תוצאת חיפוש

אורי זילברמן

מירפאת שיניים לילדים, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי, אשקלון

תסמונת דאון מציבה בפני רופאי השיניים מספר רב של בעיות טיפוליות, החל מחוסר מלידה של הרבה שיניים קבועות, המשך בהתפתחות לקויה של אמצע הפנים הגורמת ללסת עליונה קטנה בהשוואה ללסת תחתונה וסגר הפוך, וכלה בהסתיידות לקויה של מרכיבי השן, צפיפות נמוכה של עצמות והיפוטוניה. האתגר הגדול של שחזור חוסר שיניים קבועות הביא לפיתוח תחום השתלים הדנטאליים לפני כשלושים שנים. אולם ההתפתחות הלקויה של עצמות הלסתות יחד עם הסגר ההפוך באנשים הלוקים בתסמונת דאון, גרמו לחששות בקרב רופאי השיניים בנוגע לשימוש בשתלים דנטאליים באוכלוסייה זו.

בשנת 1999 בוצעה על ידי צוות מירפאת השיניים של המרכז הרפואי ברזילי השתלה ראשונה בנער הלוקה בתסמונת דאון. השתלה זו נועדה לשחזר חוסר של ארבע שיניים קבועות. שתל אחד נפלט במהלך הריפוי ולאחר השתלת שלושת השתלים הנותרים, נערך מעקב של 15 שנים.

אחד הגורמים המשפיעים ביותר על הצלחת שתלים דנטאליים הוא בריאות החניכיים, כאשר מחלת חניכיים מתקדמת פוגעת ברמת העצם האוחזת את השתל ויכולה לגרום לפליטתו החוצה. הנער שבו בוצעה ההשתלה הגיע לביקורות במירפאה כל שלושה חודשים במהלך 15 שנות המעקב, ובכל ביקור בוצעו הערכה של בריאות החניכיים וניקוי אבנית או רובד חיידקים, על מנת למנוע דלקת חניכיים. פעולות אלה הביאו לכך שלא נצפה איבוד עצם סביב השתלים במהלך תקופת המעקב.

פרשת חולה זה ייחודית בכך שהוא היה הראשון שבו בוצעו שתלים דנטאליים. יתרה מכך, ניתן היה לשמור על השתלים במצב מיטבי במהלך תקופה ארוכה של 15 שנים, על ידי שמירה קפדנית על בריאות החניכיים.

מוטי פינדלר¹, אלי מיכאלי², ירון חביב^{1, 2}

¹המחלקה לרפואת הפה,  סדציה ודימות,  בית הספר לרפואת שיניים,  הדסה עין כרם, ירושלים

²מירפאת השיניים לחולים בסיכון רפואי,  המחלקה לכירורגיה פנים ולסתות,  מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

תסמונת הפה השורף (Burning mouth syndrome) היא תופעה שכיחה הפוגעת בעיקר בנשים מבוגרות. כאב ותחושת צריבה בחלל הפה ובעיקר על גבי הלשון יכולים לנבוע מבעיה ראשונית ללא מקור ידוע או מגורם שניוני שהוא משני לבעיה הבסיסית. הקושי בקביעת אבחנה ובעיקר הקושי הרב בקביעת טיפול מתאים, מלווים לעיתים בתחושת חוסר שביעות רצון ניכרת של המטופלים. בעבודה זו, נסקור את הסיבות לתסמונת בצורתה הראשונית והמשנית, מאפייניה, תוך סקירת דרכי האבחון והטיפול הידועים. 

אסקיאל פלמנוביץ¹, מיכל פרנקל², יפתח חצרוני¹, מאיר ניסקה¹, ניב מרום¹, נעמה קונסטנטיני³, לאונרדו טרחו⁴, רון בכר⁴, גדעון נובק⁴, זהב לנקובסקי⁵, גדעון מן¹

¹מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ³מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ⁴חייל הרפואה, צה"ל, ⁵משמר הגבול, משטרת ישראל

הקדמה: תסמונות כאב ופציעות שימוש יתר מהוות תוצר לוואי בעייתי של הפעילות הגופנית המאומצת במהלך האימונים ביחידות חי"ר, במיוחד בקרב נשים לוחמות. פציעות אלה מביאות לאיבוד ימי אימון, כאב וחוסר נוחות, ואף עלולות להשפיע על כושר ויכולות הלחימה.

מטרות: המטרה במחקר היא לבדוק את ההשפעה של אפוד לחימה חדש ומותאם מיגדר על ההיארעות של כאב גב תחתון (LBP), כאב בקידמת הברך (AKPS) וכאב פלנטרי בעקב (PHFP) בקרב לוחמות חי"ר.

שיטות מחקר: נערך מחקר פרוספקטיבי אקראי בקרב 243 מגוייסות חי"ר ממשמר הגבול. המעקב נערך במשך ארבעה חודשי טירונות. סך הכול 101 חיילות צוידו באפוד לחימה סטנדרטי Unisex Special Unit Fighting Vest)) ו-139 חיילות צוידו באפוד חדיש (New Fighting Vest), המותאם באופן ייחודי למבנה הגוף העליון הנשי. אפוד זה סופק בשלוש מידות וכלל רצועות הניתנות להתאמה. מידע על שיעור פציעות ותסמונות כאב נאסף כל שבועיים, וכלל מעבר על רשומות רפואיות וביקורי מירפאה, תוך שימת דגש מיוחדת על תלונות הנוגעות לכאבי גב, כאב בקידמת הברך וכאב עקב פלנטרי.

תוצאות: 240 חיילות השלימו את מהלך המחקר. עם שלוש חיילות אבד הקשר במעקב. כאב גב תחתון הופיע בקרב 86% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 82% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית). כאב בקדמת הברך הופיע בקרב 65% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 62% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית). כאב עקב פלנטרי הופיע בקרב 73% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 69% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית).

מסקנה: בהתאם למימצאים במחקר זה, אפוד לחימה מותאם מיגדר שתוכנן להתאמה למבנה הגוף הנשי, לא הפחית את השיעור של תסמונות כאב ושימוש יתר כדוגמת: כאב גב תחתון, כאב בקידמת הברך וכאב פלנטרי בעקב. יש מקום לבחון השפעה מגינה של גורמים אחרים מפני פציעות שימוש יתר בקרב חיילות חי"ר, כגון שינויים במשקל הציוד הנישא, ושינויים בעצימות ובאופי תוכניות האימונים. עולה מהמחקר, כי תסמונת כאב ופציעות עקב שימוש יתר בקרב לוחמות שכיחות יותר מהמדווח. פציעות אלה מביאות לאיבוד ימי אימון, כאב וחוסר נוחות, ואף יכולות להשפיע על כושר ויכולת לחימה. מספר חוקרים מצאו כי שינויים בציוד הלחימה, כגון גודל ומשקל, יכולים להשפיע על שיעורן של פציעות אלה, אך עדיין יש מחסור במידע מבוסס בכל הנוגע לשינויים מבוססי מיגדר לציוד הלחימה ולהשפעותיהם. עולה כי אפוד מותאם לגוף האישה לא הפחית את השכיחות של פציעות עקב שימוש יתר.

נעמה מרקוס בראון*, עינבר בן שחר

מחלקת נשים-יולדות, המרכז הרפואי זיו, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בר אילן, צפת

כאבים כרוניים באגן הם אחת הסיבות השכיחות לביקורים נשנים במירפאות נשים, לאשפוזים ולניתוחים במחלקות הנשים. המימצאים הבולטים בניתוחים אלו הם אנדומטריוזיס והידבקויות, בעוד שב-50% מהחולים לא נמצאת סיבה נראית לעין המסבירה את הכאבים. אלן ומסטרס תיארו בשנת 1955 תסמונת כאבי אגן בנשים, בהקשר לטראומה מילדותית. בכל הנשים נמצא שהרחם היה בכפיפה אחורית, צוואר הרחם היה יתר תנועתי (היפר מובילי), ובניתוח נצפו קרעים בעלה האחורי של הרצועה הרחבה. פורסמו בספרות מספר טיפולים, בהם גם תיקון הקרעים, אך לא נמסרו תוצאות הטיפול לטווח ארוך. בשנת 1972 פורסם בצרפת מחקר על קבוצת חולות בתסמונת שעברו תיקון הקרעים וקירוב הרצועות האוטרו-סקרליות לאחר קילוף צפק כיס הדוגלס בניתוח בטן פתוח, והוכחה הפחתה בכאבים במעקב ארוך טווח. בשנת 1997 דיווח רופא צרפתי בשם פיטר ואן תאובלד על הליך הביצוע של אותו ניתוח, אך הפעם בגישה לפרוסקופית, והוכיח את יעילותו כטיפול ארוך טווח בנשים הלוקות בתסמונת זו. במאמר זה, אנו מדווחים על שלוש פרשות חולות שאובחנו עם התסמונת, הניתוח שעברו והמעקב ארוך הטווח הבתר ניתוחי. כמו כן נדונות במאמרנו דרכים לאבחון התסמונת וטיפול הבחירה בחולות אלו.

ליאור זלר^1,4,5, אדוארד לינג^3,4,5, מחמוד אבו שקרה^2,4,5

¹מחלקה פנימית ו', ²מחלקה פנימית ד', ³מחלקת ילדים ב', ⁴היחידה לרימטולוגיה, ⁵המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון

תסמונת בכצ'ט היא מחלה דלקתית רב מערכתית. ביטויי המחלה כוללים ביטויים בעור ככיבים בחלל הפה או דרכי המין, ביטויים בעיניים כדלקת הלשכה, ובנוסף תיתכנה הסתמנויות כלל גופיות המערבות את מערכת העצבים המרכזית ומערכת העיכול. ההיסטופתולוגיה הנפוצה ביותר היא דלקת של עורקים וורידים בגדלים שונים. הטיפול במחלה מגוון ומותאם למערכת המעורבת.

נטיית הרופאים היא לטפל בנוגדי קרישה בחולים הלוקים בפקקת בכלי הדם, אולם יעילותו של טיפול זה לא הוכחה במחקרים מבוקרים והוא אף עלול לגרום לסכנת דימום – במיוחד בקרב הלוקים במיפרצת בכלי הדם – כתוצאה מהתהליך הדלקתי. בפרשת חולה זו, אנו מציגים דילמה טיפולית בחולה צעיר אשר פיתח פקקת בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונים ומיפרצת בכלי הדם בריאות.

בנימין עבו^1,3, איגור סחוטניק^1,3 , אמנון רופא^2,3

¹מחלקת כירורגיית ילדים ²והנהלת המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה של הטכניון, המכון הטכנולוגי לישראל, חיפה

הטיפול בילדים עם "תסמונת המעי הקצר" מחייב יכולות רב מערכתיות הכוללות תיאום בין התמיכה התזונתית הניתנת בדרך פומית לזו הניתנת דרך הווריד, תמיכה רפואית לסיבוכים הקשורים למצב, ביצוע ניתוחים להארכת המעי וביצוע השתלות מעיים מורכבות. בארצות הברית וקנדה הוקמו מרכזי על לשיקום וטיפול בכשל מערכת העיכול בילדים בכ-14 מרכזים רפואיים לילדים. במקביל, הוקם איגוד מרכזי לשיקום וטיפול בכשל מערכת העיכול. איגוד זה מוביל מחקרים פרוספקטיביים ורב מרכזיים, שמטרתם להגדיר בצורה טובה יותר כיווני פעולה שייעלו את הטיפול בכשל מערכת העיכול בילדים ויאפשרו לשפר את התוצאות ארוכות הטווח. המידע המתפרסם ממחקרים אלו מחזק את ההבנה שתסמונות כשל מערכת העיכול בילדים ניתנות לטיפול, ומדגיש את הצורך בטיפול אגרסיבי והפנייה מהירה של תינוקות עם סיכון מוגבר לכשל מערכת העיכול, למרכזי ההתמחות בנושא. תקשורת טובה יותר ושילוב מוקדם של שירותי ההשתלות הובילו להערכה ראשונית מוקדמת, ירידה במספר ההשתלות וירידה בשיעור התמותה מאי ספיקת כבד. הנתונים המתפרסמים מוכיחים, כי מיסוד תוכנית חדשה להתמודדות עם כשל מערכת העיכול עשוי להוביל להישרדות טובה מאוד של קבוצת ילדים גדולה עם תחלואה כרונית וסיבוכים קשים שבעבר גרמו לשיעור תמותה גבוה.

לאונרד סאיג¹, מוחמד שיח' אחמד¹, מריה רעות¹, יוסף ג'ובראן¹, כרמלה שכנר¹

¹המכון האנדוקריני, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

תסמונת קושינג היא מחלה הנגרמת מחשיפה מוגברת לטיפולים המכילים גלוקו-קורטיקוסטרואידים, או מהפרשת יתר תוך גופית של קורטיזול. עם העלאת החשד שחולה לוקה בתסמונת קושינג ונשללה צריכת סטרואידים, הדרך לאבחון או לשלילת התסמונת היא ביצוע תבחיני סקר שונים. בשנים האחרונות, עם הורדת סף האבחון בתבחין הסקר של דיכוי דקסמטזון 1 מ"ג, מדווח על עלייה בשכיחות היארעות התסמונת, ואבחון של יותר חולים קלים המאופיינים בבדיקות סקר תקינות בחלקן. במאמר סקירה זה, אנו מביאים בפני הקוראים את תבחיני הסקר השונים והרגישות שלהן באבחון תסמונת קושינג קלה. אנו למדים שבדיקות הסקר אשר יוחסה להן רגישות גבוהה בעבר, מדגימות רגישות נמוכה יותר בשנים אחרונות. בעבר, האתגר באבחון היה להבחין בין חולים הלוקים בתסמונת קושינג לבין חולים הלוקים בתסמונת דמוית תסמונת קושינג (Pseudo-Cushing's syndrome). בעידן המודרני מתווסף אתגר נוסף: הקלינאי נדרש שלא לפסוח על חולים הלוקים בתסמונת קושינג קלה עם בדיקות סקר שבחלקן תקינות. בדיקת איסוף שתן לקורטיזול מדגימה רגישות נמוכה יותר מהדיווחים בעבר, ועל כן אנו ממליצים שלא לאמצה כבדיקת סקר יחידה.

עולא אעלימי¹, אתי שפיגל^2,3, אילנה צ'רבינסקי^1,2 , טניה אטיה-ביאטק⁵, נדיה אלקרטופי⁵, סופי סונייר⁵, מישל ויקמנס⁵, אולפת אבו ליל-זועבי¹, משה צ'מקה¹, רונן שפיגל ^1,2,4*, סתוית שלו^1,2*

¹המכון לגנטיקה, מרכז הרפואי העמק, עפולה, ²הפקולטה לרפואה, רפפורט, טכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה, ³מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁴מחלקת ילדים ב', מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁵מחלקה לגנטיקה, בית חולים לילדים נקר, פריס, צרפת

^*מחברים אלה תרמו תרומה שווה לכתיבת המאמר.

הקדמה: תסמונת Meckel-Gruber (MKS היא תסמונת גנטית קטלנית נדירה המועברת בתורשה אוטוזומית רצסיבית. התסמונת מאופיינת במומים שונים מלידה, ביניהם כליות רב כיסתיות (פוליציסטיות, אנצפלוצלה של העורף ("עורפית" וריבוי אצבעות (פולידקטיליה. שילוב של שניים מהמומים האלה הוא אבחוני לתסמונת Meckel-Gruber. כיום ידועים לפחות 11 גנים אשר מוטציות בהם אחראיות לתסמונת MKS.

שיטות: בעבודה זו נסקרות באופן רטרוספקטיבי כל המשפחות שבהן נקבע אבחון של תסמונת MKS במרכז הרפואי העמק, ומסוכמים המאפיינים הקליניים והגנטיים של החולים.

תוצאות: סך הכול נקבעה אבחנה ב-17 פרטים מ-12 בתי אב שונים. החשד לאבחנה זו עלה או נקבע בסקירות על שמע טרום לידה, חלק מהילודים נבדקו לאחר לידתם, כאשר ב-94% מהם נמצאה עדות לכליות רב כיסתיות, ב-82% היה אובחנה אנצפלוצלה של העורף ("עורפית וב-50% מהם לערך אובחן ריבוי אצבעות (פולידקטיליה. בקרב 11 מהמשפחות זוהה הבסיס הגנטי של התסמונת, מוטציות נמצאו בשבעה גנים שונים. זוהי שונות גנטית בולטת, וכל אחת מהמשפחות (חמולות התאפיינה בבסיס גנטי שונה.

מסקנות: זיהוי הבסיס הגנטי של תסמונת MKS באזורנו מאפשר ייעוץ גנטי מכוון ומבוסס למשפחות, ואף מהווה כלי חשוב בתכנון המשפחה ומניעת לידת פרטים הלוקים בתסמונת קטלנית זו. בעתיד, אנו נערכים לבדיקת שכיחות המוטציות שנמצאו בקהילות השונות, במטרה לקבל החלטות מושכלות לגבי הרחבת תוכנית הסקר הלאומי הגנטי באוכלוסיות בסיכון.

עינת הרשקוביץ^{1, 2}, אריה מרקל^{2, 3}

¹המחלקה לתזונה קלינית ²ומחלקה פנימית א', מרכז רפואי העמק, עפולה, ³הטכניון, הפקולטה לרפואה, חיפה

תיאמין (Thiamine או ויטמין B1 הוא ויטמין מסיס במים, השייך למערכת ויטמין B. ויטמין זה מיוצר על ידי חיידקים, פטריות וצמחים, ומהווה מרכיב חיוני נחוץ ליצורים חיים בעלי תאים רבים. בני האדם אינם מייצרים ויטמין B1 וזקוקים לנטילתו ממאכלים שונים.

תיאמין ממלא תפקיד חשוב בפעולות החיוניות לתפקודו התקין של הגוף. הוויטמין מהווה קו אנזים בקטבוליזם של סוכרים וחומצות אמיניות, הוא פועל כנוגד חמצון הנוטל תפקיד מכריע במספר תהליכים מטבוליים בשרשרת ההובלה האלקטרונית ביצירת אנרגיה, בהמרת הסוכר ל-ATP וכקטליזטור במעגל Krebs. תיאמין נוטל חלק בייצור של נירוטרנסמיטורים והוא ממלא תפקיד מרכזי במערכת העצבים המרכזית ובמערכת החיסון (האימונית. חסר בוויטמין יכול לגרום לתסמונת Wernicke-Korsakoff, לדלקת בעצב הראייה, לברי-ברי ולבעיות רפואיות אחרות. חסר בוויטמין B1 איננו מימצא נדיר ויכול להופיע במצבי תת תזונה, שתיינות (אלכוהוליזם, סוכרת אי ספיקת לב ומצבים אחרים.

בסקירה זו, נעשה ניסיון להעלות את האפשרות למעורבות מחסור בתיאמין במצבים קליניים שונים השכיחים ברפואה המודרנית, שעד לא מזמן שייכנו אותם לאוכלוסיות הנמצאות במחסור תזונתי "קלאסי" עקב רעב או למטופלים שמסיבות שונות מוגדרים במצב של תת תזונה קיצוני.

זיהוי האפשרות למחסור בוויטמין 1B, הכרה בתפקידיו המטבוליים ובתסמינים הקליניים, חשובים לפתיחת אפשרויות טיפול נוספות הקשורות במניעה והפחתה בחומרת התסמינים במצבי מחלה שונים.

רונית קונפינו-כהן^1,3, יוסף מקורי^{2, 3}

¹היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, המרכז לחקר מחלות תאי פיטום על שם הרברט, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תלאביב

תסמונת השפעול של תאי פיטום היא מחלה שאמות המידה (הקריטריונים) לאבחונה הוגדרו לאחרונה. התסמונת מאופיינת בהסתמנויות הדומות לתגובות אלרגיות או מסטוציטוזיס, אולם הביולוגיה של תאי הפיטום שונה מהידוע במצבים אלה. מדווח במאמרנו על סידרת חולים עם אבחנה זו, יחד עם אפיוני המחלה, הבירור שנערך, אמות המידה לאבחנה והטיפול שנקבע.

¹תשת"פ – תסמונת השפעול של תאי פיטום.

רונית נשר^1,2,5, מיכאל מימוני², עמוס מזובר³, ארדון רובינשטיין^4,5

¹שירות הגלאוקומה, ²מחלקת עיניים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא ³מחלקת עיניים, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים,  ⁴יחידה מטבולית, מרכז רפואי סוראסקי תל אביב, ⁵הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: רופאים ממליצים למטופליהם לעבור בדיקות סקירה למחלות שונות, כגון בדיקות לגילוי גורמי סיכון לתסמונת מטבולית, ולגילוי מוקדם של סוגי סרטן מסוימים. אולם הרושם הוא כי ביחס לעצמם, רופאים רבים אינם מקיימים את המלצותיהם שלהם.

מטרה: להגביר מודעות בקרב מובילי הדרך בקהילה הרפואית בנושא חשיבות הצורך בבדיקת אוכלוסיות לגבי גורמי סיכון לתסמונת מטבולית ולברקית (גלאוקומה). הוועידה ה-41 של ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) נראתה מתאימה לעניין זה, ולמשתתפיה הוצע לעבור בדיקות אלו.

שיטות מחקר: לאחר מילוי שאלון קצר על אנמנזה רפואית, בוצעו בדיקה במנורת סדק כולל בדיקת לחץ תוך-עיני, הערכת התקערות הדיסקה של עצב הראייה, בדיקת לחץ דם, בדיקת משקל וגובה וחישוב מדד מסת הגוף, ובדיקות דם נימיתי (קפילרי) להמוגלובין מסוכרר וסך הכולסטרול.

תוצאות: בדיקת עיניים נערכה ל-118 משתתפים, גילם הממוצע היה 10.8 + 52 שנים. 26% מהנבדקים מעולם לא נבדקו על ידי רופא עיניים. אנמנזה משפחתית של ברקית דווחה על ידי 14% מהנבדקים. בנבדק אחד נמצא לחץ תוך-עיני גבוה. התקערות משמעותית של הדיסקה (מעל 0.6) נמצאה ב-7% מן הנבדקים. ב-22% מהנבדקים נמצאה רמת כולסטרול מעל 200 מ"ג/ד"ל. לחץ דם גבוה נמצא ב-45% מהנבדקים. ערכי המוגלובין מסוכרר מעל 6.5% נמצאו ב-9% מן הנבדקים וב-73% נמצא מדד מסת גוף (BMI) מעל 25.

מסקנות וסיכום: שיעור לא מבוטל בקרב חברים בקהילה הרפואית אינם נוהגים לבצע בדיקות סקירה אלו בעצמם, ובקרב לא מעטים נמצאו גורמי סיכון למחלות שנסקרו, בלא שידעו על כך קודם לכן. מימצאים אלה מדגישים את הצורך להשקיע מאמץ רב יותר בהטמעת נחיצות בדיקות אלו גם לאנשי הצוות הרפואי עצמם, בבחינת "עשה בעצמך את מה שאתה מטיף למטופליך".

עתאמנה אחמד¹, אלכסנדר גובר², דוד שטרית²

¹מרכז לשחפת, חדרה, ²מערך הריאות, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

טיפול בנוגדי  TNFמעלה את הסיכון להתפרצות שחפת כמוסה (סמויה) (Latent tuberculosis). בעבודה זו, מובאות חמש פרשות חולים שטופלו בנוגדי  TNFופיתחו שחפת פעילה. יש להקפיד על ביצוע תבחין עור (מנטו) או בדיקת דם (IGRA) טרום טיפול בנוגדי TNF ולתת את הטיפול תוך מעקב קליני קפדני.

מרדכי שליט

רופא נוירוכירורג

מהעת העתיקה ועד ימינו חלו שינויים רבים בבעיות הרפואיות של תושבי ישראל, במיוחד בכל הקשור להשפעת מחלות מדבקות ומגפות. לעומת זאת, המחלות האחרות של האדם הקשורות בתפקוד מערכות הגוף השונות לא השתנו עם השנים, היות שגוף האדם, על אבריו ומערכותיו, לא השתנה כלל בתקופה הקצרה יחסית במהלך התפתחותו האבולוציונית. אבותינו  היו בעלי כושר התבוננות מעולה. במהלך הדורות למדו לסווג ולהגדיר מחלות שונות ולעיתים אף לאבחן קשר בין תסמינים שונים המופיעים כקבוצה ומהווים תסמונת קלינית מוגדרת. הקורא בתנ"ך כיום עשוי לגלות תיאורים מדויקים של מצבים נירולוגיים פתולוגיים השזורים כחלק מסיפור, ומתוך התיאור ניתן להבין שאכן מתוארת תסמונת נירולוגית ברורה ומוגדרת היטב. אירועי מוח על רקע פגיעה באספקת הדם למוח בצורותיה השונות   תוארו, לעיתים בצורה מדויקת.

דוחא חאג' יחיא ¹, דוד פרג'^2,4, מיכאל לישנר^41,, אבישי אליס^3,4

¹המחלקה לרפואה פנימית ²והמחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ³מחלקה לרפואה פנימית, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: טיפול למניעה שניונית הכולל אספירין ו/או קלופידוגרל, חוסמי ביתא, נוגדי מערכת רנין־אנגיוטנסין־אלדוסטרון וסטטינים, מפחית את שיעור התחלואה והתמותה של החולים לאחר אירוע כלילי חד .

מטרות: לאמוד את שיעורי מתן הטיפול בתרופות למניעה שניונית לאחר אירוע כלילי חד לחולים המאושפזים במחלקה לרפואה פנימית, לזהות את המנבאים לטיפול במלוא הפרוטוקול ולבחון את הסיבות לאי מתן תרופות.

שיטות מחקר: בחינה רטרוספקטיבית של הרשומות הרפואיות של 399 חולים שאושפזו עקב אירוע כלילי חד בחמש המחלקות לרפואה פנימית במרכז רפואי אוניברסיטאי במהלך 2010 . נאספו נתונים דמוגרפיים וקליניים, נתוני האשפוז הנוכחי, הטיפול בתרופות טרם ההתקבלות ובשחרור והסיבות לאי מתן כל אחת מהתרופות למניעה שניונית.

תוצאות :כשני שלישים מהחולים שוחררו עם טיפול "מלא" למניעה שניונית. בנותרים, ברוב החולים הסיבות לאי מתן התרופות לא פורטו ולא ניתן היה לשחזרם.  המדדים המנבאים מתן "טיפול מלא" למניעה שניונית היו: "טיפול מלא" עוד טרם האשפוז, יתר לחץ דם, אוטם בשריר הלב ורווסקולריזציה בעבר, אשפוז נוכחי בגין אוטם שריר הלב ללא והרחבה מלעורית של עורק כלילי במהלך האשפוז. פרפור פרוזדורים היה  ST הרמת קטע גורם מנבא שלילי.

מסקנות: ה"טיפול מלא" למניעה שניונית לחולים לאחר אירוע כלילי חריף, המאושפזים במחלקה לרפואה פנימית הוא תת מיטבי. נדרשים מאמצים בכדי להשריש טיפול מבוסס הנחיות זה.

יואב גרונוביץ, רמי ביננבוים, מאיר רצ'קימן, נירית איזנמן, עדי לוטן, ברק סטוצ'ינר, יצחק טוכמן

המחלקה לכירורגיה פלסטית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

הקדמה: מותחן רקמה מהווה אמצעי מרכזי בשחזורים מורכבים. חסרונותיו המרכזיים הם תקופת הניפוח הארוכה שלו והעיוות הזמני שהוא גורם. מותחן אוסמוטי פותח במטרה לפתור מגבלות אלו בחלקן. הוא סופח נוזלים, ומגיע לנפחו הסופי בקצב כולל מהיר יותר ובנוחות רבה יותר למטופל. עם זאת, במקרה של סבל או נזק לרקמה יש להוציאו מיידית. 

מטרות: להציג את ניסיוננו בשימוש במותחני רקמה אוסמוטיים, ולהדגיש את היתרונות והמגבלות באמצעי שחזור מתקדם זה.

שיטות מחקר: מחודש מאי 2008 ועד אפריל 2014 נותחו במחלקתנו 28 מטופלים עם 35 מותחני רקמה אוסמוטיים. הגיל החציוני של המנותחים היה 26 שנים. הסיבות לשחזור היו שומות גדולות מלידה (75%) וצלקות (25%).

תוצאות: בכל המנותחים, ניתוח הכנסת המותחן היה קצר וללא אירועים חריגים. בתקופת ניפוח המותחנים היו המנותחים במעקב במירפאה פעמיים בממוצע. תקופת הניפוח נמשכה בממוצע תשעה שבועות. לא היו סיבוכים מורכבים באיש מהחולים. היו שלושה סיבוכים קלים (11%) של חשיפה חלקית של המותחן. בכל החולים האחרים ניתוח השחזור התנהל כמתוכנן, עם תוצאות סופיות משביעות רצון.

דיון וסיכום: מותחן רקמות אוסמוטי הוא כלי מתקדם לצורך שחזורים. הוא מאפשר בצורה מדויקת להשיג רקמה עודפת בסמוך לו על ידי התנפחות קבועה ומדורגת שלו. השימוש בו מאפשר לקצר משמעותית, הן את הניתוח הראשון של הכנסתו והן את תקופת השחזור הכוללת. כמו כן, תקופת השחזור נוחה יותר ומלווה בפחות אי נוחות וסבל למטופל. עם זאת, הופעת סיבוך מחייבת את הוצאת המותחן מידית, והדבר עלול להשפיע על תוצאות השחזור.

מסקנות: מותחן רקמות אוסמוטי מאפשר את הכנסתו בניתוח קצר ופשוט, ניתן להשיג באמצעותו תוצאת שחזור מצוינת בתקופת זמן קצרה יותר ממותחן רגיל ובתנאים נוחים יותר למטופל במהלך התנפחותו.