תוצאת חיפוש

הקדמה: היארעות מחלת אבנים בדרכי השתן נמצאת במגמת עלייה, והיא מציבה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות.

מטרות: להעריך את הגורמים המשפיעים על עלויות הטיפול באבני שופכן.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך המבוסס על עוקבה היסטורית של מטופלים עם אבן שופכן מוכחת בבדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT), שנערכה במסגרת ביקור מיון בין השנים 2020-2018. נאספו נתונים קליניים, נתוני מעבדה ודימות אודות מטופלים אלו יחד עם תוצאים הכוללים ימי אשפוז, אשפוזים חוזרים, פעולות פולשניות או ניתוחים והעלות הכוללת של הטיפול.

תוצאות: זוהו 805 מטופלים עם אבן בשופכן, מתוכם 773 נמצאו מתאימים לקריטריונים לההכללה. נמצא קשר חיובי בין גיל לעלות הטיפול: 15,125 ₪, 19,225 ₪, 22,866 ₪, 34,665 ₪ בין הגילים 30-18 שנים, 50-31 שנים, 70-51 שנים ומעל גילאי ה-70, בהתאמה (p<0.001). עלות הטיפול  בנשים הייתה גבוהה ב-5,190 ₪ בהשוואה לגברים (p=0.03). גודל האבן נמצא כגורם משמעותי המשפיע על העלויות, עם ממוצע של 11,773 ₪ לאבן קטנה מ-5 מ״מ, 34,500 ₪ לאבנים בגודל 10-5 מ"מ ו-58,340 ₪ לאבנים הגדולות מ-10 מ״מ (p<0.001). עלות הטיפול באבנים בשופכן המקורב נמצאה גבוהה משמעותית בהשוואה לטיפול באבנים בשופכן הרחיקני: 37,067 ₪ לעומת 14,764 ₪ (p<0.001). תרביות שתן חיוביות (p<0.001), מדדי דלקת מוגברים- CRP  (p<0.001), קצב סינון פקעיות כליה (גלומרולרי) (GFR) נמוך (p=0.002) ונוכחות אבני כליה (p<0.001) נמצאו קשורים לעלויות טיפול גבוהות יותר. ניקוז כליה טרום-ניתוחי העלה את עלות הטיפול ב-7,450 ₪ (p<0.001). בנוסף, הרכב האבן השפיע באופן משמעותי על העלויות: סטרובייט (53,552 ₪), סידן- פוספט (49,360 ₪), חומצה אורית (40,426 ₪), סידן-אוקסלט מונוהידרט (36,440 ₪), סידן-אוקסלט דה-הידרט (35,222 ₪) (p<0.001).  

מסקנות: עלויות הטיפול באבני שופכן מושפעות באופן משמעותי מגיל המטופל ומינו, וכן ממיקום האבן, גודלה והרכבה המינרלי. יחד עם זאת, נמצא כי זיהום בנוכחות אבן שופכן מוביל לעלויות טיפול גבוהות יותר.

הקדמה: בשנים האחרונות נמצא, כי אנלוג ארוך טווח של אוקסיטוצין, קרבטוצין, מציע יתרון קליני על פני האוקסיטוצין הנפוץ בשימוש.

מטרות: להעריך את היתרונות הקליניים והכלכליים של קרבטוצין בהשוואה לאוקסיטוצין במניעת דימום לאחר לידה (Postpartum Hemorrhage – PPH) במהלך ניתוח חיתוך הדופן (קיסרי).

שיטות מחקר: ניתחנו תוצאות סב לידתיות (פרינטליות) תוך השוואה בין שתי תקופות, לפני (קבוצה 1, עידן האוקסיטוצין) ואחרי (קבוצה 2, עידן הקרבטוצין) יישום הקרבטוצין כמניעה ל-PPH  במהלך ניתוח חיתוך הדופן.

תוצאות: שיעורי ה-PPH היו נמוכים משמעותית בקבוצה 2 בהשוואה לקבוצה 1, כפי שניכר בדרישות נמוכות יותר לעירויי דם (1% vs. 4.1%, p=0.003), עם ירידה בהמוגלובין לאחר הניתוח של ≥ 3 ג'/ד"ל

(5.2% vs. 10.3%, p=0.008). מספר מנות הדם שניתנו (4 vs. 27, p=0.002), הפרש ברמת ההמוגלובין בשחרור (1.3 +/- 0.9 vs. 1.6 +/- 1.2, p=0.002), משך האשפוז ושיעור האשפוזים החוזרים היו כולם ביתרון בקבוצת הקרבטוצין. היתרון הכלכלי אף הוא היה גבוה משמעותית בטיפול בקרבטוצין (112,237 ₪ לעומת 125,106.5 ₪, הפרש עלות של 12,869.5 ₪).

מסקנות: הוכח, כי הטיפול בקרבטוצין מפחית שיעורי PPH ומספק יתרון עלות-תועלת בהשוואה לאוקסיטוצין, התרופה הנפוצה בשימוש.

דיון: הדגמנו מספר יתרונות הקשורים למתן קרבטוצין בהשוואה לתרופה הנפוצה ביותר, אוקסיטוצין, למניעת דימום לאחר ניתוח חיתוך הדופן.

סיכום: ראיות המחקר תומכות קלינית וכלכלית ביישום שגרתי של מתן קרבטוצין למניעת PPH במהלך ניתוח חיתוך הדופן.

רעלת  היריון היא מהגורמים העיקריים לתחלואה ולתמותה של האם ועוברה. מחקרים מדגימים כי הפקטורים האנגיוגניים   PlGFו- 1-sFlt  הם מדדים מבטיחים לאיתור הסיכון לרעלת היריון סב-לידתית.  

מטרות: לבחון את תרומת הפקטורים האנגיוגניים  PlGF, 1-sFlt  לניהול קליני וחישוב עלות-תועלת  בנשים הרות המתקבלות במחצית השנייה להריונן למיון יולדות בחשד לרעלת היריון.

שיטות המחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי לקביעת רמת הפקטורים האנגיוגניים בנשים שאושפזו במחלקת הריונות בסיכון בחשד לרעלת היריון ונוהלו בהתאם לפרוטוקול המקובל. תוצאים קליניים ומיילדותיים נאספו מהתיק הממוחשב. סיכון לרעלת היריון נקבע לפי ערכי PlGF נמוך מ-150 פג/מ"ל ו/או יחס PlGF/1sFlt- גבוה מ-38.

תוצאות: נבדקו 105 נשים, מהן 28 בקבוצת הבקרה שאושפזו עם סיבוכים אחרים, ואף אישה לא  פיתחה רעלת היריון. בקרב החשודות לרעלת היריון היו 66 נשים, מהן 27 (41%) פיתחו רעלת היריון, ובעזרת המדדים האנגיוגניים ערך הניבוי החיובי (PPV ) לרעלת היריון היה 90% (PlGF נמוך מ-150) וכ-88.9% מהמקרים (יחס PlGF/1sFlt- גבוה מ-38), (0.001 > p). קבוצת החשודות לIUGR כללה 11 נשים, מהן 6 אומתו (54.5%), וערך הניבוי השלילי (NPV) בקרב החיוביות לתסמונת היה 90.5% ל-PlGF נמוך ו-89.5% ליחס PlGF/1-sFlt גבוה.

דיון: הפקטורים האנגיוגניים היוו מדד אמין לניבוי רעלת היריון. לפי 8,355 לידות לשנה, 584 מקרי חשד לרעלת היריון, ועלות בדיקה במעבדת בית החולים הייתה 114 ₪ (66,576 ₪ לשנה), נערך מודל כלכלי אשר לפיו עלות ימי אשפוז שניתן לחסוך בבדיקות פקטורים אנגיוגנים היא 2.64 מיליון ₪ -- חיסכון של פי 40 ביחס לעלות הבדיקה.

מסקנות: מדידת הפקטורים האנגיוגניים בנשים המגיעות לחדר מיון בחשד לרעלת היריון יעיל וחוסך בהוצאות הבריאות.

סיכום: התוצאות הראשוניות ממרכזנו מצביעות על יעילות וחיסכון כלכלי בהכנסת בדיקת הפקטורים האנגיוגניים כקו ראשון במיון נשים הרות עם חשד לרעלת היריון. נדרש לאשש את ממצאי המחקר במדגם גדול יותר

התמחות מבוססת תוצאים היא תהליך מוגדר ומורכב שבו המתמחה רוכש ידע ומיומנויות במהלכה ונבחן במגוון רחב של אמצעים, כדי לוודא כי הידע והמיומנויות אכן נרכשו. בעוד שבעבר רכש המתמחה (באופן אקראי) מיומנויות במהלך עבודתו במחלקה, הרי שתבנית ההתמחות החדשה מחייבת הגדרת תחומי הידע שעל המתמחה לרכוש, עיצובם כיחידת לימוד, הנגשתם ומעקב אחר יכולתו של המתמחה ליישם הלכה למעשה את אשר רכש.

מעולם לא הוצג נושא החינוך במהלך ההתמחות במושגים פיננסיים, דהיינו, עלות הכשרת המתמחה. במאמר זה, אנו דנים בעלויות הנלוות להכשרת המתמחה בהתמחות מבוססת תוצאים ומציעים פתרון לשיתוף פעולה בנושא לגורמים הנוגעים בדבר – משרד הבריאות, מוסדות הרפואה ופילנתרופיה ייעודית. אנו סבורים כי הגיעה העת לדון בנושא ולקבוע "תג מחיר" להכשרה בהתמחות.

דוד ישראלי¹, ישראל שטראוס²

¹המערך הפסיכיאטרי, בית החולים קפלן, מסונף לאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²מרכז בריאות הנפש באר יעקב, נס ציונה (לקהילה) מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

טיפול אסרטיבי בקהילה (Assertive Community Treatment – ACT) הוא צורת טיפול המהדקת את הקשר הטיפולי בין שירותי בריאות הנפש למטופל, אשר מאפשרת לקדם את מצבו הנפשי והשיקומי של המטופל. הפעלתו מחייבת צוותים ייעודיים לכך ועל פניו הכנסת שינוי לשירות האמבולטורי. במאמר זה, מדווח על הפעלת המודל בישראל יחד עם ביצוע ניתוח כלכלי שמראה, מעבר ליכולת של ACT להצליח בהיבט הטיפולי, פוטנציאל של יעילות כלכלית למודל בעידן הרפורמה בבריאות הנפש. יתרה מכך, אנו מראים במאמר זה, כי בניתוח עלות-תועלת, ACT היא גישה טיפולית שלטת שיש לשקול לאמץ, משמע שיש כאן רווח באיכות טיפול (QALY's) לצד חיסכון כספי (Cost saving).

מודי נפתלי^1,2, אינה מובשוביץ¹, חנין ג'באלי-חביב^1,2 

¹המרכז הרפואי על שם ברוך פדה בפוריה, ²הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר אילן

הקדמה: ניתוח ירוד (Cataract) הוא אחד הניתוחים הנפוצים ביותר ברפואה, וחשיבה מחודשת על זמני הביקורות לאחר הניתוח עשויה לחסוך עשרות אלפי ביקורי מירפאה וימי עבודה בשנה.

המטרה: להראות שביקורת לאחר ניתוח, ביום הניתוח, אינה מגבירה את הסיכון לסיבוך בהשוואה לביקורת המקובלת בישראל המבוצעת יממה לאחר הניתוח.

שיטות: סקירת תיקיהם הרפואיים של  מטופלים שעברו ניתוח ירוד במירפאה פרטית ללא כל סיבוך במהלך שנתיים, אשר עברו ביקורת ראשונה ביום הניתוח וביקורת שנייה לאחר שבוע.

תוצאות: נמצאו 662 תיקים של מטופלים שעברו ניתוח ירוד ללא כל סיבוך וללא מחלת עיניים נוספת ידועה אשר עברו ביקורת ראשונה ביום הניתוח עצמו. בקרב 29 מתוכם נמדד לחץ תוך עיני גבוה מ-22 ממ"כ ביום הניתוח, בשניים מתוכם נותר הלחץ גבוה גם לאחר שבוע. בשני מטופלים נמצאו שאריות עדשה, שהוצאו כעבור שבוע, בשניים נמצאה ארוזיה שטחית ובאחד הידוק קדמי שטופלו במקום. ארבעה מטופלים אושפזו: שלושה עקב אנדופתלמיטיס ללא תרבית חיובית ואחד עקב Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS). שניים מתוך הארבעה עברו ניתוח ויטרקטומיה ושניים טופלו שמרנית –  כולם עם תוצאות טובות בחדות הראייה. כל ארבעת המטופלים נבדקו בעקבות פנייתם בטלפון בתלונה על החמרה במצב הראייה והגיעו בשלב מוקדם לאשפוז ללא עיכוב בקביעת האבחנה.

מסקנות: שינוי במדיניות המעקב לאחר ניתוח ירוד במהלך תקין אינו מגביר את הסיכון לסיבוכים. ביצוע ביקורת ביום הניתוח במקום למחרת עשוי לחסוך מאמץ וכסף רב, כמעט ללא הגדלה בסיכון, זאת בתנאים של יכולת היענות טובה להוראות ונגישות טובה לעזרה רפואית. אנו ממליצים לשקול את שינוי המדיניות הנפוצה של ביקורת למחרת הניתוח.

 

¹הוצג בכנס למיקרו כירורגיה של העין באילת ינואר 2012.

ערן הדר^1,2, נרימאן מנסור³, אירית אמבר¹, משה הוד^1,2

¹היחידה לרפואת האם והעובר, בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, ²הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב,³שירותי הרוקחות, בית החולים על שם בילינסון, מרכז רפואי רבין

הקדמה: לידה מוקדמת מהווה גורם משמעותי לתחלואה ותמותת ילודים. נשים הרות עם תלונות וסימנים המחשידים להתפתחות לידה טרם המועד, עשויות לקבל טיפול תרופתי לעצירת צירים מתוך מגוון רחב של טיפולים אפשריים למניעת ו/או לעצירת לידה מוקדמת. אטוסיבן (Atosiban) היא אחת התרופות הניתנות לעצירת צירים כטיפול בלידה מוקדמת. על פי מחקרים שונים, יעילותה דומה לזו של תרופות אחרות הניתנות באותה הוריה. יתרונה העיקרי הוא במיעוט השפעות הלוואי לנשים ההרות, בעוד שחסרונה הבולט הוא עלותה הניכרת.

מטרות: לנוכח העלויות הגבוהות של אטוסיבן בהשוואה לטיפולים אחרים לעצירת לידה מוקדמת, הוחלט במחלקתנו לעדכן ולרענן את פרוטוקול הטיפול בתרופה, מתוך מטרה לצמצם את העלויות הכרוכות בטיפול בה, מבלי לפגוע באיכות הטיפול הרפואי.

שיטות מחקר: נוהל הטיפול ואופן מתן אטוסיבן הופעל במחלקתנו, החל מיולי 2009, ופורטו בו התנאים הרפואיים והמנהלתיים למתן התרופה. במחקר נערכה השוואה היסטורית בין פרק הזמן שבו יושם הנוהל לבין תקופה מקבילה, שבה לא יושם הנוהל. נבדקו תוצאים הכוללים: הצלחת הטיפול, שיעורי הלידה המוקדמת ועלויות כספיות.

תוצאות: בפרק הזמן שבו הופעל הנוהל, חלה ירידה של כ-40% בעלויות צריכת אטוסיבן במחלקה בהשוואה לתקופה המקבילה טרם הפעלת הנוהל. המשמעות היא חיסכון כספי של 40,032 שקלים חדשים, מבלי שהתרחשה עלייה בשיעור הלידות המוקדמות בפרק זמן זה.

מסקנות: על ידי הפעלת ואכיפת נוהל פשוט, המאפשר פיקוח על הטיפול באטוסיבן, ניתן לקבל חיסכון כספי משמעותי, ללא פגיעה באיכות הטיפול הרפואי.

גבע ושיץ¹, נדב דוידוביץ'², יוסף פליסקין^2,1

¹המחלקה להנדסת תעשייה וניהול, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

חוות דעת שנייה מהווה כלי לאשרור או שינוי של טיפול המוצע על ידי רופא. לחו"ד שנייה יכולה להיות השפעה קריטית על האבחנה, התוכנית הטיפולית והפרוגנוזה. לפנייה מושכלת לחו"ד שנייה חשיבות רבה, הן ברמת החולה – באופטימיזציה של הטיפול ובהפחתת סיכונים מיותרים, הן ברמת הרופא – בבקרת איכות החלטות ובצמצום החשיפה לתביעה משפטית, והן ברמת קופות החולים ובתי החולים – בחיסכון בהוצאות של ניתוחים וטיפולים לא הכרחיים. מאידך, יישום לא מושכל של כלי זה עלול להביא להוצאות מיותרות לחולה ולמערכת הבריאות. בשנים האחרונות, בוחרים חולים רבים לפנות לרופא נוסף כדי לקבל חוות דעת שנייה על מחלתם ועל דרך הטיפול הכדאית. חברות ביטוח רפואיות פרטיות וציבוריות בארה"ב מנסות לבקר את הוצאות הניתוחים, בעודדן ואף בדורשן לקבל חוות דעת נוספת לפני ניתוח. למרות שחוות דעת רפואית שנייה מהווה שיטה שכיחה בעולם הרפואה ומיושמת במשך שנים רבות, הידע בנושא מועט יחסית. מרבית ספרות המחקר בנושא עוסקת בתועלת ובכדאיות הקלינית של הפעלת מדיניות חוות דעת שנייה, בחקר הסיבות לחיפוש חוות דעת שנייה על ידי חולים ובמאפיינים של אותם חולים, בטכנולוגיית המידע כאמצעי לקידום חוות דעת שנייה, ובסוגיות אתיות ומשפטיות. עם זאת, יש מקום להעמיק את הידע המחקרי בנושא מנקודת מבטם של הרופאים ובדפוסי פעולה וחסמים של הרופאים ביחס למתן חוות שנייה, השפעתה על יחסי רופא-חולה, וכדאיותה הכלכלית של חוות דעת שנייה. במאמר זה מובא סיכום של ספרות המחקר בנושא חוות דעת שנייה, מתוך מודעות לחשיבות שיש לכלי זה ברמת מדיניות בריאות, ולצורך בעדכון ציבור הרופאים בספרות המחקר בתחום.

נעה טריקי^2,1, יוסף פליסקין^3,1, דן גרינברג¹

¹המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²המחלקה למדיניות טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות, ³המחלקה להנדסת תעשיה וניהול, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע

השתתפות עצמית המוטלת על מבוטחים בעת קבלת טיפול רפואי, מושתת על ידי מבטחי בריאות כאמצעי לריסון עלויות הטיפול הרפואי, אולם היא עלולה ליצור מצב שבו חולים במצב כרוני נמנעים מרכישת תרופות חיוניות בגין עלותן הגבוהה.

השתתפות עצמית מבוססת ראיות היא מדיניות חדשה שנוסתה לאחרונה בארצות-הברית, ובבסיסה הטיעון שיש לקשור את גובה ההשתתפות העצמית לערך הטיפול הרפואי. בעבודה הנוכחית נסקרים ממצאי המחקרים האחרונים שנבחן בהם יישום המדיניות החדשה בארצות-הברית.
תוצאות מחקרים אלה מוכיחות, כי הגישה החדשה משפרת את ההיענות לטיפול ואת תוצאי הטיפול, ועשויה בטווח הארוך יותר להביא לחיסכון בעלויות למבטח. יחד עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים, על מנת לבחון את ישימות המודל ואת השפעותיו ארוכות הטווח, הן על איכות הטיפול והן על עלותו במערכות בריאות אחרות בעולם, ובכלל זה בישראל.

דב ליכטנברג

החוג לפיסיולוגיה ולפרמקולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המסרים הנלמדים מהמאמר

בשלושים השנים האחרונות כמעט שלא השתנה מספר הבוגרים של הפקולטות לרפואה בישראל, למרות הגידול הניכר באוכלוסיית המדינה. מאידך, מספר מקבלי הרישיונות השנתי לעסוק ברפואה גדל בערך מ-300 ל-900, בעקבות הגידול הניכר במספר הישראלים הלומדים רפואה בחו"ל – בעיקר במדינות מזרח אירופה, ובמספר הרופאים שהגיעו לישראל עם העלייה הגדולה ממדינות חבר העמים בראשית שנות התשעים. כבר בתחילת העשור הנוכחי ניכר היה שעלול להיווצר חוסר ברופאים, ועל כן מינתה המועצה להשכלה גבוהה ועדה בראשות פרופ' פזי, שהתבקשה לבדוק את צורכי המדינה בהכשרת רופאים. ועדה זו קבעה, כי על מנת לשמור על בריאות הציבור, ראוי לשמור על יחס של שלושה רופאים לכל אלף תושבים, והמליצה על הגדלת מספר הסטודנטים למחזור מ-300 ל-800. המל"ג (וגורמים ממלכתיים נוספים) אימצו את מסקנות ועדת פזי ואישרו הקמת מסגרות לימוד נוספות להכשרת רופאים (תכנית 4 שנתית בתל אביב, תוכנית להכשרת רופאים במסגרת העתודה האקדמית בפקולטה לרפואה בירושלים ופקולטה חדשה לרפואה בצפת, בחסות אוניברסיטת בר-אילן). אולם הם לא העלו לדיון את השאלה הבסיסית: האם ניתן ליישם את דו"ח ועדת פזי, ובמפורש, האם ניתן להכשיר 800 רופאים לשנה במדינת ישראל? ואם ניתן לעשות זאת, מהי העלות?

במאמר זה נדונות השאלות הללו באופן איכותי בלבד. עיקר הדיון מוקדש לגורמים שבהם יש להתחשב בבואנו להשיב על שאלות אלה. תידרש עבודה נוספת כדי להעריך ביתר דיוק את התשובות לשאלת המימון. ניתן להעריך, כי בתנאים הנוכחיים ועל פי הסכמים מחייבים, עלות הכשרתו של כל רופא נוסף היא בשיעור של כ-100,000 ₪ לשנת לימודים קליניים. לכך יש להוסיף מימון תשתיות, בעיקר בבתי חולים שבהם לא מתקיימת הוראה בימים אלה. בתי החולים בפריפריה יזדקקו לתמרוץ נוסף שיאפשר להם להכשיר את הסגל הרפואי להוראה, לקדם את הרופאים למעמד אקדמי ובמידת הצורך – לעודד מעבר רופאים ממרכזי הוראה מנוסים, שיתגברו את כישורי ההוראה של הרופאים בבתי החולים ביישובי הספר.

באשר לאפשרות הכשרה של 800 תלמידים לשנה, הגורם המגביל הוא היחס בין מספר המחלקות המלמדות רפואה בתחומים עתירי הוראה לבין מספר שבועות הקלקשיפ שמחייבת תוכנית הלימודים. כדי ליישם את מסקנות ועדת פזי, הכרחי להגדיל ככל שניתן את מספר המחלקות המלמדות ואת מספר השבועות השנתי שכל מחלקה מלמדת. אך גם בכך לא די. יהיה הכרחי גם להוריד באופן מתון את המספר הכללי של שבועות ההוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שהמספר לא ירד מתחת ל-70 שבועות (כמקובל בצפון אמריקה), להאריך את יום הלימודים הקליני ליותר מ-8 שעות, להגדיל את מספר שבועות ההוראה בקהילה, ואם גם בכך לא די – לשקול העברת חלק מהוראה הקלינית להרצאות, לסדנאות, להדמיות ו/או סמינריונים, בקבוצות גדולות יותר מאשר בהוראה ליד מיטת החולה, תוך הקפדה שבכל קבוצה יהיו לא יותר מ-30 תלמידים. רק במהלך משולב ניתן יהיה ליישם את המלצות ועדת פזי, להכשיר מספיק רופאים בפקולטות בישראל ובכך להקטין באופן ניכר את תלותנו בהכשרת רופאים ישראלים בחו"ל.

יעקב רוזנפלד^2,1, אבשלום סטרולוב²

¹שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, ²בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה

רקע: דיווח קליני מדויק על מספר מחזור הטיפול (ממ"ט)1 של הפריה חוץ גופית (הח"ג)2 חשוב בגלל ערך החיזוי של מספר מחזור הטיפול לגבי הצלחת הטיפול, דהיינו – השגת הריון קליני. פרמטר זה מיועד, לפיכך, לקבלת החלטות – הן ברמה הפרטנית והן ברמת האוכלוסייה. 

במחוז חיפה והגליל המערבי של שירותי בריאות כללית רשומים כיום כשבע-מאות אלף מבוטחים. המחוז מספק בשנים האחרונות מאות טיפולי הח"ג בשנה (שאיבות והפשרות) בעלות שנתית של מיליוני שקלים. לכן, חשוב ביותר דיווח מדויק על ממ"ט של הפריה חוץ גופית, על מנת להבטיח הכוונת משאבים ציבוריים אל זוגות בעלי סיכוי ממשי להפקת תועלת מהטיפול.

מטרה: המטרה במחקר הייתה להעריך את דיוק הדיווחים הקליניים של יחידות הח"ג הנותנות שירות זה למבוטחי המחוז.

שיטות: דיווחים של יחידות הח"ג המקומיות על ממ"ט הוצלבו עם נתונים מִנְהָלִיים של ועדת הח"ג של המחוז. נכללו במחקר זוגות שהופנו לטיפולי הח"ג במהלך ינואר 2003 ופברואר 2005. 

תוצאות: במהלך החודש הראשון של המחקר התקבלו נתונים על 108 מחזורי טיפול. מספר מחזורי הטיפול (ממ"ט) היה מדויק ב-29 מטופלות (27%). בקרב 30 מטופלות (28%) היה ממ"ט גבוה מהמספר האמיתי, ובעשרה (9%) – נמוך יותר. ב-39 מטופלות (36%) הנתון היה חסר.

לסיכום, דיווחים קליניים על ממ"ט של הח"ג נמצאו מדויקים בפחות משליש מהמטופלות. דיווחים כאלה צריכים להיחשב בינתיים כבלתי אמינים, הן לצרכים אקדמיים והן לחישובים כלכליים. מומלץ שגופי הבקרה הלאומיים יגדירו ויאכפו מערכת חד-משמעית של הנחיות על הדרך הנאותה לספור את מספר מחזורי הטיפול של טיפולי הח"ג.
 

אמנון קירו^4,2,1, גרי רובינסון¹, יוסף לקס^4,1, זהר מור², נעמי ורסנו³, אלה מנדלסון³, זיוה אמיתי²

שירותי בריאות כללית-מחוז ת"א¹, לשכת הבריאות המחוזית תל-אביב, משרד הבריאות², המעבדה המרכזית לנגיפים, משרד הבריאות, מרכז רפואי שיבא³, IPROS⁴

לנוכח שיעורי תחלואה גבוהים בקרב ילדים בעונת החורף, IPROS*כימת ואיפיין את תחלואת החורף בילדים, תוך שימת דגש על תחלואת השפעת באמצעות סקר קליני, נגיפי וכלכלי.

שאלות המחקר: הסקר הקליני: אומדן שיעור תחלואת החורף בילדים לסוגיה השונים, כלל התחלואה, תחלואה של דרכי הנשימה העליונות (דדנ"ע)¹ ותחלואה דמוית שפעת (להלן תד"ש)²; הסקר הנגיפי: נאמד השיעור של חולי שפעת בקרב חולי תד"ש במידגם; הסקר האפידמיולוגי-כלכלי: תיאור התפרצות המחלה בתוך המשפחה, נאמד הנזק הכלכלי בעקבות מחלת ילד בשפעת? מהו הנזק הכלכלי הנובע משפעת בילדים? בנוסף חושבו נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית ובדיקה האם חיסון כלל אוכלוסיית הילדים נגד שפעת הוא בעל עלות-תועלת (Cost benefit).

שיטות: סקר קליני: מחקר חתך רב שבועי בעונת השפעת 1997-1998 בקרב 9,300 ילדים בתל-אביב; סקר נגיפי: מידגם שבועי של משטחים לשפעת מילדים חולי תד"ש; סקר אפידמיולוגי וכלכלי: ראיון טלפוני לאומדן התחלואה והנטל הכלכלי במשפחה. בהמשך נערך חישוב נתוני התחלואה והנטל הכלכלי ברמה ארצית.  תוצאות: סקר קליני: נמצא כי כ-38% מאוכלוסיית המידגם חלו בתד"ש במהלך העונה. ילדי הגן ובתי-הספר חלו בשיעור גבוה יותר בקבוצה זו. ההערכה בחישוב הארצי היא, כי 848,000 מתוך 2,000,000 ילדים בישראל חלו בתד"ש. מחלה זו שכיחה בגילאי 3-15 שנים (83% מהילדים חולי התד"ש במידגם). מנגד, דדנ"ע שכיחה בקבוצת גילאי 0-2 שנים (27.4% מכלל ילדי המידגם דדנ"ע).

סקר נגיפי: מתוך 180 דגימות מתוקננות, נמצא כי 93 דגימות (51%) בודדו נגיפי שפעת. מהחישוב עלה, כי 2,046 (22%) מתוך 9,300 ילדי אוכלוסיית המחקר חלו בשפעת. אנו מעריכים כי בשנה זו בישראל חלו בשפעת כ-440,000 ילדים.

סקר כלכלי: ב-49 מתוך 52 (90%) משפחות הילדים החולים, היה זה הילד שחלה ראשון והדביק את שאר בני-המשפחה. בסך-הכל חלו 66% מבני המשפחה. עלות מחלת הילד מוערכת ב-300 ₪, ולפיכך הנטל הכלכלי הארצי בגין המחלה בקרב ילדים מגיע לעלות של 132 מיליון ₪. 

לסיכום, תד"ש שכיחה בילדים יותר מאשר במבוגרים. קבוצת הגיל השכיחה היא בגילאי 15-3 שנים, וכוללת את ילדי הגן ובתי-הספר. שיעור הילדים חולי השפעת המאובחנים הוא 22% וגבוה באופן מובהק משיעור התחלואה הכללי באוכלוסייה. הילדים הם הראשונים מבני הבית שחלו וגרמו למגיפה משפחתית. בניתוח עלות-תועלת יש הצדקה לחיסון אוכלוסיית הילדים, בעיקר בגילאי הגן ובית-הספר,הן בגלל היקף התחלואה והן בגלל שאוכלוסייה זו מדביקה את המשפחה וגורמת לנטל כלכלי משמעותי.

מרים אינס זיבצנר^2,1, אלזה לבון³, יהושע שמר^2,1

¹המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי הבריאות, מכון גרטנר, תל-השומר, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, רמת-אביב, ³מרכז רפואי שיבא, תל-השומר

טכנולוגיות רפואיות הביאו למהפך בשירותי הבריאות בחמישים השנים האחרונות. החדשנות הטכנולוגית שיפרה באופן ניכר את איכות-חייהם של המטופלים, האריכה את תוחלת-חייהם, ואף תרמה לקיצור ימי האישפוז וההחלמה, לחזרה מהירה לפעילות מלאה ולעלייה ביצרנות הנגזרת מהארכת שנות החיים. אך מנגד קיימת הסכמה רחבה, כי הטכנולוגיות הרפואיות אחראיות על החלק הארי של העלייה בהוצאות לבריאות  במהלך תקופה זו בישראל ובעולם.

במאמר זה מוצגת סקירה היסטורית של התמורות העיקריות שחלו בשירותי הבריאות בארה"ב ובישראל מתום מלחמת העולם השנייה ועד לסוף המאה העשרים, ואת תרומתן הייחודית והמשמעותית של הטכנולוגיות הרפואיות בקביעת ההיצע והביקוש של שירותי הבריאות. כמו-כן, מפורטים הגורמים אשר בעטיים עלה הצורך לבצע הערכה שיטתית של הטכנולוגיות הרפואיות ולהחליט על ניצולן המושכל, כדי לספק טיפול רפואי מרבי במגבלות התקציב.

ארנה טל^2,1, נדב שפר^3,1, שרונה וקנין²

¹משרד הבריאות, ²המרכז להערכת טכנולוגיות בשירותי בריאות, מכון גרטנר, ³המכללה האקדמית יהודה ושומרון, אריאל

השילוב בין התפתחות מהירה של טכנולוגיות רפואיות חדשות ויקרות, התגברות הצרכים והדרישה המתמדת של שירותי רפואה מתייקרים, מביא למתח במערכת הבריאות. מצב זה מחייב הקצאה זהירה של טכנולוגיות העשויות להביא לעלייה בהוצאה לבריאות.

הגבלת מספר המכשירים עתירי העלויות היא אחת השיטות לבלימת ההוצאה. לא אחת נמתחת ביקורת על שיטת ההקצאה של טכנולוגיות יקרות מצד המיניסטריון, ועלה הצורך בבחינת מדדים ייעודיים מייצגים לדירוג צרכים או חלוקת המשאבים. סקירת הסיפרות לא העלתה מדדים מתאימים שיאפשרו החלטה מושכלת, ולפיכך, המטרה בעבודה זו הייתה בחינת מדדים העיקריים להקצאת מכשירים אלה וחשיבותם היחסית כמנגנון רגולציה לאומית.

נערך סקר מובנה בקרב 50 משתתפים ממשרד הבריאות (מעריכי טכנולוגיות וכלכלני בריאות), חוקרים בתחומי מדיניות בריאות וסוציולוגיה של הבריאות, פסיכולוגים, אפידמיולוגים, רופאים קלינאים (רדיולוגים ורופאים כלליים), אחיות ומשתתפי "פרלמנט הבריאות".

נמצא, כי קיים הבדל בחשיבות של מדדים שונים בתהליך קבלת ההחלטות, ומדדים מסוימים דורגו כבעלי חשיבות גבוהה יותר. מדדים בדירוג חשיבות גבוה הם: תפקיד המוסד בחירום, היקף הפעילויות, קיום חלופות ותמהיל הבדיקות. השלכתם של מדדים בדירוג חשיבות בינוני (ניצולת המכשירים, פיזור גיאוגרפי, מספר מיטות אישפוז, והתמחות קלינית) ודירוג נמוך (מאפייני האוכלוסייה, הכשרה מקצועית ושיקולי מדיניות נוספים), היא מצומצמת.

הגבלת מספר המכשירים המיוחדים (CON) והגדלת ניצולם, מהווים מנגנון לבלימת עלויות במערכות בריאות. השיקולים לבחינת הקצאה של מכשירים כוללים מדדים בעלי רמת חשיבות שונה.

לסיכום, קביעת המשקלות של מדדים אלה עשויה להוות דגם משוקלל לקביעת המדיניות להקצאת מכשירים עתירי עלויות, תוך איזון בין תוצאי בריאות ומקורות.