תוצאת חיפוש

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מובאים מאמרי מחקר מקוריים ומאמרי סקירה, המצביעים על מגמות, חידושים וטכנולוגיות מתקדמות שהוטמעו במחלקות לנוירוכירורגיה בישראל בעשור האחרון. מוצגות ההשלכות של התפתחויות אלה על איכות ובטיחות הטיפול בחולים הנזקקים לניתוחים וטיפולים פולשניים במערכת העצבים המרכזית. המגמות העיקריות הן התכנסות למבנה של תת-התמחויות בנוירוכירורגיה, הטמעת המאמץ הבין והתוך תחומי, פיתוח והטמעה של ניתוחים זעיר-פולשניים, קידום פרוצדורות נוירוכירורגיות טיפוליות שאינן ניתוחיות, יישום של שיטות עבודה וטכנולוגיות המשפרות את יעילות הטיפול ואת בטיחות המטופלים, וקידום ופיתוח תחום ניתוחי הכפיון (אפילפסיה) בישראל.

בגיליון הנוכחי מתפרסמות עבודות מחקר מקוריות שבוצעו במחלקות השונות בישראל ומתפרסמים מאמרי סקירה בנושאים הרלוונטיים.

מערכות הבריאות בישראל ובעולם, מתמודדות עם עלייה בתוחלת החיים ובתחלואה הכרונית, יחד עם התפתחות טכנולוגית, שקיפות ודרישות הלקוחות (המטופלים). צוותי הרפואה מחויבים למענה מקצועי ואיכותי לאתגרים אלה. רמת הכשרתה של האחות בישראל מתקיימת בשני מישורים, אקדמי ומקצועי. בעשור האחרון קיימת מגמת אקדמיזציה במקצוע הסיעוד, רוב מסלולי ההכשרה משלבים תואר ראשון עם תעודת אחות מוסמכת. במישור המקצועי האחות האקדמאית יכולה להרחיב את הכשרתה בתחומים קליניים בלימודי השתלמות מוכרת בסיעוד (קורס על בסיסי), ותוכנית לימודים לאחות מומחית (Nurse Practitioner). קיימת מגמה הולכת וגוברת בקרב קובעי מדיניות בהצבת אחיות בעלות השתלמויות מוכרות בתפקידי מפתח במתארים השונים (תפקיד אחות אחראית ואחריות משמרת ביחידות מיוחדות וכו').

על פי הפרסומים בספרות, לכשירותה המקצועית של האחות יש השפעה על תוצאי טיפול כגון: ירידה בשיעורי תמותה, שיפור בתוצאות החייאה, בטיחות הטיפול, שביעות רצון מטופלים וחוויית המטופל.

במאמר זה, מוצג מודל חדשני להעצמת הכשירות מקצועית בסיעוד שפותח בבית החולים אסותא אשדוד, אשר מגדיר יעדי אקדמיזציה והשתלמות מוכרת, תוך אפיון כשירות מחלקתית אשר תואמת את תמהיל המטופלים ואופי המחלקה. כמו כן מוצג הקשר בין כשירות לשיפור באיכות הטיפול. אנו מדווחים על ההשקעה בתוכנית, התמורות שחלו בשיעורי הכשירות בבית החולים לאור התוכנית, תוך עריכת השוואה רב לאומית.

תסמונת הלכידה של העצב הרדיאלי באמה מאופיינת בכאב הממוקד לאזור הלכידה באמה המקורבת ובכאב המוקרן במורד האמה. התסמונת נפוצה יותר בגברים, ולהערכתנו קיים קשר נסיבתי לשימוש מתמשך במקלדת המחשב. תסמונת תעלת העצב הרדיאלי היא תוצאה של לכידת העצב בתעלה, אשר נוצרת מכיסוי המורכב מסרח הסופינטור והשוליים המרוחקים של שריר זה. קיים קשר ברור בין תסמונת תעלת העצב הרדיאלי לבין היארעות של מרפק טניס. העובדה שהרגישות קיימת במיקומים סמוכים, יחד עם היעדר ההיכרות של חלק מהקלינאים עם תסמונת הלכידה של העצב הרדיאלי, מובילים לאבחון שגוי ובעקבות זאת לטיפול שגוי בחלק מהחולים. הבדיקה הגופנית היא האמצעי החשוב ביותר לקביעת האבחנה הנכונה. הטיפול בתסמונת הלכידה הרדיאלית מסווג לשמרני, שבו מושם דגש על פיזיותרפיה ותנועתיות של העצב, ולניתוח, אשר במהלכו מבוצעת דה-קומפרסיה של תעלת העצב הרדיאלי ולמעשה שחרור של הלחץ במיקום האנטומי המדויק.

הטיפולים בחולי סרטן כליה ((renal cell carcinoma – RCC המאובחן בשלב גרורתי עברו שינויים משמעותיים עם אישורן של תרופות אימונותרפיות מסוג (ICI) immune checkpoint inhibitors, כגון ניבולומאב, איפילימומאב ופמברוליזומאב לטיפול בחולים אלה. בפרשת החולה המוצגת כאן, אנו מדווחים על חולה בן 52 שנים ללא מחלות כרוניות, עם רקע של עישון 30 שנות קופסה, שאובחן עם  RCC גרורתי מסוג תאים בהירים ((clear cell carcinoma ועם קשריות לימפה מוגדלות במיצר,  גוש בצפק, ופיזור גרורתי דו צדדי בריאות, המקבל טיפול מערכתי ב-ICI. הטיפול כלל תחילה משלב של ניבולומאב ואיפילימומאב ואחריו ניבולומאב לבד כטיפול המשך עד דצמבר 2021. החולה הגיב תגובה טובה לטיפול עד היעלמות כמעט מוחלטת של הגרורות וללא השפעות לוואי. כשלושה-עשר חודשים לאחר תחילת הטיפול ולנוכח תגובה טובה לטיפול, עבר החולה כריתת כליה בגישה לפרוסקופית. מהלך בתר ניתוחי היה תקין, והמטופל שוחרר לביתו ביום השלישי לאחר הניתוח. בבדיקת פרפרט הניתוח נמצאה כליה ימנית ללא שייר שאת (tumor), אזורים של רקמת חיבור, סימני דלקת ונמק. בדצמבר 2021 (כ-23  חודשים מהתחלת הטיפול באימונותרפיה) החולה היה ללא עדות למחלה שאתית.

פרשת חולה זו היא דוגמה לגישת טיפול ב- RCCגרורתי הכוללת כריתת כליה לאחר טיפול מערכתי ב-ICI, ותוך כדי טיפול המשך ב-ICI. התגובה של החולה לניבולומאב ואיפילימומאב תואמת את המידע הקיים מהשנים האחרונות, המצביע על יעילות רבה של משלב זה בקו ראשון של טיפול ב-RCC  גרורתי. נכון להיום, פורסמו מעט מחקרים רטרוספקטיביים המצביעים על יתרון טיפולי בכריתת כליה לאחר טיפול ICI (deferred nephrectomy), זאת לעומת הגישה הגורסת שיש להתחיל בניתוח ואחריו לטפל ב-ICI, או הגישה שעל פיה יש לטפל ב-ICI בלבד ללא ניתוח לכריתת הכליה. דרושות תוצאות נוספות ממחקרים אקראיים פרוספקטיביים על מנת להבהיר את התפקיד של כריתת כליה לאחר טיפול ב-ICI בחולים עםRCC  גרורתי. שני מחקרי שלב שלישי ORDIC-SUN)   ו-PROBE) הנמצאים כרגע בשלב גיוס חולים, בודקים סוגיה זו, ותוצאותיהם צפויות בעוד מספר שנים.

מחלת העגבת מכונה גם "החקיין הגדול", בשל טווח גדול של הסתמנויות קליניות והיכולת לחקות מגוון רחב של מחלות. מאמר סקירה זה מעניק עדכונים בהסתמנות הקלינית, אבחון וטיפול בעגבת עם מעורבות של העין. עגבת העין יכולה להתבטא במגוון הסתמנויות קליניות, בשלבי מחלה שונים, לעתים כהסתמנות סיסטמית יחידה , וכאשר ההסתמנות השכיחה ביותר היא פאן-אובאיטיס .

האבחנה מתבצעת בדרך כלל באמצעות בדיקות סרולוגיות: בדיקות בלתי ספציפיות (כבדיקת סקירה ומעקב) ובדיקות סרולוגיות ספציפיות לאישוש האבחנה.

הטיפול במחלה בעין כולל מתן  Aqueous crystalline penicillin – בדומה לטיפול במחלה המערבת את מערכת העצבים המרכזית.

הקדמה: תסמונת מקון-אולברייט מתבטאת בפרע התפתחות סיבית פוליאוסטוטית ובהפרעות הורמונליות. מעורבות עצמות הגולגולת עלולה להביא לסיבוכים חמורים, כולל אובדן ראייה כתוצאה מלחץ על עצב הראייה. בנוסף, חולים בתסמונת זו נמצאים בסיכון מוגבר לסבול מלחץ תוך גולגולתי גבוה, משנית לטיפול תרופתי.

מפרשת החולה: במאמר זה אנו מדווחים על פרשת חולה, ילדה בת שש שנים המאובחנת עם תסמונת מקון-אולברייט, עם מעורבות עצמות הגולגולת והיצרות תעלת עצב הראייה. במהלך המעקב הרפואי, הופיעו סימנים הדרגתיים של לחץ מתקדם על עצב הראייה, כולל: ירידה בחדות הראייה, החזר אישון על שם מרקוס גאן (RAPD) חיובי ובצקת דו-צדדית של ראש עצב הראייה. הדמיית הרשתית באמצעות טומוגרפיה קוהרנטית אופטית (OCT) הדגימה עיבוי הולך ומחמיר של שכבת סיבי העצב (RNFL). בבירור נוסף נמצא, כי טרם הופעת סימני ההחמרה, בוצע שינוי במינון טריפטורולין – תרופה מקבוצת תקביל הורמון משחרר גונדוטרופין – אשר ניתנה לטיפול בסימני ההתבגרות המוקדמת המהווים חלק מסיבוכי התסמונת. הפסקת מתן התרופה הביאה לשיפור בממצאים הקליניים והדימותיים.

סיכום: יש לבצע מעקב סדיר כולל בדיקה רפואית ובדיקות דימות, ביניהן בדיקת OCT, אחר מטופלים עם תסמונת מקון-אולברייט בעלי מעורבות עצמות הגולגולת, ו/או אשר מקבלים טיפול מקביל בהורמון משחרר גונדוטרופין, לשם זיהוי מוקדם של סימני פגיעה בעצב הראייה.

דלקת העריה (וולבו-וגיניטיס) והידבקות השפיות הקטנות (labial adhesion) הן שתי התחלואות הגינקולוגיות העיקריות בילדות ונערות. למרות שאין מניעה כי טיפול במצבים אלו ייעשה ברמת רופאי ילדים בקהילה או במיון ילדים בבית חולים, הרי שבפועל, ועקב רתיעה של רופאי הילדים מלעסוק בנושאים גינקולוגיים, מופנות ילדות ונערות הסובלות מתסמינים גינקולוגיים לבדיקת רופאי הנשים. הטיפול בדלקת העריה כמו גם בהידבקות השפיות הקטנות מתבסס כמעט תמיד על תכשירים מרככים ועל משחות אנטיביוטיות. בספרות הרפואית הרלבנטית העכשווית הולכת ומשתרשת התפיסה, כי הטיפול במצבי תחלואה זו אמור להיות מעקב תוך שינוי בהרגלי חיים (כלבוש תחתון מתאים, הרגלי ניקיון נכונים ועוד). בסקירה זו נבחנת הספרות העדכנית בנושא ומובאות ההמלצות העדכניות בנושאים אלו.

הקדמה: שיחות מוקדמות בנוגע למטרות טיפוליות בחולים עם סרטן מתקדם נמצאו קשורות לקבלת טיפול פחות אגרסיבי לקראת סוף החיים ולאיכות חיים טובה יותר בסמוך למוות. על אף זאת, שיחות אלו בין אונקולוגים למטופליהם לא תמיד מתקיימות.

מטרות: בחינת גישתם של אונקולוגים בישראל בנוגע לשיחות סוף חיים והנחיות רפואיות מקדימות וזיהוי חסמים המקשים עליהם לדון בנושאים אלו עם מטופליהם.

שיטות מחקר: במחקר נכללו רופאים אונקולוגים מבתי חולים בישראל אשר נתבקשו למלא שאלון במטרה להעריך חסמים לשיחות סוף חיים בין רופאים למטופלים. כלי המחקר ניבנה על בסיס שאלון מחקר קנדי שנבדק בקרב רופאים בבתי חולים בקנדה והותאם למחקרנו, המשתתפים התבקשו לדרג את חשיבות החסמים השונים.

תוצאות: השאלונים מולאו על ידי 84 רופאים. מרבית המשיבים (97%) סברו כי חשוב לנהל שיחות בנוגע למטרות הטיפול עם המטופלים ו-67% סברו כי חשוב להחתים את המטופל על טפסי הנחיות רפואיות מקדימות. המשתתפים דירגו את קבוצת החסמים הקשורים למטופל ולמשפחתו כחסמים המשמעותיים ביותר. מתוכם, החשובים ביותר היו קושי של המטופל וקושי של משפחתו לקבל את הפרוגנוזה הקשה של המטופל, אלו דורגו כחשובים על ידי 90% ו-78% מהמשתתפים, בהתאמה. בנוסף, קושי של המטופל להבין את המגבלות והסיבוכים בטיפול מאריך חיים דורג על ידי 81% מהמשיבים כמחסום חשוב. חסמים הקשורים לרופא המטפל ולמערכת הרפואית דורגו כחשובים פחות, אך מתוכם, מחסור בזמן והרצון לשמור על תקוות המטופל קיבלו גם הם ציון גבוה יחסית, 80% ו-74%, בהתאמה.

מסקנות: אונקולוגים דירגו חסמים הקשורים למטופל ולמשפחתו כחשובים ביותר לדיון בנושא סוף חיים. גם מחסור בזמן ורצון לשמור על התקווה נמצאו כמחסומים חשובים יחסית.

דיון: דרושה עבודה נוספת כדי להעריך גם את תפיסתו של המטופל והעדפותיו, ולפתח דרכים להתמודדות עם המחסומים.

תרופות ממשפחת האגוניסטים האופיואידים הן ממשככי הכאב העוצמתיים ביותר הידועים לנו ואין להן תקרת מינון. לפיכך, הן משמשות תכופות כטיפול עיקרי ומרכזי במצבי כאב עוצמתי המלווה מחלה אונקולוגית. לקבוצת תרופות זו פרופיל תופעות לוואי משותף, מוכר ושכיח אך לעיתים רחוקות, תופעות נדירות, ופחות מוכרות. תופעת Opioid Induced Hyperalgesia (OIH) היא תגובה פרדוקסלית (הפוכה) למתן אגוניסט אופיואידי. במצב זה, עם העלייה במינון ותדירות מתן אופיואידים, גוברת עוצמת הכאב המורגשת. אבחון מוטעה של תופעה זו עלול להוביל לנטילה מופרזת וגוברת של אופיואידים עד מצב של תלות גוברת, ריבוי והחמרה של השפעות לוואי, ללא כל אפקט מקל. בפרשת החולה המובאת להלן מוצג צעיר שפנה למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד) בשל משבר כאב על רקע סרקומה על שם יואינג (Ewing's Sarcoma). בשנה טרם פנייתו טופל הכאב המחמיר באופיואידים שונים שמינונם הועלה במאות אחוזים בפרק זמן קצר יחסית על ידי צוותים רפואיים, עד לטיפול במתדון במינון של פי עשרה מהמינון המרבי המקובל. הוא פנה למלר"ד בשל משבר כאב עצים (Intractable) אשר אינו מגיב עוד למתן כל מינון שהוא של אופיואידים. על מנת להקל על כאבו וסבלו הוא הורדם, הונשם ואושפז ביחידה לטיפול נמרץ. במהלך אשפוזו אובחן כסובל מ-OIH ועבר תהליך של גמילה מהירה מאופיואידים Ultra-Rapid Opioid Detoxification (UROD). לאחר חמישה ימי אשפוז, שוחרר לביתו עם טיפול במשככי כאב קלים ללא אופיואידים. מאמר זה מתאר את פרשת המטופל ודן בדילמות טיפוליות העולות בהתמודדות עם איזון כאב בחולה עם משבר כאב קיצוני, עמידות טיפולית ונסיבות ייחודיות ומאתגרות

הקדמה: קיהיון הוא מחלה חשוכת מרפא המתאימה לטיפול פליאטיבי בשלב הסופי במסגרת הוספיס.

מטרות: לבחון את תוצאות הטיפול במסגרת פיילוט של הוספיס בית לאנשים מבוגרים עם קיהיון מתקדם.

שיטות מחקר: חולים בני 65 ומעלה העונים לקריטריונים של קיהיון מתקדם ומרותקים לבית טופלו במסגרת תכנית פיילוט של הוספיס בית לחולי קיהיון של שירותי בריאות כללית בבאר שבע. הטיפול כלל ביקורי בית של צוות רב מקצועי וכוננות 24/7. במהלך הטיפול נעשה שימוש בשאלונים מתוקפים להערכת מצב החולים, עומס על המטפלים ושביעות רצון של המטפלים מהטיפול.

תוצאות: בתקופה בין אוגוסט 2017 עד יולי 2020 נכללו 44 חולים. הגיל הממוצע היה 86.1±6.2 שנים, 26 (59%) מהם היו נשים ו-38 (86.4%) מהחולים אובחנו כמחלת אלצהיימר. זמן השהייה הממוצע בהוספיס היה 129.4±155.5 יום (חציון 68 יום) ורוב החולים (36) נפטרו בבית. במהלך הטיפול חל שיפור מובהק סטטיסטית בעוצמת הפרעות ההתנהגות הקשורות לקיהיון, בעוצמת הכאבים ובמידת הסבל של החולים. במקביל, חל שיפור מובהק סטטיסטית ברמת המצוקה ובעוצמת הפרעות חרדה ודיכאון של המטפלים העיקריים, ונמצאה רמה גבוהה של שביעות רצון מהטיפול בסוף החיים.

מסקנות: טיפול במסגרת תכנית פיילוט של הוספיס בית לחולים עם קיהיון מתקדם, המבוסס על צוות גריאטרי רב מקצועי ושימוש בכלים ייעודיים להערכת יעילות ההתערבות, מאפשר למנוע סבל של חולים אלו ובני משפחותיהם ולמות במקום המועדף עליהם.

דיון: הוספיס בית הוא חלופה טיפולית ראויה לחולי קיהיון סופניים, אשר מעוניינים לסיים את חייהם בבית.

סיכום: הטיפול במסגרת תכנית פיילוט של הוספיס בית מביא לתוצאות טובות הן בצורת הקלת הסבל של המטופל הזוכה לסיים את חייו במקום המועדף עליו והן בצורת הקלת מצוקת המטפלים העיקריים, המביעים שביעות רצון רבה מהטיפול.

מערכות בריאות הציבור עברו מהתמודדות במחלות מדבקות ותמותה לאחר אירועים חדים (acute),  להתמודדות במחלות שאינן מדבקות (noncommunicable disease) ותמותה לאחר התמודדות ארוכה עם מחלה כרונית. כך נולד הצורך בגישה חדשה (פליאטיבית) הבאה להגדיר מחדש את תחומי ההתמודדות של בריאות הציבור,  כך שטיפול פליאטיבי יהווה חלק אינטגרלי של מערכת הבריאות. טיפול פליאטיבי הוא גישה טיפולית המדגישה את שפור איכות החיים של חולים ובני משפחתם המתמודדים עם מחלות כרוניות, מורכבות חמורות המגבילות את התפקוד ואת תוחלת החיים. כל זאת על ידי מניעה, זיהוי מוקדם, הערכה וטיפול בסבל גופני, נפשי ורוחני, תוך התחשבות בהעדפותיו הטיפוליות ובערכיו של החולה ומשפחתו. גישה זו אינה במקום השגת היעד לריפוי או לעיכוב התקדמות המחלה, אשר ניתן ליישמם במקביל להענקת טיפול פליאטיבי.