורי זיהומים בדם ושימוש ברשימת תיוג בכל הכנסת צנתר מרכזי, עשויים למנוע תחלואה ותמותה, להפחית את משך האשפוז ולחסוך בעלות כלכלית הקשורה לצנתרים מרכזיים.

אלה וייצמן, אדוארדו שחר, ג'מאל חסון, מרגלית לורבר, רימה קרמסקי, כרכום מאור, שמעון פולק, יעקב ברוך

יחידת כבד והמכון לאימונולוגיה קלינית, אלרגיה ו- ,AIDS רמב"ם -  הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט-טכניון,  חיפה

רקע ומטרת המחקר: מחלת כבד כרונית הפכה לאחת הסיבות העיקריות של תחלואה ותמותה בקרב החולים עם זיהום משולב שלHCV-HIV .  למרות הטיפול היעיל בדלקת כבד כרונית מסוג C, התוצאות בחולים עם זיהום משולב אינן מספקות. המטרה במחקר הייתה להעריך תוצאות של הטיפול נגד HCV בחולים עם זיהום משולב.

חולים ושיטות: חולים עם זיהום משולב HIV- HCVעברו הערכה מלאה של מחלת הכבד במסגרת יחידת כבד. כל החולים עברו ביופסיות כבד. החולים טופלו על ידי קבוצה רב מקצועית שכללה אימונולוג, הפטולוג, עובד סוציאלי, אח/ות ומתורגמן. משך הטיפול שניתן היה ל-48 שבועות לכל הגנוטיפים בהתאם להמלצות האירופאיות, וכלל מינון ריבווירין לפי משקל. הטיפול הוחל רק לאחר התייצבות מחלת ה-HIV, ולאחר גמילה מוצלחת מהתמכרויות לסמים ואלכוהול.

תוצאות: נכללו במחקר143  חולים עם זיהום משולב ב- HIV-HCV שאובחנו וטופלו בין השנים 2010-2003 במכון האימונולוגיה וביחידת הכבד ברמב"ם. שמונים-ושישה (86) חולים עברו הערכה מלאה ביחידת כבד, 39 מהם סיימו טיפול, שישה חולים הבריאו מ-HCV באופן עצמוני ושמונה עדיין מטופלים. 

מתוך החולים שסיימו טיפול, 31 (77%) השיגו תגובה מתמשכת. מתוך 22 חולים עם גנוטיפ 1 – 18 חולים  (82%) השיגו תגובה מתמשכת. בקרב 17 חולים עם גנוטיפים 2 ו-3, שיעור התגובה המתמשכת היה 76.4% (13 חולים מתוך 17). שישה חולים לא הגיבו כלל ובשני חולים הופסק הטיפול עקב השפעות לוואי קשות.

מסקנה: אמצעים כגון גישה רב תחומית, היענות גבוהה של הצוות המטפל להנחיות, טיפול במינונים מותאמי משקל של ריבווירין ובחירת החולים רק לאחר גמילה ולאחר התייצבותם כנשאי HIV, עשויים לשפר באופן מובהק את שיעור התגובה המתמשכת בקרב קבוצת חולים מורכבת זו.

קרן כהן^1,4, רות הדרי^1,2,4, לוטן שילה^1,4, אלה שבון^1,4, עודד קמחי^3,4, יונה קיטאי-כהן^1,2,4

¹מחלקה פנימית ג' מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²יחידת הכבד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³מחלקה פנימית א' , מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב

חולה בת 48 שנים אושפזה בגין חולשה והפרעה מתקדמת (פרוגרסיבית) באנזימי כבד. במהלך אישפוזה פיתחה החולה זיהומים מזדמנים (אופורטוניסטיים) בקריפטוקוקוס וב-Pneumocystis jiroveci pneumonia, תוך כדי החמרה ניכרת במחלת הכבד והופעת צהבת עמוקה. בבירור נמצאה רמת לימפוציטים מסוג CD4 נמוכה מאוד במספר בדיקות, ללא עדות לזיהום ב-HIV או למחלה אחרת הגורמת דיכוי חיסוני. עיון בספרות מעלה כי פיתחה תסמונת בלתי שכיחה של Idiopathic CD4 + T Cell lymphocytopenia – ICL .

פרשת החולה במאמרנו זה מלווה בסקירת הספרות העוסקת בהיבטים השונים של ICL. פגיעה ראשונית בכבד בעקבות תסמונת זו מובאת כאן לראשונה.

¹מכון גסטרואנטרולוגיה וכבד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²מחלקה פנימית ג', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

האנלוגים של תיופורינים, Aazathioprine  (אימורן) ו- 6-Mercaptopurine  (6-MP) הן תרופות מווסתות מערכת חיסון אשר נמצאות כטיפול במחלת קרוהן ודלקת כרכשת מכייבת. ככלל התרופות נסבלות היטב, אולם קיימות השפעות לוואי, בעיקר רעילות ללשד העצם ולכבד, שחלקן תלויות מינון וחלקן אינן תלויות. הרעילות לכבד מתבטאת בין השאר בנזק כולסטטי ובנזק לתאי אנדותל, אשר מתווכים על ידי מטבוליטים שונים של התרופה, ויכולים אף לגרום להתפתחות ילד לחץ דם שערי על סיבוכיו. במאמר זה מובאת פרשת חולה שפיתח אנצפלותיה היפראמונמית לאחר טיפול ב-6-MP – סיבוך שעד כה לא דווח בספרות, ונסקרים מנגנוני הנזק לכבד המושרים על ידי תיופורינים, צורות הפגיעה השונות והסיבות להיפראמונמיה בפרשת חולה זה.

עמנואל סיקולר¹, צבי אקרמן², מריוס בראון³ יעקב ברוך⁴, רפאל ברוק⁵, ריפעת ספדי⁶,  אמיר שלומאי⁵, זיו בן ארי⁷*

¹מחלקה פנימית ב' והמרפאה למחלות כבד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה הפנימית, בית חולים הדסה, הר הצופים והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³המכון למחלות כבד, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ⁴יחידת הכבד, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון חיפה, ⁵המכון לגסטרואנטרולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב, ⁶יחידת הכבד, בית החולים הדסה עין כרם והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁷המכון למחלות כבד, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת אביב

מיימת היא הביטוי הנפוץ ביותר של הפרת איזון בחולי צמקת הכבד. תוחלת החיים של חולי צמקת הכבד המפתחים מיימת פשוטה היא כ-50% לשלוש שנים. הם עלולים להתפתח מיימת עמידה, הפרעות במלחי הדם, תסמונת כבד-כליה (Hepato-renal syndrome) ודלקת צפק עצמונית. טיפול יעיל במיימת וסיבוכיה עשוי לשפר את התסמינים ואת תוחלת החיים. מובאות בזאת המלצות ועדה מקצועית מטעם החברה הישראלית לאבחון וטיפול במיימת וסיבוכיה.

שירה רוזנברג בצלאל, אילן אשר, זאב שטגר

היחידה לאלרגיה אימונולוגיה ואיידס ומחלקה פנימית ב', מרכז רפואי קפלן, רחובות

CVID) Common Variable Immunodeficiency) היא הפרעה המאופיינת ברמה נמוכה של אימונוגלובולינים עם שכיחות גבוהה של זיהומים נשנים. הבסיס למחלה זו הטרוגני וכולל הפרעות שונות במערכת החיסון. לכן מלווה מחלה זו במחלות אוטואימוניות.  תרומבוציטופניה חיסונית (ITP) ואנמיה המוליטית אוטואימונית (AIHA) הן שתי הפרעות אוטואימוניות ששכיחותן מוגברת בקרב חולי CVID. בשנים האחרונות גובר הטיפול ב- Rituximab, נוגדן חד שבטי כנגד CD20, לטיפול בציטופניות אוטואימוניות שהיו עמידות לטיפול המקובל.

מדווח במאמר זה על חולה שטופל ב- Rituximab בשל תרומבוציטופניה עמידה. כשנה לאחר סיום הטיפול החל לפתח זיהומים נשנים. כעבור כחמש שנים נוספות אובחן כלוקה ב-CVID  והוחל טיפול חלופי, כמקובל, עם השפעה חיובית. האבחנות האפשריות העיקריות שהועלו בפרשת חולה זה הן הסתמנות ראשונית של CVID  כתרומבוציטופניה חיסונית והחמרה של החסר החיסוני בעקבות הטיפול ב- Rituximab, לעומת התפתחות CVID  משנית לטיפול ב-Rituximab .

לירון ברקוביץ, אילן רון, גדעון עירון, שרה אבו-גאנם, אדם רמון, שחר לב-ארי

המעבדה לצמחי רפואה וחקר הסרטן, המערך לאונקולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקשר בין תהליך הדלקת ומחלות כרוניות רבות, בהן מחלת הסרטן, נחקר והוכח היטב. קיימים מספר חלבונים הממלאים תפקיד מרכזי הן בתהליך הדלקתי והן בתהליך ההתמרה הסרטני, וקומפלקס חלבוני ה- NF-κB הוא מהבולטים שבהם. ברוב תאי הגוף, פעילות ה- NF-κB היא ארעית – כלומר, עם סיום תפקידו קיימים תהליכי בקרה הגורמים להפסקת פעילותו. פעילותו של NF-κB חיונית בעיקר להפעלה ותפקוד תקין של מערכת החיסון ולכן נחשב לגורם (פקטור) שעתוק פרו-דלקתי, אך אובדן בקרה או הפעלה רציפה שלו בשל שינויים מולקולאריים תוך תאיים, מעוררים תגובה דלקתית מוגברת ועלולים לגרום אף להתמרה סרטנית. ואכן, פעילות רציפה ומוגברת של NF-κB זוהתה במגוון תאים ושאתות ממאירות (Malignant tumors). בחולים רבים הביאה פעילות זו להגברת יכולת הפולשנות של התאים ועמידותם בפני מוות תאי המושרה על ידי כימותרפיה וקרינה מייננת. תופעה בעייתית זו, של תנגודת תאים סרטניים לטיפול, מוכרת היטב. מכאן נובעת ההנחה, כי עיכוב ממוקד של מסלול ה- NF-κBעל ידי פיתוח תרופות מתאימות, יכול להביא לירידה בכושר ההישרדות של השאת הממאירה. אולם למרות ריבוי הניסיונות לפיתוח שיטות עיכוב למסלול זה, טרם נמצאה תרופה פעילה שאושרה לטיפול קליני. מחקרים אודות מנגנונים מולקולאריים המאפיינים פעילות של צמחי רפואה שונים העלו, כי צמחים ותבלינים מסויימים מסוגלים לעכב את פעילות ה- NF-kB. אנו מביאים כאן סקירה של חומרים פעילים נבחרים שמקורם בצמחים ובעלי תכונה זו, וגורסים כי קיימת אפשרות שתרופה לעיכוב ה- NF-kB תופק דווקא מתוך מגוון המזונות וצמחי הרפואה.

הגדרת השכיחות של הפרעות בתפקודי בלוטת התריס באוכלוסיית חולי ספחת (Psoriasis)

הקדמה: ספחת (פסוריאזיס) היא מחלת עור כרונית מקבוצת המחלות החזזיתיות-קשקשיות (הפפולוסקוואמוטיות). סיבת המחלה עדיין אינה ידועה, אך קיימים תהליכים ביוכימיים ואימונולוגיים המופיעים בבני אדם עם נטייה גנטית (Genetic predisposition), המובילה לשגשוג מוחש של תאי האפידרמיס ולדלקת בדרמיס. הורמוני בלוטות התריס גורמים לעלייה בגורם הגדילה של האפידרמיס (Epidermal growth factor), זה האחרון ממלא תפקיד חשוב בשגשוג קרטינוציטים ועשוי להיות מעורב בהתפתחות ספחת.

שיטות מחקר: במסגרת עבודה זו, בדקנו באופן פרוספקטיבי  את תפקודי בלוטת התריס TSH, T3, T4, Anti TPO ו-Anti thyroglobulin בקרב 100 חולי ספחת. הנתונים הושוו עם קבוצת בקרה שכללה 54 נבדקים ללא ספחת או מחלה של בלוטת התריס, אשר נבחרו מתוך הרשומה הרפואית של המכון לאנדוקרינולוגיה.

תוצאות: בקרב חולי ספחת נצפתה עלייה בערכי Anti TPO   בתשעה חולים (9%) לעומת שלושה חולים (5.6%) בקבוצת הבקרה. עלייה בערכי Anti TG חלה בשלושה חולים (3%) בקבוצת חולי ספחת לעומת חולה אחד (1.8%) בקבוצת הבקרה. ערכי TSH היו מוגברים בקרב חמישה (5%) בקבוצת החולים בספחת לעומת שלושה חולים (5.6%) בקבוצת הבקרה.  T3 לא תקין נצפה בשלושה חולים ו-T4 בשניים מקבוצת חולי ספחת לעומת 0% בקבוצת הבקרה.

מסקנות: לא נצפו במחקרנו הבדלים מובהקים בערכי תפקודי בלוטת התריס בין קבוצת החולים בספחת לקבוצת הבקרה. עם זאת, בקבוצת חולי הספחת נראתה מחלה חמורה יותר בקרב חולים עם ערכי TSH מעל הטווח התקין (מעל הנורמה) וכייל נוגדנים חיובי.
 

עאמר זועבי¹, מיכה זיו¹,  דגנית רוזנמן¹, רפאל לובושיצקי²

¹מחלקת עור, בית חולים העמק, עפולה, ²המכון לאנדוקרינולוגיה, בית חולים העמק, עפולה

תום לייבסון¹*, שלום בן שימול¹*, גיא חזן¹, יריב פרוכטמן², יוסף קפילושניק², דוד גרינברג¹

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ²המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

*שני המחברים תרמו באופן שווה למאמר.

רקע: זיהומים מחיידקים מהווים איום ממשי על חייהם של ילדים חולי סרטן המפתחים חום גבוה וניטרופניה. הטיפול המקובל כיום הוא מתן אמפירי של אנטיביוטיקה רחבת טווח ובירור מקור החום. בעבר דווח, כי הפרוטוקול המיושם במחלקה לאונקולוגיה בבית החולים סורוקה (מתן אמפירי של פיפרצילין/טזובקטם + אמיקצין) לטיפול בילדים אלה, מכסה את החיידקים השכיחים ביעילות המתקרבת ל-100%.

מטרת העבודה: תיאור המאפיינים של חיידקים שבודדו מתרביות הדם של ילדים במחלקה להמטו-אונקולוגיה, שהתקבלו עקב חום וניטרופניה, בין השנים 2010-2008, והערכת יעילות הפרוטוקול הנוכחי ששונה לפיפרצילין+אמיקצין.

שיטות: נערך מחקר פרוספקטיבי, שבו נכללו ילדים (חודשיים עד 18 שנים) אשר התקבלו לאשפוז עקב חום וניטרופניה. מכל החולים נלקחו בהתקבלותם תרביות דם מצנתר ורידי מרכזי ותרבית מדם היקפי. נקבעה רגישות החיידקים שבודדו בתרביות הדם לאנטיביוטיקות שונות.

תוצאות: במהלך המחקר אושפזו במוסדנו 105 ילדים חולי סרטן עם 195 אירועים של חום וניטרופניה, בשליש לערך מהחולים הייתה צמיחה של חיידק בתרביות הדם. בכמחצית מתרביות הדם החיוביות נמצאו חיידקים גראם חיוביים, בעיקר סטפילוקוקוס קואגולזה שלילי ((CONS. החיידקים הגראם שליליים השכיחים ביותר היו אצינטובקטר וקלבסיאלה, וב-7% מהתרביות  החיוביות נמצאה פטריה. שיעור הרגישות הכללי של החיידקים הגראם שלילים לטיפול האנטיביוטי לפי הפרוטוקול במוסדנו היה כ-90%. בשנים האחרונות נמצאה עלייה בשיעור תרביות הדם החיוביות ל- 4% CONS בשנים 2002-2000 לעומת 29% בשנים 2010-2008.

מסקנות: הטיפול האמפירי המקובל כיום במוסדנו הוא קו-ראשון מיטבי (אופטימאלי), בהתחשב בטווח הרגישויות של הפתוגנים המאפיינים את הילדים המתקבלים לאשפוז במחלקה להמטו-אונקולוגיה עקב חום וניטרופניה. יש לקבל באופן מושכל החלטה לגבי טיפול בקרבפנמים במצבים של בקטרמיה מחיידקים גראם שליליים ובגליקופפטידים (ונקומיצין) או תרופות מתקדמות אחרות במקרים של בקטרמיה מ-CONS. 

גרי סינוף 

מירפאה קוגניטיבית ומחלקה גריאטרית, מרכז רפואי כרמל, חיפה

במקביל לעלייה המשמעותית בתוחלת החיים של האוכלוסייה בעולם, חלה עלייה חדה במספר המטופלים הקשישים הלוקים בשיטיון. יש צורך להבין את הגורמים המנבאים ירידה בתפקוד בקשישים, במיוחד במטופלים עם שיטיון. לשם כך, חיוני לבדוק במחקרים אפידמיולוגיים וקליניים את תופעת השינוי במבנה האוכלוסייה ואת העלייה בשיעור הקשישים הלוקים בשיטיון. 

אחד התנאים ההכרחיים והמקדימים לכל מחקר הוא אישור מוועדת הלסינקי של המוסד שבו נערך המחקר. ועדות אלה אחראיות לשמור על הסטנדרטים האתיים המקובלים ברמה הלאומית והבינלאומית, ומגדירות את הבסיס לגיוס נבדק פוטנציאלי למחקר בחתימה על טופס הסכמה מדעת. המטופל נדרש להבין את נושא המחקר, להפנים את משמעותו, להפעיל שיקול דעת לגבי הכללתו במחקר, ולבסוף להציג את בחירתו. חשיבות השמירה הקפדנית על הנורמות לעיל ברורה, אך נשאלת השאלה: האם היא מותאמת לחולים שכושר השיפוט שלהם לקוי?

לפני חתימתו של הנכלל הפוטנציאלי במחקר על טופס ההסכמה, יש להעריך את כושר שיפוטו. בחלק מהמדינות בעולם, בכללן ישראל, אם הנבדק אינו כשיר לחתום, יש למנות אפוטרופוס מטעם בית המשפט – תהליך ממושך ומסורבל, הגורם לחלק מהמשפחות להימנע ממנו. כך נוצר מצב שבו מחד גיסא המטופל אינו כשיר לחתום, ומאידך גיסא אין אפוטרופוס חוקי לחלק גדול מהנבדקים הפוטנציאליים. מצב זה מקשה מאוד על הכללת נבדק פוטנציאלי במחקר ולעיתים אינו מאפשר זאת כלל. כתוצאה מכך, מחקרים אינם יוצאים אל הפועל או אינם כוללים את האוכלוסייה המתאימה למטרות המחקר.

פתרון לבעיה זו קיים ומיושם בחלק ממדינות העולם, שבהן מספיקה חתימת מיופה כוח או קרוב משפחה על טופס ההסכמה מדעת, על מנת שניתן יהיה לאפשר לנבדק להיכלל במחקר. פתרון הביניים הוא שזהות האדם החותם על הטופס תשתנה בהתאם לסף ההתערבות הפולשנית של המחקר. אולם קיימת בעייתיות בחתימת בני משפחה כמיופי כוח על טופס הסכמה, ונושא זה מעסיק את החוקרים בישראל ובעולם.

במאמר זה נסקרות ההיסטוריה והתפתחות האתיקה במחקר, ומוצעת מדיניות רשמית מוסכמת שתאפשר למשפחות של הלוקים בשיטיון לחתום על טופס הסכמה מדעת בשם המטופל, על מנת שיתאפשר להם להיכלל במחקרים בתחום זה.

שרה אילן, שמעון גליק, אלן גוטקוביץ

הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

אמירת האבחנה לחולי אלצהיימר ושיטיון (דמנציה) מערבת רגשות ומעוררת דילמות אתיות. נימוקים נגד אמירת האמת לחולה כוללים: אי ודאות באבחנה, קשיים של החולה בהבנת האבחנה, אי רצון של החולה לדעת, השלכות חברתיות שליליות, תגובות נפשיות שליליות ואובדן תקווה. נימוקים בעד אמירת האמת כוללים: אוטונומיית החולה, יחסי אמון עם הרופא, הסתגלות נפשית, תכנון העתיד, ותמיכה לחולה ובני משפחתו. מחקרים מלמדים, כי מרבית החולים רוצים לדעת את האבחנה ללא תלות בגילם. לעומתם, בני משפחה ורופאים רבים אינם חושבים שנכון למסור את המידע לחולה. רופאים חווים קושי למסור את האבחנה לחולה ופחות ממחציתם מוסרים את האבחנה לחולה, הפרוגנוזה נמסרת לחולה לעיתים נדירות, בעוד שהמידע נמסר על פי רוב לבני המשפחה. תגובת החולה למסירת האבחנה מושפעת מהרגישות במסירת המידע, הפגיעות הנפשית של החולה, סגנון ההתמודדות של המשפחה והתנסויות קודמות עם שיטיון. התגובות נעות מהכחשה, כעס, פחד, צער, דיכאון ועד התמודדות חיובית. מהמחקרים עולה, כי השאלה הנכונה היא איך לומר ולא האם לומר. גם הגישה ביהדות מתייחסת כיום לאמירת האמת לחולה כאפשרות כשאין בה פגיעה בחולה. גילוי האבחנה הוא תהליך מורכב שיש להתחילו כאשר קיים חשד להפרעה קוגניטיבית. גילוי האבחנה של אלצהיימר ושיטיון צריך להיעשות בהתאם לרצון החולה, תוך רגישות למצבו הייחודי. זהו תהליך דינמי המחייב מהרופא רגישות, גמישות ודיסקרטיות. יידוע החולה בזמן יאפשר לו להיות משתתף פעיל בהחלטות ביחס לטיפול בו  ולתכנן את עתידו.

גליה ברקאי¹, גבריאל גוטמן², ניר שר-לוריא², חן הופמן³, צבי שפירר¹

¹בית החולים לילדים על שם אדמונד ולילי ספרא לילדים, ²המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

מחלת שריטת החתול נגרמת על ידי החיידק Bartonella henselae, המועבר לאדם מחתולים דרך שריטה או על ידי פרעושים. ב-90% מהחולים נגרמת מחלת שריטת החתול הקלאסית, הכוללת הופעת זיהום של קשרית לימפה, בסמוך לאזור השריטה. הסתמנויות אחרות כוללות חום ממושך, מורסות בכבד ובטחול, דלקת פנים הלב, מעורבות מערכת העצבים המרכזית ועוד. מובאת במאמרנו פרשת חולה בת שש שנים שפיתחה דלקת בחוליה המותנית השנייה (L2) עם מורסה על קשיתית (Epidural abscess), כתוצאה מזיהום ב- Bartonella henselae שהתבטא תחילה ככאבים התקפיים במותן שמאל, ללא כאבי גב או חום גבוה. לאורך תהליך האבחון הילדה החלימה, ללא צורך בניקוז המורסה או בטיפול אנטיביוטי.

סקירת הספרות מעלה, שמתוך טווח ההסתמנויות הרחב של מחלת שריטת החתול, מעורבות השלד נדירה. למרות זאת, כאשר מתפתחת דלקת של העצמות, החוליות הן אתר שכיח, ובנוסף שכיחה התפרצות הזיהום לרקמות הסמוכות. אין בנמצא עבודות שנבדקה בהן יעילות משטרי טיפול שונים, אולם כל החולים שדווח עליהם עד כה טופלו במישלב תרופות אנטיביוטיות עם שיעורי החלמה גבוהים ביותר. לנוכח פרשת החולה המוצגת כאן, נשאלת השאלה: האם שיעורי ההחלמה הגבוהים קשורים למשטר הטיפול או שמא הם מבטאים מהלך טבעי טב (Benign) של המחלה?

יעל שחור-מיוחס ¹, נירה ארד-כהן², אירינה זיידמן², אהרון גפן²,  עמאד קסיס¹

¹היחידה למחלות זיהומיות, בית חולים מאייר לילדים, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה, ²המחלקה להמטו-אונקולוגיה ילדים, בית חולים מאייר לילדים, רמב"ם-הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

מחלת הלגיונלה היא סיבה נדירה לדלקת ריאות בקרב ילדים. בפרשת החולה במאמרנו זה, מדווח על נערה בת 15 שנים עם ליקמיה לימפובלסטית, שאובחנה עם דלקת ריאות מחיידק הלגיונלה. האבחנה נקבעה על פי תוצאות תרבית ובדיקת PCR מהכיח, נוזל שטיפת סימפונות ואנטיגן חיובי ללגיונלה בבדיקת שתן. הטיפול נמשך זמן רב עקב מחלה ממושכת והצורך בהשתלת לשד עצם, עם הבראה מלאה. פרשת החולה הנוכחית וסקירת הספרות בנושא מדגישות את הצורך לאבחן מחלה לא שכיחה זו, בעיקר בקרב ילדים מדוכאי חיסון או עם דלקת ריאות קשה – בעיקר כזו הנרכשת בבית החולים.

ארנה טל^1,2,3, נינה חקק¹, יהושע שמר<sup>1,2



1</sup>המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, ²אוניברסיטת תל אביב, ³המרכז הרפואי אסף הרופא

הכנס התשיעי להערכת טכנולוגיות ברפואה התקיים ב-27-22 ביוני 2012 בבילבאו ספרד, והשתתפו בו כ-800 איש מ-58 מדינות. בכנס הוצגו כ-1,000 תקצירים וכ-500 פוסטרים, בנוסף להרצאות, סדנאות ומפגשים של קבוצות מובילות בעולם לנושאים שונים הקשורים בנושא.

הכנס התמקד בהתפתחות של הערכת טכנולוגיות רפואיות בתחומים הבאים: הערכת שירותי רפואה ממוקדת חולה (Patient-centered HTA), לרבות רפואה מותאמת אישית - Personalized Medicine (PM), הערכת טכנולוגיות רפואיות ממוקדת לבתי חולים (HB HTA, Hospital Based Health Technology Assessment), חידושים בארגון שירותי רפואה בעידן הגלובלי לרבות ICT (information centered technology), ומקומה של התעשייה מול הרגולטור בהערכת טכנולוגיות רפואיות.

מלכה יהלום¹, ריימונד פרח², יואב תורגמן¹

¹מכון הלב, בית חולים העמק, עפולה, מסונף לפקולטה לרפואה, הטכניון חיפה, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי רבקה זיו, צפת, מסונף לפקולטה לרפואה בגליל,  אוניברסיטת בר אילן, צפת

,

תסמונת ברוגדה, אשר דווח עליה בשני העשורים האחרונים, היא אחת המחלות הגנטיות הגורמות למוות פתאומי באנשים צעירים, ללא מחלת לב מבנית. התסמונת מתאפיינת באובדן הכרה ובמוות פתאומי, בעיקר במנוחה ובשינה, ומלווה בשינויים בתרשימי האק"ג: חסם בצרור ההולכה הימני והרמת קטע סט בחיבורי בית החזה הקדמיים (ולעיתים נדירות יותר, של הסרעפת).

מדווח במאמרנו על אדם צעיר שאובחן חמש שנים קודם להתקבלותו כלוקה בתסמונת, עבר השתלת מהפך קצב (דפיברילטור), ואושפז שוב עקב סחרחורת ועילפון בעקבות סערה חשמלית (שבעה אירועים מתועדים של פרפור חדרים) – כל זאת לאחר כעס והתרגשות קיצוניים (פעילות סימפתטית מוגברת). בניגוד לדיווחים בספרות, על כך שמרבית האירועים מתרחשים במנוחה ובשינה (פעילות וגלית), מועלית במאמרנו האפשרות של איפנון (מודולציה) אוטונומי סימפתטי, ולאו דווקא וגלי, כאחד המנגנונים  הנוספים העשויים להשרות  הפרעות קצב בתסמונת זו.