תוצאת חיפוש

ערן הדר^1,2, נרימאן מנסור³, אירית אמבר¹, משה הוד^1,2

¹היחידה לרפואת האם והעובר, בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב,³שירותי הרוקחות, בית החולים על שם בילינסון, מרכז רפואי רבין

הקדמה: לידה מוקדמת מהווה גורם משמעותי לתחלואה ותמותת ילודים. נשים הרות עם תלונות וסימנים המחשידים להתפתחות לידה טרם המועד, עשויות לקבל טיפול תרופתי לעצירת צירים מתוך מגוון רחב של טיפולים אפשריים למניעת ו/או לעצירת לידה מוקדמת. אטוסיבן (Atosiban) היא אחת התרופות הניתנות לעצירת צירים כטיפול בלידה מוקדמת. על פי מחקרים שונים, יעילותה דומה לזו של תרופות אחרות הניתנות באותה הוריה. יתרונה העיקרי הוא במיעוט השפעות הלוואי לנשים ההרות, בעוד שחסרונה הבולט הוא עלותה הניכרת.

מטרות: לנוכח העלויות הגבוהות של אטוסיבן בהשוואה לטיפולים אחרים לעצירת לידה מוקדמת, הוחלט במחלקתנו לעדכן ולרענן את פרוטוקול הטיפול בתרופה, מתוך מטרה לצמצם את העלויות הכרוכות בטיפול בה, מבלי לפגוע באיכות הטיפול הרפואי.

שיטות מחקר: נוהל הטיפול ואופן מתן אטוסיבן הופעל במחלקתנו, החל מיולי 2009, ופורטו בו התנאים הרפואיים והמנהלתיים למתן התרופה. במחקר נערכה השוואה היסטורית בין פרק הזמן שבו יושם הנוהל לבין תקופה מקבילה, שבה לא יושם הנוהל. נבדקו תוצאים הכוללים: הצלחת הטיפול, שיעורי הלידה המוקדמת ועלויות כספיות.

תוצאות: בפרק הזמן שבו הופעל הנוהל, חלה ירידה של כ-40% בעלויות צריכת אטוסיבן במחלקה בהשוואה לתקופה המקבילה טרם הפעלת הנוהל. המשמעות היא חיסכון כספי של 40,032 שקלים חדשים, מבלי שהתרחשה עלייה בשיעור הלידות המוקדמות בפרק זמן זה.

מסקנות: על ידי הפעלת ואכיפת נוהל פשוט, המאפשר פיקוח על הטיפול באטוסיבן, ניתן לקבל חיסכון כספי משמעותי, ללא פגיעה באיכות הטיפול הרפואי.

ערן שרון^1,2 אילן ד' אבין², יי לאונג²

¹המחלקה לכירורגיה כללית א', מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון, הפקולטה לרפואה סאקלר אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לכירורגיה אונקולוגית, בית החולים על שם הנסיכה מרגרט, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת טורונטו, קנדה

דוקטוסקופיה של השד היא פעולה מיקרו-אנדוסקופית, המאפשרת הסתכלות ישירה במערכת תעלות השד. זוהי פעולה חודרנית, המבוצעת באמצעות מכשיר אנדוסקופי זעיר – הדוקטוסקופ, אשר מוחדר דרך פתח הפטמה אל מערכת תעלות השד.

רוב נגעי השד: הטבים, הטרום ממאירים, והממאירים, מקורם בתאים ממערכת תעלות השד. עובדה היסטופתולוגית זו עוררה התלהבות בקרב העוסקים ברפואת השד, עקב הפוטנציאל לפתח את הדוקטוסקופיה כשיטה שתאפשר הסתכלות ישירה על רקמתה הפנימית של תעלת השד.

במהלך השנים, עם השיפור באיכות המכשיר ומזעורו, ועם הוספת תעלת עבודה, התאפשר גם ביצוע פעולות אבחון וטיפול בנגעים מוקדמים בשד. האפשרות להרחבת התעלה, ההתקדמות בפיתוח המכשיר, שטיפת תעלת שד מוגדרת, בדיקה ציטולוגית וביצוע ביופסיות דרך תעלת העבודה – כל אלו היוו תרומה משמעותית בשיפור יכולות השיטה, ובגילוי של נגעים טרום ממאירים ואף ממאירות בשד בשלביה המוקדמים.

הדוקטוסקופ מאפשר הכוונה מדויקת יותר בכריתת נגעים תוך ניתוחיים. ככלי טיפולי הוא מאפשר לכרות נגעים טבים באמצעות מכשירי עזר מתקדמים וזעירים, ובאופן זה מונע ניתוחים מיותרים.

למרות ההיגיון הרב שבנחיצות בדיקה הסתכלותית ישירה במערכת תעלות השד, ולמרות פיתוח המכשיר במהלך השנים, עדיין נותרו על כנם מספר לא מבוטל של חסרונות ומוגבלויות בכל הקשור לשיטה ומידת בטיחותה. מכאן, שעדיין קיימים ספקות בקרב אנשי המקצוע באשר ליעילות הדוקטוסקופיה.

המטרה במאמר זה היא להציג שיטה לקהילה הרפואית העוסקת ברפואת השד בישראל, אשר אינה נפוצה בישראל בהשוואה למדינות רבות אחרות, וייתכן שתתפוס את מקומה הראוי בעתיד. בנוסף, נסקרים התפתחות השיטה, יתרונותיה, מגבלותיה וייתכנות יישומה בעתיד.

גבע ושיץ¹, נדב דוידוביץ'², יוסף פליסקין^2,1

¹המחלקה להנדסת תעשייה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

חוות דעת שנייה מהווה כלי לאשרור או שינוי של טיפול המוצע על ידי רופא. לחו"ד שנייה יכולה להיות השפעה קריטית על האבחנה, התוכנית הטיפולית והפרוגנוזה. לפנייה מושכלת לחו"ד שנייה חשיבות רבה, הן ברמת החולה – באופטימיזציה של הטיפול ובהפחתת סיכונים מיותרים, הן ברמת הרופא – בבקרת איכות החלטות ובצמצום החשיפה לתביעה משפטית, והן ברמת קופות החולים ובתי החולים – בחיסכון בהוצאות של ניתוחים וטיפולים לא הכרחיים. מאידך, יישום לא מושכל של כלי זה עלול להביא להוצאות מיותרות לחולה ולמערכת הבריאות. בשנים האחרונות, בוחרים חולים רבים לפנות לרופא נוסף כדי לקבל חוות דעת שנייה על מחלתם ועל דרך הטיפול הכדאית. חברות ביטוח רפואיות פרטיות וציבוריות בארה"ב מנסות לבקר את הוצאות הניתוחים, בעודדן ואף בדורשן לקבל חוות דעת נוספת לפני ניתוח. למרות שחוות דעת רפואית שנייה מהווה שיטה שכיחה בעולם הרפואה ומיושמת במשך שנים רבות, הידע בנושא מועט יחסית. מרבית ספרות המחקר בנושא עוסקת בתועלת ובכדאיות הקלינית של הפעלת מדיניות חוות דעת שנייה, בחקר הסיבות לחיפוש חוות דעת שנייה על ידי חולים ובמאפיינים של אותם חולים, בטכנולוגיית המידע כאמצעי לקידום חוות דעת שנייה, ובסוגיות אתיות ומשפטיות. עם זאת, יש מקום להעמיק את הידע המחקרי בנושא מנקודת מבטם של הרופאים ובדפוסי פעולה וחסמים של הרופאים ביחס למתן חוות שנייה, השפעתה על יחסי רופא-חולה, וכדאיותה הכלכלית של חוות דעת שנייה. במאמר זה מובא סיכום של ספרות המחקר בנושא חוות דעת שנייה, מתוך מודעות לחשיבות שיש לכלי זה ברמת מדיניות בריאות, ולצורך בעדכון ציבור הרופאים בספרות המחקר בתחום.

שרון ברסילוב1, דני מירון2, לילך מלצקי3, גור זמיר1, אוסנת נאור1, עזיז דרואשה3, יהודית אנטונלי1

1המחלקה לרפואה דחופה ילדים, מרכז רפואי העמק, 2מחלקת ילדים א', מרכז רפואי העמק והפקולטה

לרפואה רפפורט, 3המחלקה לרפואה דחופה, מרכז רפואי העמק

מטרה: פגיעות לא מכוונות מהוות גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה בילדים. אנו מציגים במאמר זה תוצאות מחקר שנערך בו איסוף נתונים לגבי פגיעות לא מכוונות שאינן טראומטיות, בילדים שטופלו במחלקה לרפואה דחופה ילדים (מלר"ד ילדים) בבית החולים המרכזי העמק. במחקר הנוכחי מוצגים לראשונה נתונים וניתוח נתונים מסוג זה, שהתקבלו ממלר"ד ילדים בצפון ישראל. 

שיטות: המחקר פרוספקטיבי, ונאספו במהלכו נתונים באשר לילדים שנבדקו במלר"ד ילדים לאחר היפגעות לא מכוונת שאינה טראומטית, בין השנים 2002-2000. הפגיעות כללו הרעלות, שאיפות ובליעת גופים זרים, שאיפת עשן וכמעט טביעה. הנתונים שנאספו כללו את סוג הפגיעה, מקום ומועד הפגיעה, ונתונים על הילד ומשפחתו. בדקנו קשר בין משתנים, על מנת לזהות גורמי סיכון לאשפוז עקב הפגיעה.

תוצאות: נבדקו 412 ילדים, מהם 59% בנים, ו-41% בנות. מכלל הפגיעות, 73% אירעו בבית הילד או בחצר הפרטית – 36.5% מהם בחודשי הקיץ. הרעלה נמצאה בשכיחות הגבוהה ביותר מבין הפגיעות (61% מהילדים), והרעלה כתוצאה משתיית חומרי ניקוי נמצאה כשכיחה שמבין סוגי ההרעלות. הסבירות לאשפוז נמצאה גבוהה יותר במצבים הבאים: שאיפת גופים זרים, פגיעות שאירעו בחודשי הקיץ, ילדים מהמגזר הערבי וילדים שהובאו למלר"ד בשעות הלילה.

מסקנה: במחקר זה מוצגים נתונים ראשוניים על פגיעות לא מכוונות באזור עמק יזרעאל. הנתונים שהוצגו עשויים לעזור בפיתוח והכוונה של תוכניות מניעה מתאימות.
 

נעה טריקי^2,1, יוסף פליסקין^3,1, דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות, ³המחלקה להנדסת תעשיה וניהול, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

השתתפות עצמית המוטלת על מבוטחים בעת קבלת טיפול רפואי, מושתת על ידי מבטחי בריאות כאמצעי לריסון עלויות הטיפול הרפואי, אולם היא עלולה ליצור מצב שבו חולים במצב כרוני נמנעים מרכישת תרופות חיוניות בגין עלותן הגבוהה.

השתתפות עצמית מבוססת ראיות היא מדיניות חדשה שנוסתה לאחרונה בארצות-הברית, ובבסיסה הטיעון שיש לקשור את גובה ההשתתפות העצמית לערך הטיפול הרפואי. בעבודה הנוכחית נסקרים ממצאי המחקרים האחרונים שנבחן בהם יישום המדיניות החדשה בארצות-הברית.
תוצאות מחקרים אלה מוכיחות, כי הגישה החדשה משפרת את ההיענות לטיפול ואת תוצאי הטיפול, ועשויה בטווח הארוך יותר להביא לחיסכון בעלויות למבטח. יחד עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים, על מנת לבחון את ישימות המודל ואת השפעותיו ארוכות הטווח, הן על איכות הטיפול והן על עלותו במערכות בריאות אחרות בעולם, ובכלל זה בישראל.

דב ליכטנברג

החוג לפיסיולוגיה ולפרמקולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המסרים הנלמדים מהמאמר

בשלושים השנים האחרונות כמעט שלא השתנה מספר הבוגרים של הפקולטות לרפואה בישראל, למרות הגידול הניכר באוכלוסיית המדינה. מאידך, מספר מקבלי הרישיונות השנתי לעסוק ברפואה גדל בערך מ-300 ל-900, בעקבות הגידול הניכר במספר הישראלים הלומדים רפואה בחו"ל – בעיקר במדינות מזרח אירופה, ובמספר הרופאים שהגיעו לישראל עם העלייה הגדולה ממדינות חבר העמים בראשית שנות התשעים. כבר בתחילת העשור הנוכחי ניכר היה שעלול להיווצר חוסר ברופאים, ועל כן מינתה המועצה להשכלה גבוהה ועדה בראשות פרופ' פזי, שהתבקשה לבדוק את צורכי המדינה בהכשרת רופאים. ועדה זו קבעה, כי על מנת לשמור על בריאות הציבור, ראוי לשמור על יחס של שלושה רופאים לכל אלף תושבים, והמליצה על הגדלת מספר הסטודנטים למחזור מ-300 ל-800. המל"ג (וגורמים ממלכתיים נוספים) אימצו את מסקנות ועדת פזי ואישרו הקמת מסגרות לימוד נוספות להכשרת רופאים (תכנית 4 שנתית בתל אביב, תוכנית להכשרת רופאים במסגרת העתודה האקדמית בפקולטה לרפואה בירושלים ופקולטה חדשה לרפואה בצפת, בחסות אוניברסיטת בר-אילן). אולם הם לא העלו לדיון את השאלה הבסיסית: האם ניתן ליישם את דו"ח ועדת פזי, ובמפורש, האם ניתן להכשיר 800 רופאים לשנה במדינת ישראל? ואם ניתן לעשות זאת, מהי העלות?

במאמר זה נדונות השאלות הללו באופן איכותי בלבד. עיקר הדיון מוקדש לגורמים שבהם יש להתחשב בבואנו להשיב על שאלות אלה. תידרש עבודה נוספת כדי להעריך ביתר דיוק את התשובות לשאלת המימון. ניתן להעריך, כי בתנאים הנוכחיים ועל פי הסכמים מחייבים, עלות הכשרתו של כל רופא נוסף היא בשיעור של כ-100,000 ₪ לשנת לימודים קליניים. לכך יש להוסיף מימון תשתיות, בעיקר בבתי חולים שבהם לא מתקיימת הוראה בימים אלה. בתי החולים בפריפריה יזדקקו לתמרוץ נוסף שיאפשר להם להכשיר את הסגל הרפואי להוראה, לקדם את הרופאים למעמד אקדמי ובמידת הצורך – לעודד מעבר רופאים ממרכזי הוראה מנוסים, שיתגברו את כישורי ההוראה של הרופאים בבתי החולים ביישובי הספר.

באשר לאפשרות הכשרה של 800 תלמידים לשנה, הגורם המגביל הוא היחס בין מספר המחלקות המלמדות רפואה בתחומים עתירי הוראה לבין מספר שבועות הקלקשיפ שמחייבת תוכנית הלימודים. כדי ליישם את מסקנות ועדת פזי, הכרחי להגדיל ככל שניתן את מספר המחלקות המלמדות ואת מספר השבועות השנתי שכל מחלקה מלמדת. אך גם בכך לא די. יהיה הכרחי גם להוריד באופן מתון את המספר הכללי של שבועות ההוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שהמספר לא ירד מתחת ל-70 שבועות (כמקובל בצפון אמריקה), להאריך את יום הלימודים הקליני ליותר מ-8 שעות, להגדיל את מספר שבועות ההוראה בקהילה, ואם גם בכך לא די – לשקול העברת חלק מהוראה הקלינית להרצאות, לסדנאות, להדמיות ו/או סמינריונים, בקבוצות גדולות יותר מאשר בהוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שבכל קבוצה יהיו לא יותר מ-30 תלמידים. רק במהלך משולב ניתן יהיה ליישם את המלצות ועדת פזי, להכשיר מספיק רופאים בפקולטות בישראל ובכך להקטין באופן ניכר את תלותנו בהכשרת רופאים ישראלים בחו"ל.

אילן גרין^2,1, מייקל הוארטה^3,1, יוספה בר-דיין^5,1, גיל פייר^1,4

¹המרכז לשירותי הרפואה והציוד הרפואי, חיל הרפואה, צה"ל, ²המחלקה לרפואת משפחה, חיל הרפואה, צה"ל, ³המחלקה למנהל רפואי, צה"ל, ⁴מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מרכז רפואי וולפסון, חולון

רקע: בעקבות מגמה עולמית בשנים האחרונות של עלייה בהוצאות הבריאות, במקביל לדרישה מצד מטופלים לאיכות, שירות וזמינות, נוצר צורך בפיתוח כלים לניהול מערכות הבריאות על פי קריטריונים  כלכליים ואיכותיים. למרות תובנה זו, קיים עדיין מחסור בכלים תומכי החלטה שיאפשרו ניהול כזה. שינוי מדיניות חיל הרפואה ומִגבלות איכותיות וכלכליות, העלו את הצורך בפיתוח כלי שיאפשר קבלת החלטות מושכלות ומבוססות מידע, ויאפשר לתת את השירותים בהיקף, זמינות ואיכות ראויות, תוך התייחסות נאותה לעלויות.

מטרה: פיתוח דגם (Model) שיהווה כלי תומך החלטה ויאפשר לבחון תמורות של עלות מול זמינות.

שיטה: פותח כלי שנועד לנתח את רפואת המומחים במרחב נבחר, ומשווה אותו לכלל רפואת המומחים באִרגון באותה שנה ולעומת אותו מרחב בשנים קודמות. בשלב השני, נבדק כל תחום התמחות בנפרד בהיבט ההיצע הפנים-ארגוני והחוץ-אִרגוני. בשלב השלישי נבחנו הדרישה לכל תחום והניצול של המִרפאה הפנים-אִרגונית. בשלב הרביעי נבחנה העלות היחסית של מִפגש טיפולי בכל התמחות.

תוצאות: יישום הדגם העלה, כי רק שני שלישים מההפניות בתחומים שהוגדרו כתחומי ליבה היו למרפאות הפנים-ארגוניות. התחומים הבולטים להפניות בתחומי הליבה היו עור, אורתופדיה ואא"ג. רוב ההפניות בתחומים אלו הופנו למִרפאות הפנים-צבאיות. כמו כן, נמצאו מִרפאות פנים-אִרגוניות בעלות אורך תור קצר ותפוקות נמוכות. בעקבות יישום הדגם נעשו שינויי מדיניות, והדבר הביא לחיסכון תקציבי ניכר. מנתוני שנת 2006 עולה, כי יישום המסקנות בכל המרחבים הביא לחיסכון של 5.5 מיליוני ₪. חיסכון זה אפשר להשקיע בתחומים נוספים כמו הרפואה הדחופה והרפואה הראשונית.

מסקנות: הטמעת כלים חדשים לניהול נכון של מערכות בריאות תביא בהכרח לחיסכון כלכלי, ולשיפור באיכות וזמינות השירות. כלים אלו צריכים לאפשר מעקב שוטף אחר התמורות במערכת, על מנת להפיק מידע מיידי על צריכת שירותי הרפואה. כך ניתן יהיה להשפיע על צריכת השירותים בזמן אמת.
 

יעקב רוזנפלד^2,1, אבשלום סטרולוב²

¹שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

רקע: דיווח קליני מדויק על מספר מחזור הטיפול (ממ"ט)1 של הפריה חוץ גופית (הח"ג)2 חשוב בגלל ערך החיזוי של מספר מחזור הטיפול לגבי הצלחת הטיפול, דהיינו – השגת הריון קליני. פרמטר זה מיועד, לפיכך, לקבלת החלטות – הן ברמה הפרטנית והן ברמת האוכלוסייה. 

במחוז חיפה והגליל המערבי של שירותי בריאות כללית רשומים כיום כשבע-מאות אלף מבוטחים. המחוז מספק בשנים האחרונות מאות טיפולי הח"ג בשנה (שאיבות והפשרות) בעלות שנתית של מיליוני שקלים. לכן, חשוב ביותר דיווח מדויק על ממ"ט של הפריה חוץ גופית, על מנת להבטיח הכוונת משאבים ציבוריים אל זוגות בעלי סיכוי ממשי להפקת תועלת מהטיפול.

מטרה: המטרה במחקר הייתה להעריך את דיוק הדיווחים הקליניים של יחידות הח"ג הנותנות שירות זה למבוטחי המחוז.

שיטות: דיווחים של יחידות הח"ג המקומיות על ממ"ט הוצלבו עם נתונים מִנְהָלִיים של ועדת הח"ג של המחוז. נכללו במחקר זוגות שהופנו לטיפולי הח"ג במהלך ינואר 2003 ופברואר 2005. 

תוצאות: במהלך החודש הראשון של המחקר התקבלו נתונים על 108 מחזורי טיפול. מספר מחזורי הטיפול (ממ"ט) היה מדויק ב-29 מטופלות (27%). בקרב 30 מטופלות (28%) היה ממ"ט גבוה מהמספר האמיתי, ובעשרה (9%) – נמוך יותר. ב-39 מטופלות (36%) הנתון היה חסר.

לסיכום, דיווחים קליניים על ממ"ט של הח"ג נמצאו מדויקים בפחות משליש מהמטופלות. דיווחים כאלה צריכים להיחשב בינתיים כבלתי אמינים, הן לצרכים אקדמיים והן לחישובים כלכליים. מומלץ שגופי הבקרה הלאומיים יגדירו ויאכפו מערכת חד-משמעית של הנחיות על הדרך הנאותה לספור את מספר מחזורי הטיפול של טיפולי הח"ג.
 

אמנון קירו^4,2,1, גרי רובינסון¹, יוסף לקס^4,1, זהר מור², נעמי ורסנו³, אלה מנדלסון³, זיוה אמיתי²

שירותי בריאות כללית-מחוז ת"א¹, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות², המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא³, IPROS⁴

לנוכח שיעורי תחלואה גבוהים בקרב ילדים בעונת החורף, IPROS*כימת ואיפיין את תחלואת החורף בילדים, תוך שימת דגש על תחלואת השפעת באמצעות סקר קליני, נגיפי וכלכלי.

שאלות המחקר: הסקר הקליני: אומדן שיעור תחלואת החורף בילדים לסוגיה השונים, כלל התחלואה, תחלואה של דרכי הנשימה העליונות (דדנ"ע)¹ ותחלואה דמוית שפעת (להלן תד"ש)²; הסקר הנגיפי: נאמד השיעור של חולי שפעת בקרב חולי תד"ש במידגם; הסקר האפידמיולוגי-כלכלי: תיאור התפרצות המחלה בתוך המשפחה, נאמד הנזק הכלכלי בעקבות מחלת ילד בשפעת? מהו הנזק הכלכלי הנובע משפעת בילדים? בנוסף חושבו נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית ובדיקה האם חיסון כלל אוכלוסיית הילדים נגד שפעת הוא בעל עלות-תועלת (Cost benefit).

שיטות: סקר קליני: מחקר חתך רב שבועי בעונת השפעת 1997-1998 בקרב 9,300 ילדים בתל-אביב; סקר נגיפי: מידגם שבועי של משטחים לשפעת מילדים חולי תד"ש; סקר אפידמיולוגי וכלכלי: ראיון טלפוני לאומדן התחלואה והנטל הכלכלי במשפחה. בהמשך נערך חישוב נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית.  תוצאות: סקר קליני: נמצא כי כ-38% מאוכלוסיית המידגם חלו בתד"ש במהלך העונה. ילדי הגן ובתי-הספר חלו בשיעור גבוה יותר בקבוצה זו. ההערכה בחישוב הארצי היא, כי 848,000 מתוך 2,000,000 ילדים בישראל חלו בתד"ש. מחלה זו שכיחה בגילאי 3-15 שנים (83% מהילדים חולי התד"ש במידגם). מנגד, דדנ"ע שכיחה בקבוצת גילאי 0-2 שנים (27.4% מכלל ילדי המידגם דדנ"ע).

סקר נגיפי: מתוך 180 דגימות מתוקננות, נמצא כי 93 דגימות (51%) בודדו נגיפי שפעת. מהחישוב עלה, כי 2,046 (22%) מתוך 9,300 ילדי אוכלוסיית המחקר חלו בשפעת. אנו מעריכים כי בשנה זו בישראל חלו בשפעת כ-440,000 ילדים.

סקר כלכלי: ב-49 מתוך 52 (90%) משפחות הילדים החולים, היה זה הילד שחלה ראשון והדביק את שאר בני-המשפחה. בסך-הכל חלו 66% מבני המשפחה. עלות מחלת הילד מוערכת ב-300 ₪, ולפיכך הנטל הכלכלי הארצי בגין המחלה בקרב ילדים מגיע לעלות של 132 מיליון ₪. 

לסיכום, תד"ש שכיחה בילדים יותר מאשר במבוגרים. קבוצת הגיל השכיחה היא בגילאי 15-3 שנים, וכוללת את ילדי הגן ובתי-הספר. שיעור הילדים חולי השפעת המאובחנים הוא 22% וגבוה באופן מובהק משיעור התחלואה הכללי באוכלוסייה. הילדים הם הראשונים מבני הבית שחלו וגרמו למגיפה משפחתית. בניתוח עלות-תועלת יש הצדקה לחיסון אוכלוסיית הילדים, בעיקר בגילאי הגן ובית-הספר,הן בגלל היקף התחלואה והן בגלל שאוכלוסייה זו מדביקה את המשפחה וגורמת לנטל כלכלי משמעותי.

מרים אינס זיבצנר^2,1, אלזה לבון³, יהושע שמר^2,1

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת-אביב, ³מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

טכנולוגיות רפואיות הביאו למהפך בשירותי הבריאות בחמישים השנים האחרונות. החדשנות הטכנולוגית שיפרה באופן ניכר את איכות-חייהם של המטופלים, האריכה את תוחלת-חייהם, ואף תרמה לקיצור ימי האישפוז וההחלמה, לחזרה מהירה לפעילות מלאה ולעלייה ביצרנות הנגזרת מהארכת שנות החיים. אך מנגד קיימת הסכמה רחבה, כי הטכנולוגיות הרפואיות אחראיות על החלק הארי של העלייה בהוצאות לבריאות  במהלך תקופה זו בישראל ובעולם.

במאמר זה מוצגת סקירה היסטורית של התמורות העיקריות שחלו בשירותי הבריאות בארה"ב ובישראל מתום מלחמת העולם השנייה ועד לסוף המאה העשרים, ואת תרומתן הייחודית והמשמעותית של הטכנולוגיות הרפואיות בקביעת ההיצע והביקוש של שירותי הבריאות. כמו-כן, מפורטים הגורמים אשר בעטיים עלה הצורך לבצע הערכה שיטתית של הטכנולוגיות הרפואיות ולהחליט על ניצולן המושכל, כדי לספק טיפול רפואי מרבי במגבלות התקציב.

נעה ברר-ינאי¹, משה לשנו^3,2, לורט הרציאנו⁴, נעמי ויינטרוב^5,3

¹המח' לנפרולוגיה, מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ²הפקולטה לניהול רקאנטי אוניברסיטת תל-אביב, ³והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁴המח' לתביעות רפואיות, קופת -חולים לאומית, תל-אביב, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה ולסוכרת, מרכז רפואי שניידר לילדים, פתח-תקווה

העלייה החדה בשיעור הסוכרת כסיבה למחלת כליות סופנית (ESRD), וכתוצאה מכך הצורך בטיפול חלופי בכליות (דיאליזה), מטילים מעמסה כלכלית כבדה על שירותי הבריאות, וזאת בנוסף למחיר שגובה המחלה בחיי אדם. בניסויים קליניים נמצא, כי חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II (ARBs) יעילים יותר מאשר טיפול מסורתי ביתר-לחץ-דם (להלן, יל"ד) במטופלים עם סוכרת מסוג 2 ומחלת כליות שמסוכרת. למרות מימצאים אלה, תרופות מסוג ARB בישראל אינן מהוות קו ראשון לטיפול במצב זה.

המחקר הנוכחי נועד לבחון את יחס העלות-תועלת של טיפול ב-ARBs במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם בחולים עם סוכרת מסוג 2. לשם כך בנינו דגם מרקוב ובו ערכי תועלת לכל שלב של מחלת הכליות שמסוכרת.  ההסתברות למעבר ממצב אחד למשנהו התבססה על פירסומים בסיפרות. חושבה תוחלת-החיים מתוקננת לאיכותם (QALY-Quality Adjusted Life Year). כמו-כן בוצע ניתוח רגישות. ההערכה הכלכלית התבססה על נתונים ממערכת הבריאות הישראלית.

הטיפול לאורך שלוש שנים ב- ARBs הביא ל-QALY גבוה יותר מאשר הטיפול המסורתי ביל"ד (2.63 לעומת 2.59), ועלותו הייתה נמוכה יותר (36,678 ש"ח לעומת 39,932 ש"ח). ההבדל בעלות על-פני עשור הגיע ל-50,000 ש"ח, עם ירידה של 20% בשיעור המטופלים שפיתחו ESRD. בניתוח רגישות הודגם, כי תוצאות אלה תקפות בטווח גילאים רחב.

מתוצאות אלה עולה, כי לטיפול ב- ARBsלעיכובESRD  יש יחס עלות-תועלת חיובי, ואנו ממליצים לפיכך לשקול טיפול ב- ARBs כקו ראשון בטיפול במחלת כליות שמסוכרת בשלב מתקדם.

סכסוכים משפטיים בעניינים שברפואה, כגון בתביעת פיצויים בגין נזקי גוף או בגין רשלנות רפואית, מוכרעים, בין השאר, בסיוע מומחה בתחום הנדון. בעלי הדין ובאי-כוחם, כמו גם בית-המשפט והמושבעים (במקום שבו הם קיימים), חסרים השכלה רפואית, ועליהם להסתייע בשירותיו של המומחה בתחומו, התורם בהבאת ראיות, בפירושן ובהכרעת הדין. לרוב, בסכסוכים בעניינים שברפואה, מצרף כל אחד מבעלי הדין חוות-דעת של מומחה מטעמו, כך שלפני בית-המשפט מונחות שתי חוות-דעת סותרות של מומחים בתחום הנדון, הנשענות ביסודן על אותה מסכת עובדתית. הרופאים המומחים המעידים במשפט מקבלים שכר עבור השירות שהם נותנים לבעלי הדין או לבית-המשפט אם מונו על-ידו. הקשר הכלכלי בין בעל הדין לעד הרפואי המומחה זכה לא אחת לביקורת הן במערכת הרפואית והן במערכת המשפטית. לפיכך, נעשים בעולם ניסיונות ל"מיסוד" ו"האחדה" של עדויות רופאים מומחים, על-מנת להתגבר על הביקורות המוטחות על רופאים שכאלה. בסקירה זו מפורטות כמה מן הטענות כלפי הרופא כעד מומחה לצד כמה מן הפיתרונות המתגבשים ובכלל זה הצעתם של המחברים.

פגיעות ילדים ממסירי שומנים קרים הן קשות במיוחד. המטרות במאמר הנוכחי היו  לבחון את הידע, המודעות וההתנהגות המדווחת של הורים בנושא מסירי שומנים קרים, ולעקוב אחר המגמות לאורך זמן, לפני תוכנית התערבות והסברה, ולאחריה, וכן ללמוד את התרחישים השכיחים של פגיעות ממסירי שומנים, על-מנת להעמיק את ההבנה ולקדם פעולות מניעה.

בוצעו שלושה סקרים טלפוניים בקרב מידגם מייצג של הורים לילדים עד גיל 15 שנה באוכלוסייה היהודית בישראל בין החודשים ינואר 2004 עד יוני 2005. הדגימה בוצעה בשני שלבים: דגימת שכבות ודגימה אקראית בכל אחת מהשכבות. מימצאי המחקר נותחו תוך התייחסות לקבוצות הגיל השונות של הילדים ולמאפיינים חברתיים-דמוגרפיים של המשפחות. במקביל, נערכו תחקירים למשפחות שילדן נפגע ואושפז עקב מסירי שומנים. התחקירים נערכו במחלקות ילדים ומחלקות כירורגיה של ילדים בשבעה בתי-חולים בישראל, החל מינואר 2004 ועד יוני 2006.

שיעור ההורים המודעים לסכנה בבליעת מסירי שומנים קרים עלה באופן מובהק (P<0.05) מ-22% בינואר 2004 ל-40% ביוני 2005. רק כמחצית מההורים במידגם ינואר 2005 (53%) היו מודעים לכך שמגע העור עם מסירי שומנים קרים מסוכן יותר מאשר עם אקונומיקה. כשני-שלישים מההורים במידגם יוני 2005 נוהגים לאחסן את חומרי הניקוי במקום בטוח: 46.5% מאחסנים חומרי ניקוי בארון גבוה ו-18% מאחסנים בארון נמוך נעול. נותחו 13 תרחישים שבהם נפגעו ילדים ממסירי שומנים: הפגיעות התרחשו לרוב בבית, כתוצאה מטעות אנוש, אי-הערכת הסיכון לתינוקות ופעוטות ומשילוב של שתי סיבות אלו. עוד עולה כי הפגיעות התרחשו הן בילדים בגיל הרך (תינוקות ופעוטות עד גיל 4 שנים) והן בילדים צעירים (6-8 שנים), וכי מספר לא מבוטל של מקרי הפגיעה ממסירי שומנים קרים התרחשו במיגזר הערבי.

לסיכום, ניצפתה מגמת שיפור בידע ההורים בנוגע לסכנה הקיימת במסירי שומנים קרים. המגמה התרחשה בתקופת הזמן שבה פעל אירגון 'בטרם' בשיתוף משרד הבריאות בנושא. מכיוון שהמעקב נערך רק בפריסה של 3 נקודות זמן לאורך שנתיים, לא ניתן בוודאות ליחס אותה לתוכניות ההתערבות ולהסברה שיושמה. יש להמשיך ביישום תוכניות ההתערבות דרך אנשי מקצוע, לקדם את שינויי המוצר, ולהמשיך גם במאמצי המחקר וההערכה לקידום הנושא.
 

מרדכי רבינוביץ'^1,2, דן גרינברג², יהושע שמר^1,3,4

¹מכבי שירותי בריאות, תל-אביב, ²המח' לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות ברפואה, מכון גרטנר לאפידמיולוגיה וחקר מדיניות בריאות, תל-השומר, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל- אביב, רמת-אביב

על רקע העלויות הגדלות והולכות שעימן מתמודדות מערכות בריאות בעולם, ולנוכח הקצב המהיר של פיתוח טכנולוגיות רפואיות חדשות ויקרות, מספר גובר והולך של מדינות מבצעות הערכות כלכליות, ובמיוחד ניתוחי עלות-יעילות, לצורך קבלת החלטות על מימון ציבורי של טכנולוגיות רפואיות חדשות. התבססות על מחקרים מסוג זה מצריכה קביעת מדד חיצוני (ערך סף) ליחס עלות-יעילות, שמתחתיו יומלץ על מימון הטכנולוגיה. למרות שערך סף ליחס עלות-יעילות משקף את אמת המידה הציבורית לשווייה של שנת חיים באיכות-חיים מלאה, הרי שערכי הסף המקובלים כיום נקבעו ברובם באופן שרירותי. בעבודות שנסקרו בהן מאות מחקרי עלות-יעילות נמצא, כי ערך הסף הנפוץ ביותר הוא 50,000 דולר ארה"ב לתוספת QALY (שנת חיים באיכות-חיים מלאה). ערך זה משקף את העלות ל-Medicare בארה"ב לתוספת QALY במימון טיפולי דיאליזה לחולי אי-ספיקת כליות.

במערכות בריאות בעולם, כמו גם בישראל, לא יושמו במפורש ערכי סף ליחס עלות-יעילות. בחלק מהמדינות קיים סף מרומז, שמעליו לרוב לא יאושר מימון ציבורי של טכנולוגיה רפואית. בבריטניה ואוסטרליה עומד הסף

המרומז על כ- 50,000 עד 60,000 דולר ארה"ב ל- QALY. הועלו הצעות לקבוע ערכי סף מבודלים למדינות שונות, בהתאם לעושרן היחסי, ולסוגי מחלות וטיפולים שונים, כגון סף גבוה יותר לתרופות מצילות חיים.

בקביעה מפורשת של ערך סף ליחס עלות-יעילות גלומים מספר יתרונות: סיוע למקבלי ההחלטות בשיפור העקביות והשקיפות של תהליכי קבלת ההחלטות, שיפור השוויוניות, היעילות ואמון הציבור בהחלטות. חסרונות השיטה כוללים אפשרות הפיכת תהליך קבלת ההחלטות למכני, ללא התחשבות בשיקולים אתיים, כגון חומרת המחלה, קיומה של חלופה לטיפול והעלות לפרט. נראה כי אימוץ ערך-סף "גמיש", אשר אינו מהווה מדד קשיח, יחיד ובלעדי לצורך קבלת ההחלטות, הוא הפיתרון לחסרונות אלה.

ההערכה הרווחת היא, כי בעתיד תעמיק ההתבססות על ערכי סף ליחס עלות-יעילות, אשר ייקבעו בקונצנזוס חברתי.

רויטל שורץ-סבירסקי¹, ריימונד פרח², שפרה סלע^1,5, גלינה שפירו¹, רגינה קלמפף¹, תמרה סניטקובסקי³, בתיה קריסטל^4,5

¹מעבדת מחקר על-שם אלישר, ²מחלקה פנימית ו', ³המעבדה הביוכימית הקלינית, ⁴המחלקה לנפרולוגיה ויתר-לחץ-דם, בית-החולים לגליל המערבי, נהריה, ⁵הפקולטה לרפואה, טכניון, חיפה

עקה חימצונית, דלקת ותינגודת לאינסולין נמנות על מנגנונים הגורמים ליתר-לחץ-דם (יל"ד)¹. ניטרופילים (polymorphonuclear leukocytes, PMNLs) משופעלים ביל"ד, משחררים אניון סופראוקסיד אל מחוץ לתא באופן בלתי מבוקר, ותורמים לעקה חימצונית ולדלקת בחולים אלו. שיפעול הניטרופילים בחולים אלו נמצא ביחס חיובי עם תינגודת לאינסולין ועם רמות סידן תוך-תאי. במחקרים עדכניים יוחסו ל-Lercanidipine (Vasodip), חוסם תעלות סידן מהדור השלישי, מאפיינים נוגדי-חימצון, בנוסף לתכונות הורדת לחץ-דם (ל"ד)².

המטרה במאמר הנוכחי הייתה להעריך השפעות חדשות של טיפול ב-Lercanidipine על תהליכי דלקת כרונית הקשורה בניטרופילים ודלקת מערכתית, ועל תינגודת לאינסולין בחולים הלוקים ביל"ד ראשוני.

חמישה-עשר חולים הלוקים בל"ד ראשוני קל עד בינוני נכללו וטופלו ב-Lercanidipine. דלקת שלא על רקע זיהומי (Low-grade inflammation) בוטאה במספרי PMNLs ושיעורי מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) של PMNLs, על-ידי רמות פיברינוגן בפלסמה, רמות C-reactive protein (CRP) ואלבומין בנסיוב. ערכי אינסולין בצום שיקפו את התינגודת לאינסולין בדמם של החולים. כל הערכים שנמדדו הושוו לקבוצה של תורמים בריאים תואמי גיל ומיגדר.

מהתוצאות עלה, כי מספרי ה-PMNLs, ערכי פיברינוגן בפלסמה וערכי אינסולין בנסיוב של כל הנכללים במחקר, בריאים, חולים הלוקים ביל"ד לפני טיפול ואלו המטופלים במשך חודשיים, נמצא מיתאם חיובי ביניהם לבין ערכי ל"ד. טיפול של חודשיים ב-Lercanidipine, בנוסף להורדה משמעותית של ערכי ל"ד, הפחית משמעותית את מספרי ה-PMNL, את שיעורי המוות התאי המתוכנת של PMNLs, את רמות ה-CRP והאינסולין בנסיוב, בד בבד עם עלייה משמעותית בערכי האלבומין שבנסיוב.

לסיכום, מעבודתנו ניתן להניח שלחוסם הסידן Lercanidipine תכונות נוגדות-דלקת ומורידות תינגודת לאינסולין, בנוסף לתכונותיו כמוריד ל"ד. תכונה נלווית זו יכולה להיות בעלת חשיבות וערך מוסף בטיפול ממושך וכרוני בחולים עם יל"ד.  

______________________

¹יל"ד – יתר-לחץ-דם

²ל"ד – לחץ-דם