תוצאת חיפוש

במאמר זה מוצגת פרשת חולה בגיל המעבר, שלאחר החייאת לב ריאה חובר למכונת לב-ריאה במתכונת חיבור של וריד-עורק (ECMO VA) עם התייצבות המודינמית. לנוכח ערך המוגלובין נמוך ובקשת המשפחה לעירוי דם, נערכה סקירת ספרות ממוקדת במטרה לבחון את ההתאמה למתן עירוי דם במצב זה. במקביל, בוצעה סקירה במודל השפה צ׳ט ג׳י פי טי (ChatGPT) בתצורתו ככלי חקר-העומק (Deep Research), במטרה להעריך את יכולתו לספק מענה לשאלות קליניות מורכבות ודחופות, תוך דיון ביתרונותיו ובמגבלותיו. המקרה שימש בסיס לדיון רחב בשילוב בינה מלאכותית בקבלת החלטות רפואיות, בסכנות שבהטיית אוטומציה, ובשינוי  תפקיד הרופא בעידן בו המידע נשלף על ידי אלגוריתם, אך ההכרעה נותרת בידי האדם.

בעשור האחרון הוקמו בישראל מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות מיילדותיות במתווה של רפואה משלבת (Integrative obstetrics). פרשת חולה זו מיועדת להעמיק את ההיכרות עם מתאר טיפולי המשותף לצוות מיילדותי ורפואה משלבת, ובו מדווח על יולדת המופנית על ידי האחות במחלקת יולדות לטיפול ברפואה משלבת בעקבות כאב ראש לאחר אלחוש על-קשיתי (אפידורלי).

החולה אושפזה באגף המיילדות והופנתה על ידי האחות האחראית במחלקת יולדות לטיפול ברפואה משלבת יומיים לאחר לידה, בשל כאבי ראש לאחר ניקור הדורה שיוחסו לפעולה זו.

הטיפול מוצג מנקודת מבטן של האחות המפנה, המטופלת, המטפלת במיילדות משלבת והרופאה. פרשת החולה נדונה בהקשר הרחב של תפעול מערכי מיילדות אינטגרטיבית בישראל, ומצביעה על חשיבות התקשורת בין אנשי הצוות המיילדותי. תקשורת זו היא גורם מפתח בהפניה מושכלת לטיפול משלב על בסיס הוריה קלינית ממוקדת, כדוגמת כאב, ולתפיסת טיפול אחודה המתועדת ברשומה הרפואית.  

רקע: רפואה משלבת במתאר אונקולוגי  (Integrative oncology) מקובלת כיום במספר רב של מרכזים אונקולוגיים בישראל ובעולם, לעתים בזיקה לטיפול מקל (palliative care).

מטרות: הכרות עם מתאר טיפולי משותף לצוות גינקו-אונקולוגי, טיפול מקל ואונקולוגיה משלבת. 

שיטות: על בסיס תפיסת מחקר נרטיבית (Narrative-based medicine) נותחה פרשת חולה המשקפת נקודות מבט של שלושה אנשי צוות שטיפלו במטופלת עם סרטן מתקדם.

תוצאות: ו', אישה בשנות החמישים לחייה, חלתה בסרטן השחלה. הצוות המטפל ליווה את ו' במשך כשנתיים מרגע גילוי המחלה ועד מותה. הטיפול מוצג מנקודת מבטם של מטפלת ברפואה משלבת העובדת ביחידה הגינקו-אונקולוגית, הגינקו-אונקולוג והאח המומחה בטיפול מקל.  שלוש נקודות המבט מתייחסות ליעדי הטיפול של האונקולוגיה המשלבת בהתייחס לאיכות מתווכת המאפשרת להתמודד עם אתגרים טיפוליים, לרבות בסוף החיים. 

מסקנות: מתווה קליני משותף לרופא-מנתח ומטפלים בטיפול מקל ומשלב, עשוי לקדם תקשורת עם מטופלת המביעה זיקה לתפיסת בריאות המאתגרת את הצוות הרפואי והסיעודי. ממשק זה עשוי ליצור אגבור (סינרגיה) של תהליך הטיפול על בסיס הגדרה של יעדי הטיפול במשותף עם המטופלת.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', המוקדש לאורולוגיה, מובאים מאמרי מחקר מקוריים ומאמרי סקירה, המשקפים את ההתפתחויות והחידושים העדכניים בתחום הטיפול האורולוגי בישראל ובעולם. האתגרים האורולוגיים המתרחבים כיום נוגעים לקביעת גישות טיפול חדשניות ומבוססות ראיות, המתאימות לצרכי המטופל הייחודיים ולמרכיבי הסיכון בהתפתחות מחלות אורולוגיות. הללו מאפשרות מתן הסבר והשגת הידע הנכון של המטופלים ובני משפחתם לגבי המחלה, הסיכון, הטיפול והמעקב המומלץ. קידום מודלים של קבלת החלטות משותפות בנוגע למהלך הטיפול ותכנון התערבויות כירורגיות מותאמות אישית משפר את תוצאות הטיפול ואת חוויית המטופל ובני משפחתו. הגיליון סוקר מגוון רחב של נושאים אורולוגיים, החל מהטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית, דרך חידושים באבחון וטיפול בגידולים אורולוגיים, התפתחויות בתחום האנדו-אורולוגיה, ועד לפתרונות חדשניים בתחום שיקום ושחזור דרכי השתן. מאמרים אלו משקפים את העשייה הענפה בתחום הקליני ובתחום המחקר באורולוגיה בישראל, ומספקים תמונה עדכנית של מגמות לעתיד והתפתחויות טכנולוגיות הצפויות להשפיע על הטיפול האורולוגי בשנים הבאות.

הקדמה: היארעות מחלת אבנים בדרכי השתן נמצאת במגמת עלייה, והיא מציבה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות.

מטרות: להעריך את הגורמים המשפיעים על עלויות הטיפול באבני שופכן.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך המבוסס על עוקבה היסטורית של מטופלים עם אבן שופכן מוכחת בבדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT), שנערכה במסגרת ביקור מיון בין השנים 2020-2018. נאספו נתונים קליניים, נתוני מעבדה ודימות אודות מטופלים אלו יחד עם תוצאים הכוללים ימי אשפוז, אשפוזים חוזרים, פעולות פולשניות או ניתוחים והעלות הכוללת של הטיפול.

תוצאות: זוהו 805 מטופלים עם אבן בשופכן, מתוכם 773 נמצאו מתאימים לקריטריונים לההכללה. נמצא קשר חיובי בין גיל לעלות הטיפול: 15,125 ₪, 19,225 ₪, 22,866 ₪, 34,665 ₪ בין הגילים 30-18 שנים, 50-31 שנים, 70-51 שנים ומעל גילאי ה-70, בהתאמה (p<0.001). עלות הטיפול  בנשים הייתה גבוהה ב-5,190 ₪ בהשוואה לגברים (p=0.03). גודל האבן נמצא כגורם משמעותי המשפיע על העלויות, עם ממוצע של 11,773 ₪ לאבן קטנה מ-5 מ״מ, 34,500 ₪ לאבנים בגודל 10-5 מ"מ ו-58,340 ₪ לאבנים הגדולות מ-10 מ״מ (p<0.001). עלות הטיפול באבנים בשופכן המקורב נמצאה גבוהה משמעותית בהשוואה לטיפול באבנים בשופכן הרחיקני: 37,067 ₪ לעומת 14,764 ₪ (p<0.001). תרביות שתן חיוביות (p<0.001), מדדי דלקת מוגברים- CRP  (p<0.001), קצב סינון פקעיות כליה (גלומרולרי) (GFR) נמוך (p=0.002) ונוכחות אבני כליה (p<0.001) נמצאו קשורים לעלויות טיפול גבוהות יותר. ניקוז כליה טרום-ניתוחי העלה את עלות הטיפול ב-7,450 ₪ (p<0.001). בנוסף, הרכב האבן השפיע באופן משמעותי על העלויות: סטרובייט (53,552 ₪), סידן- פוספט (49,360 ₪), חומצה אורית (40,426 ₪), סידן-אוקסלט מונוהידרט (36,440 ₪), סידן-אוקסלט דה-הידרט (35,222 ₪) (p<0.001).  

מסקנות: עלויות הטיפול באבני שופכן מושפעות באופן משמעותי מגיל המטופל ומינו, וכן ממיקום האבן, גודלה והרכבה המינרלי. יחד עם זאת, נמצא כי זיהום בנוכחות אבן שופכן מוביל לעלויות טיפול גבוהות יותר.

מקובל להתייחס לשני תתי סוגים של סרטן שלפוחית השתן: סרטן שלפוחית חודר לשריר השלפוחית (MIBC) לעומת כזה שאינו חודר שריר (NMIBC). הטיפול בסרטן שאינו חודר שריר כולל כריתת שאת (Tumor) דרך השופכה ושטיפות לשלפוחית השתן בתכשירים כימותרפיים או בתכשיר BCG – שמטרתם לצמצם את הסיכון להתקדמות המחלה ולהישנותה. ההערכה היא, כי בשיעור של 30%-50% מהחולים טיפול זה נכשל והם יסבלו מהישנות המחלה או מהתקדמותה. בשל כך, הצפי הוא שחולים אלו ייאלצו לעבור כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן, שהיא קו הטיפול הבא.

מאמצים רבים מושקעים במציאת ובחקר טיפולים חדשים על מנת להימנע מכריתת שלפוחית השתן, על סיבוכיה ותחלואיה. יחד עם זאת, גם לטיפולים אלו יש השפעות לוואי שונות המשפיעות על התגובה לטיפול ועל ההיענות לו. טיפולים שונים נבחנו בשנים האחרונות על מנת להימנע מכריתת שלפוחית השתן, אך הם בעלי יעילות והשפעות לוואי משתנות.

בסקירה זו, אנו מציגים את אפשרויות הטיפול המאושרות היום הכוללות טיפולי שטיפה חדשים לשלפוחית השתן בשילובי תכשירים כימותרפיים, כגון המשלב בין גימציטבין ודוסיטקסל, החדרת נגיפים מעוררי מערכת החיסון לשלפוחית השתן או תכשירים המשחררים כימותרפיה לאורך זמן לשלפוחית השתן, וכן גם טיפולים אימונולוגיים מערכתיים כגון פמברוליזומאב. בנוסף נדוף בסקירתנו זו ביתרונות ובחסרונות של הטיפולים השונים.

חולים עם דיכוי חיסוני הומורלי, כגון אלו הסובלים מחסר בנוגדנים (Hypogammaglobulinemia) או המטופלים בתרופות המדכאות את תאי ,B עלולים לחוות שכפול והפרשה ממושכת של נגיף הקורונה SARS-CoV-2 . הפגיעה ביכולת ייצור תגובת נוגדנים מספקת לסילוק הנגיף מביאה להיותם של מטופלים אלו בסיכון לפתח קורונה ריאתית ממושכת (Persistent pulmonary COVID-PPC) .  תופעה זו תוארה בעיקר בתיאורי פרשות חולים ובסדרות חולים. המודעות לתופעה, הכרת גורמי הסיכון ללקות בה ואופן האבחנה והטיפול- אינם מוכרים דיו בקרב כלל הרופאים.

מאמר זה מציג חמש פרשות חולים עם דיכוי חיסוני הומורלי כבד, אשר חוסנו לפחות בשתי מנות חיסון כנגד נגיף הקורונה, אשר פיתחו קורונה ריאתית ממושכת, שהוגדרה כנוכחות תסמינים נשימתיים ומערכתיים במשך למעלה מ-14 ימים, ולוותה בממצאים דימותיים אופייניים, עם בדיקת COVID-19 PCR  חיובית בבדיקת מטוש אף או בשטיפה ברונכואלוואולרית (BAL-Bronchoalveolar lavage). החולים טופלו בפלסמת מחלימים במסגרת אשפוז, ללא עדות להשפעות לוואי הקשורות לטיפול. שלושה מתוך חמישה חולים חוו שיפור קליני תוך ימים ספורים לאחר המתן. מטופלת אחת הציגה שיפור הדרגתי, והאחרונה נזקקה למספר מנות של פלסמה. בכל המקרים חלה רזולוציה בהצללות הריאתיות בבדיקות הדימות, עם ירידה במדדי הדלקת. סדרת פרשות חולים זו מוסיפה לסדרות קודמות שפורסמו ומחזקת את חשיבות המודעות לאבחנה ולגורמי הסיכון וכן מבססת את יעילות הטיפול בפלסמת מחלימים. בנוסף- מאמר זה סוקר את ההתוויות לטיפול בפלסמת מחלימים בחולים מדוכאי חיסון הלוקים בקורונה ממושכת.

מטרות: לתאר ולהעריך את הפערים בטיפול התומך במטופלים המקבלים טיפול אנדוקריני לסרטן השד והערמונית, ולהצביע על מענים אינטגרטיביים אפשריים לצרכים שאינם נענים.

שיטות: אנו סוקרים במאמרנו זה שלוש השפעות לוואי מרכזיות לטיפול האנדוקריני בקרב מטופלי סרטן השד והערמונית (תופעות וזומוטוריות, כאב ונוקשות מפרקים, והפרעות ליבידו או קשיים בתפקוד המיני) ומציע אפשרויות טיפול מתחום הרפואה המשלימה והמשלבת לתופעות אלה.

תוצאות: עומס השפעות הלוואי לטיפולים האנדוקריניים במטופלי סרטן השד והערמונית מפחית היענות לטיפול ופוגם משמעותית באיכות חייהם. טיפולים מבוססי מחקר מתחום הרפואה המשלימה והמשלבת, לרבות ייעוץ תזונתי, תוספי תזונה (כגון ויטמינים, מינרלים, צמחי מרפא ואחרים), תרופות הומיאופתיות, טיפולי מגע (כרפלקסולוגיה ושיאצו), טיפולים מתחום הרפואה הסינית המסורתית (כדיקור או פורמולות צמחים סיניות), וטיפולי גוף-נפש, עשויים לשפר את בריאות המטופלים ולהפחית את עומס תופעות הלוואי שהם חווים.

מסקנות: קיים צורך בשיפור המענה לתופעות לוואי ייחודיות לטיפול האנדוקריני. שילוב הטיפול התומך במערך הטיפולים במטופלים אלה כבר משלבי ההערכה הראשונית, עם הרפואה המשלימה והמשלבת בכללו, מאפשר מענה מיטבי יותר לצרכיהם הייחודיים.

הפרדת אצבעות מאוחות (סינדקטיליה) היא הליך ניתוחי שמטרתו להחזיר את תפקוד כף היד והאצבעות תוך שמירה על מראה טבעי של מרווח התפר (קומיסורה) ככל הניתן.  תזמון הניתוח תלוי במורכבות האיחוי, גילו של המטופל ומצבו הרפואי הכללי. הטכניקה המסורתית מבוססת על חתך זיג-זג ושימוש בשתלי עור בשילוב מתלים מקומיים, אך קשורה לשכיחות גבוהה יחסית של סיבוכים כגון נדידת המרווח הבין-אצבעי, צלקות היפרטרופיות, נמק מתלה, וקונטרקטורות. במאמר זה סקירה כללית של המצב הרפואי, בהתייחס לטכניקה ניתוחית חליפית, המצמצת את הצורך בשתלי עור, מקצרת את משך ההחלמה, ומשפרת את התוצאות האסתטיות והתפקודיות. 

קרעים בשרירי השוק האחוריים הם פציעה שכיחה למדי בקרב ספורטאי פנאי או מקצועיים. המדור האחורי השטחי בשוק כולל את שריר הסובך ושריר הסוליה ופציעה יכולה להתרחש בכל אחד מהם, יחד או לחוד.

פציעות בשרירי השוק האחוריים מתרחשות לרוב בספורטאים גברים בגילאי 40 שנים לערך. הפציעה נפוצה יותר בין סוגי הספורט הכוללים תנועות אקסצנטריות מתפרצות כגון כדורגל, כדורסל, טניס ובקרב אלו אשר אינם מבצעים תרגילי חימום בצורה מספקת.

האבחנה מבוססת על אנמנזה ובדיקה גופנית. המטופלים מתלוננים בדרך כלל על כאבים, נפיחות, קושי בכפיפה של מפרק הקרסול ועמידה על קצות האצבעות, ומתקשים בנשיאת משקל על הרגל הפגועה. ממצאי הבדיקה הגופנית כוללים נפיחות, דמומת (המטומה) ורגישות ממוקדת באזור השוק האחורי. אין צורך בבדיקת דימות לאבחון פציעה בשריר הסובך, אך סקירת על שמע (אולטרסאונד) מאפשרת למדוד את אחוז השריר שנקרע.

טיפול שמרני כולל מנוחה, תרופות נוגדות דלקת, התאמת אורח החיים, קירור מקומי ופיזיותרפיה. כיום, ניתוח מוצע כטיפול במקרים נדירים שבהם יש קרע מלא של השריר, כאב ממושך או דמומות לתוך השריר, אשר יכולות להאט את תהליך ההחלמה.

סיבוך של קרע זה קרוי תסמונת מדור, ובמטופלים אלה יש הוריה לבצע ניתוח דחוף.

קרצינומה של תאי כליה עם חסר בפומראט הידראטאזה היא מחלה נדירה המציבה אתגר טיפולי משמעותי. אליסיט (Elicit) הוא כלי בינה מלאכותית המיועד לניתוח ספרות רפואית, המציע פתרון לייעול תהליך סקירת המאמרים המדעיים. פרשת מטופלת עם מחלה מתקדמת שימשה לבחינת יכולתו של הכלי לסייע באיתור וניתוח אפשרויות טיפול חדשניות, תוך השוואה לשיטות המחקר המסורתיות.

הקדמה:  קרע במפרצת של  עורק הטחול (Splenic Artery Aneurysm – SAA) בהיריון ובמשכב לידה הוא מצב חירום מיילדותי, המסכן את חיי האם והעובר.

מטרות: המטרה העיקרית בעבודתנו היא לאפיין סימנים מקדימים לקרע ולהמליץ על ניהול מיטבי כדי למנוע תמותה של האם והעובר.

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה. נאספו נתונים אודות הנשים ההרות והילודים בישראל, בקרב נשים שאובחנו עם מפרצת בעורק הטחול, במהלך ההיריון או בתקופת משכב הלידה .

תוצאות: איתרנו 13 מקרים של מפרצת בעורק הטחול במדינת ישראל שדווחו בין השנים 2023-2010.

ממוצע גיל הנשים היה 30  4± שנים. מועד האבחון נע בין השליש השני לשלישי (לא אובחנו מקרים בשליש ראשון) וכן שני מקרים שאובחנו במשכב הלידה. שלוש נשים (23%) נפטרו, ושלושה עוברים לא שרדו (23%).

מסקנות: קרע במפרצת של עורק הטחול  בהיריון ובמשכב הלידה הוא מצב נדיר, אך כרוך בתמותה משמעותית של האם והעובר. חשוב וחיוני להעלות את המודעות בקרב הצוות הרפואי לגבי אבחנה אפשרית של מפרצת וקרע בעורק הטחול בכל מקרה של אישה הרה עם תסמינים בלתי מוגדרים ואופייניים, לרבות כאבי בטן והדרדרות המודינמית, מאחר שמודעות זו יכולה לתרום להצלת האם והעובר כאחד.

דיון: תסמינים בלתי מוגדרים הכוללים כאבי בטן והדרדרות המודינמית סב לידתית, יכולים להחשיד לקרע של מפרצת בעורק הטחול. היריון או משכב הלידה יכולים להפנות את מלוא תשומת הלב לסיבוך על רקע מיילדותי ובכך להסיט את הבירור הקליני ולעכב את אבחנה.

סיכום: נדרשת העלאת המודעות לאבחנה מבדלת של קרע של מפרצת בעורק הטחול, ולחשיבות של עבודת צוות רב תחומי על מנת לתרום להצלת חיי האם והעובר.

הקדמה: טיפול בשיטת עיבוד קוגניטיבי  (CPT) הוא אחד מתוך מספר מצומצם של שיטות טיפול שנחקרו ונמצאו כיעילות לטיפול בהפרעה בתר-חבלתית. ניתן לטפל לפי שיטה זו במסגרת פרטנית או בקבוצה. במרפאתנו התקיימה קבוצה לטיפול בהפרעה בתר-חבלתית לפני פרוץ המלחמה.

מפרשת חולה: מבין משתתפי הקבוצה, ג' נפגע במהלך שירותו הצבאי והגיע לטיפול במרפאה מספר שנים לאחר פגיעתו, בהסתמנות קלינית שבאה לידי ביטוי בתפקוד מצומצם ובתסמינים פעילים של הפרעה בתר-חבלתית. למרות הסתייגויות הוא השתתף והשלים טיפול קבוצתי במרפאה לפי שיטת עיבוד קוגניטיבי ונתרם מהטיפול.

מטרות: מטרת המאמר היא להציג את השיטה דרך חוויה של מטופל עם טראומה משירותו הצבאי, ולדון באפשרות להשתמש בשיטה גם בטיפול בנפגעי הפרעה בתר-חבלתית בעקבות המלחמה.

סיכום: בתקופה זו של ריבוי מקרי טראומה והפרעה בתר-חבלתית, מודל לטיפול קבוצתי לפי שיטה ייעודית ומוכחת מבחינת מחקר, עשוי להוות כלי יעיל לטיפול. טיפול לפי שיטת עיבוד קוגניטיבי במסגרת של קבוצה שיפר באופן חלקי תסמינים של הפרעה בתר-חבלתית במשתתף בקבוצה שחווה טראומה במהלך שירותו הצבאי. מאז מתקיימות במרפאתנו קבוצות נוספות לפי גישה זו, כולל קבוצה לטיפול במטופלים עם הפרעה בתר-חבלתית בעקבות מלחמת חרבות ברזל.

שברים בראש הרדיוס הם פציעה שכיחה במפרק המרפק אשר לרוב נגרמת במנגנון של נפילה על יד מושטת (FOOSH - Fall onto an outstretched hand). שיעורם של שברים אלו הוא כ-30% מכלל השברים במרפק במבוגרים וכ-11% משברי רדיוס מקורב בילדים. מבחינה קלינית, מטופלים אלו מתלוננים על כאבים במרפק המלווים בנפיחות וסימני חבלה וכאבים בתנועת פרונציה וסופינציה. פגיעות אלו מלוות לעיתים בפציעות נוספות, כגון שברים בעצם הסירה (סקפואיד), פגיעה במפרק הרדיוס-אולנה הרחיקני, שבר קורונואיד ופגיעה ליגמנטרית.

האבחנה והסיווג מבוססים על צילומי רנטגן. כחלק מהבירור בבדיקות הדימות, יש לבצע צילומי אמה ושורש כף יד על מנת לזהות מוקדם פציעות נלוות אשר משפיעות על המשך הטיפול.

לשברים ללא תזוזה יש פרוגנוזה טובה עם טיפול שמרני. עם זאת, חשוב לזהות שברים לא יציבים עם תזוזה בהקדם לטובת התאמת ניתוח מתאים וחזרה מוקדמת לתפקוד, כדי למנוע הגבלה בטווחי תנועה ושינוי ציר התנועה.

האפשרויות לטיפול שמרני כוללות קיבוע במתלה ועידוד תנועה מוקדמת. האפשרויות הניתוחיות כוללות קיבוע, החלפת ראש הרדיוס או הסרה של ראש הרדיוס.