תוצאת חיפוש

דני רוטמן¹, נעמה קונסטנטיני²

¹החטיבה לאורתופדיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²המרכז לרפואת ספורט, המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים

האדם בחברה המערבית המודרנית מבלה את עיקר שעות הערות שלו (70%-50%) בפעילות יושבנית (Sedentary behaviour), המוגדרת כפעילות המתבצעת בישיבה או בשכיבה תוך הוצאה אנרגטית הקרובה להוצאה הבסיסית של האדם. יתר שעות הערות כוללות פעילות גופנית בעצימות קלה (45%-25%) ואימון גופני בעצימות בינונית-גבוהה (פחות מ-5%). למרות חלוקה זו, במשך שנים רבות עמדה השפעת האימון הגופני בעצימות בינונית-גבוהה במוקד המחקר הרפואי, ובהמשך גם במוקד המלצות ארגוני הבריאות ברחבי העולם. בשנים האחרונות הוחל לבחון בתחום המחקר את ההשפעה הבריאותית שיש לפעילות, ובעיקר לחוסר הפעילות, שבה נמצא האדם במרבית היום. מן המחקר עולה, כי עודף פעילות יושבנית מהווה גורם סיכון עצמאי למגוון רחב של מחלות ובעיות רפואיות כגון השמנת יתר, תסמונת מטבולית, הפרעה במדדים קרדיווסקולאריים, סוכרת, וככל הנראה גם למחלות ממאירות. העלייה בסיכון הנגרמת מעודף פעילות יושבנית אומנם מופחתת על ידי ביצוע אימון גופני בעצימות בינונית-גבוהה, אולם אינה מנוטרלת לחלוטין. אחת הדרכים להפחית את הנזק הנגרם מישיבה ממושכת היא ביצוע הפסקות של פעילות גופנית קצרה במהלך ישיבה רצופה. בהתאם למימצאים אלו, יש מקום להמליץ על הפחתת שעות הפעילות היושבנית היומית, ולכל הפחות לקטוע שעות רצופות של ישיבה על ידי הפסקות של פעילות גופנית קצרה ("נשנושי מאמץ").

¹שירות הפיזיותרפיה והמרכז לסיסטיק פיברוזיס במרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, הר הצופים, ירושלים, ²המרכז לרפואת ספורט של המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, ³המרכז לסיסטיק פיברוזיס בהדסה הר הצופים, האגף לרפואת ילדים במרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה, ⁴בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית ע"ש בראון, האוניברסיטה העברית והמרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה

רקע: פעילות גופנית ואימון גופני הם בעלי תרומה חשובה לשימור בריאותם של אנשים עם לייפת כיסתית (Cystic fibrosis). אימון גופני תורם לשמירת מצב ריאותיהם ולשיפור איכות חייהם, והוא כלול בהמלצות הצוות המטפל.

מטרות המחקר היו: לבדוק את היקף האימון הגופני וכושרם האירובי של בוגרים ומתבגרים עם לייפת כיסתית, המטופלים במרכז הרפואי הדסה הר הצופים. כמו כן, להעריך האם שאלון פעילות גופנית המכוון לחולי לייפת כיסתית משקף את כושרם האירובי, כפי שמשקפות בדיקות מאמץ אובייקטיביות.

כל הנכללים במחקר מילאו שאלון פעילות גופנית, אשר נכתב בעברית לראשונה עבור אוכלוסיית חולים זו. רוב הנכללים עברו בנוסף לשאלון שתי בדיקות מאמץ: בדיקת "6 דקות הליכה" ובדיקת מאמץ לב-ריאה על מסילה.

תוצאות: הוכללו במחקר 36 חולים, בני 43-12 שנים. כל הנבדקים מילאו את השאלון. 92% מהנכללים במחקר דיווחו על אימון גופני בעצימות נמוכה עד נמרצת ומתוכם 61% דיווחו על אימון גופני בעצימות נמוכה. זמן האימון השבועי הממוצע היה 177 דקות עם העדפה לאימון הליכה עצמאית ללא אביזר אימון (58%). סך הכול 35 נכללים עברו בדיקת מאמץ לב-ריאה ובדיקת "6 דקות הליכה". שיעור של 34% מהנכללים הדגימו בבדיקת המאמץ לב-ריאה כושר אירובי ברמה טובה עד מצוינת, 26% הדגימו כושר בינוני ו-40% הדגימו כושר נמוך עד נמוך מאוד. גברים דיווחו על משך זמן אימון גופני ארוך יותר ועצימות אימון גבוהה יותר לעומת נשים והשיגו תוצאות טובות יותר באופן מובהק בשתי בדיקות המאמץ. הבדלים אלה התבטאו במרחק ההליכה ב-6 דקות (p<0.05) ובצריכת חמצן מרבית בבדיקת המאמץ לב-ריאהp<0.01) ). המימצאים הצביעו על כושר אירובי גבוה יותר בקרב הגברים, כפי שנמצא גם באוכלוסייה הכללית. רמת עצימות האימון והזמן המוקדש לאימון גופני במשך השבוע, נמצאו קשורים בקשר ליניארי חיובי עם מרחק ההליכה ב-6 דקות (r=0.5, P<0.05) וכמו כן עם צריכת חמצן מרבית, המבטאת את רמת הכושר האירובי (r=0.53, P <0.01). הקשר החזק ביותר נמצא בין הזמן המוקדש לאימון בעצימות נמרצת לבין ערכי צריכת חמצן מרבית r=0.7), P=0.01). השאלון נמצא עם רגישות של 85% בזיהוי מטופלים עם כושר גופני ירוד וסגוליות של 50% בזיהוי נבדקים עם כושר גופני בינוני עד גבוה.

מסקנות: תרומתו של אימון גופני לרמת הכושר האירובי בקרב חולי לייפת כיסתית דומה לתרומתו בקרב בריאים. שאלון פעילות גופנית שנכתב במיוחד עבור אוכלוסיית מטופלים זו, הוא בעל התאמה טובה לתוצאות בדיקת מאמץ מרבית ומשקף את הכושר הגופני של רוב הנבדקים. בהתאם לכך, נראה שהשאלון יהיה יעיל ליישום בעשייה הקלינית, ככלי זמין וזול לקידום הבריאות בשגרת חייהם של מתבגרים ובוגרים עם לייפת כיסתית.​​​​

סודי נמיר

המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, מירפאת אלון מורה, מחוז שומרון, שירותי בריאות כללית, לב שומרון

נוכחות בן משפחה קרוב בזמן טיפול חירום או החייאה מהוה אתגר מקצועי ודילמה מוסרית. במאמר שפורסם בשנת 2013 תואר מחקר שבו השוו בין שתי קבוצות: באחת ניתנה לבני המשפחה אפשרות להיות נוכחים בזמן החייאה מחוץ לבית החולים, ובשנייה היה טיפול רגיל. נמצא, כי נוכחות בני המשפחה בזמן ההחייאה הייתה קשורה לתגובות נפשיות טובות יותר אצל הקרובים ולא הפריעה לצוותים הרפואיים בעבודתם. האם ניתן להקיש מעבודות אלו על רופא הנקרא לטפל במקרי חירום של בני קהילתו? במאמר זה מתואר אירוע טרור שקרה לפני מספר שנים, בו נפגעו מספר אזרחים. הרופא שטיפל בנפגעים נאלץ להתמודד עם כמה דילמות, ביניהן נוכחות בן המשפחה הקרוב בזמן הטיפול, והיות הרופא עצמו ידיד המשפחה ובן לאותה קהילה. בין היתר, עולה השאלה של התאמת ציפיות, כאשר רופא אשר הוכשר לעבודה שוטפת ברפואה קהילתית מוצא עצמו בתוך מציאות של התמודדות עם תוצאות של פיגועים אשר נכפו על ההתיישבות ונדרש לתפקד מעבר ליכולותיו. על פניו נראה שרופא היוצא לדרכו המקצועית, בפרט בפריפריה, אינו מסוגל לצפות את כל האתגרים שיוצבו לפניו, ועליו להתאים את עצמו רגשית ואף מקצועית כדי לענות על הצרכים שיעלו.

אורן ברזל¹, אוהד אבני², דנית לנגר³, מיכאל צ'רנובסקי¹, גיל אלמוג¹, שי לוריא¹

¹המחלקה לכירורגיה אורתופדית, הסתדרות מדיצינית הדסה, ירושלים, ²שירותי בריאות כללית והמחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, ³בית הספר לריפוי בעיסוק, האוניברסיטה העברית בירושלים

הקדמה ומטרות: "אצבע הדק" היא מחלה שכיחה של היד המטופלת על ידי רופאי משפחה, אורתופדים ומנתחים (כירורגים) של היד. "אצבע הדק" יכול לגרום לכאב ניכר, לקפיצה של האצבע ואף להגבלה ביישור האצבע, ולהגביל באופן משמעותי את תפקוד היד.

המטרות במחקר: הערכת ההבדלים בהרגלי הטיפול בין קבוצות הרופאים השונות, באבחון ובטיפול בחולים עם "אצבע הדק”.

שיטות: באמצעות שאלון ייעודי, התבקשו המומחים השונים לדרג את חשיבות התלונות והתסמינים להערכת הצורך בניתוח, ואת הצורך בבדיקות שונות. כמו כן, התבקשו המומחים להתוות את הטיפול בחולה מדומה בשני ביקורי מירפאה.

תוצאות: ב-158 השאלונים שנאספו, התלונה על תנועה מוגבלת של האצבע וטיפול קודם דורגו כחשובים ביותר להחלטה לגבי המשך טיפול. רופאי משפחה (לעומת אורתופדים וכירורגים של היד) ציינו כי גיל, עיסוק ושיעור קפיצות האצבע בתקופה האחרונה אף הם גורמים חשובים (p=0.0003). בהשוואה לכירורגים של היד, רופאי משפחה דיווחו כי רגישות מקומית מהווה גורם חשוב, וכי הצורך בשחרור סביל (פאסיבי) של האצבע הנעולה בכיפוף הוא חשוב פחות (p=0.0003). נמצאה סבירות גבוהה יותר שרופאי משפחה יטפלו בתרופות נוגדות דלקת בדרך פומית (p=0.0002), אורתופדים בזריקות סטרואידים (p=0.0004) וכירורגים של היד בניתוח (p=0.0001).

מסקנות: על פי סקר זה, מצאנו הבדלים בהיכרותם של רופאים בעלי הכשרה שונה את חשיבות כוויצת הכיפוף של האצבע ואת צורות הטיפול המתאימות בשלבי המחלה השונים. מידע זה עשוי לסייע בהכשרת רופאים בכל התחומים המטפלים בבעיה זו.

רחל מרנס, סמדר אבן טוב פרידמן², עילית כהן², כרמלה שוורץ³, דיאנה אברבוך⁴, בני בר עוז²

¹מחלקת ילדים, בית חולים הדסה הר הצופים, ירושלים, *כעת שירותי בריאות כללית, מרכז בריאות הילד, בית שמש, ²המחלקה לניאונטולוגיה, ³היחידה למחלות זיהומיות בילדים, ⁴היחידה למיקרוביולוגיה קלינית, בתי החולים האוניברסיטאיים של הדסה, ירושלים

RSV) Respiratory Syncytial Virus) הוא המחולל השכיח ביותר לדלקות זיהומיות בדרכי האוויר התחתונות בתינוקות. זיהום ב-RSV עלול לגרום למחלת דלקת הסימפונונים (Bronchiolitis) ואף להתפתחות דלקת ריאות. תינוקות שנולדו פגים נמצאים בקבוצת סיכון מוגברת להידבקות בנגיף זה ומועדים לתחלואה קשה ואף לתמותה. קיים חיסון למניעת זיהום ב-RSV בשם Palivizumab המורכב מנוגדנים חד שבטיים (מונוקלונאלים). מדווח במאמרנו על ההתנהלות סביב התפרצות שכללה שלושה חולים עם RSV בקרב מאושפזים ביחידה לטיפול נמרץ בילוד במוסדנו ושני חולים בקרב אנשי הצוות בתחילת חורף תשע"ד (2014-2013). 

זיוונית ארגז¹, שמואל בננסון², נעה אופק-שלומאי¹, סינאן אבו-ליל¹, בנימין בר-עוז¹

¹מחלקת ילודים ופגים, ²מחלקה למיקרוביולוגיה קלינית, המרכז הרפואי של האוניברסיטה העברית, הדסה ירושלים

הקדמה: טיפול מוקדם באלח דם מאוחר בפגים הוא תנאי להפחתת שיעור התמותה וסיבוכים ארוכי טווח. מאחר שהחמרה במצב הילוד עלולה לגרום לנזק ואף לתמותה, מקובל שלא לחכות לתוצאות מעבדה, אלא להתחיל מיידית בטיפול ניסיוני המתבסס על הזיהומים השכיחים במחלקה המטפלת. סימני תחלואה בילוד אינם ייחודיים לאלח דם, אלא משותפים למצבי עקה שונים בגיל זה. ניסיונות לפיתוח מידרגים המעידים על אלח דם, המתבססים על סימני תחלואה ותוצאות מעבדה המתקבלות תוך זמן קצר מהופעת התסמינים, נוסו בעבר, אך לא שיפרו משמעותית את יכולת הניבוי של הצוות הרפואי.

מטרות: הערכת יכולת ההתראה לקיום אלח דם של תוכנה המתבססת על שקלול נתונים קליניים והשוואתה לחשד קליני של הצוות הרפואי המטפל, ולתוצאת תרבית דם ונוזל השידרה.

שיטות מחקר: משקל, קצב לב, קצב נשימה, אירועי ברדיקרדיה, ירידה בריווי חמצן הדם וחום גוף, נאספו מהתיק הרפואי והוזנו למערכת מידי יום עד גיל חודש על ידי אחות מוסמכת, כשהאלגוריתם המתקבל חסוי. ההחלטה לגבי בירור לאלח דם וטיפול אנטיביוטי נעשתה על פי המקובל במחלקה. בתום תקופת המחקר הוסר החסם, וההתרעות הושוו לחשד קליני ולתרביות עם צמיחה ("חיוביות").

תוצאות: הוערכו 45 ילודים עוקבים שנולדו במשקל נמוך מ-1,500 גרם, שלא פיתחו אלח דם מוקדם, מתוכם ל-17 היו תרביות דם עם צמיחה. הסיכוי להתראת תוכנה בנוכחות תרבית דם חיובית היה 6%, 23% ו-31% תוך 12, 24 ו-48 שעות משעת לקיחת התרבית עם צמיחה, בהתאמה. יכולת הניבוי של תרבית דם עם צמיחה על ידי הצוות הרפואי הייתה 28%, אך היא עלתה מ-25% בחשד קליני נמוך ל-34% בחשד קליני גבוה.

מסקנות ודיון: שקלול התסמינים לכדי אלגוריתם מתמטי באמצעות התוכנה לא שיפר את יכולת ניבוי הצוות הרפואי, אך לאחר פיתוח נוסף ייתכן שיהווה נדבך חשוב בהחלטתו.

בנימין עבו^1,3, איגור סחוטניק^1,3 , אמנון רופא^2,3

¹מחלקת כירורגיית ילדים ²והנהלת המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה של הטכניון, המכון הטכנולוגי לישראל, חיפה

הטיפול בילדים עם "תסמונת המעי הקצר" מחייב יכולות רב מערכתיות הכוללות תיאום בין התמיכה התזונתית הניתנת בדרך פומית לזו הניתנת דרך הווריד, תמיכה רפואית לסיבוכים הקשורים למצב, ביצוע ניתוחים להארכת המעי וביצוע השתלות מעיים מורכבות. בארצות הברית וקנדה הוקמו מרכזי על לשיקום וטיפול בכשל מערכת העיכול בילדים בכ-14 מרכזים רפואיים לילדים. במקביל, הוקם איגוד מרכזי לשיקום וטיפול בכשל מערכת העיכול. איגוד זה מוביל מחקרים פרוספקטיביים ורב מרכזיים, שמטרתם להגדיר בצורה טובה יותר כיווני פעולה שייעלו את הטיפול בכשל מערכת העיכול בילדים ויאפשרו לשפר את התוצאות ארוכות הטווח. המידע המתפרסם ממחקרים אלו מחזק את ההבנה שתסמונות כשל מערכת העיכול בילדים ניתנות לטיפול, ומדגיש את הצורך בטיפול אגרסיבי והפנייה מהירה של תינוקות עם סיכון מוגבר לכשל מערכת העיכול, למרכזי ההתמחות בנושא. תקשורת טובה יותר ושילוב מוקדם של שירותי ההשתלות הובילו להערכה ראשונית מוקדמת, ירידה במספר ההשתלות וירידה בשיעור התמותה מאי ספיקת כבד. הנתונים המתפרסמים מוכיחים, כי מיסוד תוכנית חדשה להתמודדות עם כשל מערכת העיכול עשוי להוביל להישרדות טובה מאוד של קבוצת ילדים גדולה עם תחלואה כרונית וסיבוכים קשים שבעבר גרמו לשיעור תמותה גבוה.

גל רינות מזרחי¹, בת-חן פרידמן², בוריס פרידמן¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²המחלקה לנירולוגיה ילדים מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

לתנוחה שבה מושכב המטופל בחדר הניתוח יש השפעות קצרות וארוכות טווח. בכל תנוחה יש מידה מסוימת של סיכון לפגיעה במטופל. הסיכון מוגבר בניתוחים ממושכים, פעולות בהרדמה כללית וכאלה המחייבות תמרונים במנח לצורך גישה ניתוחית טובה. מניעה היא המרכיב העיקרי בטיפול בפגיעות סביב הניתוח, לכן חשוב שכל אנשי צוות חדר הניתוח יכירו היטב את המנחים השונים ואת הסיבוכים הכלליים והסגוליים (ספציפיים) לכל מנח, לשם צמצום הסיבוכים הנובעים מהשכבה לקויה. כמו כן, נודעת חשיבות רבה בזיהוי סיבוכים אלו בתקופה הבתר ניתוחית, על מנת להעניק טיפול הולם במועד. במאמר זה, אנו סוקרים את הסיבוכים הפוטנציאליים כתוצאה מהשכבה בחדר הניתוח, ובראשם פגיעות עצביות היקפיות, תוך שימת דגש על ההמלצות להשכבה נכונה ודרכים למניעה.

בנידור רביב¹, שלמה חנן ישראלית¹

המחלקה לרפואה דחופה , מרכז רפואי רמב"ם

הקדמה: עיכוב מטופלים במלר"ד* מעלה שיעורי תמותה וסיבוכים באשפוז, ומנוגד להמלצות האיגודים המקצועיים לרפואה דחופה בישראל ובעולם. למרות שתופעת עיכוב המטופלים נמצאת במרכז הדיונים בתקשורת ובתחום הבריאות, היא נפוצה בבתי חולים שונים בישראל. עדיין לא פורסמו מחקרים בישראל שנבחנה בהם השפעת ההשהיה על שיעורי תמותת מטופלים ואשפוזם. בשנת 2011, התקבלה החלטה במוסדנו על עיכוב מטופלים ממתינים לאשפוז באופן יזום באגף נפרד במלר"ד בשל החוסר במיטות במחלקות האשפוז.

מטרות: הדגמת היקף תופעת עיכוב מטופלים ככלל במלר"ד בבית חולים שלישוני בישראל והשפעתה על תמותה ומשך אשפוז, בחינת השפעות של מדיניות עיכוב מטופלים יזומה במלר"ד על תמותת מטופלים, הצגה בפני ציבור הרופאים בישראל של תופעת עיכוב האשפוז והרקע שלה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי המבוסס על השוואת אוכלוסיות מטופלים שאושפזו דרך המלר"ד למחלקות פנימיות בבית חולים שלישוני במשך שלוש שנים עוקבות, ונבדקה השפעתה של מדיניות עיכוב מטופלים באופן יזום בחדר המיון על תמותה ומשך אשפוז.

תוצאות: קרוב למחצית מהמאושפזים שהו בחדר המיון יותר מעשר שעות. תמותת המטופלים במהלך השנה שבה עוכבו באגף ייעודי במלר"ד הייתה גבוהה משמעותית לעומת השנים שבהן לא התקיימה מדיניות עיכוב מוסדרת במלר"ד. הודגם קשר ישיר בין זמן השהייה במלר"ד ותמותת מטופלים. מטופלים שנפטרו אושפזו זמן ארוך יותר מאלה שלא אושפזו.

מסקנות: עיכוב מטופלים במלר"ד מעלה את שיעור התמותה ומשך האשפוז. יש לבחון וליישם דרכים לצמצום התופעה.

דיון וסיכום: לראשונה מודגמות במחקר השפעות עיכוב מטופלים במלר"ד בבית חולים בישראל על שיעור תמותה ומשך אשפוז של מטופלים. תופעת עיכוב המטופלים במחלקות לרפואה דחופה צריכה לעלות כסוגיה מרכזית לפתרון על ידי מערכת הבריאות בישראל. 

אלחנן נוסינסון, פהמי שיבלי, עזמי שחברי

המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, מרכז רפואי העמק, עפולה

אבנים בדרכי המרה נמצאות ב-12%-3% מהפרטים המועמדים לניתוח כריתת כיס המרה עקב חצצת המרירה [2,1] וב-33%-10% מהפרטים עם תסמינים של אבני המרירה [3].

למרות הזמינות הגוברת של התהודה המגנטית (MRI של דרכי המרה Magnetic Resonance CholangioPancreatography (MRCP ובדיקת על שמע אנדוסקופית (EUS לאבחון טרום ניתוח של אבנים בדרכי המרה, אין עדיין מוסכמה מוחלטת לטיפול המיטבי בחולים עם אבנים במרירה ובדרכי המרה [4].

הטיפול המקובל בחולים עם אבנים במרירה ובצינור המרה המשותף עבר הטיה מניתוח פתוח לגישה לפרוסקופית, עם או ללא Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography (ERCP. בעידן הלפרוסקופיה קיימות מספר שיטות לטיפול במצב זה, ולא ברורה עדיין עדיפות גישה אחת על פני גישה אחרת בכל המדדים (פרמטרים, לכן בחירת הטיפול הרצוי מתבססת על המשאבים והניסיון המקומי.

המטרות בסקירתנו זו הן לדווח על הגישות השונות ולבחון את יעילותן לנוכח המידע הקיים.

סיון בנימין¹, יקיר שגב¹, רון אויסלנדר¹, אריה ביטרמן², עופר לביא¹

¹מחלקת נשים ויולדות, ²מחלקת כירורגיה א', מרכז רפואי כרמל ליידי דייויס, מסונף לפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

סרטן השחלות הוא המחלה הממאירה השנייה בשכיחותה בקרב נשים במדינת ישראל ומהווה גורם תמותה מוביל מבין הממאירויות בנשים. כ-70% מכלל הנשים מאובחנות בשלב מתקדם. כאשר המחלה מפושטת, הטיפול המקובל כיום הוא ניתוח ראשוני להפחתת שארית שאת –Primary Debulking Surgery (PDS)  ולאחריו כימותרפיה אדג'ובנטית משולבת. אפשרות טיפולית נוספת כוללת בראש ובראשונה מתן כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית, לאחר מכן ביצוע ניתוח שמטרתו כריתת כל רקמת שאת אפשרית ולאחריו כימותרפיה משלימה.

הכימותרפיה המקובלת כהשלמה לאחר ביצוע הניתוח הראשוני Primary Debulking Surgery (PDS) כוללת שילוב תרכובות פלטינום וטקסול במתן לתוך הווריד. אפשרות טיפולית נוספת, שהועלתה בשנים האחרונות, כוללת שילוב כימותרפיה בגישה לתוך הצפק כחלק ממישלב הכימותרפיה לתוך הווריד הניתנת לאחר ניתוח.

סרטן השחלה מתפשט על פני שטח אפיתל השחלה, ובמרבית החולות הוא ממוקד לחלל הצפק בעת קביעת האבחנה ובעת ההישנות. ההיגיון במתן הכימותרפיה בגישה תוך צפקית, הוא חשיפת השאת לריכוזים גבוהים יותר של חומרים רעלניים (ציטוטוקסיים) וצמצום השפעות הלוואי המערכתיות העלולות להיגרם עקב מינונים גבוהים אלו.

במספר עבודות מבוקרות הודגם, כי כימותרפיה בגישה משולבת – לתוך הווריד ולתוך הצפק, טומנת בחובה יתרון מובהק בהישרדות החולות. מרבית המחקרים התבססו על טיפול בציספלטין עם או ללא טקסול במתן לתוך הווריד לעומת טיפול משולב לתוך הווריד ולתוך הצפק. בנוסף, הודגם יתרון של עד כ-8 חודשים בהישרדות ללא מחלה ושל כ-11 חודשים בהישרדות כללית. מאידך, בקבוצת הטיפול המשולב הודגמה עלייה משמעותית בשיעור השפעות הלוואי הכוללות כאבי בטן, הפרעות אלקטרוליטיות וסיבוכים הקשורים בצנתר התוך בטני.

על אף חוסר האחידות הטיפולית בין המחקרים המשווים בין טיפול לתוך הווריד לבין טיפול לתוך הצפק, לא ניתן להתעלם מהיתרון המובהק של הטיפול לתוך הצפק המשולב מבחינת הישרדות ללא מחלה והישרדות כוללת. לנוכח זאת, בנשים שהשלימו ניתוח ראשוני מיטבי, יש לערוך הערכה מקיפה באשר לאופי המשך הכימותרפיה ולשקול כימותרפיה משולבת.

בשל פרופיל השפעות הלוואי הרחב יש להתייחס לגיל החולה, מחלות רקע, מצבה התפקודי לאחר ביצוע הניתוח הראשוני, השלמת ניתוח ראשוני מיטבי ויכולת החולה לעמוד בכימותרפיה תוקפנית, ובאופן זה לברור את החולות שיצאו נשכרות מגישת הטיפול המשלבת מתן כימותרפיה לתוך הווריד עם כימותרפיה לתוך הצפק.

פביאנה בנימינוב, אולגה ברקאי, פרד מ' קוניקוף

המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מטופלים עם אבני מרה תסמיניות בדרכי המרה נמצאים בסיכון מוגבר לסיבוכים, העלולים להיות מסכני חיים. התפתחות ה-ERCP (Endoscopic Retrograde Echolangiopancreatography) והספינקטרוטומיה בארבעת העשורים האחרונים שיפרה את יכולת הטיפול האנדוסקופי בחולים אלו. האפשרות הניתוחית שמורה רק למצבים שאינם ניתנים לפתרון אנדוסקופי. במקביל, ה-ERCP שיפר את יכולת הטיפול במגוון רחב של מצבים טבים וממאירים, כגון היצרויות יאטרוגניות של צינור המרה לאחר ניתוחים (כריתת כיס מרה/השתלות כבד), PSC, אדנומות של הפפילה, וממאירויות של הלבלב ודרכי המרה. מתחילת שנות השמונים, היווה ה-ERCP בדיקה אבחונית וטיפולית כאחד. עם התפתחות אמצעי דימות לא פולשניים של דרכי המרה בשני העשורים האחרונים, תפקיד ה-ERCP הפך להיות טיפולי בלבד. עם זאת בשנים  האחרונות, טכנולוגיות מתקדמות החזירו ל-ERCP חלק מהתפקיד האבחוני.

יקרת טון, אהוד אסיה

מחלקת עיניים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

ניתוח כריתת ירוד (קטרקט) והשתלת עדשה תוך עינית הוא הניתוח השכיח ביותר ברפואה, ובישראל בוצעו בשנת 2014 מעל 50,000 ניתוחים כאלה. הקידמה בתחום ניתוח הירוד מתרחשת במקביל בשני מישורים: התפתחות השיטה הניתוחית לכריתת העדשה הקריסטלינית, והתפתחות המבנה והתכונות האופטיות של העדשות המושתלות בניתוח. בסקירה זו, אנו מדווחים על השיטות החדישות בניתוחי ירוד וסוגי העדשות המגוונות להשתלה.

גלוי נאות: פרופ' אהוד אסיה מכהן כיועץ ויו"ר ועדה מייעצת של חברת עדשות חניתה, ויועץ לחברת VisionCare.

יהל סגל, מתילד ורסיני, יהודה שינפלד

המרכז למחלות אוטואימוניות זבלדוביץ', תל השומר, רמת גן

באזורים שבהם נפוצים זיהומים בתולעים, שכיחותן של מחלות אוטואימוניות נמוכה. תצפית זו היא הרקע לתיאוריית הגהות (Hygiene), הטוענת כי מזהמים שונים, אשר היו מצויים באופן טבעי בסביבת האדם, הם בעלי השפעה מווסתת על מערכת החיסון, ולפיכך היעלמותם של מזהמים אלו הובילה לעלייה בשכיחות המחלות המתווכות על ידי מערכת החיסון, בהן מחלות אלרגיות ואוטואימוניות. על בסיס תיאוריה זו, נערכו מספר מחקרים שהודגם בהם כי לתולעים השפעה מווסתת ומדכאת על מערכת החיסון, הנוגעת הן למערכת החיסון הנרכשת והן למערכת החיסון מלידה. בעקבות זאת, נבחן הפוטנציאל הטיפולי שבמתן תולעים עבור מחלות אוטואימוניות שונות, בהן מחלת מעי דלקתית, דלקת מיפרקים שיגרונתית, טרשת נפוצה וזאבת אדמנתית מערכתית. במחקרים שונים בדגמי עכברים הודגם, כי מתן רכיבי תולעים כטיפול מונע עשוי למנוע במידה מסוימת התפרצות של המחלות, וכן הודגמה השפעה חיובית על ביטוי המחלה, רמת הסיבוכים ושיעור התמותה ממחלות אלו. בפרט נמצאה יעילות טיפולית למולקולה סינתטית המורכבת מ-Phosphorylcholine (ממקור התולעת A. vitea) במישלב עם החלבון Tuftsin אשר מיוצר בתאי הטחול באדם. תגליות אלו מצביעות על ערוץ מחקר חדש לפיתוח תרופות למחלות אוטואימוניות על בסיס רכיבי תולעים.

אריאל שאמי¹, בנימין פרסון¹, ריאד חדאד¹, יואב בן-שחר¹, מריאנה שטיינר², אריה ביטרמן ¹

המחלקה לכירורגיה א' ¹והמכון לאונקולוגיה², המרכז הרפואי כרמל, חיפה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הקדמה: בעשורים האחרונים עולה והולך שיעור האוכלוסייה המבוגרת בעולם המערבי. בעבר היווה גיל מבוגר הוריית נגד לטיפולים רפואיים רבים.

מטרות: מעקב אחר תוצאות של ניתוחי כבד, לבלב וקיבה באוכלוסיה מעל גיל 75 שנים.

חומרים ושיטות: סקירה רטרוספקטיבית של מטופלים מעל גיל 75 שנים שעברו ניתוח מתוכנן (אלקטיבי) למטרת ריפוי בעקבות אבחנה משוערת של שאת ממאירה (Malignant tumor) בקיבה, בלבלב או בכבד במחלקה לכירורגיה א', בבית החולים כרמל, מינואר 2005 עד דצמבר 2009. 

תוצאות: בוצעו 258 ניתוחים, מהם 80 ניתוחים (31%) ב-79 חולים מעל גיל 75 שנים: 46 (57.5%) בגברים ו-34 (42.5%) בנשים בגיל ממוצע של 79 שנים. חולה אחד נותח פעמיים.

בקרב 68 חולים (85%) הייתה המחלה ראשונית וב-12 חולים (15%) שילחה גרורות. השאתות היו: 28 (35.4%) בקיבה הרחיקנית ו-13 (16.5%) בקיבה הקריבנית. 13 שאתות (16.5%) היו בראש הלבלב ו-8 (10.13%) היו בגוף או בזנב הלבלב, 17 חולים היו עם שאתות בכבד (21.5%). 68 ניתוחים (85%) בוצעו בגישה פתוחה ו-12 (15%) בגישה לפרוסקופית. משך האשפוז החציוני היה  12 (± 7.48) ימים, ומשך האשפוז בטיפול נמרץ היה 2 (+/-3.53) ימים. סיבוכים לאחר הניתוח הופיעו ב-53 חולים (66.3%). המעקב נמשך 23 חודשים (± 23 חודשים). לגבי 76 חולים נמצאו נתוני מעקב מלאים, מהם 33 (43.40%) חיים ללא עדות למחלה, 12 (15.8%) חיים עם מחלה פעילה, 25 (32.89%) נפטרו מהמחלה ושישה (7.8%) נפטרו מסיבה לא קשורה למחלה.

מסקנות: הגיל הכרונולוגי כמדד יחיד אינו צריך להוות הוריית נגד לטיפולים רפואיים נרחבים (רדיקליים).

דיון וסיכום: התוצאות הטובות של ניתוחים אונקולוגיים גדולים בבטן העליונה באוכלוסיה המבוגרת, מאפשרות לייחס פחות חשיבות לגיל הכרונולוגי לצורך החלטה על ניתוח אונקולוגי.