זה למעלה ממאה וחמישים שנה מוכר ברחבי העולם קיומו של אי שוויון בבריאות. עובדה זו תועדה בכתבי עת מדעיים זה מכבר, אולם רק בשלושת העשורים האחרונים נתנו דעתן מדינות מפותחות להשלכות החברתיות והכלכליות של אי השוויון בבריאות ובמערכת הבריאות. כך, רופא משפחה אנגלי בשם ג'וליאן טיודור הרט הגדיר בשנת 1971 במאמר רב השפעה, כלל המכונה "Inverse care law", לפיו דווקא לאלו עם צרכי הבריאות הגדולים ביותר, הנמנים לעתים עם הקבוצות המוחלשות בחברה, יש את הנגישות הקטנה ביותר לשירותי בריאות איכותיים. [1] למרבה הצער, 45 שנים לאחר שנוסח, מתאר הכלל נכונה את מצב הבריאות ותשתיות מערכת הבריאות בישראל.
בישראל יש פערים בהיקף שירותי הבריאות באזורי הפריפריה לעומת אזור מרכז הארץ. אי-שוויון זה הוא חלק מאי-השוויון והפערים בתחומי חיים אחרים בין המרכז לפריפריה, ובהם התעסוקה, החינוך, הרווחה והתחבורה. בפריפריה מתגוררת אוכלוסייה מוחלשת בתחומי חיים רבים, ותחום הבריאות משקף את הרמה החברתית-הכללית של האוכלוסייה וגם מושפע ממנה. במחקרים רבים נמצא כי יש יחס ישר בין מעמד חברתי-כלכלי, ובעיקר רמת הכנסה והשכלה, ובין רמת הבריאות, ומכאן שדווקא לרשות אלה הזקוקים ביותר לשירותי הבריאות עומדת מערכת בריאות בהיקף מצומצם יותר.[2] נתונים עדכניים של משרד הבריאות ושל הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה (הלמ"ס) מאשרים את קיומו של קשר זה.
כך למשל, בין הערים הגדולות יש פער של כ- 2-4 שנים בתוחלת החיים של תושביהן: ברמת גן וברחובות תוחלת החיים היא הגבוהה ביותר (84.3 ו-83.3 בהתאמה) ובבאר שבע ובבת ים היא הנמוכה ביותר (81 ו-80.5 בהתאמה). יש לתת את הדעת על כך כי שתי הערים בעלות תוחלת החיים הגבוהה והנמוכה ביותר סמוכות זו לזו ושוכנות באזור המרכז, ללמדנו כי פערי בריאות אינם נגזרים ממרחקים גיאוגרפיים בלבד אלא עשויים לנבוע משלל גורמים חברתיים-כלכליים.[3] על הקשר שבין מיקום גיאוגרפי למדדי בריאות ניתן ללמוד מהתרשים הבא:
פערים דומים קיימים גם בתשתיות נוספות כגון עמדות ניתוח, מקצועות עזר רפואיים ועוד.
מערך רפואת הקהילה זוכה לעתים לתשומת לב ציבורית פחותה מזו הניתנת למערכי רפואה אחרים. אף על פי כן, קשה להפריז בחשיבותה של רפואת הקהילה לבריאות האוכלוסייה. רופאי הקהילה הם אלה שנמצאים בקשר רציף עם מטופליהם, עוקבים אחר מצב בריאותם, ומציעים להם את הטיפול ההולם ביותר את מצבם הרפואי. הם גם בעלי המקצוע העוסקים באופן יומיומי בקידום בריאות וברפואה מונעת בקרב מבוטחי קופות החולים. מכאן שתרומתה של רפואת הקהילה לבריאות האוכלוסייה אינה מוטל בספק. רפואת הקהילה בישראל זכתה לשבחים רבים מארגון ה-OECD בדוח שפרסם בשנת 2012 על איכות הטיפול הרפואי בארץ. בדוח נכתב כי לישראל רפואת קהילה ברמה גבוהה ביותר.[9] חד עם זאת, שני דוחות שפרסם בשנים האחרונות משרד הבריאות על פריסת שירותי הרפואה בצפון הארץ ובדרומה מעידים על פערים ועל מצוקות בנגישות האוכלוסייה לשירותי רפואה בכלל ולרפואת הקהילה בפרט. מכאן שקיים פער בלתי נסבל בין איכות שירותי הרפואה ליכולתה של האוכלוסייה, או לפחות של חלקים גדולים מתוכה, להיעזר בהם בשעת הצורך.
נתוני הגרף מפורטים בטבלה הממוקמת מתחתיו בעמוד זה.
מהתרשים עולה כי גם בפילוח שיעור הרופאים לפי מקום עבודתם העיקרי (בית חולים / קהילה) משתקפת נחיתותם של מחוזות הפריפריה לעומת מחוזות המרכז. עוד עולה מהממצאים כי הפערים בין המחוזות ברפואת הקהילה קטנים פחות מהפערים ברפואת בתי חולים. דוח משרד הבריאות העוסק בשירותי הבריאות בצפון, מתייחס, בין היתר, לשירותי הרפואה בקהילה, ומונה להלן את הפערים ואת המצוקות כפי שהוצגו על-ידי קופות החולים:[11]
בדרום הארץ מצטיירת תמונה חמורה מעט פחות, אך עדיין טעונת שיפור, בעיקר לנוכח גידול האוכלוסייה המשמעותי הצפוי באזור עקב החלטת ממשלה על הליכי פיתוח מואצים בדרום, הגדרת באר שבע כבירת הסייבר ומעבר יחידות צה"ל דרומה – כל זאת בנוסף לריבוי הטבעי.[12]
קופת החולים "שירותי בריאות כללית", המבטחת העיקרית בדרום, צופה מחסור עתידי ברופאי משפחה וילדים לאור התפתחויות דמוגרפיות אלה. עד לשנת 2025 יידרשו לפי חישובי הקופה עוד כ-125 רופאים בתחומי מומחיות אלה, על-פי מפתח התקינה המקובל ב"שירותי בריאות כללית" (רופא ראשוני אחד ל- 1,600 איש). פירוש הדבר הוא שיש צורך בגידול של 10-15 רופאים בשנה (בנוסף להגדלת מספר האחיות).
עוד מדווחת הקופה כי ברפואה היועצת המחסור מורגש כבר כיום, כאשר אורכי התורים לרופאי עיניים, עור, אורתופדיה, אף-אוזן-גרון ונשים נעים בין 14-28 ימים. לפי נתוני הקופה, נדרשים כ-24 משרות רופא בתחומים אלה כדי לצמצם את הפער (נכון לשנת 2014). קופת החולים "שירותי בריאות כללית" מדווחת על נתונים דומים: מחסור ברופאי ילדים, נשים, נוירולוגיה וכאב ותחומים נוספים, המלווה בזמני המתנה ארוכים. קופת חולים מאוחדת, לעומת זאת, מדווחת על זמינות תורים טובה במרפאות (עד שבועיים), אך גם היא מתריעה כי יש להתכונן לגידול האוכלוסייה הצפוי ולהגדיל את מספר הרופאים ואת מספר המרפאות בהתאם. על אף נתונים אלה, מעניינת העובדה כי לפי נתוני הלמ"ס, שיעור שביעות הרצון משעות הקבלה של הרפואה היועצת בקרב בני 20 ומעלה במחוזות הצפון והדרום גבוה יחסית (86% ו- 79% בהתאמה). הוא אינו נופל משיעורם במחוזות אחרים ואף עולה עליהם. באופן דומה, רמת האמון של תושבי מחוזות הצפון והדרום במערכת הבריאות גבוהה יותר מזו של תושבי תל אביב והמרכז. פירוש הדבר הוא שתושבי הפריפריה נוקטים בעמדה ביקורתית פחות מתושבי המרכז ביחס למערכת הבריאות. אחד ההסברים האפשריים לכך, כפי שסבור גם משרד הבריאות, הוא רמת הציפיות הגבוהה יותר במחוזות המרכז – גישה המאפיינת אוכלוסיות משכילות ומודעות יותר לזכויותיהן. על כן, אנו סבורים כי יש להתייחס במשנה זהירות לנתוני שביעות הרצון ורמת האמון של התושבים ממערכת הבריאות בבואנו להעריך את צרכי המערכת, המצוקות הקיימות והפתרונות הדרושים להן.[13]
מחויבותה של מדינת ישראל לאספקת שירותי בריאות לאוכלוסייתה הינה נדבך מרכזי בתפיסת עולם רחבה יותר של צדק חברתי – תפיסת עולם הדוגלת בסולידריות חברתית ובערבות הדדית. מכאן שמוסכם כי בכל תחומי השירותים החברתיים, ובוודאי בתחום הבריאות, יש לשאוף לרמה זהה של שירותים ושל רווחה לאוכלוסייה, ואין להפלות חלקים נרחבים ממנה בשל מיקומה הגיאוגרפי. אדרבא, אף יש לפצות ולהגביר את התמיכה החברתית באותם אזורים ויישובים בהם האוכלוסייה פגיעה במיוחד עקב תנאים כלכליים וחברתיים נחותים באופן יחסי. אף על פי כן, ממצאי דוחות משרד הבריאות מצביעים על נגישות לקויה בצפון הארץ ובדרומה לשירותי רפואה בכלל, ולרפואת קהילה בפרט. זהו מצב עניינים אשר לא ניתן להשלים עימו, קל וחומר כאשר הוא מנוגד לרוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, הקובע כי שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו "...באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח...".[14] לאור נתונים אלה, הר"י קוראת לממשלת ישראל להגדיל את ההשקעה ברפואת הקהילה בפריפריה באופן מיידי תוך יישום הצעדים הבאים (אשר הוזכרו גם בין המלצות דוחות משרד הבריאות):