יאירה חממה רז^1,2, מרים פלד¹, שלומית פרי¹, רחל רז¹, משה הוד¹

¹בית-חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, פתח-תקווה, ²המח' לעבודה סוציאלית, המכללה האקדמית יהודה ושומרון, אריאל

מוות תוך-רחמי מהווה מצב משבר עבור ההורים ומלווה בתגובות רגשיות, מחשבתיות והתנהגותיות. תהליך ההתמודדות וההסתגלות לאובדן מתחיל כבר בבית-החולים, כאשר ההורים מקבלים מידע על העדר דופק עוברי ונדרשים לקבל החלטות סביב שלוש סוגיות: האם לראות את העובר המת, האם גם לאחוז בו? האם להסכים לנתיחה שלאחר המוות? והאם לבצע קבורה עצמית של העובר? החלטות אלו משמעותיות, מאחר שהן עשויות להשפיע על תהליך ההחלמה הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך.

במאמר הנוכחי מובאים מימצאי מחקר גישוש שנערך בבית-החולים במרכז לרפואת נשים, בהתייחס לסוגיות שצוינו לעיל. המימצאים מעלים, כי מרבית ההורים מעדיפים שלא לראות את העובר, מעדיפים לסרב להצעה לנתיחת העובר ובוחרים בקבורה באמצעות בית-החולים.

במאמר נדונה משמעות המימצאים בהתייחס לשלושה עולמות תוכן הקשורים למוות תוך-רחמי ונוגעים זה בזה: מוות ושכול, טראומה ובעיה רפואית. הדיון בעולמות תוכן אלו מעלה את מורכבות האירוע ומבליט את הדילמות הכרוכות בכל החלטה כמו גם את הצורך בליווי רב-מקצועי. 

לסיכום, מסקנות הדיון מצביעות על צורך לסייע לכל זוג באופן דיפרנציאלי בקבלת החלטות סביב סוגיות אלו, על-פני דבקות במדיניות גורפת; מומלץ לאתר צרכים ולהתאים מענים נכונים לזוג או לכל אחד מבני הזוג, ואף ללוות את תהליך ההסתגלות לטווח זמן נרחב על-ידי צוות רב-מקצועי.

אסף בן-מאיר, דוד ורון, יובל גיאלצ'ינסקי, נתן רוז'נסקי

מח' נשים ויולדות ויח' הקרישה, מרכז רפואי הדסה עין-כרם והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

אירועים פקקתיים-תסחיפיים ורידיים שכיחים במיילדות ובמחלות נשים, ומהווים גורם משמעותי לתחלואה ותמותה. בשנים האחרונות חלה ירידה בשכיחות סיבוכים אלו בעקבות טיפולים מונעים יעילים.

המטרות במאמר הנוכחי היו לסקור את שיטות המניעה והטיפול השונות במיילדות וגינקולוגיה, להעריך את יעילותם, ולגבש גישה מובנת ופרוטוקולים מתאימים לאוכלוסייה בישראל.

במחקרים שונים הוכח כי הטיפול המונע בטוח יותר, יעיל קלינית וחסכוני בחישובי עלות-תועלת יחסית לשיטות המעקב השונות. למרות זאת, מסקרים שנערכו במדינות שונות בעולם עלה כי מנתחים רבים מהצפוי מעידים שאינם נוקטים בגישה טיפולית זו. במחלקתנו התקיים דיון מקיף עם ההמטולוגים ומומחי הקרישה, ובעקבות הידע שנצטבר בעולם ובמוסדנו, גיבשנו פרוטוקולים מובנים עם תרשימי זרימה פשוטים ובהירים לטיפול מונע בפקקת ורידית עמוקה ותסחיף בריאות, הן במחלקת נשים לאחר ניתוחים והן במחלקת יולדות.

לסיכום, קביעת מדיניות מחלקתית תעלה את המודעות ליישום הטיפול המונע, ועשויה להקטין את התחלואה והתמותה ממחלה פקקתית-תסחיפית.

אחינעם לב-שגיא, ירון חמני, דלית דרימן-מדינה, חננאל הולצר, יובל לביא, שמחה יגל

המח' לרפואת נשים ויולדות, בית-החולים הדסה הר-הצופים, האוניברסיטה העברית, ירושלים

לאיבחון טרום-לידתי של מומים נודעת חשיבות רבה בשיקולים הנוגעים למעקב במהלך ההריון, לאופן הלידה ולמועדה, וכן לטיפול מיידי לאחר הלידה או להחלטה על הפסקת הריון. היכולת לאבחן חלק גדול ממומי העובר באמצעות סריקות העל-שמע במהלך ההריון השתפרה והלכה במהלך השנים, ובשל חשיבותה הפכה לבדיקת שיגרה בהריון למטרת איתור מומים מלידה. למרות זאת, מספר רב של מומים עדיין אינו מזוהה בבדיקה השגרתית. הסיבה לאי-זיהויים של חלק מן המומים עלולה לנבוע מכך שחלקם מתפתחים באופן הדרגתי במהלך התקופה העוברית ואף לאחר הלידה, והם נבדלים זה מזה בסיבתם, במועדה, במשך התפתחותם ובמנגנונים המעורבים בהיווצרותם.

בסקירה זו מדווח על טיבם ההתפתחותי של מומים בעובר, מובאות סמפר דוגמאות למומים התפתחותיים במערכות הגוף השונות, ונדונות ההשלכות הרפואיות והמשפטיות שיש לעובדת קיומם של מומים התפתחותיים וליכולת הגילוי המוגבלת של מומים מלידה במהלך ההריון בסריקות על-שמע.

מיכל צור (1), אמנון הדר (2), אייל שיינר (2), משה מזור (2)

תוכנית MPH (1), החטיבה למיילדות וגינקולוגיה (2), מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, הפקולטה למדעי הבריאות (1,2), אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

לידות חוץ מתרחשות מחוץ לכותלי בית-החולים. בעבר נהגו נשים ללדת רק בבתיהן. לדוגמה, בשנת 1927 באנגליה נהגו 85% מהנשים ללדת בבית. בהמשך השתנה המצב, ורוב הלידות אכן מתבצעות היום במרכזים רפואיים. המגמה של לידות בתוך בתי החולים חלה יחד עם התפתחות השירותים הרפואיים בכלל והמיילדותיים-נאונטליים בפרט. ניתן להבחין בשני סוגים של לידות חוץ:

לידה מתוכננת – כאשר האישה מחליטה בזמן ההריון שלא ללדת בבית-החולים, בעזרת מיילדת ומוסמכת או ללא הכשרה מקצועית) או גורם רפואי מקצועי אחר. חשוב לציין שלא כל לידה כזאת אכן מסתיימת כלידת חוץ.

לידה לא מתוכננת – כאשר האישה מגיעה למצב של לידה באופן מפתיע, או מסיבה כל שהיא נמנעת ממנה הגעתה לבית-החולים בזמן.

המטרה במאמר הנוכחי היא לסקור את הספרות הרפואית הקיימת בנושא לידות החוץ, המאפיינים והדמוגרפיים של היולדות וההשלכות הרפואיות על האם והילוד בשתי הקבוצות.

ליביו פרידמן, גלינה גודוביק וליאוניד אידלמן

תיסמונת הורנר דווחה בעבר כסיבוך של אילחוש על-קשיתי במהלך לידה. בכל הסיבוכים שהתרחשו טיפלו המחברים ב-bupivacaine במינון 0.5%-0.25%. לאחרונה רווח הטיפול ביכוזים נמוכים יותר של תרופה זו לצורך אילחוש על-קשיתי.

במאמר זה מדווח לראשונה על שתי יולדות עם תיסמונת הורנר שטופלו ב- bupivacaine מהול במינון נמוך. בעקבות פרשות החולות הללו וסקירת הספרות הרפואית בנושא, נמצא שבהיעדר סימנים אחרים של פגיעה במערכת העצבים, ולאחר שלילת הזרקה תת-קשיתי בלידה למרות התיסמונת. אין צורך בביצוע בדיקות מלבד בדיקה גופנית במהלך 24 השעות הראשונות, מאחר שהתיסמונת חולפת בדרך-כלל בפרק זמן זה.

אבי בן-הרוש, בוריס קפלן, ציון בן-רפאל, דוב פלדברג

החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, מרכז רפואי רבין, קמפוס ביילינסון, פתח-תקווה

כעשרים שנה לאחר לידת יילוד ההפריה החוץ-גופית (הח"ג) (IVF–IN Vitro Fertilization) הראשון, נולדים ברחבי העולם כ-40,000 ילודים באופן זה מדי שנה. הריונות אלה שונים מהריונות "עצמוניים", בעיקר בשיעור גבוה יותר של הריונות מרובי-עוברים (המ"ע), לאחר החזרת יותר מעובר אחד לרחם. במרבית המדינות מדווח, כי שיעור המ"ע לאחר הח"ג נמדד כדי 40%-30%, בהשוואה לשיעור של 3%-2% באוכלוסייה כללית. שיטות ההפריה החדישות (ART- Assisted Reproductive Technology), בהן מתבצעת הח"ג והחזרת מספר עוברים לרחם (ET- Embryo Transfer), יחד עם שיטות חדישות להשראת ביוץ, נחשבים לגורם המוביל לעליית שיעור לידות מרובות עוברים – עליה דווח בעשורים האחרונים. מגמה זו מעוררת דאגה רבה, לנוכח ההשלכות הרפואיות החברתיות, הכלכליות והאתיות, מאחר שנשים הנושאות ברחמן שני עוברים או יותר, נמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכי הריון ולידה ואף ליילודים צפויים שיעורי תחלואה או תמותה גדולים יותר – הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך (כמו פגות קיצונית ו- cerebral palsy), בהשוואה להריונות יחיד. בסקירה זו, נציג את נושא החזרת העוברים ותוצאה אפשרית של המ"ע – על היבטיו השונים.

שרית אשכנזי, טליה לוי, ציון בן-רפאל

מח' נשים ויולדות, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה

זה כשני עשורים מושקע מאמץ רב בפיתוח תכשירים סינתטיים המעכבים את פעילות ההורמון פרוגסטרון. מראשית פיתוחם עוררו תכשירים אלה מחלוקת מאחר ושימושם הראשון היה לצורך הפסקת הריון בשלביו המוקדמים. מעכבי הפרוגסטרון הפכו את תהליך הפסקת ההריון לזמין יותר תוך שמירה על פרטיות מרבית ונוצר חשש שמא התהליך יהפוך לבלתי מבוקר וייעשה שימוש לרעה בתכשירים אלה.

מיפפריסטון, המכונה גם RU 486 (Romainville, France, Roussel-Uclaf) הוא סטרואיד סינתטי בעל תכונות אנטי פרוגסטטיביות ואנטי גלוקוקוטיקואידיות. תכשיר זה יוצר לראשונה ב-1981 ומאז נעשה בו שימוש בתחומים שונים בגינקולוגיה ובמיילדות. מלבד יתרונותיו בהשראת הפלה, מיפפריסטון נמצא יעיל גם בדיכוי מחלת רירית הרחם (endometriosis), בהקטנת שרירנים ברחם, וכאמצעי למניעת הריון. מיפפריסטון מסייע גם בהבשלת צוואר הרחם ובהשראת לידה בשליש השני והשלישי להריון.

בסקירה זו מובא מיגוון האפשרויות הטיפוליות הכלולות בטיפול במיפפריסטון בתחום הפוריות, הגינקולוגיה והמיילדות. לאחרונה, הותר הטיפול במיפפריסטון במישלב עם פרוסטגלאנדין מיזופרוסטול על ידי משרד הבריאות לצורך הפסקת הריון ש לעד גיל 49 ימים. לאור זאת, עיקר הדגש בסקירה יהיה על הטיפול במיפפריסטון בהוריה זו.

Placenta Accreta with Placenta Previa after Previouscesarean Sections 

Eylon Lachman, Alexander Mali, Gabriel Gino, Michael Burstein, Michael Stark

Depts. of Obstetrics and Gynecology and of Pathology, Misgav Ladach Hospital, Jerusalem

The increased rate of cesarean sections in recent decades has brought with it an increase in the frequency of placenta accreta. There are direct correlations between previous cesarean deliveries and also maternal age, with the risk of placenta accreta. There is also a direct correlation between placenta accreta and placenta previa.

The risk of placenta accreta in women who have had placenta previa is 2% for those younger than 35 years and with no history of uterine surgery. The risk increases to 39% for those over 35 who have had 2 or more cesarean sections.

We present 3 cases of placenta accreta admitted in 15 months, all of whom had a history of cesarean sections. The frequency of placenta accreta in our hospital is 1:1,579 deliveries, in line with the 1:1,420 in the literature. We consider hysterectomy the treatment of choice for this serious complication. When performing a cesarean in cases of placenta previa with a history of cesarean sections, the possibility of placenta accreta should be considered.

Physiological Aspects of Women in Combat

D. Libster, Y. Heled, Y. Shapiro, Y. Epstein

IDF Institute of Military Physiology and Heller Institute for Medical Research, Sheba Medical Center, Tel Hashomer

Since military service is physically demanding, soldiers must maintain high levels of physical fitness for optimal performance of their duties. Women are at a physiological disadvantage when competing against men: they have a smaller muscle mass, more body fat, lower red blood cell counts, lower hemoglobin levels and smaller cardiac outputs. Women are slower and weaker than men and more prone to exercise-induced skeletal injuries. Fewer women than men meet the standards of physically demanding jobs. Therefore integrating women into physically demanding military-oriented jobs requires redesigning or modifying the tasks (different pace, mechanical aids, teamwork). While physical training can increase the physical capacity of women, training cannot completely eliminate gender differences. Thus the data presented do not imply that women cannot be integrated into combat units, but highlight gender-related differences which might have an effect on the ability of women to compete equally with men at the same task.

Cervical Ectopic Pregnancy

Eyal Sheiner, Ilana Yanai, David Yohai, Miriam Katz

Dept. of Obstetrics and Gynecology and Pathology Unit, Soroka Medical Center and Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

Cervical pregnancy is a rare but serious complication. The most frequent presenting symptom is vaginal bleeding, and is thus common in inevitable abortion. Examination reveals a dilated cervix containing products of conception derived from the emptied uterine cavity. The pathologic criteria are cervical glands opposite the placental site, attachment to and actual invasion of the cervix by the placenta, a portion of the placenta below the posterior reflection, and no fetal parts in the corpus uteri. Treatment ranges from hysterectomy to treatment with chemical agents, mostly methotrexate. We present a case of ectopic, cervical pregnancy with exaggerated placental site in the cervix.

Screening for Down's Syndrome by Measuring Fetal Nuchal Translucency Thickness

Ron Maymon, Eli Dreazen, Zwi Weinraub, Ian Bukovsky, Arie Herman

Ultrasound Unit, Dept. of Obstetrics and Gynecology, Assaf Harofeh Medical Center, Zerifin, and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University

Increased fetal muchal translucency (NT) thickness at 10-14 weeks of gestation may indicate underlying fetal chromosomal abnormalities, anatomical anomalies and genetic syndromes. Between January 1997 and May 1998, 1400 women 10-14 weeks pregnant underwent sonographic screening for detection of Down's syndrome (DS). Follow-up was complete in 1208 (86%).

Maternal age ranged from 17-44 years (mean 18.0). 87% were found by screening to have a higher risk (1:380) for DS diagnosed at birth. All these fetuses were karyotyped and 8 had chromosomal abnormalities. 2 fetuses with normal NT were diagnosed later as having DS, 1 by the mid-gestation triple test and 1 by amniocentesis because of advanced maternal age.

Thus sonographic screening identified 8 out of 10 fetuses found to have chromosomal abnormalities at birth. Neonates not karyotyped before birth had no traits at birth that justified chromosomal analysis. Results of this study suggest that NT measurement, combined with maternal age, is an effective 1st trimester screening method for DS in an unselected obstetric population.

Tension-Free Vaginal Tape Procedure for Female Stress Incontinence

David Gordon, Asnat Groutz, Joseph Lessing

Lis Maternity Hospital, Sourasky-Tel Aviv Medical Center

We evaluated the safety and efficacy of the tension-free vaginal tape procedure (TVT) in 20 consecutive women with urodynamically proven genuine stress incontinence. Mean operating time under spinal analgesia was 37.2‏13 minutes and 80% were discharged within 24 hours. There were 5 uncomplicated, intraoperative bladder perforations, but no defects in healing nor tape rejection. The objective cure rate was 95%, while the subjective rate was 100%. Although follow-up was short (9-16 months), the TVT method seems to be safe and effective for stress urinary incontinence.

Congenital Syphilis: Need for Adequate Antenatal Care

Mark Friedberg

Pediatrics B Dept., Soroka Medical Center, Beer Sheba

Congenital syphilis is well-known and treatable with penicillin. Diagnosis in the neonate and young child may be difficult and consequently morbidity and mortality can be high. Prevention in children is of utmost importance and can be achieved by proper antenatal care and adequate follow-up of pregnant women. This includes identification of pregnant women at risk for contracting syphilis. The case presented demonstrates this need.

Limited Percutaneous Surgical Drainage in Severe Neonatal Necrotizing Enterocolitis in Low Birth Weight Prematures

Robert Finaly, Zahavi Cohen, Vadim Kapuller, Agneta Golan, Edna Kurtzbart, Abraham Mares

Depts. of Pediatric Surgery and Neonatology, Soroka Medical Center and Faculty of Health Sciences, Ben-Gurion University of the Negev, Beer Sheba

The usual treatment of complicated neonatal necrotizing enterocolitis (NEC) is resection of the necrotic bowel, lavage of the peritoneal cavity and diversion enterostomy. Low-birth-weight premature neonates with this condition are in special danger if general anesthesia and full exploratory surgery is contemplated.

A relatively simple alternate procedure is percutaneous insertion under local anesthesia of a soft abdominal drain, most often in the right lower quadrant. The procedure is done in the neonatal intensive care unit without moving the whole set-up to the operating room.

4 such cases have been treated within the past year. 3 were discharged home as they did not require additional surgical treatment, not having developed intestinal stenosis or obstruction. 1 recovered from the acute episode, but succumbed to a severe intraventricular hemorrhage and respiratory failure 7 days after the procedure.

Our limited but most gratifying experience, in addition to similar experience of others, encourages us to recommend this simple surgical approach in the very sick low-birth-weight premature with fulminant NEC.

Sonographic Demonstration of a Levonorgestrel-Releasing LUD

Yaron Zalel, Doron Kreizer, David Soriano, Reuven Achiron

Ultrasound Unit, Obstetrics and Gynecologic Dept., Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler School of Medicine, Tel Aviv University

Mirena, a new intra-uterine device (IUD) introduced in Israel during the past year, releases 20 mcg/day of levonorgestrel for 5 years. It has the advantages of reduced pregnancy rates and diminished menstrual blood loss, together with a low risk of pelvic inflammatory disease compared with current IUD's.

It has a typical sonographic appearance, differing from that of regular IUD's, which was demonstrated in all 15 women examined in this study. Its sonographic appearance includes both proximal and distal ends of the vertical arm of the device, which extend into the internal cervical os and fundal region, respectively. Acoustic shadowing between both ends defines the location of the device, which should help avoid consultations due to "lost IUD's."