תוצאת חיפוש

הקדמה: ידוע כי מחלת החזרת גורמת לדלקת בלוטת בת האוזן בילדים. בעוד שסיבוכים כגון דלקת אשכים או דלקת המוח נחשבים לנדירים, היווצרות של מורסה בבלוטת בת האוזן היא אירוע נדיר ביותר. מובאת במאמרנו פרשת חולה ראשון בספרות עם נצור רוק אשר הופיע כסיבוך של טיפול במורסה בבלוטת בת האוזן משני לתחלואה בחזרת.

מפרשת החולה: פעוט בן 21 חודשים, בריא ולא מחוסן, התייצג עם נפיחות בלחי ימין שהופיעה 15 ימים טרם פנייתו למיון. בביתו, טופל במשך 3 ימים אמוקסיצילין + חומצה קלאוולאנית. בדיקת אולטרסאונד צווארית הדגימה הגדלה של בלוטת בת האוזן הימנית עם מוקד מרכזי היפואקוגני וריבוי כלי דם היקפיים המעידים על היווצרות מורסה. הפעוט עבר פתיחה וניקוז במהלך תקין. במקביל נלקחו בדיקות נוגדנים בדם אשר היו חיוביות לזיהום חריף בחזרת. לאחר הניקוז נצפה שיפור והפעוט שוחרר לביתו. חודשיים לאחר מכן המטופל נזקק לאשפוז חוזר בשל נצור רוק מזוהם אשר הופיעה באזור חתך הניקוז.

דיון: פרשת חולה זה מדגישה את הצורך לשקול היטב את אופן הטיפול באירוע הנדיר של מורסה בבלוטת בת האוזן כתוצאה ממחלת החזרת. מוקדם לקבוע האם מחלת החזרת, בדומה למחוללים אטיפיים אחרים מהווה גורם סיכון להיווצרות נצור רוק. ייתכן כי שאיבה באמצעות מחט (needle aspiration) מאפשרת טיפול בטוח יותר מחתך מסורתי. הטיפול בחולים עם נצור בבלוטת בת האוזן מצריך גישה שמרנית יותר אשר לפיה התקדמות לעבר פעולה כירורגית נרחבת תבוצע אך ורק כמוצא אחרון.

לסיכום: אבחון של מורסה בבלוטת בת האוזן, בעיקר כשמופיע בילדים לא מחוסנים, חייב לגרום לקלינאים לחשוב על האפשרות של חזרת כגורם ודורש שיקולים התערבותיים בהתאם.

הקדמה: הגישה התוך-אפית (אנדונזלית) האנדוסקופית חוללה מהפכה בגישה לנגעים ונטרליים של בסיס הגולגולת, והפכה להיות גישה מובילה במבוגרים ובילדים כאחד. אם זאת, יש להביא בחשבון את המאפיינים הייחודיים של אוכלוסיית הילדים, לרבות חלל עבודה צר, וגתות (סינוסים) ספינואידיות  שטרם התאווררו,  במערך השיקולים בבחירה בין גישה טרנסקרניאלית לגישה תוך-אפית.

מטרה: המטרה בעבודה זו היא להציג את ניסיוננו בגישה אנדוסקופית תוך-אפית לנגעים ונטרליים של בסיס הגולגולת בקרב אוכלוסיית הילדים.

שיטות וחומרים: נערך מחקר רטרוספקטיבי. נאספו מידע דמוגרפי, אנמנזה, תלונות רלוונטיות בהתייצגות הראשונית, ממצאי מעבדה ובדיקות דימות, תוצאות היסטופתולוגיה, ומהלך ניתוחי ובתר ניתוחי לרבות סיבוכים ותוצאי ניתוח. 

תוצאות: בין השנים 2024-2014 נותחו 50 ילדים במרכז הרפואי סוראסקי (איכילוב), 28 (56%) בנים ו- 22 (44%) בנות. גילם הממוצע היה 12.35±5.09. כמחצית מהשאתות (tumors) היו שפירות, והשאת הנפוצה ביותר אשר בגינה נותחו הייתה קריופרינגיומה 11 ילדים, 22%). כשליש מהילדים התייצגו עם כאבי ראש וכמחצית עם שינויים בבדיקות מעבדה. בקרב כמחצית מהילדים נצפה במהלך הניתוח דלף נוזל מוחי-שדרתי שהצריך רקונסטרוקציה של הפגם האוסטאודורלי. כשליש מהילדים (30%) עברו ניתוח רביזיה מסיבות שונות. שלושה ילדים בלבד (6%) סבלו מסיבוכים משמעותיים לאחר ניתוח, קבוצת הילדים שחוו סיבוך בתר ניתוחי התאפיינו באופן מובהק בגיל מבוגר יחסית בעת ניתוח, ובשיעור גבוה יותר של תסמינים עיניים בהתייצגות הראשונית.

סיכום ומסקנות: בעבודה זו הדגמנו את היעילות והבטיחות של גישה ניתוחית זו באוכלוסיית הילדים, במגוון פתולוגיות ובמגוון גילאים ובמיוחד בגילאים הצעירים. על אף האתגרים הכירורגיים הייחודיים לילדים, הקוהורט שלנו מדגים שיעור סיבוכים מתקבל על הדעת, ובכך מחזק את הספרות הקיימת לגבי הבטיחות והיעילות של גישה זו.

השמנת יתר חולנית היא בעיה רפואית, חברתית וכלכלית רחבת היקף בעולם ובישראל. שיעור של כ־49% מבני 20 שנה ומעלה בישראל סובלים מעודף משקל או השמנה, וכרבע מיליון מוגדרים כבעלי השמנת יתר חולנית. מצב זה מעלה באופן משמעותי את הסיכון לסוכרת מסוג 2, מחלות לב, סרטן ותמותה מוקדמת, ומטיל נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות ועל המשק.

הטיפול בהשמנת יתר חולנית כולל כיום שלוש חלופות עיקריות: שינוי אורח חיים, טיפול תרופתי וניתוחים מטבוליים. שינוי אורח חיים הוא קו הטיפול הראשון, אך יעילותו מוגבלת במקרים רבים, במיוחד בהשמנת יתר חולנית. בעשור האחרון עלה משמעותית הטיפול בתרופות אגוניסטיות של פפטיד דמוי גלוקגון-1  (GLP1RA), המובילות בממוצע לירידה של 10% במשקל ולשיפור משמעותי בתחלואה הנלווית להשמנת יתר חולנית. יחד עם זאת, לטיפול התרופתי יש תופעות לוואי, שיעור הפסקת טיפול גבוה, נגישות מוגבלת ועלויות גבוהות. ניתוחים מטבוליים מובילים לירידה ממוצעת של מעל 25% במשקל, לשיפור משמעותי בתחלואה נלווית ולירידה בתמותה. אף על פי שהם כרוכים בעלות ראשונית גבוהה ובסיכון לסיבוכים, מחקרים עדכניים מראים כי בטווח של חודשים עד שנים הניתוחים משתלמים כלכלית יותר מטיפול תרופתי מתמשך.

לסיכום, הן הטיפול התרופתי באגוניסטים ל-GLP-1 והן הניתוחים המטבוליים מציבים אפשרויות טיפוליות יעילות להשמנת יתר חולנית, כאשר לכל גישה יתרונות, מגבלות וסיכונים ייחודיים. מחקרים שונים מצביעים על כך שניתוחים מטבוליים עשויים להיות קשורים לירידה גדולה יותר במשקל ולשיפור משמעותי במחלות נלוות, ולעיתים גם לכדאיות כלכלית בטווח הארוך. עם זאת, ממצאים אלו תלויים בגורמים כגון אופק הזמן הנבחן, מחירי התרופות, שיעורי ההתמדה בטיפול ומאפייני אוכלוסיית המטופלים. מכאן עולה הצורך בגישה טיפולית מותאמת אישית, המשלבת בין החלופות השונות בהתאם למצב הרפואי ולפרופיל המטופל. על קובעי המדיניות לשקול בחינה מחודשת של מודלי הטיפול, תוך שילוב ראיות ארוכות טווח והתאמה אישית למטופל, על מנת להתמודד בצורה מיטבית עם מחלת ההשמנה – אחד האתגרים המרכזיים של מערכת הבריאות במאה העשרים-ואחת. מאמר זה, המבוסס על סקירת ספרות עדכנית, דן בהיבטים הקליניים והכלכליים של חלופות הטיפול השונות.

הקדמה: המודעות והדיווחים על השכיחות של אלרגיה למזון במדינות מערביות נמצאים במגמת עלייה בעשורים האחרונים. אלרגיה למזון מלווה בסיכון לתגובות אנפילקטיות שעלולות להיות קטלניות, במגבלות תזונתיות, ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. בשנים האחרונות פותחו טיפולים באלרגיה למזון המבוססים על חשיפה הדרגתית.

מטרת המחקר: לבחון את היעילות והבטיחות של טיפול באלרגיה למזון במרכז הרפואי שמיר לאורך עשור.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי אשר עקב אחר מטופלים שסיימו טיפול באלרגיה לחלב, ביצה, בוטנים, שומשום ואגוזים בצריכה מלאה או חלקית או שנכשלו בטיפול במרכז שמיר בין אפריל 2010 לדצמבר 2020.

תוצאות: סך הכול היו 1,519 מטופלים שהשלימו 1,704 טיפולי אימונותרפיה למזון (OIT), בגיל חציוני של 7.4 שנים (טווח 3.7-36.5 שנים) במהלך תקופה זו. מתוכם, 61% היו זכרים, ל- 65.5% הייתה רגישות לקרדית אבק הבית, ו-48.7% סבלו מגנחת (אסתמה). המזונות שטופלו היו חלב (n=862, 50.6%), בוטנים (n=361, 21.2%), אגוזים (n=275, 25.6%), שומשום (n=131, 7.7%), וביצה (n=75, 4.4%). תגובות שטופלו באדרנלין אירעו ב-335 טיפולים (19.7%) בשבוע הראשון לטיפול במכון, וב-203 (11.9%) במהלך הטיפול הביתי. סך הכול 1,228 טיפולים (72.1%) הסתיימו בסטטוס של צריכה מלאה, 306 (18%) הסתיימו בצריכה חלקית, ו- 170 (10%) נכשלו. גורם הסיכון המשמעותי ביותר לכישלון טיפולי בעיבוד רב משתנים היה טיפול בחלב (OR=2.9, p<0.001). גורמים נוספים שניבאו כישלון בטיפול היו רקע של גנחת (p=0.02), תבחין עורי גדול יותר למזון המטופל בתחילת הטיפול (p=0.02), מינון התחלתי נמוך יותר (p=0.01), ותגובה שטופלה באדרנלין בשבוע הראשון לטיפול במכון (p=0.005), או במהלך סבבי הטיפול הביתי (p<0.001). השוואה בין טיפולים בחלב לטיפולים במזונות אחרים העלתה הבדלים משמעותיים בין הקבוצות. השכיחות של גנחת בקרב מטופלי חלב הייתה גבוהה יותר. כמו כן, מטופלים אלה סבלו יותר מתגובות אנפילקטיות, ומתגובות שטופלו באדרנלין בשל חשיפות אקראיות בעבר, וסבלו מיותר תגובות מסוג זה גם במהלך הטיפול עצמו בעת עליות המינון במכון ובעת הטיפול הביתי p<0.001) עבור כל המשתנים).

דיון ומסקנות: היעילות של טיפול באלרגיה למזון היא גבוהה. עם זאת, במהלך הטיפול נדרשת היענות למגבלות הכרוכות בנטילת המנה בבית. בנוסף, הטיפול כרוך בתגובות, כולל תגובות ביתיות שעלולות להצריך טיפול באדרנלין. אלרגיה לחלב גורמת לתגובות קשות יותר הן לפני הטיפול והן במהלכו, ושיעורי ההצלחה של הטיפול בה נמוכים יותר. חשוב לקיים דיון עם כל מטופל על יעילות, ובטיחות הטפול, וכן על האתגרים הצפויים בטיפול עצמו, ולבחון את התאמתו לטיפול.

הקדמה: אאוזינופיליה ממושכת ומתונה בדם היקפי (פריפרי) היא ממצא שכיח אשר במקרים רבים משמעותו אינה ברורה. עם זאת, ממצא זה עלול להיות הסימן הראשון לאחת המחלות ההיפר-אאוזינופיליות דוגמת תסמונת היפראאוזינופילית  HES, hypereosinophilic syndrome)) או דלקת עורקים אאוזינופילית עם גרנולומטוזיס (EGPA, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis). לשתי מחלות אלו קווי חפיפה קליניים ומעבדתיים רבים, ולעיתים האבחנה המבדלת ביניהן אינה ברורה בעת ההסתמנות הקלינית הראשונית. במאמר זה מובאת פרשת חולה אשר מציגה את שני הצדדים לתחלואה אאוזינופילית ואת הגישה הטיפולית.

מפרשת החולה: נערה בת 19 שנים אשר מגיל 15 סובלת מתסמינים נשימתיים האופייניים לגנחת. היא טופלה במשלב טיפולים כולל טיפול ביולוגי למחלה זו. במהלך שנים אלו חלה התקדמות מחלתה, עם פגיעה רב מערכתית, שכללה את מערכת הנשימה, הלב, העור ומערכת העצבים המרכזית, ולוותה בעלייה בספירת האאוזינופילים. מאפייני מחלתה תאמו לאבחנה שלEGPA  וכן לאבחנה של HES. היעדר סימנים מובהקים לדלקת עורקים, ו/או עדות לנוגדנים מסוג- Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody ANCA בנוסף לחפיפה הקלינית בין שתי תסמונות אלו, הותירו את האבחנה בין שתי המחלות בספק. טיפול בסטרואידים מערכתיים הוביל להטבה מהירה עם זאת מחלתה נשנתה בכל ניסון להפחית את מינון הסטרואידים. בשנים האחרונות עם המהפכה בטיפול בתחלואה אאוזינופילית, ניתן היה להציע למטופלת משלב טיפולי אשר הוביל לשליטה מלאה במחלתה וגמילה משימוש בסטרואידים סיסטמיים. משלב זה אשר כלל טיפול בנוגדן חד-שבטי (מונוקלונלי) ל-CD20 (rituximab) ונוגדן חד-שבטי כנגד IL-5 (mepolizumab) ניתן למטופלת והוביל להחלמה כולל נורמליזציה של ספירת האאוזינופילים, שיפור ניכר בתפקודי הריאה והיעלמות של התסמינים הנוירולוגיים והעוריים.

דיון: פרשת החולה במאמרנו ממחישה מצד אחד את החפיפה הקלינית והמעבדתית בין התסמונות ההיפראאוזינופיליות השונות המציבות אתגר אבחנתי במרפאות העוסקות בתחום זה, ומצד שני את ההתקדמות הגדולה בטיפול בתחלואה אאוזינופילית והיפראאוזינופילית המציבה אופק חדש ומבטיח ללוקים במחלות אלו.

מחלת common variable immunodeficiency  (CVID) היא מחלת החסר החיסוני השכיחה ביותר. המחלה מתאפיינת בחסר נוגדנים משמעותי עם נטייה לזיהומים חיידקיים חוזרים, בעיקר בדרכי הנשימה. בבסיס המחלה עומדת הפרעה ביכולת ייצור נוגדנים עקב הפרעה בהתפתחות לימפוציטים מסוג B או ביכולתם להתמיין ולהפריש נוגדנים כנגד אנטיגנים חדשים.

לצד החסר החיסוני, מחלת CVID מתאפיינת בדיסרגולציה חיסונית, אשר יכולה להתבטא בהסתמנות אוטואימונית עם מעורבות מערכות גוף שונות, או  בלימפופרוליפרציה עם הגדלת בלוטות והגדלת כבד או טחול. לעיתים הביטויים הקליניים הלא-זיהומיים יכולים להקדים את ההסתמנות הזיהומית או להיות הביטוי המרכזי של המחלה – מצב העלול להביא לעיכוב משמעותי באבחנה ובטיפול. 

בעוד שהטיפול במרכיב החסר החיסוני הוא פשוט ומבוסס על מתן נוגדנים חלופי, הטיפול בהסתמנות הדיסרגולציה מורכב יותר, הן בשל היעדר הנחיות טיפול ברורות והן בשל הצורך בהוספת טיפולים מדכאי חיסון לחולה  עם דיכוי חיסוני בבסיס.

מובאת במאמרנו פרשת חולה ב-CVID, עם ביטויים שונים של דיסרגולציה חיסונית, ונדונה הגישה האפשרית לבירור וטיפול. פרשת החולה מדגישה את מורכבות המחלה, ואת הצורך לראות ב- CVID כמחלה רב-מערכתית, אשר הטיפול בה מצריך שילוב של רופאים מדיסציפלינות שונות עם מודעות למחלה ולסיבוכיה.

אנגיואדמה היא תהליך פתולוגי אשר מתרחש עקב הפרעה בחדירות האֶנדותֶל של כלי-הדם (vascular endothelium hyper-permeability) אשר גורמת להצטברות של נוזלים ונפיחות (בצקת, swelling) של הרקמות. בתסמונות האנגיואדמה השונות ההגברה בחדירות כלי הדם היא הפיכה ולכן הן מתאפיינות בהתקפים והפוגות (exacerbations and remissions). ההתקפים מופיעים בפתאומיות, אך מתפתחים בהדרגה תוך מספר שעות (בניגוד לתגובה אלרגית-אנפילקטית המופיעה תוך מספר דקות). הם כוללים את הרקמות התת-עורית (sub-cutaneous) באזור הפנים, כפות ידיים ורגליים, זרועות, אברי מין ותת-הרירית (sub-mucosa) של הפה, הלשון, הלוע,  ודפנות המעיים. בהיעדר טיפול מתאים, קיים סיכון למוות עקב חסימה של דרכי הנשימה העליונות. התקפי המחלה מופיעים בכל גיל, עלולים להמשך מספר ימים ולגרום לכאבים, עיוותים במראה החיצוני והפרעות קשות בתפקוד. למחלה כרונית זו יש השלכות משמעותיות על התפקוד האישי, איכות החיים התלויה במחלה ועל ההוצאות  של מערכת הבריאות למעקב וטיפול.

הבנת תפקידו המרכזי של מעכב המשלים C1 (C1INH) בשנות ה-60 המוקדמות של המאה העשרים והמחקרים שבאו בעקבותיה, תרמו רבות להבנה של מנגנוני המחלה. בזכות מחקרים אלה חלה פריצת דרך חסרת תקדים בפיתוח  תרופות לטיפול בהתקפי המחלה ומניעתם. במקביל, נתגבשו קווים מנחים בינלאומיים מוסכמים לטיפול תרופתי ופותחו גישות חדשות להבנת העומס שהמחלה מטילה על המטופל ובני משפחתו. לאחרונה פורסם נייר הסכמה בין-לאומי המציע שיטת סיווג ותיוג חדשה אשר מאחדת את כל תסמונות האנגיואדמה ומתייחסת למנגנון הפתופיזיולוגי, לביטוי הקליני של המחלות השונות, לגורמי הדק (triggers) ולתאחיזה הגנטית.

הגישה לטיפול בהתקפי בצקת אצל חולים עם חסר של C1INH (אנגיואדמה תורשתית – HAE) שונה מהטיפול בבצקות הנגרמות עקב תגובות אלרגיות (כגון אנפילקסיס או חרלת עם אנגיואדמה). התקפי אנגיואדמה במחלות שסיבתן היא יצירה מוגברת של ברדיקינין (BK) אינם נענים לטיפול באדרנלין, נוגדי-היסטמינים או סטרואידים. במקרים בהם עולה חשד קליני לאנגיואדמה יש להרחיב את הבירור המעבדתי והגנטי וכאשר האבחנה מבוססת, לכוון את הטיפול לחסימת מנגנון ייצור BK או לחסימת הקולטנים הייחודים שלו באנדותל  כלי-הדם.

סקירתנו הנוכחית מיועדת לסכם ולעדכן את הידע הנוכחי על מחלת האנגיואדמה. היא כוללת הסבר מפורט על מנגנוני המחלה, אלגוריתמים קליניים לאבחנה והתרופות המומלצות לטיפול בהתקפים ומניעתם. בהכנת הסקירה הסתמכנו על תוצאות מחקרים וסקירות בספרות הרפואית העדכנית, ניירות עמדה שפורסמו בשנים האחרונות על ידי פורומים בין-לאומיים, והניסיון שנרכש במרכזים רפואיים המתמחים במחקר וטיפול באנגיואדמה בישראל.

הקדמה: שירות האקמו במרכז הרפואי שערי צדק הוקם בשנת 2015 במסגרת טיפול נמרץ כללי. בשנת 2017 חובר החולה הראשון בהחייאה. מאז היקף ההחייאות האקמו במוסדנו גדל והולך.

מטרות: לתאר את תוצאי השימוש באקמו במהלך החייאה במרכז הרפואי שערי צדק, ולדווח על תוצאים של החייאות אקמו בשערי צדק.

שיטות: תיאור רטרוספקטיבי של כלל החולים שחוברו לאקמו תוך כדי החייאה (ECPR).

תוצאות: בין השנים 2024-2017 חוברו למכשיר אקמו 108 חולים בהחייאה. מתוכם 62 הגיעו לבית החולים על ידי מד"א תוך ביצוע פעולות החייאה מחוץ לבית החולים (OHCA) ו-46 שחוברו בהחייאה שהחלה בתוך בית החולים (IHCA). הגיל החציוני של המטופלים היה 56 (64-42) וכרבע מהחולים היו נשים. האבחנה העיקרית בעטיה חוברו חולים לאקמו הייתה אוטם של הלב. משך הזמן החציוני לטיפול באקמו היה 3 ימים (6-1), לאחר 7 ימים 75% מהמטופלים נותקו מהמכשיר או נפטרו. מתוך כלל המטופלים, 24 (22%) שוחררו בחיים מבית החולים, מתוכם 9/62 (15%) מקבוצת ה-OHCA (הובאו בהחייאה לבית החולים) ו-15/46 (33%) מקבוצת ה-IHCA – ממצא מובהק סטטיסטית (p=0.025). ערכי ה-pH והלקטט בקבלה בקרב החולים ששרדו היו טובים יותר בהשוואה לחולים שלא שרדו (p=0.015 ו-p=0.018, בהתאמה).

מסקנה: היקף השימוש באקמו במהלך החייאה גדל והולך במרכז הרפואי שערי צדק. אולם עדיין יש צורך לאפיין את החולים עם הסיכויים הטובים לשרוד מצב קיצון זה.

במאמר זה מוצגות שלוש פרשות חולים, בחורי ישיבה עם אנורקסיה שהתפתחה מרצון להתעלות דתית וסגפנות והובילה אותם למצב מסכן חיים שדרש אשפוז. שלושת הנערים אינם עונים לתיאור הקלאסי של אנורקסיה נרבוזה (Anorexia nervosa), מאחר שלא דיווחו על רצון ראשוני לשנות את מבנה גופם. במאמרנו, אנו מביאים סקירה היסטורית של הרעבה לאורך הדורות: הרעבה לפני התגלות דתית, הרעבה כדרך לכפרה, תפילה והתקרבות לאל, הרעבה כהתרחקות מהעולם החומרי, הגופני ותאוותיו, הרעבה כדרך לשחרור ממעמסות נשיות ומנישואין, בהמשך הרעבה כסמן לאחיזת שד ולבסוף כסממן של מחלה. אנורקסיה קדושה בת זמננו עלולה להיחבא, ולכן חשוב שהצוות המטפל יהיה מודע לקיומה של תת-קבוצה זו. הרגישות התרבותית והסתייעות במנהיגים מהקהילה יכולות לסייע בטיפול.

רקע: כאשר מוגדר שלב שני מוארך בלידה, האפשרויות הן המשך ניסיון לידה לדנית (נרתיקית), יילוד מכשירני או ניתוח קיסרי. קיים רצון לאזן בין הגדלת הסיכוי ללידה לדנית להפחתת הסיכונים לתחלואה ותמותה בקרב האם והילוד: מחד גיסא, ככל שנמתין יותר, הסיכוי ללידה לדנית יגדל, ואתו יפחת הסיכוי ללידה קיסרית וסיבוכיה. מאידך גיסא, המתנה זו מאריכה את השלב השני אף יותר, וכך מעלה את שיעור הסיבוכים. החשש הוא שככל שניתן לאישה זמן ממושך יותר לנסות וללדת בלידה לדנית נעלה את שיעור הסיבוכים במידה והאישה לא תצליח להשלים את הלידה ותזדקק בסופו של דבר לניתוח קיסרי. אחד הסיבוכים העיקריים של ניתוח קיסרי הוא דימום מוגבר.

מטרה: לבחון את הקשר בין משך השלב השני בלידה ראשונה לבין דימום מוגבר לפי סוג הלידה.

שיטות: בוצע מחקר קוהורט רטרוספקטיבי שכלל את כלל הנשים שילדו בלידה ראשונה – לדנית (נרתיקית), מכשירנית או קיסרית, בשבועות 42-37 בשערי צדק בשנים 2025-2021. הוחרגו לידות תאומים, לידות במצג פתולוגי, לידות קיסריות לאחר כישלון ואקום ולידות עם מוות פרינטלי. המשתתפות חולקו לקבוצות לפי סוג הלידה ומשך השלב השני (מעל ומתחת ל־3 שעות). בין הקבוצות הושוו תוצאים אימהיים וילודיים עבור כל סוג לידה בנפרד.

תוצאות: נכללו במחקר 77,639 נשים שענו על הקריטריונים להכללה וההחרגה. למרות ששלב שני מוארך נמצא משפיע על שיעור הדימום המוגבר בקרב נשים שילדו בלידות לדניות ומכשירניות, שלב שני מוארך לא נמצא משפיע על שיעור הדימום בקרב נשים שילדו בלידה קיסרית, וכן לא נמצא קשור לסיבוכים ניתוחיים במהלך הלידה הקיסרית, כגון הרחבה של החתך הניתוחי או משך ניתוח ממושך. בנוסף, נמצא כי שלב שני מוארך משפיע על מספר תוצאים אימהיים וילודיים נוספים, בעיקר בקרב לידות לדניות ומכשירניות.

מסקנות: על פי הנתונים שבידינו נראה כי מבחינת הסיכונים בניתוח קיסרי, כל עוד אין התוויה רפואית אחרת לסיום הלידה, ניתן לאפשר שלב שני מוארך יותר ובכך לתת ללידה לדנית להגיע לידי מיצוי. עבודה זו ועבודות נוספות בעתיד יוכלו לסייע במציאת נקודת הזמן הקריטית בלידה עם שלב שני מוארך, שממנה כדאי לעבור לביצוע לידה קיסרית. ידע זה יוכל לשמש לקביעת הנחיות קליניות הנוגעות לקבלת החלטות בלידה עם שלב שני מוארך ובכך לשפר את הטיפול והתוצאות בתחום.

בינה מלאכותית (Artificial Intelligence – AI) היא מהפכה ברפואה בכלל ובתחום הדימות הרפואי בפרט. מערכות מבוססות בינה מלאכותית מסוגלות לנתח כמויות מידע גדולות, לזהות דפוסים מורכבים ולהתמודד עם אתגרים אבחנתיים. תחום הדימות היה בין הראשונים לאמץ טכנולוגיות אלו, עם יישומים מוכחים בקרדיולוגיה, אונקולוגיה ודימות מיילדותי.

במיילדות, שבה מתבצעות בדיקות על-שמע תכופות לאורך ההיריון והלידה, לבינה מלאכותית פוטנציאל משמעותי לאוטומציה של תהליכי מדידה והפחתת התלות במיומנות המבצע, עם מודלים קיימים לזיהוי מישורים אנטומיים תקניים ולמדידה של מדדים כמו ביומטריה עוברית, שקיפות עורפית, אורך צוואר הרחם ונפח מי שפיר.

בתחום העל-שמע של חיץ הנקבים (טראנס-פרינאלי) בלידה, מדדים כמו זווית ההתקדמות (Angle of Progression), מרחק ראש-חיץ (Head Perineum Distance) ומנח ראש העובר באגן (Position) הוכחו במספר מחקרים כבעלי ערך מנבא להצלחת לידה נרתיקית ולמשך הזמן עד הלידה. מספר עבודות הדגימו כי בדיקת על-שמע של מדדים אלו עולה בדיוקה על בדיקה לדנית (נרתיקית), אך כבכל בדיקת דימות, גם מדדים אלו כפופים לניסיון הבודק.

לאחרונה דווח על ניסיונות לפיתוח כלים מבוססי בינה מלאכותית למדידה אוטומטית של מדדים אלו. בישראל פותח לראשונה במרכז הרפואי קפלן אלגוריתם המבצע ניתוח אוטומטי מלא של סריקות על-שמע של חיץ הנקבים במהלך הלידה, תוך זיהוי החתך האופטימלי ומדידת זווית ההתקדמות, עם תוצאות ראשוניות מבטיחות.

שימוש מושכל ואתי של בינה מלאכותית בדימות בלידה עשוי לשפר את הדיוק הקליני, להפחית התערבויות מיותרות ולקדם טיפול מותאם אישית תחת סטנדרטים אחידים בחדר הלידה.

הקדמה: הריונות תאומים מלווים בשיעורים גבוהים יותר של הפרעות בגדילה. עקומות גדילה ומדדים ביומטריים מדויקים ומותאמים לאוכלוסייה המקומית עשויים לתרום לאבחון מדויק של גדילה חריגה.

מטרה: בניית עקומות גדילה מבוססות אולטרסאונד/סקירת על-שמע בשימוש בנתונים מישראל להערכת משקל עובר באולטרסאונד ומדדים ביומטריים בהריונות תאומים.

שיטות מחקר: בוצע מחקר רטרוספקטיבי רב-מרכזי, ארוך טווח של הערכות משקל ומדדים ביומטריים בעוברים תאומים, שבוצעו בין השנים 2022-2010 ב-11 מרכזים רפואיים בישראל. חישוב הערכות המשקל בשבועות הריון 14–40 בוצע לפי נוסחת הדלוק  שנת 1985. נכללו רק עוברים תאומים חיוניים שנולדו בשבוע 34 או לאחריו. מקרים שעברו הפחתת עוברים מוקדמת או שבהם אובחנו מומים עובריים מולדים משמעותיים או חריגות גנטיות הוצאו מהמחקר. לבניית עקומות הגדילה נעשה שימוש בגישת Quantile Generalized Additive Model (QGAM)  הלא פרמטרית.

תוצאות: סך הכול נכללו בעקומות הגדילה של הערכות המשקל והמדדים הביומטריים נתונים מ-7,060 עוברים ו-18,248 מדידות. מחקר העוקבה (קוהורטה) כלל 3,449 (49%) הריונות תאומים ביכוריונים, שתרמו 7,192 (40%) מהמדידות. יתר המקרים היו תאומים מונוכוריונים (536, 8% מההריונות; 1,866, 10% מהמדידות) או עם כוריוניות לא ידועה (3,066, 43% מההריונות; 9,171, 50% מהמדידות). מין העוברים דווח ב- 10,945 ובמדידתו נמצא פיזור של 49% נקבות ו-51% זכרים. עקומות גדילה דומות נמצאו כאשר המדגם פוצל לפי כוריוניות, כאשר נכללו רק תאומים שנולדו משבוע 36 והלאה ולאחר הוצאת הריונות עם תאומים שמשקלם אינו תואם (Discordant twins) בשיעור העולה על 30%.

מסקנות: המחקר מציג ערכי ייחוס להערכת משקל עובר באולטרסאונד ולמדדים ביומטריים בהריונות תאומים באוכלוסייה הישראלית, לצרכים קליניים ומחקריים. מאחר שערכי הייחוס של הערכת המשקל והביומטריה קובעים את הערכת הגדילה ואת ניהול ההיריון בהמשך, למחקר זה השלכות משמעותיות על מדיניות הבריאות בישראל בנוגע לטיפול בהריונות תאומים.

הקדמה: רעלת היריון מתבטאת בסיבוכים באם, בשליה ובעובר, והיא אחת מהתסמונות המרכזיות ברפואת האם והעובר. בשנים האחרונות גובשה הצעה לסיווג רעלת היריון לשני סוגים עיקריים, בהתבסס על הבדל מהותי במנגנוני המחלה: רעלת היריון סוג 1 מופיעה לרוב טרם שבוע 34 להיריון, ונובעת מהפרעה ראשונית בתפקוד השליה. היא מאופיינת בליקוי בהשתרשות הטרופובלסט, הרחבה לא מספקת של העורקים הספירליים החיונית להיריון תקין, חוסר איזון בין גורמים אנגיוגניים (PlGF) ואנטי-אנגיוגניים (sFlt-1) ותגובה דלקתית בולטת בשליה. רעלת זו קשורה לפגיעה בקצב גדילת העובר (FGR/IUGR) ולמהלך סוער מבחינה קלינית. רעלת היריון סוג 2 מופיעה לרוב לאחר שבוע 34, עם תפקוד שליה קרוב לתקין. הפתופיזיולוגיה המרכזית היא הסתגלות לקויה של מערכת הלב וכלי הדם של האם לדרישות ההיריון. תיתכן עלייה מתונה בסמנים האנגיוגניים, אך פחות בולטת מאשר בסוג 1. ההסתמנות הקלינית לרוב מתונה יותר, בדרך כלל ללא הפרעה בקצב גדילת העובר ועם מהלך מחלה פחות סוער בהשוואה לסוג 1.

מטרה: לתאר את תרומתו של ריצוף רנ"א ברמת התא הבודד והגרעין הבודד להבנת המנגנונים המולקולריים המבדילים בין סוגי רעלת היריון, ולבחון את תקפות מודל הסיווג לשני סוגים ביולוגיים שונים של המחלה.

שיטות: בוצע ריצוף רנ"א ברמת התא הבודד והגרעין הבודד בכ-90,000 תאי שליה, מ-46 אוכלוסיות תא שונות, כולל טרופובלסטים, תאי מערכת החיסון, תאי סטרומה ותאי אנדותל. תוצאות: ברעלת היריון מסוג 1 הודגמה פגיעה קשה בביטוי הגנים בכלל שורות התאים של השליה, עדות להפרעה מערכתית בשליה, פגיעה באנגיוגנזה, תגובה דלקתית ואפופטוזיס. לעומת זאת, ברעלת מסוג 2 הפגיעה בביטוי הגנים מתונה יותר, ומשקפת פתופיזיולוגיה שונה הנשענת בעיקר על הסתגלות לקויה של המערכת הקרדיווסקולרית של האם, 'הזדקנות שליה', 'הזדקנות התא' ועקה חמצונית. אנו מאפשרים גישה לנתוני הריצוף שלנו לצוותי מחקר שיחפצו בכך [1].

מסקנות: אטלס ביטוי הגנים ברמת התא הבודד מקדם את הבנת המנגנונים המולקולריים השונים ברעלת היריון ותומך בסיווג המחלה לשני סוגים ביולוגיים עיקריים: רעלת מסוג 1 (מוקדמת) ורעלת מסוג 2 (מאוחרת). ממצאים אלו פותחים פתח לפיתוח בדיקות סקר ייעודיות לנשים הרות, לזיהוי מוקדם של נשים בסיכון לרעלת היריון מותאמת-מנגנון, ולהתאמת טיפול ממוקד. ברעלת מסוג 1 טיפולים מכווני שליה ומאזני אנגיוגנזה, וברעלת מסוג 2 התמקדות בשיפור התפקוד הקרדיווסקולרי של האם.

מטרה: סרטן צוואר הרחם הוא הרביעי בשכיחותו בקרב נשים ברחבי העולם, כאשר הגורם העיקרי להתפתחותו הוא נגיף הפפילומה האנושי (HPV). נגיף זה גורם לנגעים טרום סרטניים בצוואר הרחם שעם הזמן יכולים להתפתח לנגע ממאיר ולכן ההמלצה על מעקב תקופתי. בדיקות הסקר התקופתיות נועדו לזיהוי מוקדם של נגעים אלו, וכאשר מזוהים נגעים חשודים לממאירות, לעיתים יש צורך בביצוע הליך כריתה של הנגע (קוניזציה צווארית). בקרב נשים בגיל הפוריות, ההשפעה של קוניזציה צווארית על תוצאות ההיריון נותרה נושא שנוי במחלוקת. במחקר זה, השווינו את תוצאות ההיריון בקרב נשים שעברו קוניזציה צווארית ובחנו האם ההליך מעלה את הסיכון לתוצאות לידה שליליות, תוך התמקדות מיוחדת בסיכון ללידה מוקדמת ולניתוח לחיתוך הדופן (קיסרי).

שיטות: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה כלל נשים שעברו קוניזציה צווארית וילדו לפחות פעם אחת לאחר ההליך במרכז הרפואי אוניברסיטאי סורוקה (SUMC). בשלב הראשון, קבוצת המחקר הושוותה לקבוצת בקרה (Control group) מותאמת (ביחס של 4:1 על בסיס מאפיינים דמוגרפיים כגון גיל, מספר לידות ואתניות) של נשים ללא אנמנזה של קוניזציה, לצורך השוואת סיבוכי היריון ותוצאי לידה. בהמשך, הושוו מאפיינים שונים של הליך הקוניזציה (כגון תוצאות בדיקות PAP לפני הקוניזציה, תוצאות הביופסיה לאחר קולפוסקופיה, גודל הקונוס לאחר ההליך (הקוטר הגדול ביותר), תוצאות היסטולוגיות של צוואר הרחם ומעורבות של בלוטות אנדוצרוויקליות) בנשים בקבוצת המחקר בלבד ונבחן הקשר לתוצאות ההיריון.

תוצאות: בסך הכול, נכללו בקבוצת המחקר 78 נשים שעברו קוניזציה צווארית וילדו לפחות פעם אחת לאחר ההליך. קבוצת המחקר הושוותה לקבוצת בקרה מותאמת של 312 נשים ללא אנמנזה של קוניזציה. בהשוואה לנשים ללא קוניזציה, נמצא כי נשים שעברו את ההליך היו בסיכון מוגבר לירידת מים מוקדמת טרם המועד (p<0.001) וללידה מוקדמת (p=0.02). השיעור של ניתוח לחיתוך הדופן היה גבוה יותר בקבוצת הנשים שעברו קוניזציה, אך לא היה הבדל בסיכון ללידה בניתוח לחיתוך הדופן בשל ההליך עצמו. בנוגע למאפייני הקוניזציה, לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשכיחות סיבוכי ההיריון או בתוצאות הילודים בין נשים שעברו קוניזציה כתלות במאפייני ההליך.

מסקנות: בהשוואה לנשים ללא אנמנזה של קוניזציה, נמצא כי הליך זה הוא גורם סיכון לירידת מים מוקדמת טרם המועד וללידה מוקדמת. עם זאת, תוצאות ההיריון בקרב נשים שעברו קוניזציה צווארית היו דומות זו לזו, ללא תלות במאפייני ההליך השונים שנבדקו.

מיקרואנגיופתיה תרומבוטית ריאתית ממקור שאתי (PTTM)  היא תופעה נדירה ומסכנת חיים שבה תאי שאת גורמים לחסימת מיקרווסקולרית ריאתית וליתר לחץ דם ריאתי. אבחנה קלינית מוקדמת לפני המוות היא נדירה ביותר. אנו פרשת חולה, אישה בת 51 שנים, עם אנמנזה של אדנוקרצינומה של הקיבה אשר פיתחה תסמינים נשימתיים חדים על רקע גרורות. שילוב ממצאי הדימות, בדיקות מעבדה ואקוקרדיוגרפיה העלו חשד קליני ל־ PTTMוהובילו לטיפול ייחודי טרם האבחנה הפתולוגית. נדון במשמעות הקלינית ובאפשרויות האבחון והטיפול במצב נדיר זה.