תוצאת חיפוש

בעשור האחרון הוקמו בישראל מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות מיילדותיות במתווה של רפואה משלבת (Integrative obstetrics). פרשת חולה זו מיועדת להעמיק את ההיכרות עם מתאר טיפולי המשותף לצוות מיילדותי ורפואה משלבת, ובו מדווח על יולדת המופנית על ידי האחות במחלקת יולדות לטיפול ברפואה משלבת בעקבות כאב ראש לאחר אלחוש על-קשיתי (אפידורלי).

החולה אושפזה באגף המיילדות והופנתה על ידי האחות האחראית במחלקת יולדות לטיפול ברפואה משלבת יומיים לאחר לידה, בשל כאבי ראש לאחר ניקור הדורה שיוחסו לפעולה זו.

הטיפול מוצג מנקודת מבטן של האחות המפנה, המטופלת, המטפלת במיילדות משלבת והרופאה. פרשת החולה נדונה בהקשר הרחב של תפעול מערכי מיילדות אינטגרטיבית בישראל, ומצביעה על חשיבות התקשורת בין אנשי הצוות המיילדותי. תקשורת זו היא גורם מפתח בהפניה מושכלת לטיפול משלב על בסיס הוריה קלינית ממוקדת, כדוגמת כאב, ולתפיסת טיפול אחודה המתועדת ברשומה הרפואית.  

הקדמה: תמותת נשים בהיריון במהלך הלידה ובמשכב הלידה היא נושא מרכזי המהווה מדד לאיכות הטיפול במדינה ונדבך מרכזי בקביעת יעדי איכות הרפואה, הן בהיבט מניעתי והן בטיפול במצבי חירום. בשנים האחרונות, מדווח על מגמת הפחתה בהיקף התמותה של אימהות ברחבי העולם.

מטרות: לבדוק את גורמי התמותה הסב לידתיים והלא מיילדותיים בקרב נשים בישראל, זאת בניסיון לאפיין גורמי סיכון לשם מניעה ראשונית או שניונית ככל הניתן.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה תיאורי של מקרי תמותת אימהות  במדינת ישראל משנת 2015 ועד שנת 2022. איסוף נתונים לפי רשומות משרד הבריאות ופרסומי החברה לרפואת אם ועובר. לא עמדו לרשותנו התיקים הרפואיים, אלא מכתבי הסיכום רפואי. בנוסף, השווינו לנתוני תמותת אימהות  במדינות מפותחות, כפי שפורסמו בדוחות השנתיים של ארגון הבריאות העולמי (WHO).

תוצאות: בין השנים 2022-2015 נפטרו בישראל 27 נשים במהלך ההיריון ומשכב הלידה. הממוצע הכללי של תמותת אימהות  במדינה עומד על 2.6 ל-100,000 לידות. מספר זה הוא מהנמוכים בהשוואה לנתונים עולמיים. לפי המידע שנאסף ממכתבי הסיכום של הנפטרות, הגיל הממוצע בעת הפטירה היה 33 שנים, כאשר 14 נשים (51.9%) היו בטווח הגילים 35-26 שנים, ו-10 נשים (37%) מעל גיל 36 שנים. מרבית מקרי התמותה, 24 נשים (88.2%), התרחשו אחרי שבוע 24 להיריון ובמשכב הלידה, מהן 18 נשים (66.7%) נפטרו סביב הלידה ובתקופת משכב הלידה. סך הכול, 25 ממקרי התמותה (92%) אירעו בקרב נשים בריאות וללא מחלות רקע. שמונה-עשרה נשים (66.6%) נפטרו מסיבות מיילדותיות, והיתר מסיבות שאינן מיילדותיות – כדוגמת זיהומים נגיפיים (קורונה) או מחלות רקע כרוניות, כדוגמת כפיון (אפילפסיה).  

מסקנות: בניתוח דמוגרפי ורפואי של הנתונים מצאנו, כי רוב הנפטרות בישראל היו ללא מחלות רקע. על כן, במרבית המקרים לא ניתן לאתר גורמים המקשרים בין אנמנזה רפואית לניבוי אירוע הפטירה וסיבתו.

דיון: העלאת המודעות בקרב העוסקים במעקב היריון בקהילה ובחדרי לידה, תרגול תרחישי קיצון על ידי צוותי חדר לידה, דיווחים ודיונים במסגרות הארציות השונות, עשויים להביא להפחתה בשיעור התמותה, בייחוד בקרב נשים ללא גורמי סיכון.

סיכום: ההרות שנפטרו היו ללא  מחלות רקע, ורובן נפטרו בין סוף השליש השני ועד לתום תקופת  משכב הלידה. בסקירתנו, לא יכולנו לזהות גורמים מנבאים לסיכון לתמותה של אותן נשים, ומכאן חשיבות העלאת המודעות לנושא ושיפור יכולות הצוותים  המטפלים במטרה להפחית  את שיעור התמותה.

תמותת אימהות היא מצב קטסטרופלי וטרגי, הנחשב לאירוע החמור ביותר במיילדות. בעידן המודרני, המטרה המרכזית היא למנוע את התרחשותו. תמותת אימהות משקפת את גבולות היכולת הרפואית ואתגרי המערכת, גם במדינות עם שירותי בריאות מתקדמים. בישראל, השיעור של תמותת אימהות נמוך יחסית בהשוואה לעולם, אך עדיין יש מקרים שבהם התערבות רפואית הייתה עשויה למנוע מוות, ואחרים שבהם גם טיפול מיטבי לא הספיק. בעוד שבמדינות מסוימות גורמי התמותה העיקריים כוללים אלימות, התאבדות וחשיפה לחומרים מסוכנים, בישראל מרבית מקרי התמותה נובעים מסיבוכים מיילדותיים ישירים. השאלה המרכזית היא מה ניתן לעשות כדי למנוע מקרים אלו. לצד הישגים משמעותיים, האתגר נותר במניעת סיבוכים בלתי צפויים ושיפור התגובה למצבי החירום המיילדותיים, על ידי למידה מתמשכת, קידום המחקר ויישום אסטרטגיות חדשות לשיפור הטיפול בנשים הרות ויולדות.

הקדמה:  קרע במפרצת של  עורק הטחול (Splenic Artery Aneurysm – SAA) בהיריון ובמשכב לידה הוא מצב חירום מיילדותי, המסכן את חיי האם והעובר.

מטרות: המטרה העיקרית בעבודתנו היא לאפיין סימנים מקדימים לקרע ולהמליץ על ניהול מיטבי כדי למנוע תמותה של האם והעובר.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה. נאספו נתונים אודות הנשים ההרות והילודים בישראל, בקרב נשים שאובחנו עם מפרצת בעורק הטחול, במהלך ההיריון או בתקופת משכב הלידה .

תוצאות: איתרנו 13 מקרים של מפרצת בעורק הטחול במדינת ישראל שדווחו בין השנים 2023-2010.

ממוצע גיל הנשים היה 30  4± שנים. מועד האבחון נע בין השליש השני לשלישי (לא אובחנו מקרים בשליש ראשון) וכן שני מקרים שאובחנו במשכב הלידה. שלוש נשים (23%) נפטרו, ושלושה עוברים לא שרדו (23%).

מסקנות: קרע במפרצת של עורק הטחול  בהיריון ובמשכב הלידה הוא מצב נדיר, אך כרוך בתמותה משמעותית של האם והעובר. חשוב וחיוני להעלות את המודעות בקרב הצוות הרפואי לגבי אבחנה אפשרית של מפרצת וקרע בעורק הטחול בכל מקרה של אישה הרה עם תסמינים בלתי מוגדרים ואופייניים, לרבות כאבי בטן והדרדרות המודינמית, מאחר שמודעות זו יכולה לתרום להצלת האם והעובר כאחד.

דיון: תסמינים בלתי מוגדרים הכוללים כאבי בטן והדרדרות המודינמית סב לידתית, יכולים להחשיד לקרע של מפרצת בעורק הטחול. היריון או משכב הלידה יכולים להפנות את מלוא תשומת הלב לסיבוך על רקע מיילדותי ובכך להסיט את הבירור הקליני ולעכב את אבחנה.

סיכום: נדרשת העלאת המודעות לאבחנה מבדלת של קרע של מפרצת בעורק הטחול, ולחשיבות של עבודת צוות רב תחומי על מנת לתרום להצלת חיי האם והעובר.

רקע: התקדמות הטכנולוגיה ופיתוח בדיקות הסקר המתאימות מאפשרים כיום גילוי מוקדם יותר של מומים בעובר או מחלות במהלך ההיריון. הפסקת היריון מלווה בהתלבטות מוסרית קשה המעוררת דיון טעון בציבור, זאת מבחינה אתית, מוסרית ודתית. תהליך זה הוא מורכב, בייחוד כאשר העובר בגיל החיות (הפסקת היריון מאוחרת, לאחר שבוע 24), אשר מחייבת אישור ועדת על אזורית.

מטרות: לסקור את ההבדלים בסיבות להפסקת היריון לפני גבול החיות (עד שבוע 24) ולאחר גבול החיות (שבוע 24 ומעלה), וכן לבחון את השתלשלות האירועים שהובילו להפסקת היריון מאוחרת.

שיטות מחקר: במחקר עוקבה זה נכללו 4,057 מטופלות שעברו הפסקת היריון יחיד במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) בין השנים 2021-1998 מסיבה שמקורה בעובר, אשר סווגו לפי ההוריות אשר בגינן עברו הפסקת היריון. סך הכול  3,539 (91.28%) מטופלות עברו הפסקות היריון לפני גבול החיות (שבוע 24 ומטה) ו-338 (8.72%) מטופלות עברו הפסקות היריון לאחר גבול החיות (שבוע 24 ואילך).

תוצאות: הסיבות המובילות להפסקת היריון באופן כללי הן כרומוזומליות וגנטיות [1,862 (46%)] וכן סיבות אנטומיות [1868 (46%)]. בהשוואה בין הפסקות ההיריון המוקדמות והמאוחרות, ניתן לראות כי יש שכיחות גבוהה יותר של ליקויים כרומוזומליים או גנטיים בהפסקות ההיריון המוקדמות [1702 (48.1%)], ואילו בהפסקות ההיריון המאוחרות שכיחות גבוהה יותר של מומים אנטומיים [204 (60.4%)] (p=0.000). בהפסקות היריון מאוחרות, הסיבה האנטומית המובילה היא מומי לב [62 (30.54%)] וכן מומי מערכת העצבים המרכזית [56 (26.6%)], והסיבה הכרומוזומלית המובילה היא טריזומיה 21 (תסמונת דאון) [23 (22.33%)]. בסיווג הסיבות להפסקת היריון לאחר שלב החיות מבחינת השתלשלות האירועים, הסיבה המובילה היא ממצאים מחשידים שחייבו המשך בירור [125 (37%)].

מסקנות ודיון: יש חשיבות רבה בניסיון לצמצם את הפסקות ההיריון המאוחרות על ידי הבנת השתלשלות האירועים והסיבות שהובילו לכך. שינוי התהליכים צריך להתבצע בשילוב מספר דרכים: שיפור האמצעים הטכנולוגיים, מכשור מתקדם ושימוש בגנטיקה מולקולרית. כל זאת לצד הגברת המודעות של הנשים ההרות לפנייה לבדיקות הסקר, עידוד לביצוע הבדיקות והעלאת מיומנות המבצעים. סגירת כלל המעגלים הללו יכולה להביא לאבחון מוקדם יותר ולהוביל לירידה של הפסקות ההיריון המאוחרות המצערות מבחינת אופיין, הן מבחינת האישה והן מבחינת הצוות הרפואי, בשל הקושי בביצוע הפסקות היריון מאוחרות.

הקדמה: מגפת הקורונה הציבה אתגרים ייחודיים בפני צוותים רפואיים בכלל ובתחום המיילדות בפרט, תחום שבו לא ניתן היה לדחות את הטיפול. טיפול מיטבי בתקופת הקורונה חייב עמידה בדרישות משתנות והקפדה על בטיחות הצוות והמטופלות לצד שמירה על קשר קרוב וישיר עם המטופלות.

מטרות: ללמוד מנקודת מבטם של רופאים ורופאות במיילדות על האתגרים, הצרכים וההתמודדות בתקופת הגל הראשון של הקורונה.

שיטות מחקר: מומחים ומתמחים (7 נשים, 6 גברים) מארבעה בתי חולים, שעבדו בתחום המיילדות בתקופת הגל הראשון של הקורונה, רואינו בראיונות עומק חצי מובנים שנותחו בשיטת ההיטמעות/התגבשות שפותחה ברפואה.

תוצאות: הממצאים מגלים כי לצד ההתגייסות המרשימה של הצוותים לליווי הנשים בתקופה זו, רופאים ורופאות נתקלו באתגרים שונים, ביניהם הצפה של מידע והנחיות; תחושת חוסר שקיפות של המערכת עם הנחיות סותרות ומשתנות; תחושה של אי שמירה מלאה עליהם ועל צורכיהם הבסיסיים; קושי בקיום מסגרות רגילות של תקשורת בתוך הצוות; התמודדות עם חרדה של מטופלות ובני משפחתן; צורך לנסות לשמר אוירה חיובית של לידה יחד עם צורך להציב גבולות, לשמור מרחק ולהתמגן. הצוותים חשו צורך בהכשרה בהתמודדות עם החרדות של הצוות והמטופלות כמו גם מציאת דרכים לשמור על קשר מקצועי-חברי ביניהם.

מסקנות: תקופת הקורונה אילצה את צוותי המיילדות לשנות נהלים ולהתנהל אחרת. הם הדגימו מחויבות גדולה לאפשר ליולדות חוויה חיובית, גם במגבלות הקורונה, יחד עם קושי גדול בחוויה שלהם הנמצאים בעצמם תחת התמודדות עם החששות מהנגיף, התרחקות של אחרים מהם ומתן מענה לצרכים חדשים שעולים.

דיון: דיווחים מהעולם וממצאי המחקר הנוכחי מצביעים על חשיבות הדאגה למנגנונים שיאפשרו שמירה על האמון של אנשי צוות ומטופלות במערכת, באופן שיקדם מתן טיפול בטוח ואיכותי.

לסיכום: זיהוי האתגרים והכוחות הקיימים בצוותים הרפואיים מאפשר להבין את צרכיהם בעת התמודדות עם מגפה, ביניהם דאגה לצורכיהם כאנשים, כבני משפחה, החשופים לסכנה וצריכים לעבוד בה כמו גם הדאגה להכשרה במיומנויות שיסייעו להם להתנהל במצבים אלו.

שליה חודרנית היא סיבוך מיילדותי מסכן חיים שבו יש השרשה לא תקינה של השליה אל דופן הרחם, קרי לתוך שכבת המיומטריום (Myometrium). השליה חודרת את המיומטריום בצורה חלקית או מלאה, מבלי שתהיה חציצה בין השניים על ידי הדצידואה (Decidua) ובמקרים נדירים יכולה אף לחדור לאיברים סמוכים (placenta percreta).

סיבוך זה כרוך בסיכון גבוה לדמם מסכן חיים במהלך היריון ולידה, ועלול להוביל לתחלואה משמעותית ואף לתמותה. תופעת השליה החודרנית מתבטאת בקושי רב בהפרדת השליה מן הרחם לאחר הלידה ומחייבת פעולות רבות ושונות על מנת להפריד את השליה, כתלות ברמת החודרנות של השליה.

מהספרות עולה, כי הניתוח המומלץ הוא כריתת הרחם והשליה שבתוכו. עם זאת, לעיתים יש מצבים בהם יש עניין מיוחד בביצוע מאמץ גדול לשימור הרחם, המהווה אתגר כירורגי משמעותי.

קיימות שיטות שונות לניהול משמר רחם בשליה חודרנית: טיפול שמרני ללא הוצאת השליה כלל, שימוש ברדיולוגיה התערבותית וניתוחים שונים.

בסקירתנו הנוכחית, אנו מפרטים את השיטות השונות שתוארו בספרות לשימור רחם בנשים עם שליה חודרנית, ולבסוף מציגים את ניסיוננו בניתוחים משמרי רחם במצבי שליה חודרנית בדרגת נעיצות גבוהה, כולל הצעה לפרוטוקול כירורגי טיפולי.

סקירת על שמע (אולטרסאונד) בגישה בטנית או לדנית, היא אחת הפעולות השכיחות ביותר בתחום העשייה ברפואת הנשים. במספר לא מבוטל של מחקרים הודגמה נוכחות של סוגים שונים של חיידקים, נגיפים ואף פטריות על חלקים שונים של המתמרים המשמשים לביצוע הבדיקה. לנוכח ממצאים אלו, נערכו מחקרים אחרים שבהם נבחנו שיטות ניקוי, חיטוי ועיקור שונות לסילוק המזהמים הביולוגיים הפוטנציאליים שנתגלו על המתמרים. קיים ויכוח אילו מבין השיטות שנבחנו היא היעילה ביותר, מאחר שלא הוכחה יעילותה של אף שיטה בהעלמה מוחלטת (100%) של מזהמים אלו מהמתמר. הוכח במחקרים, כי אף הג'ל המשמש בזמן ביצוע הבדיקה נגוע בזיהום ביולוגי. למרות ממצאים אלו, ובהיעדר תיעוד מדעי על ההשפעה של נוכחות מזהמים ביולוגיים על המתמרים ועל הג'ל בהעברת זיהומים בין הנשים הנבדקות, עולה השאלה במספר לא מבוטל של מחקרים – האם יש בכלל צורך בביצוע פעולות אלו.

בתקופת השלטון הנאצי, מערכת הבריאות בגרמניה התגייסה באופן חריג לסייע למפלגה הנאצית לממש את יעדיה הזדוניים. רופאים רבים שירתו ללא סייג את המשטר והשתתפו באופן פעיל במפעל השמדה של אוכלוסיות לא רצויות בחברה הגרמנית, תוך הפרה קשה של סטנדרטים מקובלים של אתיקה רפואית. Carl Clauberg ו-Walter Stoeckel היו רופאים מתחום המיילדות והגינקולוגיה, ששמם ופועלם נקשר עם שלטון הרייך השלישי. הם נחשבו בין המובילים בתחומם בעולם, שיתפו פעולה, כל אחד בדרכו, עם הנאצים, ועל כן עברם הוכתם לצמיתות. כאות הערכה לעבודות השונות שהשניים פרסמו, כל אחד בתחומו, הם זכו לכך שבדיקות וניתוחים שונים בתחום המיילדות והגינקולוגיה, אשר הם תרמו לפיתוחם, ייקראו על שמם. בשל מעורבותם בפשעי השלטון הנאצי, החלו בשנים האחרונות לעלות קולות הקוראים לשינוי השמות הללו ומחיקתם מדפי ההיסטוריה של הרפואה. אנו מאמינים כי דווקא שימור השמות יסייע לנו לחנך דורות עתידיים של רופאים ולשרת תפקיד חינוכי כפול. מחד גיסא להבליט הישגים מקצועיים ומדעיים מרשימים, ומאידך גיסא, לשמש כאות קין ותמרור אזהרה שהישגים אלו אינם ערובה בפני התדרדרות מוסרית מזעזעת. שימור השם ימשיך ויזכיר לנו את האחריות המוסרית הכבדה המוטלת דווקא על האישים המובילים במקצועם, אשר במקרה זה ניצלו את כוחם והצלחתם לרעה, על מנת שמאורעות אלה לא יחזרו לעולם.

בשנים האחרונות קיימת מגמה ארצית וכלל-עולמית של עלייה בשכיחות ביצוע ניתוח לחיתוך הדופן כחלופה מועדפת של סיום הלידה בנסיבות רבות ושונות. נמצא בסקירת הספרות כי העדפת הניתוח לחיתוך הדופן כחלופת הבחירה של המיילדים קשורה באופן הדוק להיקף ומספר התביעות כנגדם באמתלה של רשלנות רפואית. תופעה זו היא אחד הגורמים המרכזיים לנטייה זו של המיילדים. להעדפה קיים גם מחיר אפשרי ברמת הירידה במיומנותם של המיילדים בעתיד, תוך פגיעה בידע שלהם וביכולתם לנהל לידה במצג עכוז, לידות מכשירניות, לידות לדניות (נרתיקיות) של תאומים או לידות לאחר ביצוע ניתוח חיתוך דופן (ניתוח קיסרי) קודם ביולדת. במקביל, התפתחות מושג האוטונומיה של המטופל על גופו במסגרת מדע האתיקה הרפואית, והנטייה של לא מעט יולדות לבחור בניתוח לחיתוך הדופן כחלופה הנבחרת על ידן לסיום הריונן, נמצאו כתורמים לעלייה בשכיחות ביצוע ניתוחים אלו. בסקירה זו נדון על ההיבטים השונים של העלייה בביצוע ניתוחים לחיתוך הדופן לשם סיום ההריון ובהשלכותיהם, וכמשתקף באספקלריית הספרות הרפואית העכשווית.