הקדמה: מחלת אבנים בדרכי השתן שכיחה בעולם המערבי, והזדקנות האוכלוסייה מביאה לעלייה בשכיחות הצורך לטפל באבנים בחולים מבוגרים עם מחלות רקע רבות יותר. במטופלים עם אבנים בקוטר 2 ס"מ ומעלה מקובל לטפל בריסוק מלעורי שהוא פולשני יותר. כך, במטופל המבוגר עולה ההתלבטות האם לבצע ריסוק מלעורי או שמא לבחור דווקא בריסוק אנדוסקופי, אף במחיר ביצוע מספר פעולות לשם השגת המטרה. בבחירה בריסוק מלעורי בשנים האחרונות עולה התלבטות נוספת: האם לנקוט בגישה הסטנדרטית המהירה יותר אך עם תעלת עבודה רחבה יותר (30F) או לעשות שימוש בשרוול עבודה זעיר-פולשני שעלול להיות במחיר של פעולה איטית יותר ועם השפעות לוואי רבות יותר.

מטרות: להעריך את הבטיחות והיעילות של ריסוק מלעורי סטנדרטי בקרב מטופלים מבוגרים לעומת צעירים העוברים את אותה פעולה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי חד מרכזי בכל המטופלים שעברו ריסוק מלעורי סטנדרטי לאבני כליה בין השנים 2023-2019. נאסף מידע דמוגרפי, דימותי וקליני.

תוצאות: אוכלוסיית המחקר מנתה 81 מטופלים, 18 מהם (22%) בגילאי 70 שנים ומעלה, ו-63 מהם (78%) מתחת לגיל 70 שנים. כצפוי, הקבוצה של בני ה-70 שנים ומעלה הייתה עם מדד תחלואה נלווית על שם צ'רלסון ומדד ASA גבוהים יותר (p=0.003 ו-p<0.001, בהתאמה). קוטר האבן הגדול ביותר היה 2.2 ס"מ ללא הבדל בין הקבוצות (p=0.995). לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות במספר האבנים, מיקומן, נפחן או צפיפותן. לא נמצא הבדל במשך הניתוח, ירידה בהמוגלובין או במדד סינון הכליות לאחר הניתוח. שארית האבן לפי בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) ללא חומר ניגוד שבוצעה יום לאחר הניתוח לא הייתה שונה אף היא בין הקבוצות (גודל חציוני של 2 מ"מ בקבוצה הצעירה יותר לעומת 1.5 מ"מ בגילאי ה-70 ומעלה). בני ה-70 שהו באשפוז משך זמן ממושך יותר (5 ימים לעומת 4 ימים, p=0.023), אך לא היה הבדל בסיבוכים בתר-ניתוחיים.

מסקנות ודיון: ריסוק מלעורי סטנדרטי בגילאי 70 ומעלה ניתן לביצוע בהצלחה ובבטחה ללא הבדלים משמעותיים מהתוצאות והשפעות הלוואי מהביצוע בגילאים צעירים יותר. אין לשלול האפשרות המלעורית מהאפשרויות הטיפוליות המוצעות לאוכלוסייה המבוגרת עם אבני כליה רק בשל גילם הכרונולוגי.

מחקר זה מציג טכניקת תצפית קבוצתית לצורך דיוק תהליך האבחון של הפרעת הקשת האוטיסטית (ASD) בקרב ילדים ומתבגרים. ההליך, שמבוצע על ידי נוירולוג התפתחותי/פסיכיאטר ילדים/פסיכולוג מומחה, כולל שש פגישות רצופות של 50 דקות המתפרשות על פני שישה שבועות, ומיועד לגילי 6–18 שנים במסגרת קבוצת שווים. שלוש פרשות חולים מדגימות את הטכניקה. על ידי בחינת הקשר החברתי והאינטראקציות בין בני אותו גיל לאורך זמן, הטכניקה מסייעת להמשיג מורכבויות קליניות בתהליך האבחון של ASD, ומציעה הסברים חלופיים להתנהגויות שנצפו במפגשים פרטניים בין המטופל לפסיכולוג ולנוירולוג/פסיכיאטר. תיאורים מפורטים של המקרים מדגימים את ערכה של גישה זו. התצפית הקבוצתית מספקת תובנות ייחודיות בנוגע לתקשורת חברתית ולהתנהגויות מצומצמות, ומעניקה תוספת חשובה לפרקטיקות האבחון הקיימות של ASD.

אנו מצטרפים לקריאתם של קוק וחב' במאמרם משנת 2024, העוסק במורכבות אבחון בנות עם אוטיזם. המאמר מדגיש את הצורך בשיפור פרוצדורות האבחון בקרב בנות עם קשיים תקשורתיים, וקורא להימנע מהסתמכות בלעדית על אלגוריתמים אבחוניים כמותיים. במקום זאת, המחברים מציעים לשלב מידע איכותני שנאסף על ידי הקלינאי עם נתונים נוספים שנאספים לאורך תהליך האבחון, ולהצליבם עם הקריטריונים האבחנתיים לאוטיזם. אנו מבקשים להרחיב קריאה זו גם לאבחון אוטיזם בקרב ילדים מעל גיל שש שנים – בנים ובנות כאחד.  

תסמונת ווגט-קויאנאגי-הראדה – Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) היא מחלה אוטואימונית המסתמנת בשלב החד כדלקת ענביה גרגרומתית (גרנולומטוטית) המערבת את כל מדורי העין. במהלך המחלה תיתכן פגיעה מערכתית הכוללת הפרעה במערכת השמע, תסמינים נוירולוגיים, ואובדן צבען (פיגמנט) בעור ובשיער. סיבוכים בעין נגרמים בשלב הכרוני או מהתלקחויות חוזרות ועשויים לגרום לירידה משמעותית בראייה כתוצאה מהדלקת התוך עינית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה וכן סקירת ספרות של התסמינים בעיניים והתסמינים המערכתיים,  אמות המידה של האבחון, אבחנה מבדלת והטיפול ב-VKH.

אנו מביאים במאמר זה פרשת חולה, מטופלת בת 14 שנים שהסתמנה עם דלקת ענביה גרגרומטית דו-צדדית מלווה בבצקת של עצבי הראייה ושל מרכז הרשתית, ללא תלונות נוספות. היא עברה בירור לשלילת מקור זיהומי או מחלה ראומטולוגית ללא ממצאים חריגים. החולה טופלה בסטרואידים, אך למרות זאת, חלה החמרה בביטוי בעין ונצפו בבדיקות הדימות בעין סימנים המתאימים ל-VKH. על כן, הנערה טופלה בנוסף בתרופות המדכאות את מערכת החיסון כולל אזתיופירין  וציקלוספורין, ולנוכח החמרות חוזרות אף בטיפול ביולוגי עם שיפור ניכר במצבה. יש חשיבות רבה באבחון מוקדם ובטיפול מותאם על מנת להפחית את מידת הסיבוכים העיניים והחוץ עיניים.

הקדמה: מרבית מקרי סרטן שד ושחלה תורשתי קשורים למוטציות בגנים BRCA1  ו-BRCA2. בדיקה גנטית לשלוש מוטציות המייסד ב-BRCA כבדיקת סקר לכל אישה אשכנזייה, נכנסה לסל הבריאות בשנת 2020 ומאתרת נשאיות רבות. מידע על מאפייני התחלואה לפי כל מוטציה בישראל הוא מוגבל.

מטרות: בחינת הקשר בין מוטציות המייסד  185delAG ו- 5382insCב-BRCA1, ו-6174delT ב-BRCA2 בנשים בישראל למאפייני תחלואה בסרטן.

שיטות: במחקר עוקבה היסטורי על 3,478 נשאיות של מוטציות ב-BRCA שהיו במעקב ב-12 מרכזיים בישראל, המהווים את הקונסורציום לסרטן שד ושחלה תורשתי, נאסף מידע אפידמיולוגי במאגר ממוחשב. נבדקו מאפייני תחלואה עבור כל מוטציה. בוצעו מבחני חי בריבוע, מבחני t, ועקומות הישרדות Kaplan-Meier  להשוואה בין הקבוצות.

תוצאות: נאספו  נתונים על 2,145 נשאיות מוטציות ב-BRCA1, 1311  נשאיות  BRCA2, ו-22 נשאיות של מוטציה בשניהם. נשאיות BRCA1 לעומת BRCA2 אובחנו יותר כחולות בסרטן לסוגיו (53.1% לעומת 44.8%, p<0.001) בסרטן שחלה (17.1% לעומת 10.6%, p<0.001) ובגיל  צעיר יותר בסרטן שד וסרטן שחלה (45.4 לעומת 49.1 שנים, ו-52.8 לעומת 61, בהתאמה, p<0.001). לנשאיות BRCA1  לעומת BRCA2 יש שכיחות גבוהה יותר של סרטן שד (64.5%  לעומת 59% ( וסרטן שחלה (36.7%  לעומת  27.3%) במשפחה (p<0.001).  לנשאיותBRCA1 5382insC  יש יותר תחלואה בסרטן שד, ופחות תחלואה בסרטן שחלה לעומת נשאיות BRCA1 185delAG, 46.4% לעומת 38.6% ו-12.9% לעומת 17.6% (p<0.04), בהתאמה.

מסקנות: באוכלוסייה בישראל, בדומה לאוכלוסיות אחרות, נשאות של מוטציה ב-BRCA1 קשורה לשיעורי תחלואה בסרטן גבוהים יותר ובגיל צעיר יותר, בהשוואה לנשאיות BRCA2. לשתי מוטציית המייסד בגן BRCA1 השפעה שונה: בעוד שלנשאיות 5382insC יותר סרטן שד, לנשאיות  185delAG יותר סרטן השחלה. להתאמת טיפול מיטבי לכל נשאית BRCA, רצוי כי צעדים להפחתת הסיכון יתבססו על המידע לגבי המוטציה הספציפית.

רקע: אסירים ועצירים רבים נזקקים לטיפול רפואי בבתי החולים בישראל. לפי הדין, איזוק אדם בזמן שהות בבית חולים הוא אמצעי בלתי שגרתי שיש להשתמש בו רק כאשר קיים חשד ממשי לאלימות ו/או בריחה. בישראל לא מתבצע רישום שיטתי של צורת איזוק אסירים בבתי החולים.

מטרות: לתאר את היקף האיזוק בקרב אסירים ועצירים המטופלים בבתי החולים בישראל ולאפיין את צורת איזוקם.

שיטות: מחקר רב-מרכזי ב-12 בתי חולים בישראל בשנים 2021-2020. הנתונים נאספו על ידי נציגים מבתי החולים, חלקם נאספו פרוספקטיבית וחלקם רטרוספקטיבית מרישומי מחלקות הביטחון. בחלק מבתי החולים נאספו נתונים עבור מאושפזים בלבד ובחלק גם עבור מטופלים אמבולטוריים, אך בכל מקרה הניטור היה שיטתי.

תוצאות: תועדו 1,857 אסירים/עצירים שטופלו בבתי החולים במהלך תקופת המחקר, מתוכם 1794 (96.6%) היו אזוקים. מתוך 241 מטופלים שאושפזו, 230 (95.4%) היו אזוקים. נתונים פרטניים על צורת האיזוק תועדו עבור 185 מטופלים מאושפזים כך שלפחות 63 מטופלים (68% מתוך המטופלים שלגביהם קיימים נתונים לגבי אופי האיזוק למיטה) נאזקו ביד ורגל בהצלבה. מתוך 1,523 האסירים/עצירים שקיבלו טיפול במסגרת אמבולטורית, 1,479 (97.1%) היו אזוקים. בפילוח על פי גורם האכיפה, אחוזי האיזוק היו 83% בצה״ל, 96.9% במשטרה ו-98.5% בשירות בתי הסוהר. בקרב 64 מקרים תועד מצב רפואי המגביל ניידות, ולמרות זאת 85.9% מתוכם היו אזוקים.

מסקנות: בישראל מתבצע איזוק לא סלקטיבי של אסירים/עצירים בניגוד לחוק ולנהלים. לרוב האיזוק בידיים וברגליים, ובזמן אשפוז לרוב בצורת שתי גפיים בהצלבה למיטה באופן המגביל משמעותית את תנועת המטופל למשך ימים. הממצאים מעלים את הצורך בתיעוד שגרתי של איזוק בבתי החולים בשל ההשלכות הרפואיות והאחריות של הצוות הרפואי למטופלים, בהתאם לכללי האתיקה ונהלי משרד הבריאות.

הקדמה: כשליש מהגברים בעולם ולמעלה מ-90% מהגברים בישראל עוברים ברית מילה. שיעור הסיבוכים של ברית מילה הוא נמוך, וכולל בעיקר סיבוכים ניתוחיים וזיהומיים. חסימה בדרכי השתן לאחר ברית היא סיבוך נדיר אך קשה.

מטרה: תיאור השכיחות של חסימה בדרכי השתן לאחר ברית מילה בעשרים השנים האחרונות, ומאפייני התינוקות שהגיעו במצב זה.

שיטות: הנכללים במחקר זוהו מתוך רשימת כל התינוקות הזכרים בגילים שבוע עד חודש שטופלו במרכז הרפואי שערי צדק בשנים 2020-2000. תיקי האשפוז של מטופלים עם קריאטינין > 1 מ"ג/ד"ל נבדקו ידנית. נתונים קליניים ומעבדתיים נלקחו מתוך תיקי האשפוז.

תוצאות: זוהו עשרה תינוקות עם אי ספיקת כליות משנית לחסימה בדרכי השתן לאחר ברית מילה. גיל ממוצע בקבלה היה 10.1 ימים (13-8). לשני תינוקות בלבד היה מהלך בתר לידתי תקין. הממצאים העיקריים בבדיקה גופנית כללו בטן תפוחה, שינוי צבע בדופן הבטן ובצקת ברגליים. קריאטינין ממוצע בקבלה היה 1.76 מ"ג/ד"ל (3.28-1.0). ממצאי מעבדה נוספים היו היפרקלמיה של 6.2 מא"ק/ליטר (4.5-7.6) והיפונתרמיה של 125 מא"ק/ליטר (134-118). שתינה בתר חסימתית התפתחה בכל התינוקות שאושפזו. בכל המקרים חלה התאוששות מלאה עם חזרה של כל הבדיקות לערכים תקינים. לא נמצאה עדות לפגיעה בכליות בשישה ילדים שחזרו למעקב במרפאה

לסיכום: חסימה בדרכי השתן היא סיבוך נדיר אך חמור של הברית מילה. זיהוי מהיר וטיפול נכון יכולים להביא להתאוששות מלאה של תפקוד הכליות.

רקע: ידוע כי מספר גורמים דמוגרפים ורפואיים משפיעים על התמותה והתפקוד לאחר שברים בצוואר הירך. לעומת זאת, מאפייני שבר וגורמים כירורגים נחקרו פחות לעומק. מחקר זה העריך את ההשפעה של דפוסי שבר מסוימים על התמותה והניידות שנה לאחר שבר בצוואר הירך. נבדקו גם גורמים אחרים הכוללים את סוג הניתוח, סיבוכים משמעותיים ושברים קודמים בצד השני.

שיטות: נסקרו הנתונים במרשם שברי צוואר ירך מוסדי. דרגת הניידות נקבעה שנה לאחר הניתוח.

תוצאות: שיעור התמותה תוך 30 יום מהניתוח עמד על 4.6% והתמותה תוך שנה הייתה 19.9%. לא הודגמה השפעה של סוג השבר על שיעור התמותה. במטופלים שעברו החלפה חלקית של מפרק הירך נצפו שיעורי תמותה גבוהים משמעותית (28.1%) ממטופלים שעברו קיבוע שבר (18.6%) או החלפה מלאה של המפרק (4%). הודגמו דרגות ניידות גבוהות יותר לאחר שברים תוך-קופסיתיים לעומת שברים חוץ-קופסיתיים. למטופלים שעברו החלפה שלמה של מפרק הירך הייתה דרגת ניידות גבוה משמעותית מאשר מטופלים שעברו החלפה חלקית או קיבוע השבר. לסיבוכים משמעותיים או שבר קודם בצד השני לא הייתה השפעה על התוצאות.

מסקנות: לגורמים החשובים לאורתופד המנתח לצורך קביעת החלטות הטיפוליות יש השפעה פחותה על התוצאות הסופיות.

הקדמה: קריפטוקוקוס ניאופורמנס (Cryptococcus Neoformans) היא פטרייה מזדמנת (אופורטוניסטית) העלולה לגרום לתחלואה קשה בקרב מדוכאי חיסון. הביטויים בעור של זיהום קריפטוקוקי מפושט הם מגוונים וכוללים: תפרחת כתמית-קשרייתית (פפולו-נודולרית), כיבים, צלוליטיס, תפרחת דמוית מולוסקום-קונטגיוזום ועוד. בדיקת משטח הצאנק (Tzanck smear) היא בדיקה ותיקה, קלה לביצוע ליד מיטת החולה, המאפיינת ציטולוגיית תאים. השימושים העיקריים במשטח הצאנק שתוארו באופן קלאסי בעבר נועדו לאבחון מחלות שלפוחית אוטואימוניות או זיהומי שלבקת (הרפס). בשנים האחרונות זוכה הבדיקה לתשומת לב מחודשת וליישום בהוריות רפואיות נוספות.

פרשת החולה: מוצגת במאמרנו פרשת חולה, מושתלת כבד בת 47 שנים, אשר הסתמנה עם מספר ביטויים בעור של זיהום קריפטוקוקי מפושט. היא אובחנה תחילה כלוקה בצלוליטיס של הירך ובנגעי סרטן עור שאינו מלנומה בפנים. בהמשך, בוצע זיהוי של המחולל האמיתי באמצעות זיהוי הספורות האופייניות לפטרייה במשטח צאנק מפפולה מכויבת באף, עוד בטרם נתקבלו תשובות מעבדה, תרביות רקמה והיסטולוגיה. מעת שעלה החשד לאבחנה זו, הזיהוי המהיר של הפטרייה במשטח צאנק הוא שהוביל לטיפול נוגד-פטריות מהיר.

הקדמה: נמצא, כי החמרה בתפקוד בקרב קשישים המתאשפזים בעקבות מחלה חדה היא גורם המוביל לעלייה במשך אשפוז, בשיעור נפילות, בהחמרה מתמשכת בתפקוד, באשפוזים נשנים ובתמותה. מגמות הזדקנות האוכלוסייה תורמות לכך שמרבית המאושפזים במחלקות לרפואה פנימית הם קשישים ומציבות את ההחמרה בתפקוד כאתגר של הרפואה הפנימית.

מטרות: לדווח על נתיבים של שינוי תפקודי בקרב קשישים בתקופת סב-אשפוז חד במחלקות לרפואה פנימית.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה שכלל 741 קשישים בני 70 שנים ומעלה שהתאשפזו בשנים 2011-2009 במחלקות לרפואה פנימית בשני בתי חולים כלליים בצפון הארץ. מצב תפקודי בסיסי שבועיים לפני האשפוז, בהתקבלות לאשפוז, בשחרור וחודש לאחר השחרור הוערך באמצעות (BI) Modified Barthel Index. שמונה נתיבים הוגדרו לפי מגמת השינוי בתפקוד בכל פרק זמן: לפני האשפוז, במהלך האשפוז ולאחר השחרור מאשפוז.

תוצאות: בתקופה שלפני המחלה שהובילה לאשפוז, נעה רמת התפקוד של שני שלישים מכל הנכללים במחקר בין תלות קלה לבין עצמאות מלאה. כמחצית מהקשישים הגיעו לאשפוז עם החמרה בתפקוד טרם פרוץ המחלה החדה, תפקודם של כרבע מהקשישים החמיר במהלך האשפוז או נפטרו וכשליש שיפרו את תפקודם בזמן האשפוז. מרבית הקשישים שהיו יציבים לפני האשפוז (57.1%) נשארו יציבים לאורכו ולאחריו, אולם מצבם של כשליש (33.2%) מהקשישים החמיר במהלך האשפוז או מיד אחריו. בקרב כמחצית מאלה עם החמרה בתפקוד לפני האשפוז (44.8%) חלה החמרה נוספת במהלכו או אחריו ברמה של 5 נקודות לפחות בסולם ה-BI. תפקוד אינסטרומנטאלי טרום מחלה חדה, תחלואה נלווית ותסמיני דיכאון נמצאו כמאפיינים המבדילים בין נתיבי תפקוד טרום ותוך אשפוז דומים.

דיון: במחקר מדווח על שמונה נתיבי תפקוד המאפיינים קשישים במהלך תקופת סב אשפוז חד במחלקות לרפואה פנימית. מאפייני המטופל בכניסה לאשפוז עשויים לסייע בזיהוי קשישים שנמצאים בסיכון לתוצאי אשפוז שליליים ובכך לשמש בסיס להתערבות מונעת בתפר בית חולים-קהילה.

שלמה משה^1,2, פטריסיה שוברץ², אפרת סולומון-כהן^2,3

¹מכבי שירותי בריאות, מחוז ירושלים והשפלה, המירפאה לרפואה תעסוקתית, חולון, ²החוג לבריאות סביבתית ותעסוקתית, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³מחלקת עור, מרכז רפואי רבין, בית חולים בילינסון

מבוא: המומחיות ברפואה תעסוקתית הוכרה בישראל בשנת 1990. מספר המומחים צמח בהדרגה לאורך השנים, אולם מעולם לא נערך ניתוח שיטתי של מגמות שיעורי הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים והשוואתן למקובל בעולם.

מטרות המחקר: לבדוק את מגמת היחס רופאים התעסוקתיים/מספר עובדים בישראל ואת הפעילות הנדרשת לעתיד, כדי לעמוד בתקינה המקובלת של רפואת התעסוקה במדינות המפותחות.

שיטות מחקר: לצורך השגת מידע סוציו-דמוגרפי נעשתה פנייה אישית לרוב הרופאים התעסוקתיים, וכן קבלת מידע מהאיגוד לרפואה תעסוקתית וממכבי שירותי בריאות. שאר הנתונים הסוציו-דמוגרפיים הושגו מתוך טבלאות ופרסומים של הביטוח הלאומי ומשרד הבריאות.

תוצאות: נכון למרץ 2014 רשומים במדינת ישראל 157 רופאים תעסוקתיים, מתוכם 104 מומחים פעילים ו-25 מתמחים. מכלל המומחים, 78 עבדו בקופות החולים, 18 במגזר הציבורי (שמחוץ לקופות החולים), ושמונה במגזר הפרטי. בעוד שמספר העובדים גדל והולך מדי שנה, מספר הרופאים התעסוקתיים במגזר הציבורי נותר קבוע זה עשור ונע סביב 100-90 רופאים. נמצא כי בקופות החולים יחס הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים הוא 1:48,000.

מסקנות: שיעור הרופאים התעסוקתיים/מספר עובדים בישראל נמצא דומה לקיים במדינות מתפתחות ונמוך פי 10-8 מהמדינות המפותחות, בעלות תוצר מקומי גולמי דומה לישראל. שיעור זה פוחת והולך משנת 2007 ואילך. המספר הקבוע נובע מהיעדר תשלום המעסיקים עבור השירות ומהתעלמות הגורמים הרגולטוריים בישראל ממצב זה.

דיון וסיכום: הדרך לשיפור המצב הוא הכפלת מספר המתמחים מדי שנה ומתן משאבים מתאימים לצורך כך. לצורך המימון אנו ממליצים לרתום את המעסיקים ואת משרדי הממשלה הרלוונטיים, קרי משרד הכלכלה והתעשייה ומשרד הבריאות.

שמעון שטורך¹, נדב וילנר², אורורה טובי³, סימונה קרויטורו⁴, ולדימיר וולפסון⁴, אברהים מטר⁵, אלינור גרושקה⁶, מגד עודה⁷, אפרת וולפוביץ⁸, אלעד שיף², יצחק רוזנר⁹, אליאס טובי¹⁰, אהרן קסל¹⁰, עופר בן יצחק¹², בועז מושקוביץ¹¹, עופר נתיב¹¹

¹המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²מחלקה פנימית ב', ³היחידה לאולטרסאונד (על שמע), ⁴מחלקת הדימות, ⁵המחלקה לכירורגיה, ⁶המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ⁷מחלקה פנימית א', ⁸מחלקה פנימית ג', ⁹המחלקה לרימטולוגיה, ¹⁰המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ¹¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ¹²המחלקה הפתולוגית מרכז רפואי רמב"ם, הקריה לבריאות האדם

הקדמה: נכון להיום, יש דיווחים מועטים בספרות על אופן התפלגות מחלות הכליה בישראל. בנוסף, על פי הספרות העולמית, שכיחות מחלות הכליה לסוגיהן נמצאת במגמת שינוי בעשרות השנים האחרונות. לידע האפידמיולוגי בנושא זה חשיבות רבה, ועל הרופא המטפל להכיר את האבחנות המבדלות הרלוונטיות להסתמנות הקלינית של המטופל. מובאת בזאת סקירה מקורית של התפלגות מחלות הכליה על פי ביופסיה באוכלוסיית המחקר, אשר לטעמנו משקפת באופן עדכני את התפלגות מחלות הכליה לפי ביופסיה במדינת ישראל.

מטרה: לחקור את שכיחותן של מחלות הכליה בחולים שעברו ביופסיית כליה, לפי גיל, מין, מוצא והסתמנות קלינית.

שיטות: בין השנים 2014-2000 בוצעו במרכז הרפואי בני ציון בחיפה 155 ביופסיות כליה במסגרת בירור מחלות כליה לפי ההוריות מקובלות. מרבית הביופסיות (65%) בוצעו בטכניקה המקובלת של דיקור עם מחט בגישה אחורית, ואילו שאר הביופסיות (35%) בוצעו בגישה ניתוחית זעיר פולשנית. ב-148 ביופסיות נתקבלה כמות רקמה שהספיקה לביצוע אבחנה פתולוגית.

תוצאות: ההוריות השכיחות ביותר לביצוע הביופסיה היו תסמונת נפרוטית, תסמונת נפריטית וחלבון בשתן (37.4%, 25.8% ו-24.5%, בהתאמה). מספר פקעיות ממוצע לביופסיית מחט היה 17.5 ואילו בגישה זעיר פולשנית היה המספר הממוצע 82.23, ושיעור הכישלון הטכני היה 7% לעומת 0%, בהתאמה – הבדלים שנמצאו מובהקים סטטיסטית. האבחנה הפתולוגית השכיחה ביותר בכלל אוכלוסיית הנבדקים הייתה Focal Segmental Glumerulosclerosis (להלן: FSGS), אשר היוותה כ-20% מכלל הדגימות, ולאחריה בסדר יורד: Chronic glumerulonephritis (להלן: Chronic GN), IgA Nephropathy, Lupus Nephritis, Minimal Change disease (להלן: MCD), Membranous Nephropathy, Tubular Interstitial Nephritis (להלן: TIN) (11.5%, 11.5%, 10.1%, 9.5%, 8.1% ו-6.1%, בהתאמה).

מסקנות: FSGS הייתה האבחנה השכיחה ביותר בכלל אוכלוסיית המחקר, בקבוצת החולים שעברו ביופסיה עקב תסמונת נפרוטית או חלבון בשתן, השכיחה ביותר בקרב גברים, והשכיחה ביותר בחולים מעל גיל 60 שנים. בחולים מגיל 30 שנים ומטה הייתה IgA nephropathy השכיחה ביותר.

דיון וסיכום: בשנים האחרונות, FSGS הולכת ותופסת מקום מרכזי מבחינת שכיחות ביחס לשאר מחלות הכליה, ומימצא זה תואם מחקרים עדכניים במדינות אחרות בעולם. הודגמה גם מרכזיותה של IgA Nephropathy, בעיקר באוכלוסייה הצעירה ובחולים שהסתמנו עם המטוריה. למיטב ידיעתנו אין נתונים על שכיחות מחלת FSGS בישראל, ומחקרנו מהווה נדבך חשוב בידע האפידמיולוגי הקיים.

נוה טוב^1,2[1], ליזה קאלי³, אירית מאור⁴, אפרת וולפוביץ¹

¹מחלקה פנימית ג', ²יחידת ריאות, ³המחלקה לרימטולוגיה, ⁴מעבדה כימית, מרכז רפואי בני ציון, חיפה

הקדמה: אלפא-1-אנטיטריפסין (AAT) הוא נוגד הפעילות הפרוטיאוליטית הראשי בגוף, עם השפעה על תהליכים דלקתיים. חסר או פגיעה בפעילות ה-AAT עלולים להוביל לפגיעה ביכולת נוגדת הדלקת במצבים שונים, כולל זיהומים בעור כגון צלוליטיס.

מטרות: לבדוק את רמת ופעילות אלפא-1-אנטיטריפסין ואת הקשר עם CRP כמדד הדלקת, בחולים עם צלוליטיס, בזמן המצב הדלקתי ולאחר טיפול של שבועיים.

שיטות: הוכללו 11 חולים שאושפזו עקב צלוליטיס בין החודשים יולי 2009 ועד ינואר 2010 במרכז רפואי בני ציון, חיפה. מתוכם שישה גברים בגיל ממוצע של 68.4 שנים (טווח גילים 85-36 שנים) וחמש נשים בגיל ממוצע של 63 שנים (טווח גילים 73-55 שנים). ניתחנו את תוצאות הבדיקות של רמה ופעילות AAT ורמת CRP, ביום ההתקבלות, יומיים ושבועיים לאחר תחילת הטיפול אנטיביוטי.

תוצאות: רמת AAT נמצאה בטווח התקין (טווח הנורמה) בכל נקודות המדידה. ערכי פעילות ה-AAT היו בתוך ומעל הטווח התקין, במרבית החולים, בכל נקודות המדידה. רמת ה-CRP הממוצעת נמצאה מוגברת ביום ההתקבלות, פחתה לאחר שבועיים באופן משמעותי, אך לא חזרה בכל החולים לטווח התקין. משך אשפוז ארוך יותר ופעילות AAT נמוכה באופן מובהק סטטיסטית נצפו בחולים שלא החלימו לאחר, שבועיים מהתחלת הטיפול.

דיון וסיכום: בחולים עם צלוליטיס שלא החלימו לאחר שבועיים ביחס לחולים שהחלימו, נמצאה רמה נמוכה באופן מובהק סטטיסטית של פעילות AAT. יחד עם זאת, למרות הקשר האפשרי בין פעילות ה-AAT לבין החלמה מצלוליטיס נדרשים מחקרים נוספים (מדגם חולים גדול יותר והערכת משתנים נוספים) שיסייעו להסביר את תפקיד ה-AAT בחולים עם צלוליטיס.



[1]ניגוד אינטרסים – ד"ר טוב מכהן כיועץ רפואי בחברת קמהדע המפתחת ומייצרת אלפא-1-אנטיטריפסין.

זהר מור^1,2, גליה פינסקר¹, חזי לוי³, אפרת חדד¹, חגי לוין⁴, איתמר גרוטו,^{5, 6} 

¹המחלקה לשחפת ואיידס, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ²לשכת הבריאות הנפתית, רמלה, מחוז מרכז, משרד הבריאות, ³מינהל רפואה, משרד הבריאות, ⁴בית הספר לבריאות הציבור ע"ש בראון, האוניברסיטה העברית-הדסה, ירושלים, ⁵שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות, ⁶המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

הקדמה: בדיקת HIV לנשים הרות שהן או שבני זוגן מקבוצת סיכון להידבקות בנגיף, מומלצת בישראל החל משנת 1998. ההמלצה נמסרת לנשים הרות בתכנון ההריון ובניטורו. נשים הרות נשאיות הנגיף שאינן אזרחיות ישראל, מטופלות במימון משרד הבריאות ממועד גילוי הנגיף ועד שישה חודשים לאחר הלידה. במאמר הנוכחי, אנו מדווחים על האפידמיולוגיה של העברה אנכית של הנגיף בישראל, ונדונים המהלכים הנחוצים למניעת הדבקות נוספות.

שיטות מחקר: מעקב רטרוספקטיבי אחר נשים הרות עם HIV שילדו בישראל בשנים 2010-1985 ויילודיהן. מקור המידע הוא רשם האיידס הלאומי במשרד הבריאות.

תוצאות: במהלך 25 שנות הדיווח נודע על 204 ילדים החיים בישראל אשר נדבקו בנגיף מאימותיהם. מתוכם, 87 (%42.4) נולדו בישראל ל-83 נשים הרות, ושאר הילדים נולדו בחו"ל. מתוך 87 הילדים שנולדו בישראל, 35 (40.2%) מהם נולדו ל-33 נשים שלא ידעו על נשאותן טרם הלידה (31 אזרחיות ושתיים שאינן אזרחיות). מתוכן, 22 (66.7%) הגיעו ממדינה אנדמית למחלה, שמונה (24.3%) נדבקו בנגיף במגע הטרוסקסואלי, אחת (3%) נדבקה משימוש בסמים בהזרקה, אחת (3%) מבן זוגה שהשתמש בסמים בהזרקה, ואישה נוספת (3%) נדבקה מבן זוגה שטופל במוצר מזוהם בנגיף. בשנים 2002-2011 טופלו 54 נשים הרות שאינן אזרחיות עם HIV במימון משרד הבריאות בטרם לידתן, ולא אובחנה העברה אנכית באף מקרה.

מסקנות: מרבית הילדים שנדבקו אנכית ב-HIV וחיים בישראל נולדו מחוץ למדינה, טרם הגעת האם לארץ, או שנולדו בישראל לאימהות שהיו מודעות לדבר נשאותן לפני הלידה. מבין מקרי ההעברה האנכית שאירעו בישראל לאימהות שלא ידעו על נשאותן, מרביתם אירעו לאימהות הנמנות על אחת מקבוצות הסיכון המפורטות בנהלי משרד הבריאות. יש לעודד נשים אלה להיבדק ל-HIV במהלך ההריון, וכן, להמשיך בסקירה ברירנית ובניטור הנגיף, תוך בחינה תקופתית של התאמת ההמלצות למגמות האפידמיולוגיות העדכניות.

דוד רבינרסון

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה

המחברת, שהיא פרופסור לקרימינולוגיה, סגנית ראש החוג לקרימינולוגיה במכללה האקדמית אשקלון ויו"ר האגודה הישראלית לקרימינולוגיה, עוסקת בספר זה בנושא האלימות כלפי בנות זוג בקהילות סגורות.