הטיפול באוכלוסיות חלשות יכול להתבצע רק על ידי המדינה, שמטרתה אינה רווח או מכירת ביטוחים משלימים – אלא בריאות הציבור. כאשר אין היענות לטיפול מונע דואגת המדינה לשלוח אחיות עד לביתם של התושבים על מנת להעניק את הטיפול הזה. קשה לדמיין את קופות החולים משקיעות מאמץ רב כל כך בשכבות החלשות, שממילא אינן רוכשות ביטוחים משלימים. דו"ח הוועדה לתכנון אסטרטגי של טיפות החלב 1אמנם קובע כי "האינטנסיביות של השירות צריכה להיות גבוהה יותר באזורים דלי משאבים", אבל הסיכוי שהמלצה זו תיושם בארגון שמטרתו רווח שואף לאפס.
הדבר נכון גם לגבי התשלום עבור הטיפול המונע. כיום, גם מי שידו אינה משגת לשלם עבור הטיפול ממשיך לקבלו. האם הקופות יתחייבו להעניק את מלוא הטיפול גם למי שלא מסוגל לשלם עבורו? אם להסתמך על ניסיון העבר, התשובה לשאלה הזו שלילית. קופות החולים אינן מספקות כיום טיפול במקומות שאינם רווחיים. בקרב קופות החולים קיימת מגמה ברורה של התמקדות באזורים אורבניים אמידים וסגירת תחנות בפריפריה, הווה אומר תחנות המשרתות אוכלוסיה חלשה. כך למשל, מדו"ח הוועדה לתכנון אסטרטגי של טיפות החלב 2עולה כי כמחצית מן הנשים הערביות וחלק גדול מהנשים היהודיות במעמד חברתי-כלכלי נמוך מסתייעות בטיפות החלב כמסגרת עיקרית למעקב אחר הריון. בין הסיבות לכך מוזכר העדר רופאי נשים של הקופה בקרבת מקום, הואיל ונשים אלו חיות לרוב בפריפריה.
מנתוני דו"ח תמותת תינוקות וילדים בשנת 32005 עולה קשר ישיר בין היעדר תחנת טיפת חלב בישוב ובין תמותה מוגברת של תינוקות. ככל שמספר התושבים לתחנה גבוה יותר, משמע ככל שיש פחות תחנות לאוכלוסייה נתונה, כך גדלים שיעורי התמותה. ממצאים אלו מחזקים את דבריו של מנהל מחלקת נשים יולדות בקפלן, פרופ' ציון חגי, במהלך דיון בכנסת לרגל יום הבריאות בדצמבר 2004: "טיפות החלב תורמות מאוד להפחתת שיעור התמותה של האמהות והתינוקות".
דוגמא לאופן בו מקטינות טיפות החלב את מקרי המוות בקרב תינוקות ניתן לראות בהדרכות המקיפות לתנוחה בשכיבה, שמעבירות האחיות. מנתוני המחקר לערכת שירותים מניעתיים 4עולה כי בעוד ש-84% מהאמהות שביקרו בטיפת חלב עירונית, הממומנת על ידי משרד הבריאות זכו לעבור את ההדרכה, רק 72% מהאמהות שביקרו בקופות החולים קיבלו את השירות החשוב הזה.
מתוך הכרה בכך שחלק גדול מן ההורים בשכבות החלשות אינם מודעים לסוגי הבדיקות השונים ולממצאים עדכניים בתחום גידול התינוקות, משקיעה טיפת חלב של משרד הבריאות משאבים רבים בנושא. אם האמהות אינן מגיעות לטיפול – הטיפול בא אליהן, ולא פעם יוצאות אחיות אל בתי ההורים כדי להעניק הדרכה או חיסון. פרופ' יונה אמיתי, מנהל המחלקה לאם, לילד ולמתבגר במשרד הבריאות, הדגיש בעבר כי טיפות החלב אינן חוסכות במאמצים כדי להגיע אל כלל התינוקות, בין היתר באמצעות ביקורי בית ותוך התמקדות במשפחות בסיכון ועולים חדשים.
על מנת להבין את ההבדל בין רמת השירות שמעניקות טיפות חלב של משרד הבריאות ובין זו של קופות החולים די להתבונן בהבדלים העצומים שבין ארגון העבודה בטיפות חלב כפי שהוצג על ידי משרד הבריאות, ובין ארגון זה בקופת חולים כללית. בעוד שאחיות בטיפת חלב של משרד הבריאות מוכשרות בתחומים קליניים כגון בריאות הנפש, הנקה וטיפול במשפחות בסיכון, שום הכשרה שכזו אינה מצויינת על ידי שירותי בריאות כללית כחלק מהחומר המועבר לאחיותיה5.
ההבדלים הללו קריטיים במיוחד כאשר מתייחסים למקומן של תחנות טיפת חלב בקרב אוכלוסיות במצוקה, כאשר ההדרכה שמעניקות האחיות היא במקרים רבים מקור המידע היחיד עבור ההורים. זיהוי מקרי דיכאון בקרב אמהות, למשל, תלוי לעיתים אך ורק בתפקודה של אחות טיפת חלב. על מנת לזהות תופעה שכזו, כמו גם מגוון בעיות אחרות, יש צורך בשיחה מעמיקה עם האם, הליך נטול כל "ערך כלכלי" מבחינת קופות החולים.
אוכלוסיות מבוססות אולי לא יפגעו מקיצוץ דרמטי באיכות ההדרכה והייעוץ, אך מי שישלם את המחיר יהיו אלו שידם אינה משגת לשלם עבור ייעוץ זה במסגרת אחרת. יתרונן של טיפות החלב בנכונות האחיות להקדיש יותר זמן וקשב. בארגון כלכלי, הפועל על פי העקרון של "זמן שווה כסף", יתרון זה של טיפות חלב ייעלם כלא היה.
ממערכת מתואמת לכאוס ניהולי
התפרצות החצבת בשנת 2003 בירושלים חוסלה על ידי אחיות טיפת חלב, שעברו מבית לבית בשכונות בהן התגלתה המחלה וחיסנו ילד אחר ילד, ללא קשר לקופת החולים בה הוא מבוטח. אילו היו ארבעת קופות החולים אחראיות על בלימת ההתפרצות היה חשש מפני זריקת אחריות מקופה אחת לשניה, וחוסר יעילות כללי במאבק במחלה. קופות החולים מחוייבות למבוטחיהן בלבד, הן לא ישקיעו מאמץ באיתור מבוטחים של קופות אחרות, שכן אין בכך כל רווח כלכלי עבורן. אך מה יהיה על יישובים קטנים, בהם פועלת רק קופת חולים אחת?
בהסתמך על המקרה של היישוב בת חפר, בו חזרה בה קופת חולים כללית מהתחייבותה לספק שירותים למבוטחי כל הקופות תמורת מבנה, עתידם של היישובים הקטנים נראה עגום. במקרה הטוב יהפכו מבוטחי קופות אחרות ביישובים אלו למטופלים "סוג ב'". במקרה הרע, הם יאלצו לנסוע מרחק רב לסניף הקופה המטפלת בהם. מאחר והבעיות אינן דוחקות, המרחק מן התחנה יוביל להזנחת הטיפול המונע – הזנחה שתתבטא בעתיד באיתור מאוחר של בעיות. גם אם נאמין לרגע שארבעת הקופות אכן יקימו ארבע תחנות טיפת חלב בכל יישוב, התחרות ביניהן עלולה לפגוע באיכות השירותים המניעתיים, שלא לדבר על כך שתסריט זה מבטל לחלוטין את הצהרות האוצר על "חיסכון".
משרד הבריאות הודיע בעבר 6כי "אין חולק כי העברת כספי התמיכה לקופות החולים, אף שיש בה פוטנציאל מסוים להרחבת הכיסוי המניעתי, אינה מקיימת את התנאים האמורים, גם משום שהיא מותירה לקופות החולים שיקול דעת רחב בשאלת 'פריסת' השירותים, וגם משום שהשירותים הניתנים על ידי הקופות אינם ניתנים לכלל המבוטחים אלא למבוטחי אותן קופות בלבד...פעילות הקופות בתחום אינה נעשית, בשלב זה, כחלק מתפיסה אינטגרטיבית וכוללת של השירות, עפ"י הגדרה מוקדמת של צרכים לאומיים".
אך החשש הגדול ביותר מפני פיזור האחריות בין ארבע קופות שונות נוגע לא לטיפול היומיומי, אלא להתפרצות או מצב חירום, המחייב פעולה מהירה ויעילה. בדיון שנערך בוועדת מן7 הבהיר יו"ר הוועדה כי התנגדותו של מנכ"ל משרד הבריאות להצעת האוצר נובעת מהחשש מהתמודדות קופות החולים עם התפרצות מגיפה.
גם בסיכום ישיבה בנושא פיילוט טיפות החלב שנערכה ב-6.11.06 מציין המנכ"ל, פרופ' אבי ישראלי, כי הוא אינו מרוצה מהימצאות מספר טיפות חלב בכל שכונה, וחושש כי הדבר אינו יעיל ואינו נכון מבחינה מקצועית.
שירות טיפת חלב של משרד הבריאות מתייחס לאזור מוגדר ולוקח את האחריות על הקהילה כולה. במסגרת ההפרטה שמציע האוצר, כל קופת חולים תהיה אחראית למטופליה ומספר ספקי שירות שונים יתפקדו בתוך אזור גיאוגרפי מוגדר. הדאגה לקהילה כולה עלולה להיפגע בגלל האחריות המחולקת. כיום מרכזת תחנת טיפת חלב של משרד הבריאות באזור מסויים את כלל המידע הרפואי הנוגע לילדי האזור והוריהם. תשומת לב לבריאותו של כל ילד מאפשרת לאתר מבעוד מועד התפרצות מחלה, ולבלום אותה בטרם תצמח למימדי ענק. בהעדר גוף ריכוזי, ובהתחשב בכך שקופות החולים אינן מעבירות מידע אודות מטופלים, מערך בלימת המחלות עלול לקרוס כליל ולהותיר את ציבור הילדים חשוף וחסר הגנה.
כך למשל, כאשר מאושפז בבית חולים ילד הסובל מדלקת קרום המוח, יש להעניק טיפול מונע מיידי לכל הילדים שהיו עימו במגע במסגרת הגן או בית הספר. איתור הילדים הללו מתבצע על ידי תחנת טיפת חלב בה רשום הילד. האם קופות החולים ישלחו ארבע אחיות שונות לאתר את הילדים, או שקופה אחת "תתנדב" לאתר את כלל הילדים, תוך דגש בלתי נמנע על מבוטחיה שלה?
לפני זמן מה הובאה לידיעת האחראים על שירותי הבריאות באזור השרון עדות חותכת לחשיבות "מבט העל" שמספקות טיפות החלב של משרד הבריאות על הנעשה ביישובים השונים. ילד מגן בתל מונד שסבל מגזזת, הגיע לטיפולו של רופא בקופת חולים מכבי. באותו זמן הגיע ילד אחר הסובל מגזזת, גם הוא מאותו גן, לרופא במאוחדת. ילד שלישי אובחן על ידי רופא בקופת חולים לאומית. מאחר ועל מנת לאבחן התפרצות יש צורך בלמעלה משני מקרים, איש משלושת הרופאים לא הבין כי הוא ניצב אל מול התפרצות חמורה של מחלת הגזזת. היתה זו אחות טיפת חלב של משרד הבריאות ששמעה מן ההורים דיווח על מצבם של הילדים ומיהרה לבצע טיפול מונע בגן.
התמודדות יעילה עם התפרצות מגיפה דורשת תגובה מיידית. "טלפון שבור" בין ארבעת קופות החולים עלול לצרוך זמן יקר. בנוסף, ביזור שירותי הרפואה המונעת בין ארבע קופות מהווה מכת מוות ליכולתו של משרד הבריאות לפקח כראוי על מערך הרפואה המונעת. גם היום, עקב העדר שיתוף פעולה מצד חלק מהקופות, אין בידי המשרד תמונה שלמה לגבי מצבם הבריאותי של הפעוטות ואודות היקף החיסונים בתחנות שאינן בהפעלתו הישירה. מדובר במידע המהווה גורם חשוב בקבלת החלטות בתחום הרפואה המונעת, ויהיה זה חוסר אחריות מוחלט לפזר אותו מעבר להכרח הקיים כבר עתה.
לטענת האוצר, קיימת חפיפה בין טיפות החלב של משרד הבריאות ובין אלו שמופעלות כבר היום על ידי קופות החולים. בפועל, כ-80% מהשירות בארץ ניתן על ידי משרד הבריאות. במקומות בהם מסופק השירות על ידי הקופות, הן מהוות ספק בלעדי. אין כל כפל שירות. ממערכת מתואמת ויעילה, שמפעילה מערך בקרה עצמי איכותי ומגיבה באופן מיידי לכל התפרצות תחלואה, עלולה הרפואה המונעת להדרדר לכאוס ניהולי, שמשמעותו פגיעה אנושה בבריאות הציבור.
1דו"ח הוועדה לתכנון אסטרטגי של טיפות החלב, ינואר 2006, עמ' 17.
2דו"ח הוועדה לתכנון אסטרטגי של טיפות החלב, ינואר 2006, עמ' 19.
3דו"ח תמותת תינוקות וילדים עד גיל 5 בישראל לשנת 2005, פרופ' יונה אמיתי, מנהל המחלקה לאם, למתבגר ולילד, נובמבר 2006.
4הערכת שירותים מניעתיים לנשים הרות ותינוקות – מחקר ארצי (2003), ח.פלטי, ר.גופין ו-ב. אדלר, בי"ס לבריאות הציבור ע"ש בראון, האוניברסיטה העברית והדסה, הסתדרות מדיצינית הדסה, עמ' 64.
5דו"ח הוועדה לתכנון אסטרטגי של טיפות החלב, ינואר 2006, נספחים ה' ו-ו'.
6תגובת משרד הבריאות לפניית עו"ד ארנה לין ושות' בשם הר"י, באמצעות עו"ד מירה היבנר, 19.9.2005.
7דו"ח הוועדה הציבורית בנושא תחנות טיפת החלב (ועדת מן), יולי 2006, פרוטוקול ישיבה ב-2.4.2006, עמ' 3.