תוצאת חיפוש

 רחל אפרת

מרכז שניידר לרפואת  ילדים בישראל

הטיפול בכאב בילדים נמצא בפיגור ניכר לעומת הטיפול במבוגרים. העברת הגירוי הכואב קיימת כבר משבוע 21 להריון, אך תפקודה עובר שינויים מתקופת העובר ועד לילד בוגר. כמו כל מערכת עצבים מתפתחת, כאב נשנה או כרוני משפיע על התפתחות מערכת העצבים המרכזית, החל מקליטת גירוי הכאב ועד לתגובה המוטורית, תחושתית ופסיכולוגית.

אומדן כאב בילדים מהווה אתגר, עקב מיגבלת התקשורת המילולית בגילים הצעירים והשפעת שלבי התפתחות פסיכו-חברתית של הילדים. מסיבות אלו ואחרות יש למטפלים נטייה להתייחס לכאב המובע על ידי הילד כ"מוגזם" או "היסטרי" ולהמעיט בהערכתו. 

למרות הדמיון הרב בתסמונות הכאב בין ילדים ומבוגרים, קיימות מספר תסמונות האופייניות יותר בילדים, ותסמונות אחרות שהן בעלות ביטוי שונה בילדים או שהן מגיבות לטיפול בשונה מזה של מבוגרים. יש להכיר את הביטוי המיוחד של תסמונות הכאב בילד ואת שיטות הטיפול המיוחדות לילדים.

בבחירת התרופה לילד יש להתחשב במספר בעיות המיוחדות לילדים, השפעתן השונה, בעיות אישור לטיפול בילד ואופן הגשת התרופות (פרזנטציה) שלעיתים אינה מתאימה לילדים.

קיימת עדות לכך שכאב כרוני בילד משפיע על שינויים בצמיחת מערכת העצבים ועל ההתפתחות הפסיכו סוציאלית של הילד, וכי כאב כרוני בילד עלול להביא להתפתחותו כמבוגר הסובל מכאב כרוני שתורם פחות לחברה. כאב כרוני בילדים מאובחן מאוחר מאשר במבוגרים, קיימת נטייה להמעיט בכאב שהילד טוען לו, והתייחסות מערכות כלכליות אינה מעודדת טיפול מתאים בילד הכואב.

אפרת גיל¹, איוטה מינצמן², אפרת וולפוביץ'¹

¹מחלקה פנימית ג', המרכז הרפואי בני ציון, חיפה, ²המכון ההמטולוגי, המרכז הרפואי בני ציון, חיפה

תסמונת מינכהאוזן היא צורה קיצונית של הפרעות זיוף (Factitious disorder). הלוקים בתסמונת זו מייצרים באופן מכוון תסמינים שונים המובילים להליכים רפואיים ואף לניתוחים.

מובאת בזאת פרשת חולה, שעברה בירור מקיף בשל היפוגליקמיה לא מוסברת. החולה עברה בירור מקיף על פי אלגוריתם לבירור היפוגליקמיה בחולה שאינו לוקה בסוכרת, אשר כלל בתחילה בדיקת רמות אינסולין ופפטיד C בדם, ובהמשך חיפוש אחר עקבות של תרופות מקבוצת סולפניל-אוריאה בדם ובשתן.

בהמשך, לאחר שבסקירת על שמע (US) אנדוסקופית נצפה גוש זעיר בזנב הלבלב,  עברה גם לפרוטומיה חוקרת לחיפוש אינסולינומה, עם התפתחות סיבוך של נמק מקטע  מעי וכריתתו.

בשל הישנות אירועי היפוגליקמיה עברה החולה בירור נשנה במעבדה. דגימות השתן והדם של החולה נשלחו בנוסף למעבדה במרכז הארץ. הפעם נמצאו שיירי גליפיזיד בדם ובשתן (בשתי המעבדות).

נסקרו עבודות שנבדקו בהן שכיחות ההפרעה כחלק מאירועי היפוגליקמיה לא מוסברת ושכיחותה בקרב חולים שעברו ניתוחים לחיפוש אינסולינומה.

הטיפול בתסמונת זו מבוסס על פסיכותרפיה, אך יעילותו איננה גבוהה.

לסיכום, אי מציאת רמות סולפוניל-אוריאה בדם ובשתן איננה שוללת אבחנה של הפרעות זיוף (Factitious disorders), ומומלץ לחזור על הבדיקות פעמים אחדות טרם הסקת מסקנות.

רן בליצר^1,2, אפרת שדמי^1,3

¹המחלקה לתכנון מדיניות בריאות, משרד רופא ראשי, שירותי בריאות כללית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ³הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה

במרץ 2010 אושרה רפורמת הבריאות בארה"ב, המהווה את השינוי המשמעותי והגדול ביותר במערכת הבריאות האמריקאית בחמישים השנים האחרונות. הרפורמה באה לתת מענה לשתיים מהבעיות החמורות של מערכת הבריאות האמריקאית: (1) ההיקף הגדול של אוכלוסייה ללא ביטוח בריאות, (2) והאמרת ההוצאה הלאומית (רובה פרטית) לבריאות המגיעה לכדי 16% מהתוצר המקומי הגולמי.

שינויים משמעותיים שיחולו במערכת הבריאות האמריקאית בעתיד הקרוב והרחוק, עשויים להשפיע מעבר לגבולות מערכת הבריאות האמריקאית, הן על המדע (לדוגמה, מימון למחקרים במסגרת הערכת אפקטיביות של התערבויות (Comparative effectiveness research) והן על ההתפתחות הטכנולוגית (לדוגמה, קידום רשומה רפואית ממוחשבת).

מדינת ישראל יכולה ללמוד לקחים חשובים מהרפורמה בארה"ב ומהגורמים שהובילו לצורך בחקיקתה.השיטה הקיימת בישראל טובה בבסיסה ועודנה מקור לגאווה וחיקוי, אך חתירה תחת אושיותיה עלולה לגרום לתוצאות שליליות דומות. הישענות יתר על הוצאה פרטית לבריאות ופגיעה באטרקטיביות של העיסוק ברפואה במוסדות הציבוריים (בקהילה ובבתי החולים) תגרומנה להחלשת מערכות אלה, תחזקנה במקביל את המערכות הפרטיות, תפגענה באיכות ובנגישות לרפואה ציבורית ברמה נאותה, ותתרומנה לפערים ההולכים וגדלים בבריאות ובצריכת שירותי בריאות. במאמר זה נסקרים עיקרי הרפורמה האמריקאית והשלכותיה האפשריות על מערכת הבריאות בישראל.
 

רן בליצר^1,2*, אפרת שדמי^1,3*, קרן גפן¹, ארנון ד’ כהן^1,4, צ’אד אברמס⁵, קרן קינדר-סימנס⁵, סיגל רגב-רוזנברג¹

¹אגף תכנון ומדיניות בריאות, שירותי בריאות כללית, ²המחלקה לאפידמיולוגיה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ³הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ⁴מרכז סיאל, המחלקה לבריאות הקהילה, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, ⁵בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת ג’והנס הופקינס, בולטימור, ארה"ב

* המחברים המסומנים בכוכבית תרמו במידה שווה לעבודת המחקר.

רקע: הקצאה הוגנת של משאבים, והערכה שוויונית של ביצועי מטפלים ויחידות רפואיות, מחייבות התאמה לתמהיל הבריאותי של המטופלים. במערכות בריאות רבות בעולם מבוצעת התאמה לתמהיל המטופלים, על בסיס נתוני אבחנות קליניות הנרשמות לאדם במהלך כל הביקורים הרפואיים במשך שנה. בישראל, טרם נבדקה הישימות והיעילות שבהטמעת כלים בינלאומיים המבוססים על שילוב אבחנות רפואיות מבתי החולים ומהקהילה.

מטרות: להעריך את הישימות ולתקף מערכת בינלאומית להתאמה לתמהיל מטופלים של אוניברסיטת ג’והנס הופקינס (JHU-ACG), על בסיס נתוני אבחנות מרפואת קהילה ובתי חולים בשירותי בריאות כללית.

שיטות: כלל האבחנות מבתי החולים והקהילה שנרשמו בשנת 2006 ברשומות של מדגם אקראי של 117,355 מבוטחי כללית הוזנו לתכנת JHU-ACG. לאחר תהליך טיוב נבדקה המידה שבה מסבירה התפלגות החולי לפי מערכת JHU-ACG  את השונות בצריכת שירותי רפואה ראשונית ורפואה יועצת. בנוסף, נבדקה מידת ההתאמה בין הידוע על התפלגות החולי והצריכה בקבוצות החולי של המערכת במדינות שונות, לבין התפלגות קבוצות אלו בכללית.  

תוצאות: שיוך לקבוצות החולי של מערכת ה-ACG-JHU תורם באופן משמעותי להסבר של צריכת שירותי רפואת קהילה (R2 = 38%-54%), מעבר למוסבר על בסיס נתוני מין וגיל בלבד (R2 = 12%-13%). נמצאו מתאמים גבוהים בין התפלגות קבוצות החולי של ACG בכללית להתפלגות במדגמים מארה"ב וקנדה (r=0.91), ובין הצריכה היחסית בכל קטגוריית ACG במדגם כללית לבין המדגמים מארה"ב וקנדה (r=0.78-0.98).

מסקנות: מערכת JHU-ACG להתאמה לסיכון ותמהיל מבוטחים ניתנת ליישום בישראל, בהתבסס על אבחנות הנרשמות בקהילה ובבתי החולים. ניתן כעת ליישם את מערכת JHU-ACG  למגוון מטרות, לרבות הקצאה מושכלת של משאבים בהתאם לצורך הרפואי, הערכת סיכון וביצוע השוואות הוגנות בין נותני שירות, והכללית החלה במחקר מכוון למטרה זו.
 

¹המחלקה לרפואת המשפחה, מרכז סיאל – מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ²שירותי בריאות כללית, מחוז דרום, ³היחידה לרפואת ילדים ראשונית, החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: על פי החוק בישראל, מתן טיפול רפואי לקטין מחייב קבלת הסכמה מדעת של הוריו. בפועל, צעירים מתחת לגיל 18 שנים פוקדים מרפאות בגפם, בליווי בגיר שאינו הורה או בליווי קטין אחר. בדרך כלל מטרת הביקור היא לבדיקה, לקבלת טיפול שגרתי או להוצאת אישור רפואי. בשנים האחרונות נעשו בישראל מספר מהלכים לשינוי החוק, אך אף לא אחד מהם הגיע לשלב יישום.

מטרות: בחינת עמדות של רופאים במרפאות הראשוניות לגבי המצב החוקי העדכני בסוגיה של פניית מתבגרים ללא ליווי הורה, הערכת ממדי התופעה, הגורמים המשפיעים לדעת הרופאים על תופעה זו ועמדתם ביחס אליה, והעלאת המודעות הציבורית לסוגיה סבוכה זו.

שיטות: מחקר תיאורי שבוסס על מילוי עצמי של שאלונים, שדוורו בשנת 2005 לרופאים הראשוניים במרפאות של שירותי בריאות כללית ביישובים היהודיים במחוז הדרום. השאלונים כללו פרטים דמוגרפיים ושאלות הקשורות למטרות המחקר, וכן מספר תסריטים שעליהם התבקשו המשתתפים לחוות דעתם.

תוצאות: מניתוח 103 שאלונים עלה, כי פניית קטינים למרפאה ללא ליווי הורה היא תופעה שכיחה. כגורמים לה מנו הרופאים בעיקר את ההיכרות עם המשפחה, חוסר פניות של ההורים והערכתם כי הנער או הנערה "מספיק בוגרים". בקיאות הרופאים במצב החוקי הקיים במדינת ישראל, כפי שמשתקפת ממילוי השאלונים, לוקה בחסר. שיעור העונים באופן שגוי על שאלות, שעליהן המענה החוקי ברור, היה 56%, ובמרבית השאלות היו רבים שהצהירו כי "אינם יודעים" את התשובה הנדרשת. רוב הרופאים סברו, כי תופעת הפנייה העצמית של קטינים אינה תקינה, וחשו כי חסרים להם הידע והכלים לטיפול בה, ורק 6% מהם עברו השתלמות כלשהי בנושא.

מסקנות: הסוגיה של פניית קטינים למרפאה ללא ליווי הורה ראויה לדיון, מצריכה חקיקה עדכנית וברורה, ומחייבת עדכון הידע הלוקה בחסר של הרופאים הראשוניים, לנוכח תוצאות המחקר.
 

יחיאל שלזינגר¹, אפרת בן-שלום², דוד רווה¹, עמוס ינון¹, חגית מיסקין³,  ברנרד רודנסקי⁴

¹היחידה למחלות זיהומיות, ²מחלקת ילדים, ³היחידה להמטולוגיה-ילדים ⁴והמעבדה למיקרוביולוגיה, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

Vibrio vulnificus הוא חיידק גראם שלילי העלום לגרום לזיהום עורי ומערכתי קשה לאחר חשיפה של פצע פתוח למים המזוהמים בחיידק, בעיקר בחולים הלוקים במחלות רקע כמו דיכוי חיסוני, עודף ברזל, או אי ספיקה מתקדמת של הכליות או הכבד. הזיהום בחיידק זה בישראל דווח עד כה כמעט רק בעקבות חשיפה לדגי האמנון הגדלים בבריכות הדגים בצפון. אולם במאמר זה מדווח על זיהום בחיידק זה בעקבות חשיפה לבריכות מים טבעיות בדרום מזרח ישראל, ללא כל קשר לחשיפה לדגי בריכה.

נערה בת 14.5 שנים החולה בתלסמיה רבה (מאג'ור) הנזקקת לעירויי דם נשנים, הגיעה עם חום גבוה וצלוליטיס שלפוחיתית דוהרת של הקרסול. הזיהום אירע סביב חתך בקרסול, לאחר ששחתה במים מתוקים של בריכות עינות צוקים ("עין פשחה") בדרום-מזרח המדינה, בצפון ים-המלח, והתקדם תחת טיפול אנטיביוטי רחב טווח. תרביות דם ורקמה הצמיחו לבסוף Vibrio vulnificus, והטיפול הוחלף בהתאם. תחת טיפול זה ירד החום תוך מספר ימים, אך הדלקת המקומית נמשכה שבועות ארוכים.

הימצאותו של החיידק Vibrio vulnificus בבריכות טבעיות באזורים מרוחקים מבריכות הדגים בצפון ישראל, מרחיבה את הסכנה מחיידק זה. מומלץ לבני אדם המצויים בסיכון מוגבר ללקות בחיידק זה עקב חסר חיסוני או מחלות רקע, כמו עודף ברזל או אי ספיקה מתקדמת של הכליות או הכבד, להימנע מרחיצה בבריכות טבעיות כל עוד מצויים על גופם פצעים פתוחים.

אפרת שרייר¹, נדב דוידוביץ'², סלמאן זרקא^3,1

¹ענף בריאות הצבא, מקרפ"ר, צה"ל, ²המחלקה לניהול מערכות בריאות, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, ³אוניברסיטת חיפה, הפקולטה לרווחה ובריאות, בית הספר לבריאות הציבור

אבן היסוד המרכזית למניעת גורמי סיכון לתחלואה היא קידום הבריאות. קידום בריאות הוא עיסוק רב-תחומי הכולל מקצועות שונים. בתוך מכלול זה ממלא הרופא תפקיד חשוב במניעה ובייעוץ לאורח חיים בריא, במטרה להפחית את שיעורי התחלואה והתמותה. מנגד, קיימים גורמים רבים המונעים מהרופא מלעסוק בייעוץ לאורח חיים בריא. המטרה בסקירה זו היא לבחון את מקומו של הרופא כמקדם בריאות. סקירה זו תתמקד באורח חיים בריא ובעיקר בייעוץ לתזונה נכונה, לגמילה מעישון ולפעילות גופנית. בסקירה יש התייחסות ליכולת הרופא ולמסוגלות העצמית שלו לקדם בריאות, סוג הייעוץ הניתן, הזמן המוקדש, יעילות הייעוץ, הדגם לייעוץ בזמן המפגש הרפואי, וגורמים מעכבים ותומכים לייעוץ על ידי הרופא. הבנת העמדות, עוצמת הראיות לגבי יעילות הייעוץ, הגורמים המעכבים והתומכים במתן ייעוץ על ידי רופאים בתחום הרפואה המונעת – תסייע בהסרת מכשולים קיימים ובפיתוח תוכניות הכשרה, אשר תעודדנה רופאים לעסוק במניעה ראשונית ושניונית גם בזמן המפגש הרפואי.

אפרת מריק-קניג, יהודה שינפלד- מופקד הקתדרה למחלות אוטואימוניות על שם ליאורה שוורץ-קיפ, אוניברסיטת תל-אביב

המח' לרפואה פנימית ב' והמרכז למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

בהקת (Vitiligo) היא ליקוי נרכז המתאפיין בכתמי עור בהירים ובפיזור משתנה על פני העור עקב איבוד מלנוציטים מהאפידרמיס. השערות רבות ומגוונות לגבי האטיולוגיה הועלו על סמך מחקרים קליניים בדגמים של בני אדם ובעלי חיים.

קיימים מספר סוגי בהקת ויטילגו על סמך פיזור הכתמים הבהירים.

אפרת וולפוביץ

המח' לרפואה פנימית ג', מרכז רפואי בני ציון, חיפה, הפקולטה לרפואה ברוך רפופורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

תרופות השייכות לקבוצת הסטטינים (מעכבי האנזים HMG CoA reductase) הן הטיפול הנפוץ ביותר להפחתת הכולסטרול בדם, שהוא גורם-סיכון מרכזי להאצת טרשת עורקים.

במשך הזמן נאספו עדויות המצביעות על כך שלסטטינים יש השפעה חיובית על עיכוב ומניעת טרשת עורקים מעבר להשפעתם על רמת הכולסטרול בדם. בנוסף פורסמו עבודות רבות המציגות השפעת סטטינים על מצבי חולי שאינם קשורים ישירות לטרשת עורקים מואצת.

מבחינת השפעתם על תהליך הטרשת בכלי-דם, הרי שהסטטינים משפרים את תיפקוד האנדותל, מאיטים את תהליך היווצרות הדלקת, מעכבים את תהליך הקרישה, תורמים לייצוב הרובד הטרשתי ומפחיתים את העקה החימצונית.

מבחינה קלינית, מאיטים הסטטינים התקדמות מחלת לב איסכמית, אירועים מוחיים ומחלת כלי-דם היקפית. כמו-כן, הם מעכבים התהוות היפרטרופיה של הלב. הסטטינים משפיעים גם על מחלת אלצהיימר, טרשת נפוצה, מחלות ממאירות שונות, אוסטאופורוזיס, מחלות כרוניות של הכליות, השתלות איברים, ואולי גם ניוון המקולה ומחלות אוטואימוניות.

לסיכום, המטרה בסקירה זו היא לסכם את הידוע עד כה על פעילותם הרבגונית של הסטטינים, מעבר להשפעתם על רמות השומנים בדם.

איתן מור(1), נתי בר-נתן(1), עזרא שהרבני(1), רחל ברגרין(2), אפרת הר-לב(2), יעקב אמיר(3), רבקה שפירא(4) 

(1)מח' השתלות, (2)היח' לטיפול נמרץ, (3)מח' ילדים ג', (4)ומכון גסטרואנטרולוגיה לילדים, מרכז שניידר לרפואת ילדים המסונף לפקולטה לרפואה סוראסקי, תל-אביב 

השתלת כבד בילדים צברה תאוצה בעשור האחרון, עם ההחדרה של השתלת אונות כבד מתוום חי ומפיצול הכבד מתורם מת.

במאמר הנוכחי מדווח על הניסיון הראשוני בביצוע השתלות כבד בילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים.

לשם כך נאספו נתוני כל ההשתלות שבוצעו בין השנים 1996-2003 בוצע ניתוח של שיעור הישרדות החולים והשתלים, ופורטו הסיבוכים השונים.

בתקופה זו בוצעו 90 השתלות כבד, כולל 2 השתלות נישנות, ב-38 ילדים שגילם הממוצע 6.2 שנה. סוגי השתלים סווגו ל-15 השתלות כבד שלם ול-25 אונות כבד, הכוללות 12 אונות כבד מתורם חי, 8 שתלי כבד מוקטן ו-5 אונות של כבד מפוצל מתורם מת. במעקב ממוצע של 40 חודשים נפטרו 7 ילדים: 5 בחודש הראשון ו-2 נוספים 6 חודשים (מחלה נשנית בשתל) ו-13 חודשים (שאת המשלחת גרורות) לאחר ההשתלה. שיעור ההישרדות של החולים בסידרה זו היה 81.5% ושיעור הישרדות השתלים – 72.5%.סיבוכים בהשקת כלי-הדם כללו אירוע של חסימה מוקדמת ואירוע של חסימה מאוחרת של וריד השער (Portal vein) (5%), וכן 6 אירועים של חסימת עורק הכבד (15%). שלושה מבין 6 הילדים עם חסימה עורקית עברו בהצלחה ניתוח לסילוק הקריש, ואילו השלושה הנותרים עברו השתלה נשנית. סיבוכים בדרכי המרה כללו דלף מרה (5%) והיצרות דרכי מרה (15%). אחד הילדים עבר ניתוח לתיקון ההיצרות ו-4 אחרים עברו בהצלחה הרחבה אכגיופלסטית. ילד אחד נותר עם היצרות באחד משני הקטעים (Segments) למרות ההרחבה.

לסיכום, היכולת לנצל אונות כבד לצורך השתלה מאפשרת להגדיל את מספר השתלות הילדים המבוצעות בישראל, מיומנות גבוהה וניסיון מצטבר מבטיחים שיפור בתוצאות.

אפרת חדי, אסנת גרוץ, רונן גולד, יוסי לסינג, דוד גורדון

היח' לאורוגינקולוגיה, בית-חולים ליס ליולדות, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

הקשר בין הריון, לידה ופגיעה בריצפת האגן ידוע זה מכבר. הפגיעה עלולה להתהוות במהלך ההריון עצמו, אולם עיקר הנזק נגרם כפי הנראה במהלך הלידה. הפגיעה יכולה להיגרם עקב פגיעה עצבית, פגיעה מכאנית ישירה בשרירי ריצפת האגן וריקמת החיבור או מישלב של שתיהן. התוצאה מפגיעה זו – אי-נקיטת צואה, אי-נקיטת שתן, קשיים בהטלת שתן או צניחת אברי האגן. תפקידם ומשקלם היחסי של גורמים מיילדותיים שונים המובילים לפגיעה באגן שנויים במחלוקת. בנוסף, נראה שלידה בניתוח לחיתוך הדופן (Cesarean section) אינה ערובה לשימור ריצפת האגן. הגדרת גורמי-הסיכון ומשקלם היחסי, זיהוי מוקדם של נשים בסיכון והגברת המודעות של הצוות הרפואי לנושא – כל אלה יאפשרו למנוע או להקטין פגיעות מיילדותית בריצפת האגן.

עפרה וקנין (1), אפרת וינגרט-אמרל (1), צבי שטרן (2)

(1) הנהלת הסיעוד (2) והנהלת בית-החולים האוניברסיטאי, הדסה הר-הצופים

טעויות ושגיאות במתן תרופה הן מהסיבות העיקריות לתמותה ותחלואה בקרב מטופלים.  מתן תרופה למטופל בבית החולים הוא תהליך מורכב והסיכון לטעות מצוי בכל אחד משלבי התהליך. שכיחות יותר טעויות בשלב מתן ההוריה (medication prescribing), אך אלה ניתנות למניעה. הקפדה על כתיבה והעתקת נכונה של ההוריה על-פי הכללים המקובלים, עשויה למנוע כשל בטיפול התרופתי. בבדיקת טעויות בהוריה לתרופות שבוצעה בהדסה הר-הצופים בשנת 2000, נמצא כי 38% מהטעויות נבעו מליקויים ברישום. בשנת 2001 הוחל בבית-החולים בפעילות שמטרתה לשפר את איכות הטיפול, תוך זיהוי תהליכים לקויים שהביאו או עשויים להביא לטעויות במתן תרופות. כחלק מפעילות זו הוחלט לבדוק את איכות הוריה הרפואית ואופן העברתה לרשומה הסיעודית במחלקות האישפוז ובמחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד). הסקר בוצע באמצעות שאלון הכולל שאלות הבודקות את יישום נוהל התרופות של בית-החולים לגבי אופן כתיבת ההוריה על-ידי הרופאים והאחיות, במהלך 8 שבועות, ב-5 מחלקות אישפוז ובמלר"ד. נבדקה ההוריה הראשונה לתרופה שניתנה ב-24 שעות הקודמות ליום הבדיקה בשליש מגיליונות המאושפזים במחלקה הנבדקת. נבדקה גם ההוריה הראשונה לתרופה שניתנה במלר"ד למטופלים שאושפזו באותה מחלקה.

בתוצאות הסקר הודגמה היענות נמוכה מאוד בקרב הרופאים והאחיות במחלקות האישפוז: רק 18% מהוריות הרופאים  ו-37% מרישומי האחיות נכתבו כנדרש בנוהל. במלר"ד היתה היענות נמוכה אף יותר, ורק 3% מהוריות הרופאים ו-25% מרישומי האחיות לתרופה נכתבו על-פי הנוהל באופן מלא. בטווח הקצר נמצא, כי נדרשת פעילות נמרצת להדרכת הרופאים והאחיות כיצד לכתוב את הוריה ולהעתיקה בהתאם לנוהל, כדי למנוע מתן תרופות שגוי או מתן על-פי ניחוש או זיכרון. לטווח הארוך מומלץ רישום מחשבי להוריות למתן תרופה.

יגאל אפרתי, גד לוטן, ברוך קלין, לב זלוטקביץ

המח' לכירורגיית ילדים, מרכז רפואי אסף-הרופא, צריפין, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בעבודה זו מדווח על ניסיוננו במהלך 8 השנים האחרונות בטיפול באשך שלא מושש (אש"מ) בשיטה לאפרוסקופית.

מאה-שלושים-ושלושה ילדים שגילם נע מ-8 חודשים עד לאפרוסקופיה איבחונית. המשולבת לעתים בכריתת אשך, בוצעה ב-59 ילדים עם ניוון אשכים. בשבעים-וארבעה ילדים אובחן אשך תוך-בטני (55.6%). מימצא דו-צדדי אובחן ב-10 ילדים (7.5%). בעשרים-ואחד ילדים (15.7%) היה האשך ממוקם בסמוך לטבעת הפנימית, ובהם בוצעה אורכידופקסיה מיידית בסיוע לאפרוסקופיה, ביתר 53 הילדים (39.8%) בוצע תיקון בשני שלבים לפי פאולר-סטיפנס.

במעקב אחר קבוצה זאת ניצפה ניוון של האשך ב-4 ילדים בלבד.

התוצאות הטובות המדווחות במירב הסדרות שפורסמו בדומה למימצאינו המדווחים במאמר זה, מציבות את השיטה הלאפרוסקופית לטיפול באש"מ כשיטה המועדפת מבחינת הדיוק המוחלט באיבחון, שיעור הסיבוכים והתחלואה הנמוכים והצלחת הטיפול.

אשר ברק(1), אורי אפרתי(1), מרדכי ר' קרמר(2)

היחידה למחלות ריאות ילדים, בי"ח שיבא תל-השומר(1), המכון למחלות ריאה: מרכז רפואי ע"ש רבין, פתח תקווה(2)

בשנים האחרונות, התפתח הסיווג של מחלות דרכי הנשימה הקטנים: הסימפונונים (bronchioles). מגוון המחלות והגורמים הרבים והמשותפים לחלקם, גורמים לא פעם לבלבול. מחלות הסימפונונים מסוג ברונכיוליטיס חסימתי (bronchiolitis obliterans – ב"ח) וברונכיוליטיס חסימתי עם דלקת בהתארגנות (bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia – בחד"ה). מהווה סיבות חשובות למחלות ריאה מפושטות והסננתיות. ההכרה בהבדלים שבין שתי תיסמונות אלו מאפשרת קביעת פרוגנוזה וטיפול מתאים לחולה. בסקירה ספרותית זו מדווח על המיבנה האנטומי של הסימפונונים, הסיווג הפתולוגי והקליני של מחלות הסימפונונים. מושם דגש על המשותף והשונה שבמחלות ב"ח ובחד"ה: מהלך קליני, בדיקות רנטגן, טיפול ופרוגנוזה של כל אחת ממחלות אלו.

Pulmonary Involvement in Osler- Weber-Rendu Syndrome 

Efrat Bron-Harlev, Benjamin Zeevi, Ben-Zion Garty

Dept. of Medicine B and Cardiac Catheterization Unit, Schneider Children's Medical Center, Petah Tikva

Hereditary hemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Ren-du syndrome) is a group of autosomal dominant diseases with variable penetration, characterized by vascular malformations. Recently hereditary hemorrhagic telangiectasia has been found to be a phenotypic expression of mutations in genes located on chromosomes 9 and 12, and possibly of other genes located on other chromosomes.

We describe 2 patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia and pulmonary involvement who presented with repeated complaints of dyspnea and cyanosis and were diagnosed as having long-standing asthma. Both were treated with therapeutic catheterization and embolization with good clinical outcomes.