תוצאת חיפוש

שאול סוקניק, מחמוד אבו-שקרה, שלומי קודיש, דן פלוסר

המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון, באר-שבע

טיפולים בלנאולוגיים וטיפולים המבוססים על התנאים האקלימיים הייחודיים באזור ים-המלח וטבריה, הוכחו בשני העשורים האחרונים כיעילים בטיפול במיגוון רחב של מחלות מיפרקים דלקתיות, כגון דלקת מיפרקים שיגרונתית (דמ"ש)1, דלקת מיפרקים שמלווה ספחת (דמ"ס)2, וספונדיליטיס מיקשחת (Ankylosing spondylitis), במחלות מיפרקים לא דלקתיות, כגון אוסטאוארתריטיס (א')3 ובמחלות שיגרוניות (Rheumatic) אחרות, כגון פיברומיאלוגיה. בסקירה זאת מפורטים סוגי הטיפולים הבלניאולוגיים, מנגנוני פעולתם, השפעות-לוואי והוריות-הנגד, ונסקרים כל המחקרים הקליניים שבוצעו באזור ים-המלח ובטבריה.

גיל בר-סלע, לואיז לב, אברהם קוטן, מיריאנה וולנר, ניסים חיים

המכון האונקולוגי, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה של הטכניון-המכון הישראלי לטכנולוגיה, חיפה

שאתות משתית מערכת העיכול (Gastrointestinal stromal tumors) (להלן, שממ"ע)¹, הן ממאירויות נדירות שמקורן מזנכימי, בעלות מאפיינים היסטולוגיים ייחודיים. קבוצת שאתות זו עמידה בפני כימותרפיה או קרינה, ולכן נחשבה עד לאחרונה כחשוכת מרפא בחולים שלא יכלו לעבור כריתה שלמה של השאת. Imatinib, תרופה חדשה המדכאת טירוזין קינאזה בחלבון C-kit, נמצאה כבעלת יעילות גבוהה בטיפול בחולים הלוקים בשממ”ע בשלב מתקדם.

במאמר זה מדווח על 13 חולים, גילאי 43-78 שנה, אשר טופלו במרכז הרפואי רמב"ם בין השנים 2001-2004. התרופה  Imatinibניתנה כטיפול טרום-ניתוחי בשני חולים, וכטיפול למחלה המשלחת גרורות בשאר החולים.

את התגובה לטיפול ניתן היה להעריך ב-11 מתוך 13 החולים. תגובה אובייקטיבית ניצפתה ב-10 מתוך 11 חולים (91%) ובשניים מהם (18%) הייתה תגובה מלאה. בשני חולים הייתה מחלה מפושטת שאינה ניתנת להערכה. לאחר מעקב של 4-33 חודשים (חציון 7 חודשים) עדיין לא הושג זמן החציון עד להתקדמות המחלה. הטיפול נסבל בדרך כלל היטב, והשפעות-הלוואי העיקריות כללו בצקות סביב ארובות העיניים ובגפיים התחתונים.

לסיכום, מתן Imatinib הוא בטוח ובעל יעילות גבוהה בטיפול בחולים עם שממ”ע. מתן הטיפול לחולים אלו מפיח תקווה חדשה עבורם להשגת הפוגה משמעותית במחלתם.

חיים מצקין¹, ניקולא מבג'יש¹, אמירה שטנגר¹, ראובן אגאי², יוזה חן¹, משה ענבר²

המח' לאורולוגיה¹ ומכון קרינה – מערך אונקולוגי², המרכז הרפואי תל אביב, אוניברסיטת תל אביב

מישלב של קרינה פנימית-ברכיתרפיה מבוססת יוד רדיואקטיבי וחיצונית הוא אפשרות חלופית לטיפולים נרחבים, כגון כריתה או קרינה חיצונית בחולים בסרטן ערמונית עם דרגת התמיינות בינונית ומטה הממוקד בבלוטה. לטיפולים הנרחבים המקובלים השפעות-לוואי ושיעורי הצלחה ביוכימית בינוניים. במאמר זה ברצוננו לדווח על ניסיון ראשוני בישראל בגישה משולבת זו.

במיסגרת טיפולי הברכיתרפיה אשר ניתנו על-ידנו במהלך שש השנים האחרונות, נמנים 56 חולים אשר קיבלו את טיפול המשולב בהוריה שצוינה לעיל. הטיפול המשולב מאפשר מתן קרינה משולבת של 16,000 סנטי-גריי עם מישלב של טיפול הורמוני משלים במשך חצי שנה. המעקב הפרוספקטיבי אחר החולים נעשה תוך הסתייעות בכלי הערכה (שאלונים) מקובלים בסיפרות המקצועית.

הטיפול המשולב ניתן ללא השפעות-לוואי נוספות על הברכיתרפיה בדרכי-השתן או בתיפקוד המיני. לא ניצפו השפעות-לוואי בדרגת חומרה ניכרת באזור פי-הטבעת ומערכת העיכול התחתונה. התוצאות לטווח הבינוני-קצר המבוססות על רמות PSA בדם מעודדות, ואינן נופלות מהמקובל בסיפרות המקצועית לאחר טיפולים נרחבים אחרים.

לסיכום, מישלב של קרינה פנימית-ברכיתרפיה וחיצונית בחולים המתאימים, מתאפשר מבלי לגרום לתחלואה נוספת כלשהי, ותוצאותיו הביוכימיות מצדיקות את יישומו. יש להציע את הטיפול כחלופה טובה ומקובלת לאפשרויות הטיפול הנרחבות האחרות.

אילן ליבוביץ, יהונתן פינטהוס, בן עמי סלע, יעקב רמון

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, המח' לאורולוגיה, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, מסונפים לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

השתנות נירואנדוקרינית של סרטן הערמונית מתרחשת כחלק מהתקדמות השאת לשלב העמידות לחסך אנדרוגני. נמצא, כי רמות CgA משקפות את השינוי הנירואנדוקריני בשאת, וכי הן נמצאות במיתאם עם שלב המחלה ועם מצב העמידות לחסך אנדרוגני. לנוכח זאת, לרמת CgA  עשויה להיות חשיבות כסמן ממאיר בחולי סרטן ערמונית. בעבודה זו בדקנו את הידימות של בדיקת CgA ואת המיתאם של רמת CgA בפלסמה למדדים קליניים בחולי סרטן ערמונית.

דגימות פלסמה שהתקבלו מ-40 חולי סרטן ערמונית בשלבי מחלה שונים נבדקו לרמת CgA בשיטת ELISA (kit, DAKO, Glostrup-Denmark ELISA). הטווח התקין של CgA בפלסמה נקבע כ-18-2 יח'/ל' עם סטיית תקן של 4, ובהתאם נקבע הסף הפתולוגי של CgA כ-26 יח'/ל' (גבול עליון של הנורמה +2 סטיות תקן). רמות PSA, CEA, CA-125, CA-19.9, ו-CA-15.3 בנסיוב נבדקו בזמן לקיחת הדם לרמת CgA. הנתונים הקליניים של החולים לוקטו מן הרשומות הרפואיות.

רמת CgA נמצאה מוגברת ב-18 חולים (45%): ב-25.0% מהחולים בשלב מוגבל לערמונית, ב-52.9% בשלב מתקדם מקומית, ב-71.4% בשלב גרורתי, ב-75% מן החולים בשלב עמיד לטיפול הורמוני, וב-23.1% מהחולים בשלב רגיש להורמונים (P-0.009). בחולים עם CgA מוגבר הייתה הרמה הממוצעת של CgA ו-PSA 100.2 יח'/ל' (717-27) ו-301 נאונג'/מ"ל (59.7-2.6), בהתאמה, בחולים עם רמת CgA בטווח התקין (0.05>P). רמת ה-PSA הממוצעת בזמן דגימת ה- CgA לא נבדלה בין הקבוצות.

לסיכום, רמה מוגברת של CgA היא מימצא שכיח בקרב חולי סרטן ערמונית בכל שלבי המחלה. CgA מוגבר שכיח יותר בקרב חולים המאובחנים בשלב מתקדם יותר עם רמות PSA גבוהות יותר. רמת CgA גבוהה קשורה באופן מובהק בטיפול הורמוני רציף ובהתפתחות עמידות לטיפול הורמוני, ללא מיתאם לרמת PSA. לרמת CgA, המשקפת את ההתמיינות הנירואנדוקרינית של השאת, יש משמעות איבחונית, טיפולית ופרגנוסטית, שהיא בעלת ערך מוסף על ה-PSA בטיפול בחולי סרטן הערמונית.

גיל בר-סלע , אבישי גרשוני, ניסים חיים

¹המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם והפקולטה לרפואה של הטכניון-המכון הישראלי לטכנולוגיה, חיפה, ²מירפאת הרדוף, קיבוץ הרדוף

הטיפול בתכשירים מצמח הדיבקון הלבן Viscum album)) בחולי סרטן החל לפני עשרות שנים. הטיפול בדיבקון הוצג לראשונה על-ידי שטיינר ו-וגמן, מייסדי הרפואה האנתרופוסופית. כיום ניתנים מירשמים לתכשירים אלו למחצית לערך מחולי הסרטן בגרמניה ולחולים רבים נוספים במדינות מערב-אירופה, במיסגרות של רפואה משלימה. למרות הטיפול הנרחב בתכשירים אלה, המידע הקליני לגבי יעילותם לוקה בחסר. התכשירים מופקים ממיצוי הצמח וניתנים בדרך-כלל בצורה של זריקות לתת-עור, למרות שקיימות צורות מתן נוספות.

במחקרים קדם-קליניים זוהו מספר מרכיבים בצמח בעלי פעילות נוגדת-סרטן ומשרה מוות תאי מתוכנת (אפופטוזיס) בשאתות. כמו-כן, מתן התכשירים הביא להפרשה מוגברת של ציטוקינים ושיפעול תאי מערכת החיסון.

פורסמו מעל 15 תוצאות מחקרים קליניים פרוספקטיביים בחולים עם ממאירויות שונות. בחלק גדול מהם דווח על תוצאות חיוביות בשאלות המחקר שנבדקו, ואשר כללו תגובה לטיפול, זמן הישרדות, שיפור באיכות-החיים והפחתת השפעות-הלוואי לטיפולים המקובלים. היכולת להסיק מסקנות ממחקרים אלו מאוד מוגבלת, כיוון שברובם, ובעיקר באלו שבהם דווח על שיפור בזמן ההישרדות, היו ליקויים במיבנה המחקר, בניתוח התוצאות או חוסר בדיווח על מדדים מקובלים כמו תגובה לטיפול וזמן להתקדמות המחלה. למרות הטיפול בתכשירי דיבקון שונים במחקרים הקליניים, השפעות-הלוואי המדווחות היו מועטות ולא מסכנות חיים. בסקירה הנוכחית נכללות ביתר פירוט תוצאות מחקרים קליניים שפורסמו בשנים האחרונות, וכן נכלל דיווח משני מחקרים בשלב שני (Phase II) שנערכו במרכז הרפואי רמב"ם. בשנים האחרונות קיימת מגמה של שיפור באיכות המחקר  הקליני וריבוי מחקרים המגיעים לפרסום מדעי. ייתכן ומגמה זו תאפשר בעתיד לקבל מסקנות ברורות באשר ליעילותם של תכשירים אלה בטיפול בחולי סרטן.

שמית קדוש, גאלי קופטי, עידית פלטאו

המח' לרפואה פנימית ב' והמח' לרפואת משפחה מחוז צפון, מרכז רפואי העמק עפולה

לשיתוק סרעפת חד-צדדי או דו-צדדי מספר סיבות אפשריות: כאלה שמקורן בפגיעה עצבית וכאלה שמקורן בפגיעה שרירית.

נירופתיה שמסוכרת היא סיבוך שכיח בחולי סוכרת ובעלת מיגוון רחב של ביטויים קליניים.

במאמר זה מובאת פרשת חולה בת 52 שנה, חולת סוכרת שאושפזה עקב שיתוק הסרעפת הימנית. בבירור מקיף שבוצע לחולה לא נמצאה סיבה לשיתוק הסרעפת פרט לנירופתיה שמסוכרת. בבדיקת מעקב לאחר 6 חדשים חל שיפור בהסתמנות הקלינית והרנטגנית. מובאת סקירת הסיפרות שנדון בה הקשר שבין סוכרת לשיתוק סרעפת.
 

רן טיין*, איילה פולק, אמיר בוקלמן, חיה כץ, ראובן פוקרוי, אריאלה לן, רעות פרנס, אייל אלוני, דויד האוזר

מח' עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות

בצקת במקולה היא הגורם הנפוץ ביותר לאובדן ראייה בינוני בקרב חולי סוכרת. הטיפול המקובל בבצקת הוא טיפול בלייזר. לאחרונה פורסמו תוצאות עבודות על הזרקת Triamcinolone acetonide (טריאמצינולון אצטוניד - ט"א) לתוך העין, לחלל הזגוגית, כטיפול לבצקת מקולרית מפושטת שלא הגיבה לטיפולי לייזר קודמים.

המטרות היו לבדוק יעילות ובטיחות במעקב שנה לאחר הזרקה בודדת של  Triamcinolone acetonide לחולי סוכרת עם בצקת מקולרית מפושטת עמידה לטיפול לייזר.

נערך מחקר התערבותי פרוספקטיבי השוואתי על סידרת חולים. מיקום: מירפאת בית-חולים אוניברסיטאי. אוכלוסיית חולים: 21 חולי סוכרת עם בצקת מקולרית מפושטת דו- צדדית; תהליך ההתערבות: מתן זריקה בודדת של ט"א לנוזל הזגוגית;  משתנים עיקריים: חדות ראייה על-פי ETDRS, מידת הבצקת על-פי הערכה קלינית ומדידה בבדיקת דימות במכשיר  RTA, 3 ו-12 חודשים לאחר הזרקה. בנוסף נוטרו השפעות-לוואי: לחץ תוך-עיני והיווצרות ירוד.

שלושה חודשים לאחר ההזרקה ניצפה בקרב קבוצת המחקר שיפור ממוצע בחדות ראייה של 4.7±11.7 אותיות בלוח EDTRS לעומת 0.2±11.4  בקבוצת הבקרה  (P=0.18). שנה לאחר ההזרקה לא ניצפה הבדל בשינוי בחדות הראייה בין הקבוצות. בהערכה קלינית של שטח הבצקת ניצפה שיפור משמעותי בקבוצת מחקר לעומת קבוצת בקרה לאחר 3 חודשים (P=0.0006 )  ושנה (P=0.05 ), אך ב- RTA נמצאה הפחתה בעובי הרשתית בבדיקת 3 חודשים בלבד שאינה בעלת משמעות סטטיסטית (P=0.24). בארבע עיניים מקבוצת המחקר נדרש טיפול נוגד לחץ תוך-עיני לעומת אף לא אחת מקבוצת הבקרה (P=0.054). לא נמצא הבדל בין הקבוצות בהיווצרות הירוד אחרי שנה (P=0.69).

לסיכום, הזרקת ט"א לחלל הזגוגית עשויה לשפר חדות ראייה באופן זמני. השפעת-הלוואי השכיחה היא עליית לחץ תוך-עיני הנשלט במרבית החולים בטיפול מקומי. במעקב שנה לא נמצאה עדות התומכת ברעלנות התרופה בקרב עיניים של חולי סוכרת עם בצקת מפושטת.

* עבודה זו בוצעה במסגרת מילוי חלק מדרישות הפקולטה לרפואה בירושלים לקבלת תואר דוקטור לרפואה.

ארנה גייר, עלוית וולף, אליה לוינגר, תגיל ערב, איתן שגב

מח' עיניים, מרכז רפואי כרמל, חיפה

טיפול טרבקולופלסטי ברירני בלייזר (Selective laser trabeculoplasty) (טטב"ב)(1) הוא טיפול חדש להורדת הלחץ בעיניים עם ברקית פתוחת-זווית. תכונות הלייזר מכוונות כך שהוא פוגע רק בתאי הטרבקולום המכילים צבען (פיגמנט) מבלי להרוס את הריקמה שאינה מכילה צבען מסביב.

בעבודה הנוכחית נבדקו באופן פרוספקטיבי התוצאות של 12 חודשי מעקב אחרי טטב”ב שנערך בחולים עם ברקית לא מאוזנת בטיפול בתרופות.

בין מרץ לספטמבר 2004 ביצענו טטב”ב ב-50 חולים (50 עיניים) עם ברקית פתוחת-זווית לא מאוזנת בטיפול בתרופות. הטיפול בוצע בלייזר מסוג ניודימיום – יאג עם תדר כפול, אורך גל 532 במכשיר סלקטרה 0700 של חברת קוהרנט ((Coherent, Inc., Palo Alto, CA. בין 85 ל-90 צריבות  לייזר בוצעו על-פני המחצית (1800) האפית של הזווית. אנרגית הלייזר לצריבה נעה בין 0.6 ל-1.4 מיליגאול. בחולים שהזדקקו לטיפול לייזר נוסף הטיפול בוצע ב-1800 של הזווית שלא טופל. המשך תקופת המעקב החולים קיבלו טיפול לברקית בנדרש. הצלחה של הטיפול הוגדרה כירידה בלחץ של 3 או יותר ממ"כ לאחר טטב”ב וללא תוספת טיפול בתרופות או ניתוח.

הירידה הממוצעת בלחץ הייתה 21% לאחר 6 חודשים ו-21% לאחר 12 חודשים. ההצלחה לאחר 6 חודשים הייתה 66% ולאחר 12 חודשים 55%. ארבעה חולים (8%) לא הגיבו לטטב”ב. בחמש עיניים (10%) הלחץ עלה ב-5 או יותר ממ"כ שעה לאחר הטטב”ב. שיבעה חולים (14%) נזקקו לטטב”ב נוסף.

לסיכום, הטטב”ב מוריד ביעילות את הלחץ בחולי הברקית שאינם מאוזנים בטיפול בתרופות. לכן יש לשקול טטב”ב לפחות באותם החולים שקיימת לגביהם הוריית-נגד לניתוח או המסרבים לעבור ניתוח.

שלמה מור יוסף

בית החולים הפסיכיאטרי של הדסה והאוניברסיטה העברית ירושלים

הבעלות וצורת הניהול של בתי החולים הממשלתיים עומדת על סדר היום הציבורי מזה למעלה משני עשורים. במהלך 15 השנים האחרונות עסקו בנושא זה 3 ועדות ציבוריות עם סמכויות שונות, והשאלה נבחרה כנושא מרכזי במספר כנסים מובילים, שנידונו בהם נושאים חברתיים וכלכליים, כמו כנס קיסריה של המכון הישראלי לדמוקרטיה או כנס ים המלח של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, וגם מרכז טאוב לחקר המדיניות החברתית בישראל עסק בנושא זה.

מאיה פריצקי, ראול רז, זיכריה זכאי-רונס, עדית פלטאו

מכון לגסטרואונטולוגיה, בית חולים העמק, עפולה, היחידה למניעת מחלות זיהומיות, בית חולים העמק, עפולה והפקולטה לרפואה, טכניון, חיפה, המח' לוירולוגיה, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה עין כרם, ירושלים, המח' לרפואה פנימית ב', בית חולים העמק, עפולה והפקולטה לרפואה, טכניון, חיפה

שפעת היא מחלה שכיחה, זיהום בשפעת גורם לתסמינים של מחלה נגיפית חדה, להופעת סיבוכים שונים ולהחמרה בתיפקוד מערכות שפעילותן גבולית. ניתן למנוע הידבקות במחלה על ידי מתן חיסון.

יואב שהם¹, רונית פלד^3,2, דן עטר⁴, יצחק יקים⁵, פנינה שלפר⁶, חיים ראובני^3,1

¹המח' לרפואת משפחה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²המכון למחקר אפידמיולוגי, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, ³המח' לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴המח' לאורתופדיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ⁵המח' לאורתופדיה,  המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, ⁶המח' לבקרת איכות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

לשברי צוואר-הירך השפעה ניכרת על התחלואה והתמותה בקרב קשישים בישראל ובעולם. שכיחותם עולה באוכלוסייה המבוגרת, והם גוררים עימם ירידה ניכרת באיכות-החיים, ובמקרים רבים כרוכים בתמותה. בישראל פורסמו הנחיות רפואית שמודגשת בהן חשיבות הניתוח המוקדם באוכלוסיית חולים זו כגורם מכריע להצלחת הטיפול והשיקום.

המטרות בעבודה הנוכחית היו לבדוק האם ההנחיה לניתוח מוקדם מיושמת בבתי-החולים שבמחקר,  ולזהות גורמים מרכזיים לעיכוב בניתוח קשישים הלוקים בשבר בצוואר הירך.

במחקר חתך רטרוספקטיבי, נבדק יישום ההנחיה לניתוח מוקדם של קשישים הלוקים בשבר בצוואר-הירך, וכן גורמים המשפיעים על עיכוב בביצוע של ניתוחים אלו, תוך סקירת גיליונות הטיפול של כלל החולים שהתקבלו לטיפול בבתי-החולים שבמחקר במהלך שנת 2000 .

מאה-תשעים-וחמישה חולים נכללו במחקר – 115 חולים (59%) בבית-חולים א' ו-80 חולים (41%) בבית-חולים ב'. גיל החולים הממוצע היה 78 שנה (זמן חציון = 8.1). לא נמצא הבדל בתמהיל החולים מבחינת מין, גיל ומחלות רקע בין בתי-החולים שבמחקר (P=0.285). נמצא הבדל במדיניות ניהול הטיפול בקשישים הלוקים בשבר בצוואר-הירך, שהתבטאה במשך ההמתנה ליועצים מומחים טרם ניתוח החולים. זמן ההמתנה הממוצע טרם ניתוח, ליועץ פנימאי וקרדיולוג היה גבוה פי 2.5 ויותר בבית-חולים א' בהשוואה לבית-חולים ב'. הבדל זה נבע ברובו ממאמץ להשלים את כלל הייעוצים שלהם זקוק החולה עוד בחדר-המיון בבית-חולים ב', לעומת ביצוע כל הייעוצים בעת אישפוז במחלקה בבית-חולים א'. בבית-חולים א',  בהשוואה לבית-חולים ב', היה משך ההמתנה הממוצע לניתוח 100.1 (זמן חציון = 89) ו-34.9 שעות (זמן חציון = 29.9), בהתאמה. בבית-חולים א' נותחו 31.5% מהחולים תוך 48 שעות ממועד התקבלותם בהשוואה לבית-חולים ב' שבו 81.3% מהחולים נותחו בפרק זמן זה (P=0.000). משך האישפוז הממוצע בבתי-החולים א' ו- ב' היה 13.2 (זמן חציון = 6.8) ו- 7.4 ימים (זמן חציון = 2.7), בהתאמה (P=0.000 ).

לסיכום, מדיניות ניהול המחייבת ייעוץ מומחים מוקדם בחולים קשישים הלוקים בשבר בצוואר הירך היא מדיניות יעילה למילוי ההנחיות הרפואיות לטיפול בחולים אלו.

נעמה קונסטנטיני¹, אילנה הרמן-בהם², גל דובנוב³

¹הוועדה הרפואית, הוועד האולימפי בישראל, תל-אביב, והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב, ²היח' לסוכרת, מרכז אוניברסיטאי רפואי סורוקה, באר-שבע, ³המח' למטבוליזם ולתזונת האדם, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

יתרונותיה של הפעילות הגופנית (פ"ג)1 במחלת הסוכרת רבים, וכוללים שיפור באיזון רמת הסוכר בדם, הפחתת תחלואה נלווית, כגון יתר-לחץ-דם ויתר שומני הדם (בעיקר בחולי סוכרת מסוג 2), הפחתת תחלואת לב וכלי-דם, שיפור הבריאות הנפשית ואיכות-החיים והפחתת הסיכון לתמותה. אין כיום עוררין כי פ"ג היא חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה הסוכרת, אולם רופאים ומטפלים רבים אינם מכירים את ההנחיות המדויקות לביצוע פעילות גופנית ואמצעי הזהירות שיש לנקוט, ומסתפקים באמירה כללית בלבד. יתרה מזו, רופאים רבים חוששים מלאשר למטופליהם חולי הסוכרת לבצע פעילות גופנית מאומצת.

________________________________

1 פ"ג – פעילות גופנית.

קובי סתיו, יהודית זנדבנק, יניב שילה, אריה לינדנר ואמנון זיסמן

המח' לאורולוגיה, המכון לפתולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא המסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

המטרה במחקר הנוכחי הייתה בחינת תוצאות מעקב ארוך-טווח לאחר כריתה נרחבת של הערמונית.

נאספו נתונים רטרוספקטיביים אודות 401 חולים אשר טופלו בכריתה נרחבת של הערמונית בין השנים 1992-2004.

הגיל הממוצע היה 63 שנה. חציון ה-PSA היה 8.5 ודירוג גליסון חציוני 5. אבחנה הושגה בביופסיה ראשונה ב-91% בדגימת 7 (3-16) גלילי ערמונית בממוצע. סקר קישריות-לשד של האגן נעשה ב-84 חולים (21.7%), מתוכם ב-5 הייתה נגיעות (6%). חדירה לקופסית נמצאה ב-91 חולים (24%), שוליים עם תאי שאת ב-78 (20.1%) ושלפוחיות זרע נגועות ב-37 (9.5%). משך האישפוז הממוצע היה 5.2 ימים (3-22). השפעות-הלוואי השכיחות היו חום (11.4%), אי-נקיטת שתן (8%), זיהום בפצע (4%), ותסחיף לריאות (1.5%). כשנה לאחר הניתוח שיעור נקיטת שתן מלאה היה 72% (No pads). שבעים-ושישה חולים (19.6%) השתמשו בפד אחד ביממה בלבד. מבין החולים שעברו ניתוח משמר עצבים שיעור הזיקפה כשנה לאחר הניתוח היה 46.5% (80/172 חולים) ללא צורך בטיפול בתרופות.

חציון משך המעקב היה 84 חודשים. הישרדות כללית ל-5 שנים הייתה 85% ול-8 שנים 73%. הישרדותם של 136 (35%) חולים בשלב T1c ל-10 שנים הייתה 95%. בשישים-ושמונה (18%) חולים ניצפתה עלייה בערכי ה- PSA לאחר הניתוח. הזמן הממוצע לכשל הביוכימי היה 12.5 חודשים (טווח 0-76 חציון 12). ארבעים-וחמישה חולים (12%) נפטרו. מתוכם, 21 (5.4%) נפטרו מסרטן ערמונית גרורתי, 10 מסיבה אחרת, וב-14 מקרים הסיבה לא ידועה. נמצא מיתאם מובהק בין תמותה לרמת ה-PSA, השלב הקליני ודירוג הגליסון.

לסיכום, מרבית החולים לאחר הניתוח שולטים בהטלת שתן, 46.5% מהחולים העוברים ניתוח משמר עצבים משיגים זיקפה עצמונית, ושיעור ההישרדות והתוצאות ארוכות-הטווח של כריתה נרחבת של הערמונית משתוות לאלה המדווחות בסיפרות הרפואית.

שראל הלחמי, אולג גולדין, יבגני גליזרוב, צבי קאופמן, יהושע גנסי ושמעון מרטיק

המח' לאורולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם חיפה, הפקולטה לרפואה – הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

הטיפול המיטבי באבני שופכן, במיוחד באבנים בשופכן הקריבני והאמצעי, נותר שנוי במחלוקת. האמצעים הטיפוליים כוללים ריסוק חוץ-גופי (ESWL) ואורתרוסקופיה. המטרה במחקר הנוכחי הייתה לבדוק את שיעור ההצלחה והזמן הנדרש להגיע למצב חופשי מאבנים בחולים שעברו ריסוק של אבן בכל גודל ובכל מיקום לאורך השופכן.

לשם כך נבדקו רטרוספקטיבית נתוני כל החולים שעברו ריסוק אבני שופכן בשנים 1998-2003. אבני כל החולים רוסקו במכונת HM3. המעקב כלל צילום בטן ריק חודש לאחר הריסוק לאבנים מסוידות או טומוגרפיה מחשבית (CT) ללא חומר-ניגוד לאבנים שקופות, ולאחר שלושה חודשים בוצעה פיאלוגרפיה לתוך הווריד (IVP).

שש-מאות-שישים-ואחד (661) חולים עברו ESWL, הגיל הממוצע היה כ-51 שנה (טווח 4-85 שנים), ושיעור ההצלחה הכולל היה 93.6%. גודל האבנים נע בטווח של 5-30 מ"מ, ממוצע 10 X 8 מ"מ. מכלל החולים, 47% נזקקו לניקוז לפני הריסוק באמצעות תומך או נפרוסטומיה, מרביתם עברו ניקוז במרכז רפואי אחר ולאחר-מכן הופנו לריסוק. בחולים שפעולת הריסוק שבוצעה בהם לא הביאה למצב חופשי מאבנים, בוצעה פעולה אנדוסקופית. בארבעים אחוזים (40%) לערך מהחולים הייתה אבן בשופכן עליון; שיעור ההצלחה הכולל היה כ-92%; כ-17% טופלו באבן בשופכן אמצעי בשיעור הצלחה כולל של כ-93.6%; ו-43% טופלו באבני שופכן תחתון בהצלחה של כ-95.5%. בעשרים-ושמונה חולים נרשמו סיבוכים, 20 חולים לקו בזיהום חד בדרכי-השתן שהצריך מתן אנטיביוטיקה, ו-8 לקו בעווית בכליות שטופלה שמרנית.

לסיכום, ESWL לאבני שופכן באמצעות מכונת HM3 הוא יעיל, אינו פולשני, בעל שיעור הצלחה גבוה כבר בטיפול הראשון, שיעור טיפולים נשנים ושיעור סיבוכים נמוך. כיום זו השיטה המועדפת על-ידינו לריסוק אבני שופכן בכל גודל ומיקום.

שי גולן, אלנה סלומוב, ציפי קרא-עוז, יהודית סטינגר, יצחק סרוגו, אלן במברגר ועופר נתיב

הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה, מח' ילדים, בית-חולים בני ציון, חיפה, המח' לאורולגיה, בית-חולים בני-ציון, חיפה, מעבדת נגיפים, בית-חולים רמב"ם, חיפה

בעוד שבסיפרות הקיימת מיוחסים מרבית אירועי הופעת דם בזרע בחולים (Hematospermia) לאטיולוגיה זיהומית, הרי שבידוד גורם מחלה מסוים מתרחש במיעוט מהחולים הללו. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לקבוע את שכיחות המזהמים השונים בקרב מטופלים הפונים עקב הופעת דם בזרע למירפאת "מחלות המועברות ביחסי מין" (Sexually transmitted disease).

בין שנת 1995 לשנת 2005 נאספו נתוניהם של 30 נבדקים אשר התלוננו על הופעת דם בנוזל הזרע והופנו למירפאה, לאחר שאטיולוגיות לא זיהומיות נשללו על-ידי הרופא המפנה. מתוך הסכמה מדעת מילאו הנבדקים שאלון על תסמיניהם והרגליהם המיניים. הותקנו דגימות שתן ראשון של הבוקר, דגימות מדרכי המין והשתן ודגימות נסיוב לאיתור מזהמים כמו Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum ו- Herpes simplex virus. בעיבוד מעבדתי שנעשה, זוהה מחולל זיהומי אפשרי ב-12 מתוך 30 הגברים שהופיעו עם דם בזרע. בין המזהמים שנמצאו עדויות להימצאותם היו  Herpes simplex virus (Type 2) ב-  5מהנבדקים (16.6), Chlamydia trachomatis ב-3 (10%), Ureaplasma urealyticum ב-2 (6.6%) ו- Enterococcus fecalis בבדיקת זרע של נבדק אחד. כמו-כן נמצאו אנטיגן נגיפי ונוגדנים כנגד Herpes simplex virus (Type 1) בנבדק אחד. כל החולים שאובחן בהם גורם זיהומי טופלו בתרופות. פרט לשני חולים לא נישנו התלונות. ההתקדמות הניכרת שחלה לאחרונה בשיטות איבחון מיקרוביולוגיות מאפשרת זיהוי מדויק יותר של מחוללים זיהומיים בחולים המופיעים עם דם בזרע, ובכך מעלה את יעילות הטיפול בהם.