מאי 2026

משחר ההיסטוריה צעדו האנושות והטכנולוגיה יד ביד, כאשר עולם הרפואה השכיל לרתום כל פריצת דרך לטובת המין האנושי. לאורך הדורות ראינו כיצד ההתקדמות הטכנולוגית מיתרגמת באופן ישיר לבריאות טובה יותר: הפחתת תחלואה, פיתוח תרופות חדשניות, הקלה על סבל והארכת תוחלת החיים תוך שיפור איכותם. עם זאת, הקידמה מעולם לא הגיעה ללא סיכון. מגילוי האש ועד לשימוש בקרני רנטגן ובאנרגיה גרעינית - כל טכנולוגיה יצרה גם אתגרים חדשים. עולם הרפואה התמודד עמם לאורך השנים תוך נאמנות לצו האתי העליון: "ראשית, אל תזיק" (Primum non nocere”"). בד בבד, המשיך לשאוף לאימוץ כלים מתקדמים שיש בהם כדי לשפר את איכות הטיפול. בעת הזו מתפתחות ומוטמעות במערכת הבריאות מערכות בינה מלאכותית, המשפיעות בין היתר על תהליכי אבחון, קבלת החלטות, ניהול מידע רפואי ותכנון טיפול. אף שהפוטנציאל הגלום בהן משמעותי, יישומן מחייב בחינה זהירה, מקצועית ואתית, והגדרה ברורה של גבולות האחריות והשימוש.

נייר עמדה זה מבקש להציע מסגרת עקרונית לאיזון בין קידום חדשנות רפואית לבין שמירה על עקרונות היסוד של האתיקה הרפואית. הוא מציג שיקולים מרכזיים הנוגעים לאיכות הטיפול, אחריות מקצועית, אוטונומיית המטופל, פרטיות, שקיפות והוגנות. מטרתו לשמש כלי עבודה לרופאים, למפתחים ולאנשי מערכת הבריאות, בבואם לשלב מערכות בינה מלאכותית באופן מושכל, בטוח ואתי.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש לרפואת אלרגיה ואימונולוגיה קלינית. התחום עבר מהפכה של ממש באבחון ובטיפול בשנים האחרונות, ובגיליון זה אנו מביאים בפניכם מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות שנועדו להציג את הנושאים הנמצאים בחוד החנית שלו. נושאים אלה משליכים על רופאים רבים, כל אחד בתחומו. הדוגמה הקלאסית לכך היא אלרגיה לפניצילין. האופן בו אנו מתייחסים היום לאלרגיה לפניצילין השתנה ללא הכר. מבירור ממושך הכולל תבחינים עוריים במכון אלרגיה, לגישה המכוונת להסרת תיוג שגוי, בצורה מהירה בקהילה, בחדרי המיון, ובחולים מאושפזים. במצבים אחרים באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, דוגמת אלרגיה למזון, ההשלכות מתפרשות הרבה מעבר לעבודת הרופא, ונוגעות במרחב הציבורי. מדיניות נכונה של סיכון-תועלת בתחום זה, היא חיונית לשמירת בטיחות המטופלים ולמניעת מגבלות מיותרות בהתנהלות היומיומית. מספר מאמרים בגיליון זה עוסקים באלרגיה למזון, "עושים סדר" בתפישות מוטעות שהשתרשו, ומציגים את ההתפתחויות המשמעותיות שחלו בתחום הן במניעה ראשונית והן בטיפול. הפיתוח של תרופות חדשות (ביולוגיות ואחרות) בשנים האחרונות, הוביל לפריצות דרך בהבנה ובטיפול של מחלות רבות באלרגיה ואימונולוגיה. אלה מוצגים במאמרים העוסקים בתסמונת שפעול תאי פיטום, במחלות אאוזינפיליות (עם דגש על התסמונת ההיפר-אאוזינופילית ועל דלקת כלי דם עם גרנולומטוטיס אאוזינופילית), ובאנגיואדמה תורשתית. במחלות אלה התפתחו שיטות חלוקה חדשות, המבוססות על הבנה טובה יותר של התהליכים העומדים בבסיסן. חשוב לא פחות, ההתפתחויות המרשימות שחלו בטיפול במחלות אלו באמצעות תרופות חדשות, חלקן מבוססות על נוגדנים חד-שבטיים, שינו לחלוטין את המהלך והפרוגנוזה שלהן. לבסוף, בגיליון מובאים מספר מאמרים המספקים הבנה חדשה של מחלות החסר החיסוני. בתחום החסר החיסוני הראשוני, או בשמו המעודכן, "שגיאות מולדות של מערכת החיסון", חלה התפתחות דרמטית בשנים האחרונות, במקביל להתקדמות ביכולת האבחון הגנטי. התפתחות זו מסייעת בהבנה של התפקיד הסגולי של תאי מערכת החיסון, של חלבונים ומתווכים דלקתיים, ושל התהליכים בהם הם מעורבים. זה כולל את ההבנה שהביטוי של מחלות אלה אינו מוגבל לזיהומים חוזרים, ולמעשה הן יכולות להתייצג במגוון ביטויים קליניים כולל מחלות אוטואימוניות, אטופיה, ואף ממאירות. למעשה, פגמים מולדים במערכת החיסון נמצאים היום כבסיס למחלות רבות אשר בעבר לא נתפשו כמחלות חסר חיסוני. על כך נכתב בעיתון Science בשנת 2007, כי "ניתן לומר ששגיאות מולדות של מערכת החיסון הן הכלל, ולא היוצא מן הכלל". אנו מקווים שגיליון זה יסייע בהבנה טובה יותר של האבחנה והטיפול, במחלות בתחום של אלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ויסייעו לכל רופא הנתקל במצבים אלה במסגרת תחום עיסוקו.

הקדמה: תווית של "אלרגיה לפניצילין" בקרב מאושפזים עלולה להוביל לטיפול באנטיביוטיקה חלופית אשר לעיתים קרובות פחות יעילה.  כמו כן, הוכח כי תווית כזו קשורה להארכת משך האשפוז, להגדלת הסיכון להתפתחות חיידקים עמידים ואף לעלייה בשיעורי התמותה. עם זאת, כ-90% מהדיווחים על אלרגיה לפניצילין אינם מדויקים, ולעיתים משקפים תופעות לוואי או פרשנות שגויה של האנמנזה הרפואית.

מטרות: בירור אלרגיה לפניצילין בקרב מטופלים מאושפזים באמצעות תכנית התערבות חינוכית.

שיטות מחקר: מחקר פרוספקטיבי ובו הוטמעה תוכנית התערבות, שמטרתה הסרת תווית מיותרת (De-labeling) של אלרגיה לפניצילין, במטופלים מאושפזים במחלקות פנימיות וכירורגיות, על ידי רופא המחלקה. תוכנית ההתערבות לוותה על ידי מומחים בתחומי אלרגיה ואימונולוגיה, מחלות זיהומיות ורוקחות קלינית. במסגרת התוכנית נתנו הרצאות בנושא אלרגיה לתרופות והדרכה קלינית על ביצוע תגר לפניצילין. תגר מוצלח הוביל להסרת התווית "אלרגיה לפניצילין" מהרשומה הרפואית.

תוצאות: בין החודשים ינואר 2024 לאוקטובר 2024 אושפזו במחלקות הפנימיות ובמערך הכירורגי בבית חולים מאיר 26,985 מטופלים, מתוכם 2001 מטופלים ולהם תווית של אלרגיה לפניצילין (7.4%). מתוך המטופלים הללו, 114 מטופלים (5.7%) עברו בירור לאלרגיה לפניצילין באשפוז. בתקופת זמן זו, במחלקות הפנימיות אושפזו 16,791 מטופלים, מתוכם 1320 מטופלים אשר להם תווית של אלרגיה לפניצילין (7.8%), ההתערבות הופעלה על 54 מטופלים (4%). במחלקות הפנימיות בהן הופעלה התוכנית, ההתערבות בוצעה על 27 מטופלים מתוך 530 מאושפזים מול 27 מטופלים מתוך 790 מאושפזים במחלקות הפנימיות בהן לא בוצעה התערבות (5% מול 3.4%, P=0.1). במערך הכירורגי אושפזו באותה התקופה 10,194 מטופלים, מתוכם 681 מטופלים ולהם תווית של אלרגיה לפניצילין (6.6%) מתוכם ההתערבות הופעלה על 60 מטופלים (8.8%). במחלקות הכירורגיות בהן הופעלה התוכנית (נשים, אא"ג, אורתופדית), בוצעה התערבות ל-38 מתוך 200 מאושפזים לעומת 22 מתוך 481 מאושפזים במחלקות הכירורגיות שבהן לא הופעלה התוכנית (19% לעומת 4.5%, p < 0.01)

מסקנות: תוכנית ההתערבות במטופלים מאושפזים השיגה עליה קלה בלבד בשיעור הסרת התווית במטופלים עם תווית של אלרגיה לפניצילין. עם זאת, הצלחה יחסית נרשמה במחלקות הכירורגיות. אנו סבורים כי עקומת הלמידה של תהליכים אלו מחייבת תקופת הטמעה ממושכת. המשך יישום ושיפור ההתערבות, הן במחלקות לרפואה פנימית והן במחלקות הכירורגיות, עשוי להוביל לעלייה נוספת בשיעורי ההסרה של תוויות אלרגיה שגויות.

שיעור של 30%-40% מהילדים עם דרמטיטיס אטופית (atopic dermatitis – AD) בינונית עד חמורה, סובלים מאלרגיה למזון בתיווך IgE. למרות שהימנעות ממזון עשויה לשפר דמרטיטיס אטופית, דיאטות הימנעות אינן מרפאות ועלולות אף להזיק, כמו התקדמות לאלרגיה מהסוג המיידי כולל תגובות אנפילקטיות. התוויה לדיאטת הימנעות ניתנת רק לחולים שזוהו בבירור כאלרגיים למזון על ידי בדיקת מזון אבחנתית מתאימה ותגר.

דלקת אאוזינופילית בוושט eosinophilic esophagitis – EOE) ) מתאפיינת במטופלים עם רקע אטופי ומתבטאת בתסמינים, לפי גיל המטופל, הקאות, חוסר שגשוש והיתקעות מזון. הטיפול הראשוני היא דיאטה אלמנטרית והימנעות ממוצרי חלב .

במאמרנו הנוכחי, מובאת סדרת פרשות חולים, ילדים בני  שנתיים עד חמש שנים, שפיתחו תגובות אנפילקטיות לאחר חשיפה חוזרת למוצרי חלב, לאחר הימנעות ממושכת, במטרה לטפל ולשפר תסמינים של דרמטיטיס אטופית ודלקת אאוזינופילית בוושט.

מובאת בנוסף סקירת ספרות, המחזקת את הקשר שבין הימנעות ממוצרי חלב בילדים עם דרמטיטיס אטופית ודלקת אאוזינופילית בוושט, לבין סיכון לתגובה אלרגית חריפה ועד סכנת חיים. מומלץ שאלרגולוגים,  גסטרואנטרולוגים ורופאי ילדים יהיו מודעים לסיכון זה, כדי ליידע את המטופלים ולשקול סיכונים אלה לפני שהם ממליצים על תפריט תזונה עם הימנעות ממזונות.

הקדמה: המודעות והדיווחים על השכיחות של אלרגיה למזון במדינות מערביות נמצאים במגמת עלייה בעשורים האחרונים. אלרגיה למזון מלווה בסיכון לתגובות אנפילקטיות שעלולות להיות קטלניות, במגבלות תזונתיות, ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בשנים האחרונות פותחו טיפולים באלרגיה למזון המבוססים על חשיפה הדרגתית.

מטרת המחקר: לבחון את היעילות והבטיחות של טיפול באלרגיה למזון במרכז הרפואי שמיר לאורך עשור.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי אשר עקב אחר מטופלים שסיימו טיפול באלרגיה לחלב, ביצה, בוטנים, שומשום ואגוזים בצריכה מלאה או חלקית או שנכשלו בטיפול במרכז שמיר בין אפריל 2010 לדצמבר 2020.

תוצאות: סך הכול היו 1,519 מטופלים שהשלימו 1,704 טיפולי אימונותרפיה למזון (OIT), בגיל חציוני של 7.4 שנים (טווח 3.7-36.5 שנים) במהלך תקופה זו. מתוכם, 61% היו זכרים, ל- 65.5% הייתה רגישות לקרדית אבק הבית, ו-48.7% סבלו מגנחת (אסתמה). המזונות שטופלו היו חלב (n=862, 50.6%), בוטנים (n=361, 21.2%), אגוזים (n=275, 25.6%), שומשום (n=131, 7.7%), וביצה (n=75, 4.4%). תגובות שטופלו באדרנלין אירעו ב-335 טיפולים (19.7%) בשבוע הראשון לטיפול במכון, וב-203 (11.9%) במהלך הטיפול הביתי. סך הכול 1,228 טיפולים (72.1%) הסתיימו בסטטוס של צריכה מלאה, 306 (18%) הסתיימו בצריכה חלקית, ו- 170 (10%) נכשלו. גורם הסיכון המשמעותי ביותר לכישלון טיפולי בעיבוד רב משתנים היה טיפול בחלב (OR=2.9, p<0.001). גורמים נוספים שניבאו כישלון בטיפול היו רקע של גנחת (p=0.02), תבחין עורי גדול יותר למזון המטופל בתחילת הטיפול (p=0.02), מינון התחלתי נמוך יותר (p=0.01), ותגובה שטופלה באדרנלין בשבוע הראשון לטיפול במכון (p=0.005), או במהלך סבבי הטיפול הביתי (p<0.001). השוואה בין טיפולים בחלב לטיפולים במזונות אחרים העלתה הבדלים משמעותיים בין הקבוצות. השכיחות של גנחת בקרב מטופלי חלב הייתה גבוהה יותר. כמו כן, מטופלים אלה סבלו יותר מתגובות אנפילקטיות, ומתגובות שטופלו באדרנלין בשל חשיפות אקראיות בעבר, וסבלו מיותר תגובות מסוג זה גם במהלך הטיפול עצמו בעת עליות המינון במכון ובעת הטיפול הביתי p<0.001) עבור כל המשתנים).

דיון ומסקנות: היעילות של טיפול באלרגיה למזון היא גבוהה. עם זאת, במהלך הטיפול נדרשת היענות למגבלות הכרוכות בנטילת המנה בבית. בנוסף, הטיפול כרוך בתגובות, כולל תגובות ביתיות שעלולות להצריך טיפול באדרנלין. אלרגיה לחלב גורמת לתגובות קשות יותר הן לפני הטיפול והן במהלכו, ושיעורי ההצלחה של הטיפול בה נמוכים יותר. חשוב לקיים דיון עם כל מטופל על יעילות, ובטיחות הטפול, וכן על האתגרים הצפויים בטיפול עצמו, ולבחון את התאמתו לטיפול.

תאי פיטום (mast cells) שייכים למערכת החיסונית המולדת ומהווים מרכיב משמעותית בתגובה האלרגית הקלאסית. הם מצויים בעיקר בעור, בריריות, במערכת העיכול ובמערכת הנשימה, ומכילים גרגרים עשירים במתווכים כגון היסטמין, טריפטאזה, הפרין וציטוקינים, המשתחררים בעת שפעול התא ואחראים לתסמינים האלרגיים האופייניים (חרלת, ברונכוספאזם, אנפילקסיס). ברוב המקרים, שפעול התאים מתרחש בתגובה לחשיפה לאלרגן דרך קישור IgE  לקולטני FceRI. בהתקפים חוזרים של תסמינים המחשידים לשפעול תאי פיטום עם או ללא מחולל ברור, יש לחשוד בתסמונת שפעול תאי פיטום (הכולל בתוכה מספר דרכי שפעול שונות), האבחנה מתבצעת על ידי שילוב קריטריונים קליניים ומעבדתיים.

התמונה הקלינית של שפעול תאי הפיטום זהה (ללא תלות באטיולוגיה שהובילה לשפעול התאים), והמערכות העיקריות המעורבות הן מערכת העור, הנשימה והעיכול, והמערכת הקרדיווסקולרית. התמונה הכוללת מזכירה תגובה אנפילקטית, שהיא ביטוי קלאסי מערכתי לשפעול תאי פיטום.

הבדיקה האבחנתית החשובה ביותר לצורך אישוש תסמונת שפעול תאי פיטום היא בדיקת טריפטאזה, אשר נלקחת בסמוך לאירוע האלרגי ומושוות לבדיקת הטריפטאזה הבסיסית אשר נלקחת לפחות 24 שעות לאחר האירוע.

הטיפול בתסמונת שפעול תאי פיטום נועד למנוע את שפעול התאים ו/או לחסום את השפעות המתווכים וכולל בתוכו טיפול בחוסמי היסטמינים,  חוסמי ליקוטריאנים, מייצבי תאי פיטום וחוסמי מולקולות IgE.

לסיכום, זוהי תסמונת נדירה, אך לאבחנתה יש משמעות קלינית רבה, ולכן חשוב מאוד להעלות את המודעות לקיומה, ולדרכי האבחון והטיפול בלוקים בה.

הקדמה: אאוזינופיליה ממושכת ומתונה בדם היקפי (פריפרי) היא ממצא שכיח אשר במקרים רבים משמעותו אינה ברורה. עם זאת, ממצא זה עלול להיות הסימן הראשון לאחת המחלות ההיפר-אאוזינופיליות דוגמת תסמונת היפראאוזינופילית  HES, hypereosinophilic syndrome)) או דלקת עורקים אאוזינופילית עם גרנולומטוזיס (EGPA, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis). לשתי מחלות אלו קווי חפיפה קליניים ומעבדתיים רבים, ולעיתים האבחנה המבדלת ביניהן אינה ברורה בעת ההסתמנות הקלינית הראשונית. במאמר זה מובאת פרשת חולה אשר מציגה את שני הצדדים לתחלואה אאוזינופילית ואת הגישה הטיפולית.

מפרשת החולה: נערה בת 19 שנים אשר מגיל 15 סובלת מתסמינים נשימתיים האופייניים לגנחת. היא טופלה במשלב טיפולים כולל טיפול ביולוגי למחלה זו. במהלך שנים אלו חלה התקדמות מחלתה, עם פגיעה רב מערכתית, שכללה את מערכת הנשימה, הלב, העור ומערכת העצבים המרכזית, ולוותה בעלייה בספירת האאוזינופילים. מאפייני מחלתה תאמו לאבחנה שלEGPA  וכן לאבחנה של HES. היעדר סימנים מובהקים לדלקת עורקים, ו/או עדות לנוגדנים מסוג- Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody ANCA בנוסף לחפיפה הקלינית בין שתי תסמונות אלו, הותירו את האבחנה בין שתי המחלות בספק. טיפול בסטרואידים מערכתיים הוביל להטבה מהירה עם זאת מחלתה נשנתה בכל ניסון להפחית את מינון הסטרואידים. בשנים האחרונות עם המהפכה בטיפול בתחלואה אאוזינופילית, ניתן היה להציע למטופלת משלב טיפולי אשר הוביל לשליטה מלאה במחלתה וגמילה משימוש בסטרואידים סיסטמיים. משלב זה אשר כלל טיפול בנוגדן חד-שבטי (מונוקלונלי) ל-CD20 (rituximab) ונוגדן חד-שבטי כנגד IL-5 (mepolizumab) ניתן למטופלת והוביל להחלמה כולל נורמליזציה של ספירת האאוזינופילים, שיפור ניכר בתפקודי הריאה והיעלמות של התסמינים הנוירולוגיים והעוריים.

דיון: פרשת החולה במאמרנו ממחישה מצד אחד את החפיפה הקלינית והמעבדתית בין התסמונות ההיפראאוזינופיליות השונות המציבות אתגר אבחנתי במרפאות העוסקות בתחום זה, ומצד שני את ההתקדמות הגדולה בטיפול בתחלואה אאוזינופילית והיפראאוזינופילית המציבה אופק חדש ומבטיח ללוקים במחלות אלו.

מחלת common variable immunodeficiency  (CVID) היא מחלת החסר החיסוני השכיחה ביותר. המחלה מתאפיינת בחסר נוגדנים משמעותי עם נטייה לזיהומים חיידקיים חוזרים, בעיקר בדרכי הנשימה. בבסיס המחלה עומדת הפרעה ביכולת ייצור נוגדנים עקב הפרעה בהתפתחות לימפוציטים מסוג B או ביכולתם להתמיין ולהפריש נוגדנים כנגד אנטיגנים חדשים.

לצד החסר החיסוני, מחלת CVID מתאפיינת בדיסרגולציה חיסונית, אשר יכולה להתבטא בהסתמנות אוטואימונית עם מעורבות מערכות גוף שונות, או  בלימפופרוליפרציה עם הגדלת בלוטות והגדלת כבד או טחול. לעיתים הביטויים הקליניים הלא-זיהומיים יכולים להקדים את ההסתמנות הזיהומית או להיות הביטוי המרכזי של המחלה – מצב העלול להביא לעיכוב משמעותי באבחנה ובטיפול. 

בעוד שהטיפול במרכיב החסר החיסוני הוא פשוט ומבוסס על מתן נוגדנים חלופי, הטיפול בהסתמנות הדיסרגולציה מורכב יותר, הן בשל היעדר הנחיות טיפול ברורות והן בשל הצורך בהוספת טיפולים מדכאי חיסון לחולה  עם דיכוי חיסוני בבסיס.

מובאת במאמרנו פרשת חולה ב-CVID, עם ביטויים שונים של דיסרגולציה חיסונית, ונדונה הגישה האפשרית לבירור וטיפול. פרשת החולה מדגישה את מורכבות המחלה, ואת הצורך לראות ב- CVID כמחלה רב-מערכתית, אשר הטיפול בה מצריך שילוב של רופאים מדיסציפלינות שונות עם מודעות למחלה ולסיבוכיה.

ניקל הוא החומר השכיח ביותר שגורם לדלקת עור ממגע. ההסתמנות הקלינית השכיחה היא דלקת עור באזורי מגע עם מוצרים העשויים ניקל או מכילים אותו. עם זאת, יש הסתמנויות קליניות שכיחות פחות לאלרגיה זו. במאמר זה מובאות שתי פרשות חולים, מטופלים עם הסתמנות לא שכיחה לאלרגיה לניקל. הראשון, מטופל שנחשף בעבודתו לאדים מעל אמבטיות חימום ניקל שגרמו לדלקת עור מפושטת, והשנייה, מטופלת שנחשפה לניקל במחטים בהזרקות קצרות ופיתחה דלקת עור באזורי ההזרקה. יש לזכור כי יש הסתמנויות קליניות נדירות יותר לאלרגיה ממגע, ויש להביא אבחנה זו בחשבון בחולים עם דלקת עור שאינה מוסברת. ברוב המטופלים אנמנזה מדויקת מסייעת במציאת הגורם.

השכיחות של אלרגיה למזון הולכת ועולה בעולם המערבי. בישראל השכיחות המוערכת היא 2%-3% מכלל הילדים הצעירים. שיעור ההחלמה הטבעי משתנה בהתאם למזונות השונים ונע בין 70%-80% במקרים של אלרגיה לחלב וביצה ל-10%-20% במקרים של אלרגיה לאגוזים ובוטנים. בנוסף, לאלרגיה למזון יש השלכות רבות על חיי המטופלים כולל הפרעה בגדילה, ירידה בצפיפות העצם, פגיעה משמעותית באיכות החיים ואף סיכון מוגבר לפתח הפרעות חרדה. הטיפולים באלרגיה למזון יעילים, אך כרוכים בתגובות, ומצריכים אכילה קבועה של המזון האלרגני לאורך שנים על מנת לשמר את היעילות. לנוכח זאת, חלק ניכר מהמחקר מתמקד בשאלה: האם תיתכן מניעה ראשונית של אלרגיה למזון?

עד לתחילת שנות האלפיים, הדעה הרווחת הייתה שמומלץ לדחות חשיפה למזונות אלרגנים כדי להפחית את הסיכון לפתח אלרגיה לאותם מזונות. בשני העשורים האחרונים, בעקבות מחקרים רבים בנושא, שונתה הגישה. כיום ממליצים האיגודים הבין-לאומיים על חשיפה מוקדמת לביצים ובוטנים החל מגיל שישה חודשים בכלל האוכלוסייה וכבר מגיל 6-4 חודשים בילדים בסיכון מוגבר לפתח אלרגיה למזון.

הנושא מורכב יותר בגישה לחלב. בעוד שחשיפה מוקדמת ככל הנראה מפחיתה את הסיכון לאלרגיה לחלב, זו אינה תואמת את המלצות ארגון הבריאות העולמי לגבי הנקה בלעדית עד גיל חצי שנה. מחקרים בשנים האחרונות מצאו שחשיפה זמנית ולא עקבית לתמ"ל חלבי בימים הראשונים לחיים, בתינוק שתזונתו מבוססת בהמשך על הנקה באופן בלעדי, מעלה את הסיכון להתפתחות אלרגיה לחלב. לכן, בשנים האחרונות יצאו איגודים רבים בעולם בהמלצה על הימנעות מחשיפה זמנית לתמ"ל חלבי בימים הראשונים לחיים בתינוק שתזונתו אמורה להתבסס על הנקה בלעדית. בישראל, אומצה לאחרונה המלצה זו על ידי משרד הבריאות, בתמיכת האיגודים המקצועיים הרלוונטיים. בנוסף הומלץ, שאם יש צורך בתיסוף בימים הראשונים לחיים, בתינוק שאמו מתכננת הנקה בלעדית, מומלץ לתת תרומה מחלב אם או תמ"ל מפורק. בתינוק שנחשף לתמ"ל חלבי בימים הראשונים לחיים, האיגוד הישראלי לאלרגיה ואימונולוגיה ממליץ לקיים שיח עם ההורים לגבי יתרונות ההנקה הבלעדית, לעומת אפשרות להמשך חשיפה עקבית לתמ"ל חלבי במקביל להנקה על מנת להפחית את הסיכון להתפתחות אלרגיה לחלב.

נדרשים מחקרים נוספים בתחום על מנת לבסס המלצות בכל הקשור לתזמון החשיפה למזונות נוספים (שומשום, אגוזים, וכו') והכמות הדרושה כדי למנוע התפתחות אלרגיה למזון.

מערכת החיסון מורכבת מתאים, מסלולים ביולוגיים ספציפיים ואיברים שונים, המגנים על גופנו מפני מחלות. מחלות אלו עלולות להיות מחלות זיהומיות, אוטואימוניות, דלקתיות, אלרגיות או ממאירות. כל פגיעה ראשונית או משנית באחד ממרכיבי מערכת החיסון גורמת להפרעה חיסונית ולנטייה ללקות במחלות השונות באופן חוזר וחריג. הבסיס הפתופיזיולוגי של הפרעה ראשונית במערכת החיסון נובע מפגם גנטי. לרוב ההפרעה מתבטאת בחוסר פעילות של מערכת החיסון, אך לעיתים היא עלולה להתבטא דווקא בעודף פעילות של גן מסוים ובכך לגרום להפרעה קלינית רב-מערכתית. לכן, הוחלף לאחרונה המונח "חסר חיסוני ראשוני" (primary immunodeficiency – PID) במונח “שגיאות מולדות של מערכת החיסון” (inborn errors of immunity – IEI). קבוצה זו כוללת כיום 559 מצבים קליניים שונים הפוגעים באחת מזרועות מערכת החיסון. השכיחות המוערכת  של מחלות מולדות של מערכת החיסון משתנה לפי סוג המחלה, אך באופן כללי ניתן לומר שמחלות אלו אינן נדירות כפי שנטו לחשוב בעבר ועשויות להופיע בשכיחות 1:1,200 באוכלוסייה הכללית. המחלה החמורה ביותר מבין ה-IEI היא: severe combined immunodeficiency אשר שכיחותה בישראל עומדת על 1:35,000 וניתנת כיום לזיהוי מוקדם באמצעות סקר ילודים. בשנים האחרונות הידע הקליני והמדעי בתחום של IEI התקדם מאוד, כך אופיינו מחלות נוספות ועלתה היכולת לאבחון מוקדם של אלו הלוקים בהן עוד בטרם התפתחו אצלם תסמיני מחלה. השימוש בשיטות אבחון גנטי (החל מריצוף גן בודד באופן מכוון ועד ריצוף אקסומי וגנומי) כחלק בלתי נפרד מהבירור מאפשר להעמיק את הידע על המנגנון הפגוע העומד בבסיסן של מחלות אלו. בעקבות יכולת זו ניתן ליישם טיפולים מתקדמים, ייחודיים, לכל חולה וחולה, המבוססים על הבנת הרקע הביולוגי והגנטי של מחלתו. בשנים האחרונות קיים שיפור ניכר בהישרדות לאחר השתלות מוח עצם. יתר על כן,  טיפול למחלות מסוימות באמצעות החלפה גנטית או עריכה גנטית של גן פגום נמצא בשלבים קליניים ומחקריים שונים והופך לתקווה לריפוי מלא של מחלות שבסיסן גנטי. סקירה עדכנית זו נועדה לסכם היבטים חשובים ועדכונים בנושא מחלות מולדות של מערכת החיסון וכן להציג את הכלים המתאימים לרופאים ורופאות  בהתמחויות השונות, המאפשרים זיהוי מוקדם של חולה החשוד כלוקה בחסר חיסוני ובכך לקדם את האבחון ודרכי הטיפול המיטביים.

אנגיואדמה היא תהליך פתולוגי אשר מתרחש עקב הפרעה בחדירות האֶנדותֶל של כלי-הדם (vascular endothelium hyper-permeability) אשר גורמת להצטברות של נוזלים ונפיחות (בצקת, swelling) של הרקמות. בתסמונות האנגיואדמה השונות ההגברה בחדירות כלי הדם היא הפיכה ולכן הן מתאפיינות בהתקפים והפוגות (exacerbations and remissions). ההתקפים מופיעים בפתאומיות, אך מתפתחים בהדרגה תוך מספר שעות (בניגוד לתגובה אלרגית-אנפילקטית המופיעה תוך מספר דקות). הם כוללים את הרקמות התת-עורית (sub-cutaneous) באזור הפנים, כפות ידיים ורגליים, זרועות, אברי מין ותת-הרירית (sub-mucosa) של הפה, הלשון, הלוע,  ודפנות המעיים. בהיעדר טיפול מתאים, קיים סיכון למוות עקב חסימה של דרכי הנשימה העליונות. התקפי המחלה מופיעים בכל גיל, עלולים להמשך מספר ימים ולגרום לכאבים, עיוותים במראה החיצוני והפרעות קשות בתפקוד. למחלה כרונית זו יש השלכות משמעותיות על התפקוד האישי, איכות החיים התלויה במחלה ועל ההוצאות  של מערכת הבריאות למעקב וטיפול.

הבנת תפקידו המרכזי של מעכב המשלים C1 (C1INH) בשנות ה-60 המוקדמות של המאה העשרים והמחקרים שבאו בעקבותיה, תרמו רבות להבנה של מנגנוני המחלה. בזכות מחקרים אלה חלה פריצת דרך חסרת תקדים בפיתוח  תרופות לטיפול בהתקפי המחלה ומניעתם. במקביל, נתגבשו קווים מנחים בינלאומיים מוסכמים לטיפול תרופתי ופותחו גישות חדשות להבנת העומס שהמחלה מטילה על המטופל ובני משפחתו. לאחרונה פורסם נייר הסכמה בין-לאומי המציע שיטת סיווג ותיוג חדשה אשר מאחדת את כל תסמונות האנגיואדמה ומתייחסת למנגנון הפתופיזיולוגי, לביטוי הקליני של המחלות השונות, לגורמי הדק (triggers) ולתאחיזה הגנטית.

הגישה לטיפול בהתקפי בצקת אצל חולים עם חסר של C1INH (אנגיואדמה תורשתית – HAE) שונה מהטיפול בבצקות הנגרמות עקב תגובות אלרגיות (כגון אנפילקסיס או חרלת עם אנגיואדמה). התקפי אנגיואדמה במחלות שסיבתן היא יצירה מוגברת של ברדיקינין (BK) אינם נענים לטיפול באדרנלין, נוגדי-היסטמינים או סטרואידים. במקרים בהם עולה חשד קליני לאנגיואדמה יש להרחיב את הבירור המעבדתי והגנטי וכאשר האבחנה מבוססת, לכוון את הטיפול לחסימת מנגנון ייצור BK או לחסימת הקולטנים הייחודים שלו באנדותל  כלי-הדם.

סקירתנו הנוכחית מיועדת לסכם ולעדכן את הידע הנוכחי על מחלת האנגיואדמה. היא כוללת הסבר מפורט על מנגנוני המחלה, אלגוריתמים קליניים לאבחנה והתרופות המומלצות לטיפול בהתקפים ומניעתם. בהכנת הסקירה הסתמכנו על תוצאות מחקרים וסקירות בספרות הרפואית העדכנית, ניירות עמדה שפורסמו בשנים האחרונות על ידי פורומים בין-לאומיים, והניסיון שנרכש במרכזים רפואיים המתמחים במחקר וטיפול באנגיואדמה בישראל.