טיפול רפואי בפליטים ובמבקשי מקלט - המצב בעולם

אוכלוסיית הפליטים ומבקשי המקלט נחשבת לקבוצה בסיכון מבחינה בריאותית, שכן מהגרים אלה מגיעים בדרך כלל במצב בריאותי ירוד בשל נסיבות חייהם, הנמשך גם לאחר הגעתם למדינת היעד. גורמים הקשורים לחייהם בארץ המקור, כגון עינויים וטראומה, מובילים למחלות פיזיות ונפשיות. כמו כן רובם מגיעים ממקומות ששירותי הבריאות בהם מצומצמים. גם החיים לאחר ההגירה, אשר מלווים בקשיי שפה, בחוסר ידע לגבי מערכת הבריאות ואף במעצרים על-ידי רשויות החוק, משפיעים על בריאות הפליטים.[1] בעיות בריאות הנפוצות באוכלוסיה זו כוללות, בין היתר, איידס, שחפת, הפטיטיס, דיכאון והפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD).[2]

נגישותם של פליטים ומבקשי מקלט לשירותי בריאות שונה ממקום למקום. במחקר שנערך ב-23 מדינות של האיחוד האירופי, נמצא כי ברובן (13 מדינות) אין מגבלות חוקיות על נגישותם של מבקשי מקלט לשירותי בריאות. בעשר מהמדינות הנותרות יש הגבלה, ולרוב היא מתבטאת בכך שמבקשי המקלט זכאים לשירותי חירום בלבד.[3] במספר מדינות (גרמניה, לוקסמבורג, ספרד ומלטה) הסטטוס של הפליטים משתנה עם הזמן, ואחרי תקופות זמן שונות אנשים אלה זוכים לנגישות המשתווה לזו של אזרחי המקום.[4] חשוב לציין כי רוב המחסומים לקבלת טיפול אינם מיוחדים לפליטים ולמבקשי מקלט, והם דומים במידה רבה להגבלות החלות על מהגרים אחרים. עם זאת, אוכלוסיית הפליטים ומבקשי המקלט נבדלת מיתר קבוצות המהגרים בשל פגיעותה הרבה ובשל צרכיה המיוחדים, ועל כן נגישותה לשירותי בריאות הינה סוגייה דחופה במיוחד. כמו כן יש לזכור כי לא רק מגבלות חוקיות מונעות גישה חופשית לשירותי בריאות עבור פליטים ומבקשי מקלט, אלא גם מגבלות מעשיות, ביניהן חוסר ידע, קשיי שפה, הבדלי תרבות, חשש מגירוש או אי-נוחות חברתית.

אוסטרליה

לאוסטרליה, מדינה בה רבע מאוכלוסייתה נולדה מחוץ לגבולותיה, יש היסטוריה ארוכה של מתן שירותי בריאות למהגרים.[5] פליטים ומבקשי מקלט המגיעים אליה, זכאים להערכה רפואית ללא עלות, אולם רבים מהם אינם זכאים לטיפול רפואי במסגרת ביטוח הבריאות הממלכתי, ולכן נעזרים בשירותי רפואה שמוענקים בחינם על-ידי ארגונים שונים. בנוסף, הסקירה הראשונית מסתפקת בבדיקה כללית, בדיקת שתן, בדיקת איידס וצילומי חזה[6], ולכן בעיות רפואיות אחרות שניתנות לטיפול אינן מאובחנות. יתרה מכך, גם כאשר הן מאובחנות, הפליטים אינם יודעים בדרך כלל כיצד לגשת לשירותי הרפואה, וכתוצאה מכך עלולות בעיותיהם הרפואיות להחריף.[7]  כדוגמה לכך מצוין בספרות מקרה של תינוק בן שנתיים, פליט מבורונדי, שמת בעיר סידני ממחלה הניתנת לטיפול, כי הוריו לא ידעו איך להיעזר בשירותי רפואה או להגיע לשירותי חירום.[8]

במחקר שנעשה בעיר בקרב קבוצת פליטים מאפריקה, התגלו מספר מחסומים נוספים לקבלת טיפול, כגון קושי בהגעה לביקורים בגלל עלות הנסיעה, אי-ידיעה כיצד להשתמש בתחבורה ציבורית והתמודדות יומיומית עם בעיות בוערות נוספות הקשורות לדיור, חינוך, תעסוקה וכיו"ב.  התגלה גם חוסר ידע בסיסי בקרב חלק מהפליטים באשר למחלות מסוימות, למשל, חלקם לא ידעו שאדמת עלולה להיות מחלה רצינית.[9] יש משפחות שנרתעו מלהגיע לרופא בשל חוויות שליליות שחוו במערכת הבריאות בארץ המוצא, וחלקן אף חששו מהשלכות חברתיות שליליות (פיטורים, סטיגמות, הפסד זכויות) כתוצאה מהמחלה הזיהומית בה לקו. עוני, אבטלה ורמת השכלה נמוכה, אשר כולם נפוצים בקרב קבוצה זו, מונעים גם הם גישה נאותה לשירותי בריאות. יצוין כי לכל האנשים במחקר היה כרטיס "מדיקייר" (מערכת הבריאות הלאומית של אוסטרליה) שזיכה אותם בשירותי בריאות ללא תשלום, כך שככל הנראה, היעדר מימון איננו הבעיה העיקרית בנגישותה של קבוצה זו לשירותי בריאות.[10]

בנוסף למתואר לעיל, מבקשי מקלט, ביניהם גם בעלי כרטיס מדיקייר, מתקשים לנצל שירותי בריאות פרטיים כגון פיזיותרפיה ומומחים פרטיים. כמו כן, הם אינם זכאים ל"כרטיס בריאות" (שמוענק באוסטרליה למקבלי קצבאות שונות), ולכן אינם מקבלים תרופות מסובסדות. אלה שאינם מבוטחים על-ידי מדיקייר משלמים אף יותר.

קנדה
בקנדה, על כל מהגר להמתין תקופה של שלושה חודשים עד שהוא מכוסה בביטוח הבריאות של הפרובינציה בה הוא מתגורר, כאשר בינתיים הוא נאלץ לרכוש ביטוח פרטי או להיעזר במרפאות קהילתיות אשר מציעות שירותי בריאות בחינם או בעלות מסובסדת. יחד עם זאת, קיימת תוכנית פדראלית זמנית (IFHP), המעניקה שירותי רפואה לחלק מהפליטים ומבקשי המקלט בתקופת ההמתנה. הכיסוי בתוכנית מצומצם יותר מהכיסוי המוענק בתוכנית הממשלתית הרגילה, ומכסה בעיקר שירותי חירום ושירותים חיוניים שנועדו למנוע בעיות רפואיות ודנטאליות חמורות, כולל חיסונים ושירותי רפואה מונעת, אמצעי מניעה, הריון ולידה ותרופות חיוניות.[11]

מהגרים חדשים לקנדה גם עוברים בדיקה רפואית ראשונית הכוללת הערכה רפואית, בדיקה לעגבת, צילומי חזה ובדיקת HIV, אולם כמו באוסטרליה, הבדיקה נועדה בעיקר על מנת להגן על בריאות האוכלוסייה המקומית מפני מחלות המהגרים, ולא לבדיקה פרטנית של כל מהגר.  כמו במדינות אחרות, גם בקנדה שיעור הפליטים שסובלים מבעיות פיזיות, נפשיות ודנטאליות גבוה בהרבה משיעורם באוכלוסיית המהגרים הכללית.[12]

מחסום נוסף הקיים בקנדה, כמו גם במדינות אחרות, הוא המחסור ברופאים. בעיה זו, אשר מטרידה את החברה הקנדית בכללותה, הינה חמורה במיוחד בכל הנוגע לאוכלוסיית הפליטים ומבקשי המקלט, וזאת משום שרופאים אינם ממהרים לקבל אותם כמטופלים בשל בעיות רפואיות מורכבות, קשיי שפה וכיסוי ביטוחי מפוקפק או מעורפל.[13] בנוסף לכך, לעתים קרובות, התשלום שמקבלים רופאים תמורת הטיפול בפליטים, למשל תחת תכנית ה-IFHP, נמוך מהתשלום שהם מקבלים בעד עבודתם במסגרת תוכניות ביטוח הבריאות של הפרובינציות, מה גם שהוא מגיע אליהם באיחור רב.[14]

ניתן לומר באופן כללי כי המערכת הקנדית הינה מורכבת ומסועפת. היא כוללת מספר רבדים של דרישות, תכניות ואחריות ריבונית, והדבר גורם לכך שפליטים רבים נופלים בין הכיסאות.  גם אלה שזכאים לכיסוי תחת התכנית הפדראלית נדרשים להירשם אליה מחדש בכל שנה בתהליך מסובך וארוך.[15]

ארה"ב

בארצות הברית, כידוע, אין מערך של ביטוח בריאות אוניברסלי. קבוצות מסוימות - עניים וקשישים - מכוסות אמנם על-ידי תכניות הביטוח "מדיקייד" ו"מדיקייר", אולם רוב האוכלוסייה נאלצת לרכוש ביטוח פרטי או לקבלו דרך המעסיק. כמו בקנדה, מערכת הבריאות אינה פדראלית, ולכן היא עשויה להשתנות ממדינה למדינה.

פליטים רשאים לרכוש ביטוח פרטי כמו כל אדם אחר, אלא שמסיבות כלכליות מובנות, מעטים מצליחים לעשות כן, בין אם באופן ישיר ובין אם דרך המעסיק.  יתרה מכך, בשנת 1996 הגביל החוק האמריקני את הזכאות למדיקייד (תוכנית ביטוח פדראלית לבעלי הכנסה נמוכה) בחמש השנים הראשונות לשהותם במדינה. בשנת 2009 העניק חוק אחר למדינות את האפשרות לצרף למדיקייד ילדים ונשים הרות שנמצאים בארה"ב באופן חוקי.[16] בנוסף, קיימת תכנית זמנית המעניקה עזרה רפואית לפליטים ((Refugee Medical Assistance. היא ניתנת לפליטים שאינם זכאים לתכניות אחרות למשך שמונה חודשים. [17]

בשנת 2010, חוקק בארה"ב The Patient Protection and Affordable Care Act[18], הידוע בכינוי "אובמה-קייר". חוק זה צפוי לחולל רפורמה במערכת הבריאות האמריקנית, ובין היתר הוא מעניק למהגרים חוקיים זיכויים על מנת שיוכלו לרכוש ביטוח בריאות דרך המדינות החל ממשנת 2014. יחד עם זאת יש לציין כי חוק זה אינו מסיר מגבלות רבות שעדיין חלות על נגישותם של פליטים ומבקשי מקלט לשירותי בריאות, במיוחד אלה שאינם שוהים במדינה באופן חוקי.

גם כאשר הפליטים מכוסים בתוכנית ציבורית, הם אינם זכאים לגישה שווה. תכניות הביטוח מצומצמות מאוד לעתים, ורופאים רבים מסרבים לקבל כמטופלים אנשים שמכוסים תחת מדיקייד, מאחר והתשלום לרופא עומד על כמחצית מהתשלום הממוצע הארצי. כך נבצר מפליטים רבים לזכות במטפל קבוע, ונפגעת רמת הטיפול הניתן להם. השלכה נוספת של מצב עניינים זה היא שחולים רבים משתמשים בשירותים בצורה לא מבוקרת ולא נכונה.

שוויץ
בשוויץ, ביטוח בריאות הינו חובה לכל התושבים, ולכן כל מי שדר בארץ מעל שלושה חודשים רשאי, וגם חייב, לרכוש לעצמו ביטוח בריאות. ההוצאה הפרטית לבריאות אמנם גבוהה, אולם במקביל יש סבסוד ציבורי עבור בעלי הכנסה נמוכה.[19] מבקשי מקלט במדינה מקבלים ביטוח דרך המשרד הממשלתי לפליטים, כל עוד הם מחזיקים במעמד של מבקשי מקלט. ביטוח זה מכסה את כל שירותי הבריאות הניתנים על-ידי המדינה.[20]

פליטים ומבקשי מקלט שמגיעים לשוויץ עוברים הערכה רפואית כדי לבדוק אפשרות למחלות מדבקות ומתן חיסונים. במחקר שנעשה, מסתבר ששכיחותן של המחלות המדבקות באוכלוסייה זו הייתה נמוכה. הבעיה הגדולה יותר הייתה דווקא קיומן של מחלות לא מדבקות ובעיות נפשיות, מה שמגביר את הצורך לבנות מודל שיאפשר טיפול לאורך זמן. [21]

בריטניה
בריטניה מעניקה לאזרחיה ביטוח בריאות אוניברסלי במסגרת מערכת הבריאות הלאומית (NHS), ועל כן היא ערוכה לטפל בבעיות הפליטים באופן מאורגן ומסודר יותר ביחס למדינות אחרות. רוב הפליטים ומבקשי המקלט זכאים לכיסוי מלא, השווה לזה המוענק לאזרחי המדינה תחת ה-NHS, והם זכאים לטיפול רפואי חינם.

מבקשי מקלט בבריטניה חייבים להגיש בקשה להישאר במדינה, או שייעצרו על-ידי הרשויות. אלה שאינם זכאים לשירותי ה-NHS מקבלים טיפול חירום, בנוסף לטיפול במחלות מין, במחלות שמהוות סכנה לציבור כגון שחפת ומלריה (אך לא HIV), תכנון משפחתי ואשפוז פסיכיאטרי כפוי. ראוי לציין כי הפליטים מקבלים לעתים שירותי בריאות נוספים בזכות העובדה שרופאים רבים אינם רואים עצמם כשוטרים המחויבים לבדוק את הסטטוס המשפטי של החולה, ולכן מעניקים לו טיפול בכל מקרה.[22]

חשוב לציין בהקשר זה את הצהרת ההסתדרות הרפואית העולמית בעניין פליטים ומבקשי מקלט.  ההצהרה מכירה בכך שאוכלוסייה זו פגיעה מאד, ועל כן אין להפלותה בקבלת טיפול רפואי.  ההצהרה קובעת כי חובה על רופאים לתת טיפול מתאים ללא קשר למצב הפוליטי או האזרחי של המטופל, ואל לממשלה להתערב בטיפול. ההסתדרות הרפואית העולמית דורשת שלרופאים יהיה זמן מספיק להעריך את המצב הפיזי והפסיכולוגי של הפליטים. היא תומכת בזכות אוכלוסייה זו לקבל טיפול על סמך צורך רפואי בלבד, ומתנגדת למהלכים חקיקתיים המכוונים כנגדה.[23]