יובל לביא^1,5,7, מנחם נוימן^2-7, אחינועם לב-שגיא¹, שלמה שמעונוביץ⁵, מיכל לוריא¹, יעקב בורנשטיין⁸

¹תחום אורוגינקולוגיה במחלקות נשים במרכזים הרפואיים "הדסה" הר-הצופים, ²שערי-צדק – הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, ³בתי-החולים אסותא ⁴ואמריקן-מדיקל סנטר, ⁵המרכזים לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית, ⁶קופת-חולים לאומית ⁷וקופת-חולים מאוחדת, ⁸מח' נשים ויולדות, בית-החולים לגליל המערבי נהרייה – הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

אחד האתגרים המשמעותיים בכירורגיה גינקולוגית הוא טיפול בהתפשלות כיפת הלדן בקרב נשים שעברו ניתוח לכריתת רחם. לצורך תיקון צניחה זו מבצעים ניתוחים רחבי-היקף וקשים לביצוע. לאחרונה דיווחו פטרוס [18,17] וכן פטרוס ו-אולמסטן [16] על ניתוח "מיתלה אחור לדני" (מא"ל)1, המבוסס על התיאוריה הכוללנית שפיתח פטרוס ועל הגישה שבה נגרס כי שתלי רשת הם אמינים יותר מתלייה ישירה של הריקמה הצנוחה למבנים של האגן. הניתוח הוא זעיר-פולשני, ללא חדירה לחלל הצפק, תוך הסתייעות בסרט פוליפרופילן.

המטרות במאמר הנוכחי היו להעריך את ההצלחה הטיפולית, הבטיחות והסיבוכים של ניתוח המא"ל.

ניתוח מא"ל בוצע ב- 80 נשים שלקו בהתפשלות הלדן לאחר כריתת רחם. נתוני הנשים, תוצאות הניתוח וסיבוכיו נאספו במעקב שנמשך 12 חודשים.

נמצא כי הניתוח קצר, נדרשים אישפוז והחלמה קצרים למדי ולא ניצפו סיבוכים חריגים. כל המנותחות, למעט אחת, הביעו שביעות-רצון מתוצאות הניתוח.

לסיכום, ניסיוננו קצר-הטווח בטיפול ב-80 נשים עם התפשלות הלדן מרמז על כך שהניתוח הנידון עשוי להימצא יעיל, דל סיבוכים ועתיר הצלחה. ייתכן כי יהיה ראוי לצרפו לטיפולים הקיימים לפיתרון בעיה זו - לאחר שייאספו נתונים ארוכי-טווח אודות קבוצות מנותחות רחבות.
 

רונית גרינבוים, אבירם ניסן, נחום בגלייבטר, צאלה כהן, תמר פרץ, הרברט פרוינד

המחלקות לכירורגיה ואונקולוגיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

האנטיגן הפחמימני 19-9 (CA 19-9) מיוצר על-ידי אדנוקרצינומות של הלבלב, הקיבה, המרירה, הכרכשת (Colon), השחלות והריאות. רמות CA 19-9 בנסיוב נחשבות כמדד רגיש למציאת שאתות של הלבלב ולמעקב אחריהן, משום שהן גבוהות בלמעלה מ-75% מהחולים בסרטן הלבלב.

כל שלושת החולים שעליהם מדווח בעבודה זו לקו בסרטן הלבלב, נותחו בהצלחה, אך נפטרו ממחלתם זמן קצר לאחר האיבחון והניתוח. הסמן הפרוגנוסטי היחידי שניבא היטב את ההתקדמות הסוערת של המחלה היה רמות טרום-ניתוחיות גבוהות של CA 19-9.

לסיכום, יש להביא בחשבון רמות גבוהות במיוחד של CA 19-9 כסמן פרוגנוסטי גרוע בהערכה הטרום-ניתוחית לקראת כריתת לבלב.

לב שליזרמן, דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר 

מח' אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי ''העמק'', עפולה

שאיפת גוף זר היא תופעה שכיחה בקרב ילדים קטנים. ברוב הפגיעות סוגי מזון שונים הם הגופים הזרים הנשאפים לדרכי-הנשימה. עיכוב באיבחון ובטיפול עלול לגרום לסיבוכים קשים. אם עולה חשד, יש לבצע  ברונכוסקופיה דחופה. מניעה היא הדרך הנכונה להתמודד עם הבעיה.

המטרה הייתה לאתר מאפיינים דמוגרפיים של אוכלוסיית ילדים בסיכון לשאיפת גוף זר, על-מנת להצביע על קבוצת מיקוד בתוכנית ההסברה ומניעה.     

נערכה סקירה רטרוספקטיבית של הגיליונות הרפואיים של כל הילדים שעברו  ברונכוסקופיה בחשד לשאיפת גוף זר במרכז רפואי ''העמק'' משנת 1994 עד 2004.

משנת 1994 עד שנת 2004 בוצעו 136 ברונכוסקופיות בילדים מגיל חודשיים עד גיל 15 שנה בחשד לשאיפת גוף זר. בקרב 73% מהפעולות נמצא גוף זר. שני-שלישים מהחולים היו בנים ושני-שלישים מהילדים היו מתחת לגיל שנתיים. שיעור הימצאות גוף זר בקרב ילדים מתחת לגיל שנתיים היה גבוה יותר (82.6%) לעומת שיעור הימצאותו בקרב ילדים מעל לגיל זה (57.1%), 0.001=P. שיעור פעולות הברונכוסקופיה שבוצעו ושיעור הימצאות גוף זר היו גבוהים יותר בילדים מהמיגזר הערבי ביחס למיגזר היהודי ((P=0.001. השכיחות לביצוע ברונכוסקופיה בחשד לשאיפת גוף זר בקרב ילדים בנפת יזרעאל הייתה כ-11 פעולות ל-100,000 ילדים בשנה במהלך עשר השנים האחרונות. שכיחות זו גבוהה יותר באוכלוסייה הערבית. רוב הגופים הזרים שהוצאו היו סוגי מזון למיניהם (82.8%) שרובם סוגי פיצוחים.

לסיכום, ילדים מתחת לגיל שנתיים, זכרים וילדים מהמיגזר הערבי נמצאים בסיכון גבוה לשאיפת גוף זר. סוגי מזון ובעיקר פיצוחים הם הגופים הזרים השכיחים, ועל כן מומלץ למנוע מילדים קטנים את אכילתם. נדרשות תוכניות הסברה באוכלוסייה בכלל ובמגזר הערבי בפרט, על-מנת להוריד את שיעור התחלואה.

אבישי גולץ, אריה גורדין, אבירם נצר

מח' אף אוזן גרון וניתוחי ראש וצוואר, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם והפקולטה לרפואה רפפורט – הטכניון, חיפה 

גופים זרים בוושט שכיחים למדי, במיוחד בילדים מתחת לגיל 5 שנים, אולם סיכת ביטחון פתוחה תקועה בוושט היא מצב נדיר מאוד. במצבים אלו יש צורך להוציא במהירות את סיכת הביטחון מתוך הוושט, לפני שייגרמו סיבוכים כתוצאה מניקוב הוושט ופגיעה באיברים סמוכים. הוצאת סיכת הביטחון הפתוחה מהווה אתגר טיפולי גם עבור אלו המנוסים שבקרב המבצעים פעולות אנדוסקופיות.

חמישה-עשר ילדים הופנו למחלקת אף אוזן גרון וניתוחי ראש וצוואר במרכז הרפואי רמב"ם בעקבות בליעת סיכת ביטחון בין השנים 1990-2003. בתשעה ילדים ניצפתה בצילום רנטגן של הצוואר ובית-החזה סיכת ביטחון פתוחה בוושט, כשחלקה החד פונה כלפי מעלה. בשאר ששת הילדים נראתה סיכת ביטחון סגורה בוושט או בתריסריון.

בדיווח זה, הממוקד בחמש פרשות מטופלים שעברו אזופגוסקופיה, נראה רק הסגר של הסיכה בחלל הוושט, ואילו הקצה החד היה תקוע ברירית. במטופלים אלו נדחפה סיכת הביטחון אל תוך הקיבה, נסגרה והוצאה אחר-כך סגורה ללא כל נזק לרירית או לדופן הקיבה והוושט.

לסיכום, מדווח במאמר זה על שיטה חדשה שנסגרה בה סיכת הביטחון בקיבה באמצעות גסטרוסקופ גמיש, כך שניתן היה להוציאה ללא כל סיבוכים.

דרור אשכנזי, סלים מזאוי, יוסף רקובר

מחלקת אא"ג וניתוחי ראש וצוואר, המרכז הרפואי "העמק", עפולה

דימום בניתוחי בלוטת-התריס עלול לגרום למנותח להלם תת-נפחי ואף למוות. הפעולות  לעצירת הדימום עלולות להאריך את משך הניתוח ולפגוע באברים חיוניים כמו עצב הגרון החוזר ובלוטות יותרת-התריס. דימום בתקופה הבתר-ניתוחית מחייב לעיתים ניתוח נשנה, ומאריך את משך האישפוז וההחלמה של החולה. אטימת כלי-דם ועצירת דימומים אפשרית בשיטות רבות- חוטים, תפרים, סיכות וסוג צריבות שונים. Ligasure הוא מכשיר חדש לאטימת כלי-דם הפועל באמצעות לחץ מכאני וצריבה חשמלית. המכשיר הוכנס בשנים האחרונות לצורך ניתוחי בלוטת-התריס.

המטרה במאמר זה היא פירוט היתרונות והחסרונות שבטיפול ב- Ligasure לנוכח ניסיון מחלקתנו ולנוכח הדיווחים בסיפרות, תוך התייחסות לשיטות אחרות לצורך אטימת כלי-דם.

לשם כך נערך מחקר רטרוספקטיבי בין השנים 2002-2005 שנכללו בו 317 מנותחים אשר עברו כריתה של בלוטת-התריס באמצעות Ligasure. כמו-כן, נסקרה הסיפרות בנושא ההסתייעות ב-Ligasure בניתוחי בלוטת-התריס.

במהלך כל 317 הניתוחים לא היו אירועי דמם ולא נגרם נזק חום לעצב החוזר. הסתייעות במכשיר לא האריכה את משך הניתוח ולא העלתה את שיעור הפגיעה בעצב הגרון החוזר ובבלוטות יותרת-התריס.

הגענו למסקנה בעקבות מחקר זה, כי מכשיר ה-Ligasure יעיל למניעת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס, אינו מעלה את שיעור הסיבוכים ואינו מאריך את משך הניתוח. בהשוואה לצריבה חשמלית דו-קוטבית וצריבה באמצעות גלי רדיו, מצאנו את מירב היתרונות במכשיר ה- Ligasure. חסרונו העיקרי של המכשיר הוא מחירו הגבוה.

לסיכום, אנו ממליצים על מכשיר ה-Ligasure לצורך אטימת כלי-דם ועצירת דימומים בניתוחי בלוטת-התריס.

יעל קשת

החוג לסוציולוגיה, מיכללה אקדמית גליל מערבי, החוג למינהל מערכות בריאות מיכללת עמק יזרעאל, החוג לסיעוד, אוניברסיטת חיפה

כיום נראה שהדרך הנכונה לנהל מדיניות בריאות היא לבססה על ראיות ממחקרים בהתאם לגישת רפואה מבוססת ראיות (EBM). בעשורים האחרונים נערכו בישראל מספר ניסיונות לתכנן מדיניות בריאות ביחס לרפואה המשלימה והחלופית (אלטרנטיבית), שהפנייה אליה גוברת והולכת. המשימה להגיע להסכמה באשר לדרכי הכרה ברפואה החלופית והמשלימה ולפיקוח על העיסוק בה, קשה וממושכת, בגלל פער בולט בין השאיפה לבסס את מדיניות הבריאות על ראיות תקפות ממחקרים לבין הקשיים בהשגת ראיות כאלו. למרות שנערך מחקר רב במהלך העשורים האחרונים לבחינת השפעות טיפולים בשיטות הרפואה החלופית והמשלימה, שמטרתו לענות על השאלה: "האם זה עובד?", רק מיעוט המחקר נערך כניסוי אקראי מבוקר וכפול-סמיות, ורובו נערך בעיצובים שונים הנחשבים למפיקים ראיות שעליהן קשה יותר להסתמך. הסיבות לכך רבות והמשפיעות ביותר נובעות ממהותה של רפואה זו ומהגישה ההוליסטית המונחת בבסיסה, גישה המעוררת שאלה האם ניסוי קליני מעוצב בהקפדה הוא כלי מתאים לחקר השפעות טיפוליה. אולם למרות הקשיים לא יהא זה מוסרי לחמוק מהחלטות ולא לנסח מדיניות בריאות בטענה שחסר מידע תקף דיו. יש הטוענים שניתן להתייחס גם למחקרים שעוצמת העדות שלהם נמוכה יותר. התרומה של ראיות ממחקר רפואי צריכה להיות מובנת בהקשר רחב ומורכב שבו לוקחים חלק שיפוט וערכים, הבנה של סיכויים סבירים וסובלנות למצבים של אי-ודאות. רפואה מבוססת ראיות מהווה עזרה להחלטה ולא "סם-כל".  

גיל בר-סלע , אבישי גרשוני, ניסים חיים

¹המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה של הטכניון-המכון הישראלי לטכנולוגיה, חיפה, ²מירפאת הרדוף, קיבוץ הרדוף

הטיפול בתכשירים מצמח הדיבקון הלבן Viscum album)) בחולי סרטן החל לפני עשרות שנים. הטיפול בדיבקון הוצג לראשונה על-ידי שטיינר ו-וגמן, מייסדי הרפואה האנתרופוסופית. כיום ניתנים מירשמים לתכשירים אלו למחצית לערך מחולי הסרטן בגרמניה ולחולים רבים נוספים במדינות מערב-אירופה, במיסגרות של רפואה משלימה. למרות הטיפול הנרחב בתכשירים אלה, המידע הקליני לגבי יעילותם לוקה בחסר. התכשירים מופקים ממיצוי הצמח וניתנים בדרך-כלל בצורה של זריקות לתת-עור, למרות שקיימות צורות מתן נוספות.

במחקרים קדם-קליניים זוהו מספר מרכיבים בצמח בעלי פעילות נוגדת-סרטן ומשרה מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) בשאתות. כמו-כן, מתן התכשירים הביא להפרשה מוגברת של ציטוקינים ושיפעול תאי מערכת החיסון.

פורסמו מעל 15 תוצאות מחקרים קליניים פרוספקטיביים בחולים עם ממאירויות שונות. בחלק גדול מהם דווח על תוצאות חיוביות בשאלות המחקר שנבדקו, ואשר כללו תגובה לטיפול, זמן הישרדות, שיפור באיכות-החיים והפחתת השפעות-הלוואי לטיפולים המקובלים. היכולת להסיק מסקנות ממחקרים אלו מאוד מוגבלת, כיוון שברובם, ובעיקר באלו שבהם דווח על שיפור בזמן ההישרדות, היו ליקויים במיבנה המחקר, בניתוח התוצאות או חוסר בדיווח על מדדים מקובלים כמו תגובה לטיפול וזמן להתקדמות המחלה. למרות הטיפול בתכשירי דיבקון שונים במחקרים הקליניים, השפעות-הלוואי המדווחות היו מועטות ולא מסכנות חיים. בסקירה הנוכחית נכללות ביתר פירוט תוצאות מחקרים קליניים שפורסמו בשנים האחרונות, וכן נכלל דיווח משני מחקרים בשלב שני (Phase II) שנערכו במרכז הרפואי רמב"ם. בשנים האחרונות קיימת מגמה של שיפור באיכות המחקר  הקליני וריבוי מחקרים המגיעים לפרסום מדעי. ייתכן ומגמה זו תאפשר בעתיד לקבל מסקנות ברורות באשר ליעילותם של תכשירים אלה בטיפול בחולי סרטן.

גיל בר-סלע, לואיז לב, אברהם קוטן, מיריאנה וולנר, ניסים חיים

המכון האונקולוגי, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה של הטכניון-המכון הישראלי לטכנולוגיה, חיפה

שאתות משתית מערכת העיכול (Gastrointestinal stromal tumors) (להלן, שממ"ע)¹, הן ממאירויות נדירות שמקורן מזנכימי, בעלות מאפיינים היסטולוגיים ייחודיים. קבוצת שאתות זו עמידה בפני כימותרפיה או קרינה, ולכן נחשבה עד לאחרונה כחשוכת מרפא בחולים שלא יכלו לעבור כריתה שלמה של השאת. Imatinib, תרופה חדשה המדכאת טירוזין קינאזה בחלבון C-kit, נמצאה כבעלת יעילות גבוהה בטיפול בחולים הלוקים בשממ”ע בשלב מתקדם.

במאמר זה מדווח על 13 חולים, גילאי 43-78 שנה, אשר טופלו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2001-2004. התרופה  Imatinibניתנה כטיפול טרום-ניתוחי בשני חולים, וכטיפול למחלה המשלחת גרורות בשאר החולים.

את התגובה לטיפול ניתן היה להעריך ב-11 מתוך 13 החולים. תגובה אובייקטיבית ניצפתה ב-10 מתוך 11 חולים (91%) ובשניים מהם (18%) הייתה תגובה מלאה. בשני חולים הייתה מחלה מפושטת שאינה ניתנת להערכה. לאחר מעקב של 4-33 חודשים (חציון 7 חודשים) עדיין לא הושג זמן החציון עד להתקדמות המחלה. הטיפול נסבל בדרך כלל היטב, והשפעות-הלוואי העיקריות כללו בצקות סביב ארובות העיניים ובגפיים התחתונים.

לסיכום, מתן Imatinib הוא בטוח ובעל יעילות גבוהה בטיפול בחולים עם שממ”ע. מתן הטיפול לחולים אלו מפיח תקווה חדשה עבורם להשגת הפוגה משמעותית במחלתם.

יצחק מלצר¹, ניסים בנג'ויה², יעקב קפלנסקי³

¹המעבדה לשיקום ולחקר התנועה על-שם שוורץ, המחלקה לפיזיותרפיה, אוניברסיטת בן-גוריון, ²המעבדה לביו-מכניקה, המיכללה האקדמית לחינוך על-שם קיי, באר-שבע, ³המח' לפרמקולוגיה קלינית, אוניברסיטת בן-גוריון

שיווי-משקל בגיל הזיקנה מהווה יסוד חשוב בשמירת העצמאות התיפקודית. לליקויים בשיווי-משקל ולנפילות השפעה עצומה במדינות המערב על איכות-החיים של קשישים ועל הוצאות מערכות הבריאות. כחלק מתכנית אסטרטגית של שירותי הבריאות, קיים הצורך לפתח שיטות התערבות יעילות ומעשיות אשר באפשרותן לשפר שיווי-משקל בקרב קשישים. המטרות במחקר הנוכחי היו לבדוק צורות תירגול שונות והשפעתן על מערכת שיווי-משקל, ולהשוות בין תירגול ייעודי לבין תירגול לשיפור כוח שרירים בקרב קשישים.

לשם כך נכללו במחקר 42 קשישים עצמאיים שסווגו באופן אקראי לשלוש קבוצות: אימון שיווי-משקל (BT), אימון איזומטרי (IT) ובקרה ללא אימון (CG). בכל קבוצה נכללו 14 מתנדבים. בדיקות שיווי-משקל סטטיות במצבים שונים בעמידה (עיניים פקוחות או עצומות, בסיס עמידה רחב או צר ועמידה על-גבי מישטח קשה או רך) ודינמיות (גבולות שיווי-המשקל במישור הקידמי-אחורי ובמישור הצדדי) בוצעו במעבדה לביו-מכניקה תוך עמידה על פלטת כוח. כוח השרירים בגפיים התחתונים  נמדד באמצעות דינמומטר איזוקינטי. הבדיקה נעשתה לפני ולאחר 3 חודשי אימון. מדדי שיווי משקל וכוח שרירים הושוו באמצעות Repeated-measures ANOVA.

קבוצת ה-BT שיפרה באופן מובהק את גבולות שיווי-המשקל בעמידה הן במישור הקידמי-אחורי והן במישור הצדדי בהשוואה לקבוצות המחקר האחרות (IT, CG). לא חל שיפור בכוח שרירים בגפיים התחתונים. בשתיים מבדיקות שיווי המשקל הסטטי נמצא שיפור מובהק בקבוצת ה-BT בלבד. כמו-כן, 64.2% מהנכללים בקבוצת ה-BT דיווחו על עלייה בביטחון העצמי לעומת 35.7% בלבד בקרב קבוצת ה-IT.

לסיכום, נראה כי אימון ייעודי משפר את גבולות שיווי-המשקל (ההיבט הדינמי), ללא שינוי בכוח השרירים. לא ניתן לומר בוודאות שחל שיפור בשיווי-משקל סטטי כתוצאה מהאימון.

אנדריי נדו, מנחם לאופר, הרי וינקלר, ניר קליינמן ויעקב רמון

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המטרה במאמר הנוכחי היא סקירת הניסיון המצטבר במרכז רפואי אחד בניתוחים לאפרוסקופיים כטיפול בשאתות טמומות של הכיליה (Solid tumors).

בין ספטמבר 2002 לינואר 2005 בוצעו 180 ניתוחי כיליה בגישה לאפרוסקופית .מתוכם 76 ניתוחים של כריתה נרחבת ו- 45 ניתוחים של כריתה חלקית עקב שאתות טמומות. נתוניהם של החולים הוכנסו לבסיס נתונים ונסקרו בצורה רטרוספקטיבית, וכללו גיל, הוריות לניתוח, משך הניתוח, אובדן דם, סיבוכים תוך-ובתר-ניתוחיים, שיעור מעבר לניתוח פתוח, תוצאות היסטולוגיות ונתוני מעקב.

הגיל הממוצע היה 65 שנה (טווח 21-89 שנה). בשאתות כיליה קטנות מ-4 ס"מ נכרתה הכיליה באופן חלקי. בשאתות הגדולות מ-4 ס"מ בוצעה כריתה נרחבת. משך הניתוח הממוצע היה 128 דקות (טווח 70-280 דקות). הגודל הממוצע של השאתות היה 5.1 ס"מ ו-3.1 ס"מ בחולים שעברו כריתה מלאה או חלקית, בהתאמה. אובדן הדם הממוצע היה 220 סמ"ק (30-700 סמ"ק), ובניתוחים של כריתה מלאה 120 סמ"ק לעומת 320 סמ"ק בכריתה חלקית. סיבוכים תוך-ניתוחיים ניצפו ב-8 חולים (%6.6) וכללו פגיעה בכלי-הדם, בשער הכיליה (5 חולים), בווריד החלול התחתון (חולה אחד), בכרכשת היורדת (Descending colon) ובטחול (חולה אחד), ובתריסריון (חולה אחד).

נרשמו 9 חולים (7.4%) עם מעבר לניתוח פתוח, מתוכם 4 (5%) בניתוח לכריתה רדיקאלית ו-5 (9%) בניתוח לכריתה חלקית. סיבוכים בתר-ניתוחיים משמעותיים כללו אוורת בית-החזה, בקע כלוא במיפשעה לאחר כריתה נרחבת ואי נקיטת שתן (Urinary incontinence) בשני חולים לאחר שעברו כריתה חלקית. סיבוכים אלו חייבו ניתוח נוסף שבעקבותיו נפתרה הבעיה.

המימצאים ההיסטולוגים העלוRenal Cell Carcinoma  ב-109 חולים, אונקוציטומה ב-6 חולים, אנגיומיוליפומה ב-2 חולים, סארקומה של הכיליה בחולי אחד, גרורה מריאות בחולה אחד וכיסה היפרדנסית בחולה אחד. בשלושה חולים שעברו כריתה חלקית נמצאו שוליים חיוביים לשאת.

במעקב הבתר-ניתוחי לא ניצפתה הישנות מקומית או מרוחקת של המחלה באף חולה, ואף חולה לא נפטר ממחלתו.

לסיכום, הגישה הלאפרוסקופית לשאתות כיליה היא גישה בטוחה ויעילה מבחינה אונקולוגית. שיעור הסיבוכים נמוך ויורד עם ההתקדמות בעקום הלמידה. בהתחשב ביתרונות המוכחים של הגישה הלאפרוסקופית לגבי זמן החלמה, רמת כאב ותוצאות קוסמטיות משופרות, גישה זאת הופכת לסטנדרט הטיפולי בשאתות כיליה במוסדנו.

שראל הלחמי, אולג גולדין, יבגני גליזרוב, צבי קאופמן, יהושע גנסי ושמעון מרטיק

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם חיפה, הפקולטה לרפואה – הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הטיפול המיטבי באבני שופכן, במיוחד באבנים בשופכן הקריבני והאמצעי, נותר שנוי במחלוקת. האמצעים הטיפוליים כוללים ריסוק חוץ-גופי (ESWL) ואורתרוסקופיה. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק את שיעור ההצלחה והזמן הנדרש להגיע למצב חופשי מאבנים בחולים שעברו ריסוק של אבן בכל גודל ובכל מיקום לאורך השופכן.

לשם כך נבדקו רטרוספקטיבית נתוני כל החולים שעברו ריסוק אבני שופכן בשנים 1998-2003. אבני כל החולים רוסקו במכונת HM3. המעקב כלל צילום בטן ריק חודש לאחר הריסוק לאבנים מסוידות או טומוגרפיה מחשבית (CT) ללא חומר-ניגוד לאבנים שקופות, ולאחר שלושה חודשים בוצעה פיאלוגרפיה לתוך הווריד (IVP).

שש-מאות-שישים-ואחד (661) חולים עברו ESWL, הגיל הממוצע היה כ-51 שנה (טווח 4-85 שנים), ושיעור ההצלחה הכולל היה 93.6%. גודל האבנים נע בטווח של 5-30 מ"מ, ממוצע 10 X 8 מ"מ. מכלל החולים, 47% נזקקו לניקוז לפני הריסוק באמצעות תומך או נפרוסטומיה, מרביתם עברו ניקוז במרכז רפואי אחר ולאחר-מכן הופנו לריסוק. בחולים שפעולת הריסוק שבוצעה בהם לא הביאה למצב חופשי מאבנים, בוצעה פעולה אנדוסקופית. בארבעים אחוזים (40%) לערך מהחולים הייתה אבן בשופכן עליון; שיעור ההצלחה הכולל היה כ-92%; כ-17% טופלו באבן בשופכן אמצעי בשיעור הצלחה כולל של כ-93.6%; ו-43% טופלו באבני שופכן תחתון בהצלחה של כ-95.5%. בעשרים-ושמונה חולים נרשמו סיבוכים, 20 חולים לקו בזיהום חד בדרכי-השתן שהצריך מתן אנטיביוטיקה, ו-8 לקו בעווית בכליות שטופלה שמרנית.

לסיכום, ESWL לאבני שופכן באמצעות מכונת HM3 הוא יעיל, אינו פולשני, בעל שיעור הצלחה גבוה כבר בטיפול הראשון, שיעור טיפולים נשנים ושיעור סיבוכים נמוך. כיום זו השיטה המועדפת על-ידינו לריסוק אבני שופכן בכל גודל ומיקום.

צבי צוקרמן, ילנה רוסליק, ראול אורביטו,

המח' לנשים ויולדות, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה 

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לבחון ולהשוות את יעילות הטיפול בוואגיניסמוס, המסתמך על התאמה (Modification) של שיטת Master ו-Johnson לשיטה המשלבת תרגילי הרפיה לפי שיטת Paula Garburg.  

שישים מטופלות הלוקות בוואגיניסמוס סווגו באופן פרוספקטיבי ואקראי לאחת משני צורות הטיפול הבאות: קבוצת בקרה (30 מטופלות) – טיפול בהתאמה של שיטתMaster  ו-Johnson, המבוססת על הפחתת הרגישות (Desensitization) תוך הפעלת גירויים אמיתיים על-ידי החדרת מרחיבים לדניים בסדר גודל עולה וטיפול התנהגותי פעיל במישלב עם מרכיבים פסיכודינמיים. קבוצת המחקר (30 מטופלות) - טיפול התנהגותי פעיל תוך כדי תרגילי הרפיה לפי שיטת Paula Garburg. טיפול המבוסס על האבחנה שבגוף הבריא פועלים כל שרירי הטבעת בעת ובעונה אחת, ושהפעלה נשנית של סוגרים תקינים תגרור במשך הזמן את הסוגר החלש לפעולה תקינה. הצלחה בטיפול הוגדרה כדיווח של הזוג על הצלחה בקיום יחסי-מין מלאים או החדרת מרחיב 6.

בתום סידרת המיפגשים הטיפוליים, דיווחו כל המטופלות על הצלחה בקיום יחסי-מין. ממוצע מספר הפגישות הטיפוליות היה קטן משמעותית (P<0.001) בקבוצת המחקר (1.4+4.9) לעומת קבוצת הבקרה (3.5+7.4). בעוד ששיעור הנשים שנזקקו לסידרה של עד 5 טיפולים להשלמת הטיפול היה גדול יותר משמעותית בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הבקרה (P<0.05). כמו-כן, שיעור הנשים שנזקקו לסידרה של מעל 10 טיפולים להשלמת הטיפול היה גדול יותר משמעותית בקבוצת הבקרה לעומת קבוצת המחקר (P<0.05).

לסיכום, טיפול בוואגיניסמוס המבוסס על תרגילי ההרפיה לפי שיטת Paula Garburg הוא פשוט, בטוח, ומאוד יעיל בהשוואה לטיפולים המסורתיים המבוססים על שיטתMaster  ו-Johnson.

גבי וימן¹, ניסים חיים², אברהם קוטן², אימי לב¹

¹החוג לתקשורת אוניברסיטת חיפה, ²המח' לאונקולוגיה מרכז רפואי רמב"ם, וביה"ס לרפואה, הטכניון, חיפה

רקע: מחלת הסרטן, בהיותה מחלה הגורמת לעיתים קרובות למוות מהווה מקור לדאגה בציבור, ולפחד. אמצעי תקשורת ההמונים מהווים מקור מידע בכל הנוגע למחלה זו, ויש בכוחם לעצב עמדות ואמונות בנושא, ובנושאי בריאות בכלל, ולהשפיע על תהליכי קבלת החלטות. ההשערה המרכזית של המחקר הנוכחי המבוססת על המסגרת התיאורטית של הבניית המציאות, היא כי יימצאו פערים בין הסיקור התקשורתי לבין הנתונים הרפואיים הקשורים במחלת הסרטן, באוכלוסייה הישראלית.

שיטות: השערות המחקר נבדקו באמצעות ניתוח של תוכן כמותי. במסגרתו נבדקו כל הכתבות שהתפרסמו בשלושת העיתונים היומיים הנפוצים בישראל: "ידיעות אחרונות", "מעריב" ו-"הארץ", במהלך שנת 2000. נתונים ממשרד הבריאות היוו בסיס להשוואה עם נתוני הסיקור התקשורתי בהיבטים של סוגי הסרטן המדווחים, הדגש על מוות בהקשר של המחלה, דיווח על טיפולים וגיל החולים. אוכלוסיית המחקר כללה 650 כתבות שהתפרסמו בשנת 2000 ואשר עוסקות במחלת הסרטן.

תוצאות: מימצאי המחקר תואמים את ההשערה המרכזית, ועולה מהם כי לעיתים הסיקור התקשורתי של מחלת הסרטן אינו משקף את המציאות הרפואית בנוגע להיבטים שנבחנו במחקר. נמצאו אי-התאמות בין המציאות לבין הסיקור התקשורתי בהיבטים הקשורים לסוגי הסרטן המדווחים, מוות כתוצאה מן המחלה, סוגי טיפולים וגיל החולים.

מסקנות: מימצאי המחקר חוברים למחקרים רבים שנעשו בתחומים שונים, אשר מתעדים תהליכים של הבניית מציאות בתקשורת. זהו מחקר ראשון מסוגו בישראל ומימצאיו מעלים תהיות לגבי הדרך שבה מוצגים מחלת הסרטן והטיפול בה, לציבור הישראלי.

אמיליה אניס (1), חדוה פנר(2), דניאל גולדמן (3), אלכס לבנטל (4),

(1,4) המח' למחלות זיהומיות, (2,4) המעבדה לאנטומולוגיה (3,4) המח' לאפידמיולוגיה (4) שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות 
מלריה היא מחלה טפילית המועברת על-ידי יתושי האנופלס, והיא אנדמית ויתר-אנדמית (Hyper-endemic) בלמעלה מ-100 מדינות. המחלה מועברת לבני-אדם על-ידי עקיצות נקבת היתוש. הטפיל הוא חד-תא מסוג פלסמודיום, ולו מחזור חיים מפוצל בין האדם (הפונדקאי בעל החוליות) לבין המעביר (היתוש). משנות ה-60 של המאה העשרים נחשבת ישראל למדינה נקיה ממלריה, אף-על-פי שמידי שנה מדווח על 100-60 חולים במלריה שנדבקו במחלה בחו"ל (בעיקר P. vivax ו- P. falciparum). החולים הם בדרך-כלל צעירים שטיילו במדינות אנדמיות למלריה, ומיעוטם עולים ממדינות דרומית לסהרה. מאחר שביעור המלריה הושג ללא הכחדת אוכלוסיות היתושים, חיוני לשמור על ערנות לאפשרות של התחדשות התחלואה המקומית בישראל, במיוחד לנוכח קיום אזורים אנדמיים במדינות שכנות, כמו טורקיה. על-מנת למנוע החדרת נקבות יתוש נגועות באמצעות מטוסים המגיעים ממדינות אנדמיות למלריה, רצוי לרסס את המטוס עם הגעתו לישראל, אם כי פעילות זו אינה מתבצעת כשיגרה. ניתן למנוע את המחלה בקרב הנוסעים למדינות אנדמיות על-ידי ניצול מושכל של תרופות נוגדות-מלריה ונקיטת אמצעים למניעת עקיצות יתושים. כמו-כן, חיוני שהמטיילים השבים לישראל יפנו לקבלת סיוע רפואי מיידי עם הופעת מחלת חום וצמרמורת, תוך ציון המדינות שבהן שהו, ועל הרופאים לכלול אפשרות של מלריה באבחנה המבדלת.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), עזרא שהרבני(1), רחל ברגרין(2), אפרת הר-לב(2), יעקב אמיר(3), רבקה שפירא(4) 

(1)מח' השתלות, (2)היח' לטיפול נמרץ, (3)מח' ילדים ג', (4)ומכון גסטרואנטרולוגיה לילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים המסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, תל-אביב 

השתלת כבד בילדים צברה תאוצה בעשור האחרון, עם ההחדרה של השתלת אונות כבד מתוום חי ומפיצול הכבד מתורם מת.

במאמר הנוכחי מדווח על הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כבד בילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים.

לשם כך נאספו נתוני כל ההשתלות שבוצעו בין השנים 1996-2003 בוצע ניתוח של שיעור הישרדות החולים והשתלים, ופורטו הסיבוכים השונים.

בתקופה זו בוצעו 90 השתלות כבד, כולל 2 השתלות נישנות, ב-38 ילדים שגילם הממוצע 6.2 שנה. סוגי השתלים סווגו ל-15 השתלות כבד שלם ול-25 אונות כבד, הכוללות 12 אונות כבד מתורם חי, 8 שתלי כבד מוקטן ו-5 אונות של כבד מפוצל מתורם מת. במעקב ממוצע של 40 חודשים נפטרו 7 ילדים: 5 בחודש הראשון ו-2 נוספים 6 חודשים (מחלה נשנית בשתל) ו-13 חודשים (שאת המשלחת גרורות) לאחר ההשתלה. שיעור ההישרדות של החולים בסידרה זו היה 81.5% ושיעור הישרדות השתלים – 72.5%.סיבוכים בהשקת כלי-הדם כללו אירוע של חסימה מוקדמת ואירוע של חסימה מאוחרת של וריד השער (Portal vein) (5%), וכן 6 אירועים של חסימת עורק הכבד (15%). שלושה מבין 6 הילדים עם חסימה עורקית עברו בהצלחה ניתוח לסילוק הקריש, ואילו השלושה הנותרים עברו השתלה נשנית. סיבוכים בדרכי המרה כללו דלף מרה (5%) והיצרות דרכי מרה (15%). אחד הילדים עבר ניתוח לתיקון ההיצרות ו-4 אחרים עברו בהצלחה הרחבה אכגיופלסטית. ילד אחד נותר עם היצרות באחד משני הקטעים (Segments) למרות ההרחבה.

לסיכום, היכולת לנצל אונות כבד לצורך השתלה מאפשרת להגדיל את מספר השתלות הילדים המבוצעות בישראל, מיומנות גבוהה וניסיון מצטבר מבטיחים שיפור בתוצאות.