תוצאת חיפוש

רקע: התלקחויות מחלת ריאות חסימתית המצריכות אשפוז מוכרות כבעלות השפעה שלילית על מהלך המחלה לאחר האשפוז. במחקר הנוכחי ביקשנו להעריך את התועלת האפשרית שבשימוש במעקב אחר תוצאים מדווחי מטופל, במטרה לשפר את ניבוי מהלך המחלה לאחר השחרור מאשפוז

שיטות: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי

תוצאות: סך הכול גויסו למחקר 99 חולים במחלת ריאות חסימתית (COPD) בגיל ממוצע 9.7±73 שנים, 61.6% מהם גברים. כולם מילאו שני מעקבי תמ"מ במהלך האשפוז (שאלוני EXACT ו- PROMIS GLOBAL 10) ו-69 מהם מלאו את המעקבים פעם נוספת בתוך פרק זמן של 3 חודשים לאחר השחרור. משך המעקב החציוני אחר המטופלים היה 14.3 חודשים. מאפייני המאושפזים אשר נמצאו קשורים במידה מובהקת סטטיסטית לסיכון מוגבר לאשפוז חוזר בתוך 90 ימים היו: שימוש קבוע בחמצן ביתי [55.2% vs. 32.8%, p=0.045], השינוי בניקוד במדד קוצר הנשימה של מעקב EXACT לאחר שחרור מאשפוז [54(40-71) vs. 38(11-60), OR=1.115; 95CI 1.006-1.236, p=0.038] והפרש ניכר בניקוד מדד השיעול והכיח של מעקב EXACT [0 (-19–25) vs. -14 (-31–0), OR=1.095; 95CI 1.011-1.187, p=0.027]. מאפייני המאושפזים אשר נמצאו קשורים, במידה מובהקת סטטיסטית לסיכון מוגבר לתמותה בתוך 90 ימים היו: גיל [83±8.43 vs. 72.46±9.53, p=0.047], אבחנה של דלקת ריאות במהלך האשפוז [60% vs. 14.9%, P=0.034] ורמה נמוכה של התסס ALT בדם [10IU (5.5-13.8) vs. 17IU (13-22.8), p=0.016]. הפרש גבוה של תוצאות מעקב EXACT נמצא קשור באופן מובהק סטטיסטי לעלייה בתמותה ארוכת טווח ( [-3 (-8.8-9.5) vs. -9 (-21.5-0), OR=1.047; CI 95% 1.005-1.091, p=0.03]

מסקנות: הטמעת מעקבי תוצאים מדווחי מטופל במהלך ולאחר אשפוז בגין התלקחות של מחלת ריאות חסימתית, עשויה לשפר את יכולת הניבוי של תוצאות קליניות שליליות, קצרות וארוכות טווח באוכלוסיית חולים זו. ייתכן שניתן יהיה בעתיד לשפר את יכולת ההתערבות והטיפול של הרופאים העוקבים אחר החולים הללו. אנו ממליצים להשתמש במעקבי EXACT כחלק מניטור חולי COPD המשתחררים מאשפוז בגין התלקחות המחלה

הניתוחים הזעיר פולשניים עוברים בשנים האחרונות מהפכה עם פיתוחם של ניתוחים בסיוע רובוט – Robotic assisted surgery. בשל העובדה שהאזור האנטומי שבו מתבצעות פעולות רבות על ידי רופאי אף אוזן וגרון הוא בחללים קטנים ודרך פתחים טבעיים בגוף כגון הפה, האף או האוזן, ועל רקע ההפרעה האסתטית הנגרמת כתוצאה מצלקות חיצוניות בראש ובצוואר, השימוש ברובוט בתחום ניתוחי אף אוזן וגרון וניתוחי הראש והצוואר תופס תאוצה ומיושם יותר משנה לשנה בארץ ובעולם.

מרבית הניתוחים הרובוטיים הנעשים בימים אלו בתחום רפואת אף אוזן וגרון, מבוצעים דרך חלל הפה או דרך חתכים מרוחקים ומוסווים בעור.

במאמר זה, נסקור את היישומים החדשים והטכנולוגיות הקיימות בתחום הרובוטיקה הכירורגית ברפואת אף אוזן וגרון-ניתוחי ראש וצוואר, ונסכם את ניסיון מערך אא"ג וניתוחי ראש וצוואר בניתוחים רובוטיים במרכז הרפואי רבין.

שמיעה תקינה היא שמיעה דו צדדית, שבה מידע שמיעתי מגיע משתי האוזניים ועובר עיבוד במוח. חירשות באוזן אחת מביאה להפרעה במיקום צלילים במרחב ולקושי בשמיעה בתנאי רעש (לדוגמה בגן, בבית הספר או באירועים חברתיים). בעבר נהוג היה לחשוב שחירשות חד צדדית אינה מהווה בעיה מהותית, ושאוזן אחת מתפקדת מאפשרת תפקוד שמיעתי תקין והתפתחות שפתית תקינה. בעשורים האחרונים, הצטבר מידע רב שמצביע על כך שבשיעור משמעותי מהילדים השומעים באוזן אחת בלבד יש איחור בהתפתחות שפה ודיבור, הישגים אקדמיים נמוכים ביחס לבני גילם השומעים בשתי האוזניים, קשיים חברתיים, ואף בעיות קוגניטיביות. אפשרויות השיקום במקרי חירשות חד צדדית כוללות מכשירי שמיעה המעבירים את הקול מהצד של האוזן החירשת לאוזן השומעת. מכשירים אלה מסורבלים ואינם מספקים שיקום לאוזן החירשת עצמה, אלא מעבירים את הקול מהצד החירש לצד השומע, עובדה המאפשרת בעיקר מודעות לקיום קול בצד החירש ושיפור קל במיקום צלילים במרחב. היתרונות המלאים של שמיעה דו צדדית לא מושגים על ידי טכנולוגיות אלה. שתל שבלול הוא מכשיר אלקטרוני הכולל אלקטרודה המוחדרת לאוזן הפנימית בהליך כירורגי ומאפשר מעקף של האוזן הפנימית הפגועה ונותן גירוי לעצב השמיעה עצמו. זהו הפתרון היחיד שיכול להחזיר שמיעה לאוזן הפגועה ואף להביא להתפתחות של שמיעה דו צדדית. עד כה שתל השבלול בוצע בהוריה של חירשות דו צדדית, בשנים האחרונות החלו מרכזים גדולים בעולם להשתיל שתל שבלול גם בהוריה של חירשות חד צדדית. בסקירה זו אנו מציגים את ההיבטים השונים, היתרונות והחסרונות בהשתלה שבלולית בילדים עם חירשות חד צדדית.

המועצה המדעית מופקדת על פי חוק על ההתמחות ועל התמקצעות הרופאים במדינת ישראל, ושמה לה למטרה להבטיח הכשרה רפואית איכותית ומתעדכנת לקידום הרפואה בישראל. במפעל העשייה של המועצה המדעית נוטלים חלק אלפי רופאים מדי שנה, המבצעים את עבודתם בהתנדבות מתוך תחושת שליחות וחובה לדאוג לרמתה הגבוהה של הרפואה במדינת ישראל. על מנת להבטיח הכשרה רפואית איכותית, מקדיש צוות המועצה המדעית חלק נכבד מזמנו לשיפור ולקידום ההתמחות, לקביעת מסלולי התמחות, לעדכוני הסילבוס הנדרש בכל אחד מהמקצועות, ולהערכת המיומנויות והידע של המתמחים, בין היתר על ידי עריכת בחינות הנדרשות לקבלת תואר מומחה. בנוסף מבצעת המועצה המדעית הכרה ובקרה בכ-1,900 המחלקות/מרפאות המוכרות להתמחות. בגיליון זה של ״הרפואה״, הבאנו סקירות המביאות לציבור הרופאים במדינת ישראל את העשייה הנרחבת והחידושים שמטמיעה המועצה המדעית להבטחת רמת הרפואה במדינת ישראל, תוך שימת דגש מיוחד על התמחות מבוססת תוצאים, Competency Based Medical Education ((CBME, המיושמת בימים אלה בהתמחויות בכירורגיה כללית, בנאונטולוגיה וברפואה פנימית.

רקע: בתחילת 2016 ניתן פרסום נרחב בעיתונות ובטלביזיה לממצאים מוקדמים של מחקר מאוניברסיטת חיפה, שהראה כביכול עלייה בשכיחות של זעירות הראש (מיקרוצפליה) בקרב ילודים באזורי זיהום אוויר במפרץ חיפה. פרסום זה הביא לבהלה ודאגה רבה בקרב תושבי מפרץ חיפה.

מטרות: לבדוק את שכיחות זעירות הראש באזורים שפורסמו כמזוהמים במפרץ חיפה.

שיטות מחקר: תוך שימוש במאגר הנתונים האלקטרוני של מכבי שירותי בריאות, השוואת שיעורי זעירות הראש באזורים שהוגדרו כמזוהמים בקרב ילודים שנערך אחריהם מעקב בתחנות טיפת חלב של מכבי, והשוואתם לילודים באותן טיפות חלב בשאר חלקי הארץ.

תוצאות: האחוזון הממוצע של היקף הגולגולת באזורי הזיהום (26.42 38.09+-) היה זהה לזה שבשאר הארץ (  ( 37.59+-25.62וכך גם שכיחות זעירות הראש (4.92% לעומת 4.83%).

מסקנות: זיהום האוויר במפרץ חיפה איננו גורם אטיולוגי לזעירות הראש.

דיון: הממצאים אינם תומכים בשכיחות יותר גבוהה של מיקרוצפאליה במפרץ חיפה. ממצאים אלה נמצאים במיתאם עם תוצאות מחקרים נרחבים בעולם.

לסיכום: אין עדות לכך שזיהום האוויר במפרץ חיפה גורם לזעירות הראש.

הקדמה: תסמונת האלכוהול בעובר (fetal alcohol spectrum syndrome) מאופיינת בפיגור גדילה תוך וחוץ רחמי, בשינויים פתוגנומוניים בפנים, ובנזק רב מערכתי למוח בקרב ילודים שנחשפו לשתיית אלכוהול מרובה של האם במהלך ההיריון. ילדים רבים מאומצים ממדינות הגוש הסובייטי מבתי ילדים – שבהם הוחזקו לאחר שננטשו על ידי אימותיהם. פעמים רבות היו אימהות אלו מכורות לסמים ואלכוהול.

מפרשת החולה: במאמר זה מובאת פרשת חולה של ילד מאומץ מאוקראינה, שהראה סימנים קליניים המתאימים לתסמונת האלכוהול בעובר, תוך הדגשת האבחנה המבדלת מתסמינים דומים (דוגמת הפרעת ריכוז וקשב אידיופתית).

סיכום: פרשת החולה המובאת במאמר זה מצביעה על הצורך באבחנה מבדלת זהירה ומקיפה בילדים צעירים שמתגלים כלוקים ביכולת הריכוז והקשב; בנוסף נועדה פרשת החולה להעלות את אינדקס החשד לפגיעת אלכוהול תוך רחמית בישראל.

מסקנות: יש לנקוט משנה זהירות במעקב של ילדים מאומצים מהגוש הסובייטי שמראים בעיות התפתחותיות.

הקדמה: כ-80% מכלל הנשים חוות בחילות והקאות בזמן הריונן. במצב הקיצון של תסמונת זו נכללות כ-1% מהנשים הלוקות בהיפראמזיס גרוידרום; תסמונת זו מתאפיינת בהקאות מרובות מידי יום, בבחילות מתמידות, בהתייבשות, בחסר באלקטרוליטים, בירידה במשקל, ובצורך לאשפוז לקבלת נוזלים. נשים החוות היפראמזיס גרוידרום נוטות לחוות אותו גם בהריונות הבאים.

מפרשת חולה: אישה בת 25 שנים, אשרמתכננת את הריונה השני, חוותה היפראמזיס גרוידרום קשה בהריונה הראשון והיא חוששת להרות שוב, מאחר שבהריונה הקודם היא שקלה סיום הריון כדי להפסיק את התסמינים הקשים. היא מחפשת דרך למנוע את התסמונת בהריונה המתוכנן. טיפול מונע בתרופה נוגדת הקאות שהוכחה יעילותה במספר עבודות מבוקרות מנוסה בהצלחה באישה זו.

דיון: התחלת טיפול נוגד הקאות בטרם התחילו התסמינים של היפראמזיס גרוידרום (pre emptive therapy) עשויה למנוע את התסמונת בהריון הבא.

הקדמה: אחת השיטות המקובלות ביותר כיום למדידת היענות לטיפול בתרופות היא חישוב ה-proportion of days covered או ה-PDC שמודדת בתיק האלקטרוני של החולה את רכישת התרופה על ידי המטופל ואת הפרופורציה של ימים שבהם הייתה התרופה זמינה בידי החולה. שיטה זו מנצלת את המידע על רכישת התרופות שמופיע בתיק הרפואי.

מטרות: לאפיין את היענות חולים לליתיום לפי PDC.

שיטות מחקר: אפיון המתאם בין כמות הליתיום שנקנתה לכל ק"ג משקל לבין רמות הליתיום בקרב חולים שנטלו ליתיום בצורה סדירה לאורך זמן.

תוצאות: 2,173 מטופלים התאימו לקריטריוני ההכללה, ונמדדו אצלם רמות ליתיום 12,873 פעמים. לא נמצא כל מיתאם בין כמות התרופה שנרכשה לבין הרמות שהושגו, והרמות שהושגו היה נמוכות משמעותית מאלה שצפויות על פי הקשר הלינארי שבין מינון לק"ג ורמות בדם.

מסקנות: רכישה מסודרת עקבית של ליתיום איננה מעידה על נטילה סדירה של התרופה בקרב חולים פסיכיאטריים.

דיון: במחקר הנוכחי, למרות רכישה רצופה ומסודרת של ליתיום בחולים אלה – רמות הליתיום שלהם בדם מעידות על כך שלא נטלו את כל התרופה שרכשו, דהיינו היענותם לתרופה (שנמדדה על ידי רמות בדם) לא שיקפה את ה-PDC שלהם.

סיכום: השימוש ב-PDC חייב לקבל תיקוף במצבי מחלה שונים, ולא ניתן להניח מראש ששיטה זו תשמש בכל המטופלים כמדד אמין להיענות בתרופות.

קצב השינוי המהיר ברפואה של היום איננו דומה לשום דבר שלמדנו להכיר בחמישים השנים האחרונות. גיוס טכנולוגיות מהפכניות לפיתוח שיטות אבחנה וטיפול, לצד רתימת המחשב לאיסוף ופיענוח כמויות עתק של ממצאים, מביאים לפתחו של הרופא המטפל דרכים חדשות להיטיב ולשפר את מצבו של המטופל. מכבי שירותי בריאות חרתה על דגלה מחויבות ופתיחות לחדשנות, ומכון המחקר והחדשנות של מכבי-קהאן עומד בחזית המחקר והכנסת חדשנות לתהליך העשייה הרפואית.

גיליון זה של "הרפואה" מוקדש לחדשנות האופיינית למכבי. מתוך מבחר רחב של אפשרויות, בחרנו בדוגמאות שמדגימות את מאפייניה של תרבות החדשנות שפורחת במכבי שירותי בריאות.

הקדמה: עם התקדמות הגישות הזעיר פולשניות בניתוחי בלוטת התריס, הניתוח בסיוע רובוט דרך חתך יחיד בבית השחי ((Robot-Assisted Transaxillary Thyroid Surgery -RATS הפך לאחד הנפוצים. יתרונותיו העיקריים הם תוצאה קוסמטית מיטבית ולכן שביעות רצון גבוהה של המטופל, ראייה משופרת תלת ממדית וטווח תנועה רחב. במספר מחקרים רחבי היקף הודגמו בטיחות ההליך ויעילותו.

מטרות: לסקור את ניסיון המרכז הרפואי ב-RATS ולהעריך את תוצאותיו, היתכנותו ובטיחותו.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי של כל ניתוחי RATS שבוצעו במרכז הרפואי רבין.

תוצאות: בין יולי 2012 ומאי 2015 בוצעו 38 ניתוחים RATS. גילן הממוצע של המטופלות היה 39 שנים (74-22 שנים), כל המנותחות היו נשים ו-BMI ממוצע היה 25 (32-18). שלושים ושבע מטופלות עברו כריתה חלקית של בלוטת התריס ואחת עברה כריתה מלאה. הקוטר המרבי של קשריות טרם הניתוח היה בממוצע 2.5 ס"מ (5-0.5 ס"מ). לשבע-עשרה מטופלות (44%) הייתה שאת פפילרית, ל-13 (33%) היה קשר היפרפלסטי ולשמונה (20%) היו אדנומה טבה או זפק. משך הניתוח היה 166 דקות בממוצע. בחולה אחת נעשתה המרה לניתוח צווארי פתוח בשל שאת גדולה, בשש (15.7%) נשים עם חולשת מיתר קול שמתוכן בחולה אחת (2.6%) היה המצב קבוע, ובשמונה (21%) נשים היה חוסר תחושה שחלפה תוך 12-4 שבועות. לא היו אירועים של פגיעה קבועה בפלקסוס הברכיאלי.

מסקנות: בידיים מנוסות, RATS מהווה חלופה בטוחה לכריתת בלוטת התריס השמרנית ויש להציגה למטופלים עם שיקולים אסתטיים. כבכל הליך חדש, חיונית בחירת מטופלים קפדנית. יש להמשיך ולחקור בנושא על מנת להרחיב את הוריות הניתוח לאורך זמן.

בצקת ריאות, קרדיוגנית או שלא קרדיוגנית כתוצאה מפגיעה במחסום הבועיות-נימיות (האלבאולו-קפילרי), עלולה להוביל לאי ספיקת נשימה ולמוות. במצב חירום רפואי זה, נוזל, עני בחלבון במקרה של בצקת ראות קרדיוגנית או עשיר בחלבון כמו בבצקת ריאות שאינה קרדיוגנית, ממלא את חלל הבועיות ופוגע קשות בשחלוף הגזים.

לריאה יכולת אנדוגנית להניע את המים בכיוון ההפוך, מחלל הבועית לנימית (קפילרה) ובאופן זה לפנות את חללי האוויר מנוזלים.

תאי האפיתל הבועיתי מסוג 2 הם האחראים לפינוי הנוזלים. לתאים אלו יכולת להעביר יוני נתרן מהחללים הבועיתיים לנימיות. תהליך צורך אנרגיה זה מייצר מפל אוסמוטי המניע את מולקולות המים באותו הכיוון ובהתאם למפל הריכוזים.

בסקירה זו, מדווח על אפיתל הבועיות, מנגנוני התא בתהליך פינוי הנוזלים וההתערבויות שיכולות להשפיע על תהליך זה.

שגית שטרן^1,3, אלעד דגן^2,3, ערן אלון^2,3, זיו גיל ^4,5, גדעון בכר^1,3

¹מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רבין קמפוס בלינסון, פתח תקווה, ²מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי שיבא תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב, תל אביב, ⁴מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁵הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

שיעור שאת פפילרית בבלוטת התריס עלה בשנים האחרונות, בעוד ששיעור התמותה נותר קבוע. במרבית השאתות, מעורבות קשריות הלימפה במחלה מהווה סמן פרוגנוסטי גרוע המחייבת התייחסות טיפולית למניעתן. בשאת פפילרית של בלוטת התריס הגישה שונה, למרות ששיעור הגרורות לקשריות הלימפה גבוה.

הגישה המקובלת בשנות החמישים הייתה לבצע בתירת צוואר מונעת לקשריות לימפה. בשנות השמונים חל שינוי מהותי בתחום, כך שהמגמה לביצוע ניתוחים מונעים ("מניעתיים"), הוחלפה בניתוחים לכריתת קשריות לימפה נגועות בצוואר. שינוי זה לא הוביל לעלייה בשיעור התמותה מהמחלה.

שינוי מגמה נוסף הופיע בראשית שנות האלפיים, עת הופיעו מחדש המלצות לבתירה מונעת של קשריות לימפה בצוואר מרכזי (פרי ופרהטרכיאליות =רמה 6) בצוואר בחולים עם שאת פפילרית של בלוטת התריס. התומכים בהחלטה מתבססים על התצפיות המראות היארעות גבוהה של בלוטות חבויות נגועות באזור זה, המהווה אגן ניקוז זקיפי של בלוטת התריס, ועל ההנחה כי בתירת צוואר ("בתירה צווארית") באזור זה איננה מוסיפה תחלואה או פוגעת באיכות חייו של החולה.

המתנגדים טוענים, כי שיעור התמותה מהמחלה נמוך ללא קשר לביצוע בתירת הצוואר מחד גיסא, וכי מדווח על סיבוכים בעקבות הניתוח מאידך גיסא. ההנחיות לביצוע בתירת צוואר מרכזית מונעת שונות בין מדינות ותרבויות שונות. הקושי בקביעת הנחיות חד משמעיות האם ומתי לבצע בתירת צוואר מונעת, נובע מהיעדר מחקרים ניסויים אקראיים ומבוקרים, שכן קיים קושי בביצוע מחקרים אלו להוכחת יעילות בתירת צוואר מונעת ("מניעתית").

בסקירה זו, נבחנת הספרות הרלוונטית בנושא, ומובאות הגישות בעד ונגד בתירת צוואר מרכזית מונעת בחולים עם שאת פפילרית של בלוטת התריס.

אסקיאל פלמנוביץ¹, אמיר מנור², יפתח חצרוני¹ , ניב מרום¹, אלכסנדר פינסטרבוש³, אורי פרנקל³, יוסף לאו³, גדעון מן^1,2

¹מרכז רפואי מאיר, המחלקה לכירורגיה אורתופדית, שירות פגיעות ספורט, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מרכז רפואי הדסה, המחלקה לכירורגיה אורתופדית, יחידה לרפואת ספורט, ירושלים

הקדמה: אנמנזה רפואית ובדיקה גופנית הן הבסיס לקביעת אבחנה שתוביל לתוכנית טיפול מתאימה. אי התאמה בין בדיקה גופנית לפתולוגיה גורמת לצורך בבדיקות יקרות ולא נגישות.

מטרה: המטרה בעבודה זו היא לבחון התאמה זו באמצעות השוואה בין אבחנה טרום ניתוחית של פגיעות בסהרוני הברך (מניסקוסים) וברצועה הצולבת הקדמית (ACL) המבוססת על האנמנזה הרפואית והבדיקה הגופנית ובין האבחנה הסופית לאחר מימצאים שנראו בניתוח.

שיטות מחקר: בעבודה זו, ביצענו השוואה פרוספקטיבית בין אבחון טרום ניתוח למימצאים שנתגלו בארתרוסקופיה ב-753 מנותחים שעברו ארתרוסקופיה של הברך.

תוצאות: אבחנה קלינית של קרע ברצועה הצולבת הקידמית (ACL) אוששה בארתרוסקופיה ב-99% מהחולים. אבחנה של קרע סהרון המבוססת על אנמנזה ובדיקה גופנית, אוששה בארתרוסקופיה ב-65%-54% מהחולים.

מסקנות: אנמנזה עם תלונות על חוסר יציבות בברך באה לידי ביטוי ב-85% מהחולים כקרע מלא או חלקי של הרצועה הצולבת הקדמית (ACL) בארתרוסקופיה. מדד הדיוק (Accuracy) של הבדיקה הקלינית ליציבות הברך היה 90%-86% בהסתמך על המימצאים בארתרוסקופיה. בדיקה קלינית חיובית לפגיעה ברצועה צולבת קדמית הייתה במיתאם הקרוב ל-100% למימצא דומה בארתרוסקופיה. תבחין לחמן ו-Pivot shift היו מעט מדויקים יותר מתבחין מגירה קדמי.

אבחנה קלינית של קרע בסהרון פנימי (מניסקוס מדיאלי) אוששה בארתרוסקופיה ב-65% מהחולים, ואבחנה קלינית של קרע בסהרון חיצוני (מניסקוס לטרלי) אוששה בארתרוסקופיה ב-54% מהחולים.

ניתוחים ארתרוסקופיים הם השכיחים ביותר באורתופדיה. האבחנה המבוססת על אנמנזה ובדיקת גופנית מאפשרת ברוב החולים ניהול נכון של החולה וקביעת תוכנית טיפול מתאימה. ברוב החולים מבוצעים ניתוחים אלה כחלק מתוכנית הטיפול בהתאם לאבחנה שנקבעה טרם הניתוח.

בעבודה זו הדגמנו, שאפילו בידיים מיומנות ומנוסות, אבחנה קלינית של פגיעה בסהרוני הברך מאוששת לבסוף בארתרוסקופיה רק ב-65%-54% מהחולים. לעומת זאת, אבחנה קלינית של פגיעה ב-ACL מאוששת בארתרוסקופיה ב-99% מהחולים, בשילוב עם תבחיני לחמן ופיבוט שיפט חיוביים.

סיכום: אבחנה קלינית של פגיעה ב-ACL היא אמינה מאוד, בעוד שאבחנה קלינית של פגיעה בסהרון הברך היא בדרגת אמינות בינונית. מימצאים אלה חייבים להילקח בחשבון בעת אבחון ותכנון טיפול בנפגע ברך. יישום כלי אבחון נוספים כבדיקת דימות רלבנטית, חשוב במיוחד במסגרת עיבוד רפואי של מטופלים עם חשד לפגיעה בסהרון הברך.

אסקיאל פלמנוביץ¹, מיכל פרנקל², יפתח חצרוני¹, מאיר ניסקה¹, ניב מרום¹, נעמה קונסטנטיני³, לאונרדו טרחו⁴, רון בכר⁴, גדעון נובק⁴, זהב לנקובסקי⁵, גדעון מן¹

¹מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ³מרכז רפואי הדסה, ירושלים, ⁴חייל הרפואה, צה"ל, ⁵משמר הגבול, משטרת ישראל

הקדמה: תסמונות כאב ופציעות שימוש יתר מהוות תוצר לוואי בעייתי של הפעילות הגופנית המאומצת במהלך האימונים ביחידות חי"ר, במיוחד בקרב נשים לוחמות. פציעות אלה מביאות לאיבוד ימי אימון, כאב וחוסר נוחות, ואף עלולות להשפיע על כושר ויכולות הלחימה.

מטרות: המטרה במחקר היא לבדוק את ההשפעה של אפוד לחימה חדש ומותאם מיגדר על ההיארעות של כאב גב תחתון (LBP), כאב בקידמת הברך (AKPS) וכאב פלנטרי בעקב (PHFP) בקרב לוחמות חי"ר.

שיטות מחקר: נערך מחקר פרוספקטיבי אקראי בקרב 243 מגוייסות חי"ר ממשמר הגבול. המעקב נערך במשך ארבעה חודשי טירונות. סך הכול 101 חיילות צוידו באפוד לחימה סטנדרטי Unisex Special Unit Fighting Vest)) ו-139 חיילות צוידו באפוד חדיש (New Fighting Vest), המותאם באופן ייחודי למבנה הגוף העליון הנשי. אפוד זה סופק בשלוש מידות וכלל רצועות הניתנות להתאמה. מידע על שיעור פציעות ותסמונות כאב נאסף כל שבועיים, וכלל מעבר על רשומות רפואיות וביקורי מירפאה, תוך שימת דגש מיוחדת על תלונות הנוגעות לכאבי גב, כאב בקידמת הברך וכאב עקב פלנטרי.

תוצאות: 240 חיילות השלימו את מהלך המחקר. עם שלוש חיילות אבד הקשר במעקב. כאב גב תחתון הופיע בקרב 86% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 82% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית). כאב בקדמת הברך הופיע בקרב 65% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 62% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית). כאב עקב פלנטרי הופיע בקרב 73% בקבוצת האפוד הסטנדרטי לעומת 69% בקבוצת האפוד המותאם (ללא משמעות סטטיסטית).

מסקנה: בהתאם למימצאים במחקר זה, אפוד לחימה מותאם מיגדר שתוכנן להתאמה למבנה הגוף הנשי, לא הפחית את השיעור של תסמונות כאב ושימוש יתר כדוגמת: כאב גב תחתון, כאב בקידמת הברך וכאב פלנטרי בעקב. יש מקום לבחון השפעה מגינה של גורמים אחרים מפני פציעות שימוש יתר בקרב חיילות חי"ר, כגון שינויים במשקל הציוד הנישא, ושינויים בעצימות ובאופי תוכניות האימונים. עולה מהמחקר, כי תסמונת כאב ופציעות עקב שימוש יתר בקרב לוחמות שכיחות יותר מהמדווח. פציעות אלה מביאות לאיבוד ימי אימון, כאב וחוסר נוחות, ואף יכולות להשפיע על כושר ויכולת לחימה. מספר חוקרים מצאו כי שינויים בציוד הלחימה, כגון גודל ומשקל, יכולים להשפיע על שיעורן של פציעות אלה, אך עדיין יש מחסור במידע מבוסס בכל הנוגע לשינויים מבוססי מיגדר לציוד הלחימה ולהשפעותיהם. עולה כי אפוד מותאם לגוף האישה לא הפחית את השכיחות של פציעות עקב שימוש יתר.

נעמה קונסטנטיני, גדעון מן

מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

"רפואת ספורט" היא מינוח מטעה, מאחר שהיא נתפסת פעמים רבות כרפואה לספורטאים. למעשה, במקצוע זה עוסקים הרופאים בפעילות גופנית, תנועה ומאמץ גופני, אשר נוגע בכל האוכלוסייה, הן הבריאה והן החולה, מהאדם ה"יושבני" ועד ספורטאי העל, ובכל גיל, כפי שגם מתבטא במבחר המאמרים בעיתון זה.

באוכלוסייה הלא פעילה נועדה רפואת הספורט לעודד לפעילות גופנית על מנת לשפר את איכות ותוחלת החיים, ולקדם באמצעותה את הבריאות הגופנית והנפשית בקרב החולים, כל זאת תוך שמירה על בטיחות מרבית. בקרב הפעילים, החובבים והמקצועניים, המטרה ברפואת הספורט היא לשמר ולשפר כושר גופני ויכולת ביצוע, תוך הקפדה על "מניעת פציעה, מחלה או מוות", כפי שהיטיבה להגדיר הפדרציה הבינלאומית לרפואת ספורט (FIMS) [1]. רפואת הספורט כוללת מגוון רחב של תחומים רפואיים כגון קרדיולוגיה, ריאות, שיקום, אורתופדיה ועוד, וכוללת את כל טווח הגילאים מילדים ועד גריאטריה. בשנים האחרונות תשומת לב מיוחדת ניתנת גם לנושא הנשים ולאוכלוסיות עם צרכים מיוחדים. ברפואת הספורט נכללים גם מדעי היסוד והתחומים הפארה-רפואיים השונים בהם תחומי הפיזיולוגיה, הביומכניקה, הפסיכולוגיה, הפיזיותרפיה והתזונה.