תוצאת חיפוש

אורלי טמיר¹, יהושע שמר^{1,2, 3}

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות מריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ²מכבי שירותי בריאות, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

ניסויים קליניים מהווים תחום מחקר דינמי ומורכב. בהיותם עמוד התווך שעליו נשענים עקרונות הטיפול הרפואי, מספר ההיבטים הנוגעים ל ביצוע ניסויים קליניים והשיקולים המעורבים בהם הוא רב. הסקירה שלהלן עוסקת בסוגיות נבחרות הקשורות לניסויים קליניים, בהם גורמים המשפיעים על הנושאים הנבחרים למחקר, סיבות להפסקת ניבויים קליניים בטרם עת, נגישות חולים לטיפולים ניסיוניים מעבר למסגרת הרשמית של הניסוי, השלכות כלכליות של ניסויים קליניים והטיה בפרסום של תוצאות הניסויים.

אייל בנין, איתי חוברס  

המח' למחלות עיניים, בית החולים האוניברסיטאי הדסה והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

רטיניטיס פיגמטוזה (ר"פ) היא קבוצה מגוונת של מחלות ניווניות תורשתיות של הרשתית הגורמות במרבית החולים לעיוורון מתקדם. בשנים האחרונות קיימת פעילות מחקרית ניכרת שמטרתה חיפוש אחר טיפולים אפשריים לר"פ. בסקירה קודמת שפורסמה מעל גיליון 'הרפואה' ('הרפואה' 2003; 142: 277-280), דווח על החידושים בתחום הטיפוליים הגנטיים מסוגים שונים, ההסתייעות בגורמי גידול, והניסיונות להשפיע על מהלך המחלה באמצעות טיפול תזונתי ותוספי ויטמינים. בסקירה הנוכחית מדווח על ההתקדמות בתחומי השתלות רשתית, בניצול תאי גזע כמקור לחידוש הרשתית המתנוונת ואף על הניסיונות לפתח "ראייה מלאכותית" על-ידי יצירת מימשק בין מערכת הראייה לבין אמצעים אלקטרו-אופטיים. כל אלה נחקרים בדגמים של ר"פ בחיות, ולאחרונה אף הוחל בניסויים ראשוניים בבני-אדם. התנופה בתחומי המחקר שתוארו בסקירתנו הקודמת באותו נושא והמתוארים גם בסקירה זו, מעוררת תקווה כי טיפולים המאיטים את התקדמות המחלה או אף כאלה המשפרים את דרגת הראייה, יהיו בנמצא תוך מספר שנים ויתרמו לשיפור איכות חייהם של חולי ר"פ.

^1,2יובל מלמד, ^2,3מיכאל דוידסון, ^1,2אבי בלייך

¹המרכז הרפואי לבריאות הנפש לב השרון, פרדסיה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א, ³האגף לפסיכיאטריה, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

ניסויים קליניים בחולים מעוררים דילמות אתיות ורפואיות-משפטיות, בין השאר, עלול המחקר החיוני של תרופות חדשות לחשוף את החולים לטיפול בתרופות שאינן יעילות ובאינבו (פלסבו).

הבעיה קשה שבעתיים לגבי חולי-הנפש, אשר מחד-גיסא אחד עדיין לא קיים טיפול מרפא למחלתם, ומאידך-גיסא עקב מחלתם עומדת השאלה האם הם מסוגלים להיכלל במחקר תוך כדי מתן הסכמה מדעת.

המטרה במאמר הנוכחי היא גיבוש נייר עמדה בנושא מטעם האיגוד לפסיכיאטריה.

לשם כך הוקמו קבוצות דיון בנושא, נבדק החומר המדעי בעיתונות המקצועית בדגש על השנים האחרונות, נעשה ניתוח של הצהרת הלסינקי על שינוייה השונים ונעשתה פניה למומחים בתחום.

ניסויים בתרופות חדשות הם צו השעה בכל תחומי הרפואה - קל וחומר בתחום הפסיכיאטרייה. הדרישה לשילוב זרוע אינבו בניסויים התרופתיים מציבה דילמות קליניות ואתיות שהן סבוכות במיוחד בכל הנוגע לחולי-הנפש, אשר יכולתם לבחירה חופשית ולהסכמה מדעת מוטלת לעיתים בספק.

מאידך, אין אנו סבורים שיש בכך כדי להצדיק שלילה גורפת של מתן אינבו בפסיכיאטרייה, באשר גלומה בהם תועלת לא מבוטלת עבור החולים. עם זאת, חובתנו לדאוג לסייגים מחמירים אשר יאפשרו בקרה קפדנית על ההיבטים המדעיים, הקליניים והאתיים של הניסוי.

לסיכום, אנו מציעים את המדדים הבאים על-מנת לאשר ניסויים תרופתיים הכוללים זרוע אינבו: הצדקה מדעית; הצדקה קלינית ואתית; קבלת הסכמה מדעת; שיתוף חולים המאושפזים בהסכמה; מניעת נזק; מתן התערבויות נוספות שיש להן פוטנציאל טיפולי; מתן יתרונות לחולה הנכלל במחקר; מנגנון בקרה ומעקב על הניסוי כפי שייקבע על-ידי ועדת הלסינקי המקומית; קביעת מנגנון פיקוח בהנהלת המוסד הרפואי.

* נייר עמדה של איגוד הפסיכיאטרייה בישראל בנושא ניסויים קליניים בבקרת אינבו בקרב חולי סכיזופרניה.

¹אורלי טמיר, ^1,2,3יהושע שמר

¹המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר, ²מכבי שירותי בריאות, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המחקר הרפואי הוא תחום רחב הכולל בין היתר את המחקר הקליני, המיושם בניסויים קליניים. תחום הניסויים הקליניים התגבש במהלך המאה העשרים לכדי הליך מוגדר, עם כללים בעלי תוקף אוניברסלי. קצב הפיתוח המואץ של תרופות, מוצרים ביולוגיים, אביזרים ומכשירים רפואיים, הוביל בעקבותיו לעלייה תלולה במספרם ובהיקפם של הניסויים הקליניים המבוצעים בישראל ובעולם. בסקירה שלהלן נדונה ההתפתחות ההיסטורית של ביצוע ניסויים קליניים, נבחן ההליך הרגולטורי שנועד לבקר על מהלך הניסויים ועל החוקרים העומדים בראשם, ומובאים בנתונים על היקף ביצוע הניסויים, עלותם בישראל ובעולם, והמגמות השולטות בניסויים אלה בשנים האחרונות.

מירה גינזברג^{1, 2}, נתן ווטמברג¹, ענת לוי¹, אהרון גבאי¹, אנדריאה ניסנקורן¹, לובה בלומקין¹, חנה וינקלר¹, דורית לב¹, טלי לרמן-שגיא¹

¹מירפאה מטבולית-גנטית-נירולוגית (מג"ן), מרכז רפואי וולפסון, חולון, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ²המכון להתפתחות הילד, מכבי שירותי בריאות, מחוז המרכז, סניף בני ברק

הברות ((Diet הקטוגנית, המבוססת על תפריט עשיר בשומן, ודל בחלבון ובפחמימות, מוצעת כטיפול חלופי נוגד-פירכוסים לילדים הלוקים בכיפיון בלתי-נשלט. בעבודה הנוכחית מדווח על הניסיון הקליני יעילות הטיפול והשפעות-הלוואי בילדים הלוקים בכיפיון העמיד לטיפול תרופתי. כמו-כן, מוצגת הגישה הרב-מערכתית הכוללנית בטיפול בילדים ובבני-משפחתם (צוות רפואי הכולל רופא, דיאטן ועובד סוציאלי).

לשם כך נסקרו תיקיהם של כל הילדים שטופלו בברות קטוגנית במהלך השנים 1998-2003 ביחידה לנירולוגיית ילדים במרכז הרפואי וולפסון, נרשמו נתונים דמוגרפיים, גיל תחילת המתלה הכיפיונית, גיל תחילת הטיפול בברות ומישכו, סוג הכיפיון, תכיפות הפירכוסים לפני הברות ובמהלכה, מידת ההיענות לטיפול, התגובה הקלינית והאלקטרואנצפלוגרפית והשפעות-הלוואי, עשרה חולים טופלו בברות (5 זכרים ו-5 נקבות), כאשר גיל תחילת הברות היה 8 חודשים - 19 שנה. שמונה לקו בתיסמונת כיפיונית מוגדרת. כל הילדים לקו במספר רב של פירכוסים במהלך היממה טרם הברות ונזקקו ל-2 עד 9 תרופות. משך הטיפול בברות נע בין 6 שבועות לשנתיים וחצי. שיבעה מהמטופלים הגיבו היטב לטיפול, וניצפתה ירידה של יותר מ-50% במספר הפירכוסים במשך היום. באף לא אחד מהילדים הייתה שליטה מלאה בפירכוסים. השפעות-הלוואי היו מועטות בלבד. מידת ההיענות לברות היתה טובה עד מצוינת. בנוסף לשיפור במחלה הבסיסית ניצפה שיפור משמעותי במידת הערנות, ביכולת הלמידה ובמידת ההתקדמות בהשגת אבני-הדרך ההתפתחותיות. בשלושה ילדים נכשל הטיפול בברות כעבור מספר שבועות או חודשים, ולמעשה לא הקטינה השמירה על ברות זו את מספר הפירכוסים ולא שיפרה את מצבם הכללי של המטופלים.

לסיכום, ברות קטוגנית יכולה לתת מענה חלופי לטיפול בחולים עם כיפיון כללי שאינו נשלט באמצעות תרופות נוגדות-פירכוסים מקובלות, זאת ללא תלות בגיל המטופלים, במינם או במשך המחלה. מחברי מאמר זה זוקפים את הצלחת הטיפול וההיענות המצוינת לליווי הצמוד של הצוות הרב-תחומי.

מיכאל שטיינמן¹, רפי חרותי^{1, 2}, דיאנה גולדין¹, אנטולי ליבשיץ¹, פרידה שמש¹, אבי עורי^1,2

¹המח' לשיקום, מרכז רפואי "רעות", תל-אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

במחלקתנו אושפזו בשנתיים האחרונות 11 דרי רחוב נכים. המישלב של נכים בגופם ודרים ברחוב שעברו משברים קשים, ונחשפו לבעיות חדשות כגון שתיינות, הוא אתגר קשה לשיקום. יש להקנות להם לא רק הרגלי חיים תקינים, אלא גם לשלבם בסדר היום של תהליך השיקום. שישה מתוך 11 דרי הרחוב עלו מרוסיה, שישה מתוכם היו שתיינים ואחת צרכה סמים. כולם עברו תהליך שיקום מוצלח, אף שבסופו שבו רובם לרחוב. מצב זה הוא עבורנו חדש: תהליך השיקום שונה, בעיקר משום הקושי לכפות על חולים אלה סדר-יום טיפולי. גם יחסיהם עם שאר המאושפזים, "הבשילו" לאט. ראוי לציין היעדר פסיכופתולוגיות בקרב תת-אוכלוסייה זו. לא נמצאו מחלות מתמידות כמו שחפת, תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש וכד'.

 

רונית מכטינגר, מוטי גולדנברג, דוד סוריאנו, מתי זולטי, מיכאל אטלס, דניאל זיידמן

המח' לרפואת נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

הפסקת הריון באמצעות תרופות מהווה חלופה טיפולית לנשים עם גיל הריון הנמוך מ-49 יום שאינן רוצות לעבור ניתוח גרידה.

מיפפריסטון (RU-489) אושר לטיפול בישראל בשנים האחרונות. מדווח במאמר זה על מעקב פרוספקטיבי שנכללו בו 186 נשים שעברו הפסקת הריון תרופתית במיפפריסטון ומיזופרוסטול במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2000-2001.

מעקב מלא נערך אחר 176 נשים ו-152 מהן (86.4%) לא נזקקו לניתוח להשלמת תהליך ההפלה. גרידה בוצעה ב-17 נשים (9.6%) והיסטרוסקופיה בניתוח ב-7 נשים (4.0%), בשל הפלה בלתי שלמה או חשד לשארית הריון.

לסיכום, הפסקת הריון תרופתית מהווה חלופה טיפולית ליעילה ובטוחה לנשים המבקשות להימנע מניתוח.

 ¹איריס אשד, ¹מיכאלה ויצלינג, ^2,3ארקדי גורנשטיין, ^2,3פרנסיס סרור

¹המח' לרדיולוגיה איבחונית  ²ולכירורגיית ילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון  ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

התפשלות המעי בילדים היא אירוע חד בבטן השכיח יחסית בתקופת הילדות המוקדמת. הטיפול המקובל כיום הוא 'תיקון סגור' באמצעות חוקן באריום או חוקן אוויר. ניתוח נדרש רק אם נכשלים ניסיונות לטיפול שמרני.

בעבודה זו מובא ניסיוננו במשך 13 שנה בביצוע חוקן אוויר שמטרתו אבחון התפשלות המעי ומתן טיפול מתאים. כל הנבדקים קיבלו לפני הפעולה Mepiridine hydrochloride (0.5 מ"ג/ק"ג) במתן לתוך-השריר או Morphine (0.1 מ"ג/ק"ג) במתן לתוך-הווריד לצורך ארגעה (sedation).

בין פברואר 1990 לדצמבר 2002 בוצעו 225 פעולות של חוקן אוויר ב-201 ילדים. התפשלות המעי אובחנה בוודאות ב-148 (%66) ילדים, וב-125 מהם (86%) הושגה פתיחה מלאה של ההתפשלות. (בניסיון אחד או יותר). בשני ילדים (0.8%) הודגמה מיד בתחילת הבדיקה תחת שיקוף הישנות עצמונית של ההתפשלות. בעשרים-ואחת בדיקות (14%) נמצא כי לא הושג תיקון של ההתפשלות, ובעקבות-זאת הופנו הנבדקים לניתוח. בשבעים-ושבע בדיקות (34%) מתוך כלל 225 פעולות

חוקן אוויר שבוצעו לא הודגמה התפשלות המעי. באף אחד מהילדים לא אובחנו סיבוכים לאחר ביצוע חוקן האוויר.

בין השנים 1990-1993 נהגנו לבצע ניסיון תיקון אחד בלבד של התפשלות המעי לפני ההחלטה על ניתוח. שיעור ההצלחה בתקופה זו היה 70% בלבד (19 מתוך 27 ילדים), ואילו 8 ילדים (30%) נותחו. משנת 1993 אנו נוהגים לחזור על ניסיון פתיחת ההתפשלות פעם או פעמיים לפני ההחלטה

לנתח. מבין 174 ילדים שנבדקו הגיע שיעור ההצלחה ל-89% (108 ילדים מתוך 121 עם התפשלות מוכחת), ורק 13 (11%) ילדים נותחו.

חוקן אוויר הוא בדיקה יעילה ובטוחה עם שיעורי הצלחה גבוהים בפתיחת התפשלות. הבדיקה כמעט נטולת סיבוכים, ומספקת כלי איבחוני וטיפולי יעיל בילדים שקיים חשד כי לקו בהתפשלות המעי.

דורון עמוסי, נחום ורבין, חנוך קשתן, יהודה סקורניק, רון גרינברג

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

סיבוכי טחורים מהווים בעיה שכיחה ביותר בקרב הפונים למירפאות לכירורגיה ופרוקטולוגיה. כריתת טחורים באמצעות מכלב היא שיטה חדשה שדווח עליה בשנת 1998, והניסיון בה מועט יחסית. היתרונות המדווחים לגבי כריתה באמצעות מכלב הם הפחתה בכמות הכאבים וחזרה מוקדמת יותר לשיגרת החיים.

המטרה בעבודה זו היא לדווח על תוצאות הטיפול ב-30 חולים שעברו במחלקתנו כריתת טחורים באמצעות מכלב.

שלושים חולים הלוקים בסיבוכי טחורים עבדו כריתת טחורים באמצעות מכלב. החולים מילאו שאלונים לגבי עוצמת הכאב ושביעות-רצונם מתוצאות הניתוח. כל החולים נמצאו במעקב שבוע, שבועיים וחודש לאחר הניתוח.

גיל החולים הממוצע היה 46.2 שנה ומשך התסמינים הממוצע הזה 27 חודשים. התסמינים הנפוצים היו דימום (96%), צניחה (20%) וגרד (3%). משך ניתוח ממוצע היה 22 דקות, והניתוחים בוצעו בהרדמה כללית (36.7%) והרדמת אוכף (63.3%). חולה אחד שטופל בתרופות נוגדות-קרישה דימם לאחר הניתוח ונזקק למנות דם, וחולה נוספת נותחה שלושה ימים לאחר הניתוח עקב התנקבות הפרשדון (sigmoid). לא דווח על פטירת חולים, אצירת שתן, הפרעה בשליטה על הסוגרים או כאב ממושך לאחר הניתוח.

רוב החולים (93.3%) חזרו לפעילות מלאה בתוך 10.4 ימים. רמת הכאב שדווחה על-ידי החולים הייתה 5.8 ביום הראשון לאחר הניתוח וירדה ל- 2.4 ביום השביעי לאחר הניתוח. שיעור שביעות-הרצון לאחר הניתוח היה 9.2.

לסיכום, ניתוח לכריתת טחורים באמצעות מכלב הוא ניתוח חדש ולכן נדרשת הערכת יעילותו על-פני משך זמן ארוך יותר. הניתוח יכול להוות תחליף לניתוח המסורתי לכריתת טחורים, והוא כרוך בפחות כאבים בתקופה הבתר-ניתוחית, בחזרה מוקדמת יותר לעבודה ובשביעות-רצון גבוהה יותר של החולים.

רון מימון (1), מיכל שרון *, אורית רייש (2), דויד שניידר (1), ראובית הלפרין (1), אריה הרמן (1)

(1) המח' לרפואת נשים ויולדות; (2) והמכון לגנטיקה, בית-חולים אסף-הרופא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המטרה בעבודה להלן היתה הערכת הליקויים העובריים שבגינם בוצעו הפסקות הריון בשליש השני והשלישי להריון. לשם כך בוצע סקר רטרוספקטיבי, שנכללה בו קבוצת הנשים שעברו הפסקת הריון, במרכז הרפואי אסף-הרופא בין 1999-2000. במהלך שנתיים בוצעו 137 הפסקות הריון יחיד בעקבות הוריה עוברית. מאה-ושניים מתוכן היו הפסקות הריון מוקדמות (עד שבוע 23) ו-35 הפסקות הריון מאוחרות (שבוע 23 ואילך). הגיל האימהי הממוצע היה 5+-31 שנים וגיל ההריון הממוצע עמד על 5+-20. הוגדרו שלוש הוריות עיקריות להפסקת הריון: אנטומית, כרומוסומית/גנטית וזיהומית.

בקבוצת הפסקות ההריון המוקדמות ההוריות העיקריות היו אנטומיות וכרומוסומיות/גנטיות (בכל אחת מהן: 45 עוברים, 44%). מאידך, בקבוצת הפסקות ההריון המאוחרות הרוב המכריע היה בשל מומים אנטומיים (29 עוברים, 83%). מבין הפסקות ההריון המשניות לליקוי האנטומי – הסיבה השכיחה ביותר היתה מומים במערכת העצבים המרכזית (31%) ואחריה מומים בשלד (23%). בקבוצת הפסקות ההריון המוקדמות אובחנו יותר מומים רב-מערכתיים מאשר בקבוצת הפסקות ההריון המאוחרת (18% מול 7%, p<0.001). מאידך, בקבוצת ההפסקות ההריון המוקדמות אובחנו יותר מומי לב ומומי מערכת השתן (17% מול 11% ו-14% מול 9%, בהתאמה). מבין המומים הכרומוסומיים/גנטיים אובחנה טריזומיה 21 ב-24 עוברים (53%). מחלות זיהומיות היוו הוריה להפסקת הריון ב-13 עוברים (9%), ב-12 מהם עד השבוע ה-22 להריון. הגורם שבודד במרבית העוברים היה נגיף הציטומגלו.

לסיכום, בהריונות עד השבוע ה-23 היו הגורמים העיקריים להפסקת הריון ליקויים אנטומיים וכורמוסומיים/גנטיים, והיחס ביניהם היה שווה. בקבוצה זו של גורמים להפסקת הריון בלטו גם זיהומים. לעומת זאת, בקבוצת ההריונות המתקדמים היוו המומים האנטומיים הוריה עיקרית להפסקת הריון.

תניר מ' אלוייס, אבירם ניסן, רם מ' שפירא, מירי סקלייר-לוי, הרברט פרוינד, תמר פרץ

המח' לכירורגיה, מכון הרנטגן, והמח' לאונקולוגיה, בתי החולים האוניברסיטאיים של הדסה, ירושלים

סרטן השד הוא הממאירות השכיחה ביותר בנשים בישראל. בהיעדר אמצעי יעיל למניעת המחלה, ממוקדים עיקר המאמצים בגילוי מוקדם. ממוגרפיה היא השיטה הנפוצה ביותר לגילוי מוקדם של סרטן השד. בשמונה מחקרים קליניים אקראיים ומבוקרים בוצע מעקב אחר 500,000 נשים בקירוב לאורך 7-18 שנה. ברוב המחקרים נמצא, כי ממוגרפיה סוקרת בנשים אי-תסמיניות מפחיתה את שיעור התמותה מסרטן השד בשיעורים הנעים בין 20%-40%. בעקבות זאת הוקמו בישראל ובמדינות רבות תוכניות ארציות לסריקת ממוגרפיה. לאחרונה, בעקבות פירסום תוצאות עבודה מדנמרק שנבדקה בה המתודולוגיה של המחקרים הקליניים האקראיים והמבוקרים, נפתח הנושא לדיון מחודש. נמצא שבמרבית המחקרים היו ליקויים באופן איסוף הנתונים ועיבודם, שעשויים היו להשפיע על תוצאות ומסקנות אותם מחקרים.

המטרות במאמר זה הן סקירה של המחקרים בנושא, הבהרת הבעייתיות, וגיבוש עמדה באשר ליעילותה של ממוגרפיה סוקרת בהקטנת התמותה מסרטן השד בישראל. לשם כך מובאת סקירת הספרות העולמית בנושא ומבוצע ניתוח של הנתונים בישראל.

שבעה מתוך שמונה מחקרים אקראיים מבוקרים מצאו הפחתה משמעותית בתמותה מסרטן השד בקבוצות הנשים שעברו ממוגרפיה סוקרת לעומת נשים שלא עברו בדיקות לאיבחון מוקדם. גם תוצאת מטה-אנליזה של המחקרים תומכת ביעילותה של ממוגרפיה סוקרת בהקטנת התמותה מסרטן השד. הביקורת על המתודולוגיה של אותם מחקרים, אין בה כדי לבטל כלל ועיקר את מסקנותיהם.

לסיכום, הנתונים מדגימים, כי ממוגרפיה סוקרת של אוכלוסייה אי-תסמינית אכן מסייעת באיבחון מוקדם, וזה מתבטא בהפחתה משמעותית בשיעור התמותה מסרטן השד בקרב האוכלוסייה הנסקרת. לנוכח השכיחות הגבוהה של סרטן השד באוכלוסייה בישראל, בעיקר בקרב נשים צעירות, רצוי להמשיך בתוכנית הסקירה הארצית, ואף לשקול להרחיבה לגילאי 45 שנה ומעלה במקום גיל 50 שנה, המקובל כיום לתחילת הסקירה.

איתי חוברס, איל בנין

המח' למחלות עיניים, בית החולים האוניברסיטאי הדסה והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, עין-כרם, ירושלים

דלקת רשתית צבענית (Retinitis Pigmentosa) (דר"צ) היא קבוצה מגוונת של מחלות ניוון תורשתיות של הרשתית הגורמון במרבית החולים לעיוורון מתקדם. בעשור האחרון, הודות ליישום שיטות חדשניות של ביולוגיה מולקולתית, חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים הגנטיים והתאיים העומדים בבסיסן של מחלות אלה. הדבר גרר תנופה ניכרת במאמרים המחקריים לאיתור טיפולים יעילים במחלת הדר"צ. המטרה בסקירה זו היא להציג את הגישות הניסיוניות וההישגים העדכניים בתחום זה. בסקירה הנוכחית נתמקד בטיפולים גניים (gene therapy) מסוגים שונים, בהסתייעות בגורמי גדילה, ובניסיונות להשפיע על מהלך המחלה בטיפול תזונתי ובמתן ויטמינים. בסקירת המשך יידונו אותם טיפולים ניסיוניים בהם משולבת התערבות בניתוח, כולל השתלות רשתית, ניצול תאי-גזע כמקור לחידוש הרשתית המתנוונת ואף 'ראייה מלאכותית' על-ידי יצירת מימשק עם אמצעים אלקטרו-אופטיים. תחומים אלו נחקרים בדגמים של דר"צ בחיות, ולאחרונה הוחל אף בניסויים ראשוניים בבני-אדם. ההתקדמות המרשימה שהושגה מעלה תקווה, כי בעתיד הלא רחוק יהיו בנמצא אמצעים שיאפשרו טיפול לפחות בחלק מהחולים הלוקים במחלות חשוכות מרפא אלה.

מנחם בן-חיים, צילה צבס (1), ירון מינץ, דני רוזין, ברק בר-זכאי, מחמוד נטור, דוד אולחובסקי (2), עמרם אילון, משה שבתאי

המח' לכירורגיה ב' והשתלות, המכון לרפואה גרעינית (1), המח' לרפואה פנימית א' (2), מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

הגישה המסורתית לניתוח חולים עם יתר-פעילות של בלוטת יותרת-התריס כתוצאה מאדנומה יחידה, כללה חקירה שיטתית ודו-צדדית של הצוואר, תוך ניסיון לזהות ארבע בלוטות יותרת-התריס ולכרות את הבלוטה המוגדלת. בשנים האחרונות, בעקבות השיפור ביכולת המיקום הקדם-ניתוחי של אדנומה בבלוטת יותרת-התריס (אי"ת) בעל-שמע או בסריקה ופיתוח שיטה לניטור תוך-ניתוחי של רמת הורמון יותרת-התריס (הי"ת), דווח על מספר גישות ממוקדות זעיר-פולשניות לכריתת אי"ת. להלן ניסיוננו ב-100 החולים הראשונים.

האבחנה נקבעה על-פי רמת סידן, רמה מוגברת של הי"ת, וכן על-פי זיהוי ומיקום קדם-ניתוחי של הבלוטה החשודה כאי"ת בבדיקות סריקה (TC-99M-MIB) ועל-שמע. בבוקר הניתוח בוצעה סריקה נשנית וסומן על-פני העור המיקום המשוער. בהרדמה כללית, דרך חתך מוגבל (< 2 ס"מ), זוהתה ונכרתה הבלוטה החשודה בלבד. בוצע זיהוי ריקמת יותרת-תריס באמצעות חתך קפוא.

מיולי 1999 עד אוגוסט 2001 בוצעו בגישה שתוארה 100 ניתוחים ב-97 חולים (64 נשים, 33 גברים, גיל ממוצע 14+-56, טווח 19-88 שנה). החולים לקו ברמות מוגברות של סידן והי"ת (ממוצעים: 0.8+-11.5 מ"ג/ד"ל, 90+-149 פיקוג'/מ"ל, בהתאמה. בשלושה חולים בוצע ניתוח נישנה לאחר כישלון ניתוח קודם במוסד אחר, ובשלושה נוספים לאחר כישלון ניתוח קודם בשיטה זו במוסדנו (חולים אלה נכללים למעשה פעמיים).

בתשעים-ושלושה חולים נמצאה בסריקה אדנומה ונכרתה (משקל ממוצע 600 מ"ג, טווח 100-4,900). זמן הניתוח הממוצע, כולל ביצוע חתך קפוא, היה 39+-66 דקות. החולים שוחררו באותו יום או למחרת, רמת הסידן בשיחרור היתה 0.9+-9 מ"ג/ד"ל ובדיקות המעקב פורשו כתקינות. בשני חולים היו תוצאות הסריקה חיוביות כזובות, אך נמצאה ונכרתה אי"ת על-פי המיקום בעל-שמע ובהצלחה (סך-הכל שיעור הצלחת הניתוח הראשוני היה 95%). בשלושה חולים נמצאה אי"ת בסריקה ונכרתה, אך במעקב חלה הישנות של הגברת רמת הסידן. החולים נותחו בשנית לאחר סריקה ובדיקת על-שמע נוספות, ובגישה ממוקדת עקב גילוי אדנומה נוספת (N=2), או עברו חקירת צוואר דו-צדדית עקב שיגשוג (היפרפלזיה) של שלוש הבלוטות הנותרות (N=1). בשני חולים לא נמצאה ריקמת יותרת-התריס בניתוח. בחולים אלה ניצפה תיקון של רמת הסידן לאחר הניתוח (N=1), או שבוצע מיקום וניתוח ממוקד נישנה שהצליח (N=1). לא נרשמו סיבוכים סב-ניתוחיים משמעותיים.

לסיכום, הגישה הממוקדת בהנחיית סריקה היא בטוחה ויעילה במרבית החולים. כישלון יתכן עקב איבחון שגוי, שיגשוג רב-בלוטי לעומת אי"ת (1%), אדנומה נוספת (2%) או תואות סריקה חיוביות כזובות בשל הפרעות אחרות בבלוטת-התריס (2%). ניתן לטפל בחולים אלה ביעילות ובבטיחות בניתוח ממוקד נוסף.

סרגיי חייטוב, אבירם ניסן, נחום בגלייבטר, הרברט פרוינד

המח' לכירורגיה, בית החולים האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

מחלת קרוהן היא מחלה דלקתית המערבת איברים שונים במערכת-העיכול. הטיפול בלוקים במחלה זו מושתת על מישלב של תרופות נוגדות-דלקת וביצוע ניתוח אם חלו סיבוכים מהמחלה. בשני העשורים האחרונים חל שינוי בגישה הניתוחית למחלת קרוהן: מביצוע ניתוח עקב סיבוכים קשים של המחלה בלבד, הוחל לנתח חולים גם בהוריה של שיפור איכות-החיים. במחקר הקודם שביצענו, הודגם כי ניתוחים משמרי מעי בקבוצת חולים אלה הם בטוחים ויעילים. המטרה בעבודה זו היתה לעקוב אחר מצבם של 15 חולי קרוהן שנותחו בין השנים 1989-1994 בהוריה של שיפור איכות-חייהם. במעקב ארוך-טווח שבו היה חציון זמן המעקב 106 חודשים (טווח 82-133 חודשים), נזקקו רק 27% מהחולים לניתוח נוסף. חציון המירווח ללא ניתוח היה 92.6 חודשים, ושיעור ההישרדות ללא ניתוח במהלך 10 שנים היה 72% לפי חישובים בשיטת קפלן-מאייר (Kaplan-Meier).

על-סמך נתונים אלו שהתקבלו בקבוצת חולים קטנה זו, ניתן להסיק כי היתרון שבניתוח לשיפור איכות-חייהם של חולי קרוהן נשמר במרביתם לאורך-זמן.

יצהל ברנר¹, שי שבת², מאיר ניסקה³

¹המח' לגריאטריה, בית-חולים מאיר,כפר סבא, ²המח' לאורתופדיה, בית-חולים מאיר, כפר סבא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אוכלוסיית הקשישים בציביליזציה המערבית גדלה והולכת בעשורים האחרונים. החברה בכלל והקהילייה הרפואית בפרט חשופות בפני החלטות שחלק גדול מהן מגיע לכדי דילמות אתיות בבואם לטפל בקשישים ביותר. בשנים האחרונות מצטבר והולך הידע אודות השינויים הפיסיולוגיים המתחוללים בגופם של קשישים והשפעתו על היכולת להתמודד עם מצבי משבר שלחולי ותאונה. גורמים רבים משפיעים על תוצאה זו: בראש ובראשונה השבירות הגדולה יותר של העצם עקב דילדולה – אוסטאופורוזיס, התנאים הסביבתיים וירידת המוכנות לתגובה לאירוע נפילה מסיבות רבות ושונות. השיקום של קשיש עם שבר הוא נדבך חשוב המאפשר את חזרתו לסביבתו הקודמת ולתפקד בה למיטב כישוריו שקדמו לתאונת הנפילה. ההחלטה על היכולת להשתקם ועל ההתקדמות במהלך השיקום היא קשה, ויכולה להשתנות בבדיקות שונות המתבצעות בזמנים שונים. המטרה בסקירה זו היא להציג את הערכת הקשיש עם שבר בעצם צוואר-הירך במהלך השלב החד ושלב השיקום החדיד (subacute).