תוצאת חיפוש

במאמר זה, ברצוני לסקור את תולדות הרפואה הדחופה, מקומה העכשווי במערכת הבריאות וחזונה לעתיד לבוא: מחדר-מיון למחלקה, ממטלה בלתי-רצויה למקצוע קליני מרכזי, ומשגרה טכנית לחדשנות עתידנית.

אסקור את הסוגיה מנקודת מבט אישית של מי שצמח במערכת וגדל עמה, וכמי שמוביל כיום את המלר''ד של מרכז רפואי לניאדו.

רקע: מטרת העבודה הייתה לסקור חבלות בפנים ובלסת כתוצאה מתאונות דרכים (חפ"ל-ת"ד) ולבחון האם שינוי לאורך זמן בגודל האוכלוסייה, בצפיפות כלי הרכב, בתשתיות, באמצעי ההגנה ובתרבות הנהיגה ישפיע על חפ"ל-ת"ד במגזר היהודי והערבי.

שיטות: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של חבלות בפנים ובלסת (חפ"ל) מכלל נפגעי תאונות-הדרכים אשר אושפזו בשנים 2013-2000 במחלקה לכירורגיה פה-ולסתות בבית החולים הדסה עין-כרם.

תוצאות: בקרב 29,997 נפגעים אשר אושפזו בבית החולים בתקופת המחקר נמצאו 705 מקרי חפ"ל-ת"ד, אשר היוו הגורם המרכזי לחפ"ל (41%). הגיל הממוצע עמד על29.9±21.0 , ומרבית נפגעי חפ"ל-ת"ד היו גברים ומהמגזר היהודי (ביחס לנשים ולנפגעים ערבים, 1:4.3 ו-1:1.8, בהתאמה). מרבית הנפגעים היו נהגי מכוניות (41%) לעומת הולכי הרגל (30%). בעוד שמרבית הנפגעים בקרב הולכי רגל היו בקצוות הגילים (בילדים ובקשישים), נהגים נפגעים היו בעיקר בני העשורים השני עד החמישי. מרבית הנפגעים (44%) סווגו בדירוג פגיעה קשה או קשה מאוד (ISS>16). דירוג הפגיעה היה קשה יותר בקרב האוכלוסייה הערבית ובגברים, לעומת יהודים ונשים. מרבית נפגעי חפ"ל-ת"ד בקרב נוסעי רכב (54%) לא חגרו חגורת בטיחות.

השברים השכיחים ביותר בפנים ובלסתות בנפגעי חפ"ל-ת"ד נמצאו בלסת התחתונה (21%), בעצמות האף (20%), בעצם העול (זיגומה, 17%), בארובת העין (16%), בלסת העליונה (15%) ובשיניים (11%). מבין שברי הלסת התחתונה, שבר בסימפיזיס היה השכיח ביותר (30%) ולאחריו שבר סובקונדילרי (24%).



שבר בבסיס הגולגולת בחולי חפ"ל-ת"ד נמצא במתאם ישיר עם נוכחות שבר בלסת העליונה ובארובת העין ובמתאם הפוך עם נוכחות שבר בלסת התחתונה. 

דיון ומסקנות: על פי עבודתנו הנוכחית נמצאה היארעות גבוהה יותר של חפ"ל-ת"ד במגזר היהודי בהשוואה למגזר הערבי. עם זאת, פגיעה רב מערכתית קשה נצפתה יותר בין נפגעים ערבים וזכרים צעירים. הסברים לתוצאות שהתקבלו והשערות לגבי הנסיבות שהובילו אליהן מפורטים במאמר זה.

פציעות הנגרמות כתוצאה מחשיפה למתח גבוה הן פציעות רב מערכתיות נדירות אך בעלות פוטנציאל לגרימת נזק משמעותי ומלוות בשיעור גבוה של תחלואה ותמותה. למרות השיפור בשיטות למניעת התאונות ויישום של נהלי בטיחות במקומות העבודה, שיעור הפציעות מחשיפה למתח גבוה בארצות הברית גורם ליותר מ-500 פטירות בשנה. שיעור התמותה מפציעות אלו הוא 30%-10%. פציעות אלו מסווגות באופן מסורתי לפציעות הנגרמות ממתח נמוך (פחות מ-V1,000) ולפציעות ממתח גבוה (מעל V1,000).

פציעות אלו הן בעלות מאפיינים השונים מפגיעות טראומה אחרות, ולכן מציבות אתגר קליני בפני המטפל ומחייבות ממנו מודעות לביטויים השונים של פציעות מסוג זה.

מאחר שהפציעות הללו עלולות לפגוע בכל איבר בגוף הן נחשבות כפציעות רב מערכתיות. העיקרון המנחה בטיפול מוצלח הוא הבנת היעדר הקשר בין חומרת הפגיעה בעור לבין נוכחות פגיעה אפשרית בכל המערכות החיוניות.

מטרת סקירה זו היא לתת מבט מקיף על הביטויים השונים של פציעות ממתח גבוה כפי שאלו מדווחים בספרות, ובכך להביא להבנה טובה יותר של תבנית הפגיעות ומאפייניהם הקליניים. ניסינו במאמר זה לכלול את רוב הדיווחים על פגיעות ממתח גבוה במטרה להעלות את רמת המודעות למכלול הפגיעות האפשריות ולסקור את הטיפול המקובל

הקדמה: טראומה מוכרת כגורם פתוגני למצוקה ולתחלואת גוף ונפש. אך הדעות חלוקות באשר להשפעותיה ארוכות הטווח ובעיקר באשר למצבם של שורדי טראומה בזקנתם.

מטרות: נבחנו במחקר ההשלכות על בריאות הגוף והנפשת כתוצאה מנפילה ומשהות בשבי בעת מלחמת יום הכיפורים.

שיטות מחקר: 42 שנים לאחר מלחמת יום הכיפורים, 157 פדויי שבי ו-100 לוחמים דומים שהשתתפו במלחמה נבדקו על ידי רופאים, השיבו על שאלונים שנבחנו בהם מדדי בריאות ותפקוד כמו כן נלקחו מתת מדגם דגימות דם כדי לבדוק מדדי דלקת, תסמונת מטבולית וטלומרים. נתונים לגבי תמותה נאספו לגבי כל המשתתפים מרשומות משרד הפנים.

תוצאות: פדויי השבי סובלים משיעורים גבוהים יותר של תסמונת דחק בתר חבלתית (PTSD) מקבוצת נבדקי הבקרה (31% לעומת 5% בפדויי השבי, בהתאמה). ממצאים דומים עולים גם בשורה ארוכה של תסמינים פסיכיאטריים, בעיות בריאות ומחלות. לפדויי השבי יותר, CRP תסמונת מטבולית וטלומרים קצרים יותר. לבסוף, שעורי התמותה של פדויי השבי גבוהים משמעותית מאלה של נבדקי הבקרה.

מסקנות: 42 שנים לאחר המלחמה, פדויי שבי הם פגועים יותר גופנית ונפשית מלוחמים דומים שלא נפלו בשבי וסובלים מהזדקנות מוקדמת.

דיון וסיכום: הנזקים של טראומת השבי עבור מי שנפגעו הם עמוקים ומפושטים, ומוצע לנטר אוכלוסייה זו באופן שיטתי כדי לאתר תחלואה ומצוקה, ולהנגיש טיפול שיקטין מצוקה ויאריך חיים.

הקדמה: חוויות קרב מציבות גורם סיכון לפיתוח הפרעות דחק בתר חבלתיות (פוסט טראומתיות) ודיכאון, ולירידה משמעותית ברווחה האישית. לצד שכלול הטיפול במצוקה בתר חבלתית, נעשה לאחרונה מאמץ רב בצבאות שונים בעולם לקדם גורמי חוסן וצמיחה בקרב חיילים, כדרך יעילה לשיפור התפקוד והרווחה האישית לאחר השירות.

מטרות: במחקר זה התמקדנו בפיתוח והערכת יעילותה של תוכנית התערבות קבוצתית עבור חיילים משוחררים לעידוד חוסן וצמיחה לאחר חוויות קרב. עקרונות ההתערבות פותחו במרכז הישראלי לטיפול בפסיכוטראומה שבמרכז הרפואי הרצוג, על סמך ידע שנצבר בתחום ההתמודדות עם טראומה ובניית חוסן בישראל ובעולם. התוכנית מתמקדת בעיבוד חוויות הקרב בסביבה תומכת, בהקניית מיומנויות לוויסות עצמי ובקידום צמיחה בתר חבלתית.

שיטות מחקר: מחקר זה משלב בין כלים כמותיים ואיכותניים להערכת תוצאות התכנית. לצד שאלונים לדיווח עצמי על החשיפה והתגובה לאירועים טראומטיים והערכת גורמי חוסן כגון: תמיכה חברתית, אסטרטגיות התמודדות וצמיחה בתר חבלתית, נערכו ראיונות חצי מובנים להערכה מעמיקה יותר של הקשיים, דרכי ההתמודדות והשפעות ההתערבות על הנכללים במחקר. בחלק הכמותני של המחקר נבדקו 605 נכללים ובחלקו האיכותני של המחקר נכללו 60 חיילים מכ-20 צוותים. צוותים אלה שירתו ביחידות לוחמות בצה"ל. כל הנבדקים השלימו את שירות החובה שלהם שנה לפחות לפני מועד הכללתם במחקר.

תוצאות: מהשאלונים ניתן ללמוד שהתוכנית מגבירה את גורמי החוסן, ובמיוחד את התמיכה החברתית, את הגמישות שבהפעלת מנגנוני ההתמודדות ואת הצמיחה אישית לאחר החוויה הבתר חבלתית. בראיונות האישיים שנערכו עם הנכללים במחקר הם העידו כי ראו את הסדנה כמסגרת יעילה לעיבוד חוויות השירות, לחיזוק הקשרים בתוך הצוות ולמתן כלים להתמודדות עם אירועי חיים בהווה, ביניהם גם שירות מילואים. בנוסף נראה, כי השתתפות בסדנה לא פגעה בהנעה (מוטיבציה) לשרת במילואים, ובחלק מהם היא אף הגבירה הנעה זו.

ניתוחים אורתופדיים מונחי מחשב נכנסו לשימוש לראשונה בסוף שנות התשעים של המאה הקודמת. ביצוע ניתוחים אלה בטראומה אורתופדית החל בעיקר בתצורה של שיקוף מדומה (Virtual fluoroscopy) תוך ניווט מחשבי ("ממוחשב"). בניסיון הראשוני עלו תוצאות מצוינות מבחינת דיוק וזמן קרינה בשימוש במערכות אלו. המטרה במחקר זה היא לדווח על ניסיוננו בשימוש במערכת ניווט מתקדמת במרכזנו בניתוחי טראומה אורתופדית.

שיטות: מערכת הניווט של BrainLab^TM  מנצלת את עקרון המעקב בשיקוף מדומה, אך גם מכניסה שינויים משמעותיים, כגון אמצעי מעקב הניתן לאחיזה ביד במקום טבעת כיול מגושמת לצורך שימוש במכונת השיקוף. בנוסף, ניתן לעקוב אחרי שני אתרים אנטומיים בגוף וכך ניתן לבצע למשל תהליך החזרת שבר תוך כדי ניווט. באמצעות המערכת החדשנית בוצעו 126 הליכים (פרוצדורות) במרכזנו בין השנים 2014-2011. הניתוחים כללו 58 קיבועי שבר בצוואר הירך, תשעה ניווטי שתל של החדרת פלטה לעצם הירך הרחיקנית, 19 ברגים איליוסאקראליים לטיפול בשברי אגן, 20 ניתוחים לקיבוע עצם הירך תוך שחזור אורך ותסביב (רוטציה), ו-12 ניתוחים שונים נוספים (ברגים לאצטבולום, אוסטיאוטומיות וכדומה). הנתונים שנאספו היו גיל, מין, סוג ההליך, זמן חדר ניתוח, זמן התקנת המערכת, זמן קרינה ודיוק.

תוצאות: הגיל הממוצע היה 52 שנים. ארבעים-ושישה מטופלים ממין זכר ו-80 ממין נקבה. זמן חדר ניתוח ממוצע להליך היה 157 דקות (טווח 70-470, כולל הרדמה). עוצמת הקרינה (לא כולל מסמור תוך לשדי) הייתה 550 ראד ס"מ² (~30 שניות שיקוף). זמן התקנת המערכת השתנה בהתאם להליכים: 10-15 דקות למסמור צוואר הירך, 15-20 דקות לברגים איליוסאקראליים, ו-30-45 לשחזור אורך ותסביב בשברי עצם הירך. ארבעה מנתחי טראומה מנוסים ביצעו 97% מההליכים, ב-5% מהמטופלים (חמישה) כשלה המערכת מסיבות טכניות.

השימוש במערכת למסמור פרק ירך ואגן נחשב כמסייע, כלומר ניתן לביצוע גם בדרכים אחרות קונבנציונליות,  ואילו בשחזור אורך ותסביב (רוטציה) של עצם ירך נחשב כמאפשר – לא ניתן לביצוע באמצעים הקיימים היום לסיוע למנתח.

מסקנות: מערכת ניווט מחשבי נמצאה בעבודה חלוצית זו ככלי רב עוצמה בטראומה אורתופדית, עם שיעור הצלחה של 95% עם זמן מוסף מתקבל על הדעת. למרות העובדה ששיקוף תלת ממדי עשוי להיות שימושי יותר באגן, הרי שגם שיקוף דו ממדי מגדיל את הדיוק במיקום המשתלים. שחזור עצם הירך לאורך ותסביב נכונים מתאפשר באופן בלעדי באמצעות שימוש במערכת. בעתיד יהיה צורך במערכות ידידותיות יותר למשתמש, יעילות וזולות יותר כדי לאפשר שימוש נרחב בקרב קהילת האורתופדים העוסקים בטראומה.

חבלת ראש מכוונת היא אחד הביטויים החדים של התעללות בילדים ואחת הסיבות המובילות לתמותת ילדים מתחת לגיל שנה עקב טראומה. שיעור ניכר מהשורדים סובלים מתחלואה קשה ומנכות משמעותית. אבחון התסמונת מאתגר במיוחד בשל הקושי בקבלת האנמנזה המתאימה, ובשל הממצאים שאינם ספציפיים בהסתמנות הקלינית ובבדיקה גופנית. בנוסף לכך, כמו בכל חשד להתעללות, אבחון מוטעה עלול להיות הרסני לילד ולבני משפחתו או למטפל בילד. יחד עם זאת, חשד לפגיעה מכוונת בילד העלולה לסכן את חייו מחייב התערבות דחופה. בשל כך נודעת חשיבות רבה לערנות הרופא המטפל, לעבודה בצוות רב מערכתי ולעירוב גורמים מתאימים בקהילה. נראה כי בתינוקות רבים, בכי הוא הגורם הראשוני המרמז על פגיעה בהם. לכן נודעת חשיבות עליונה בהשקעת משאבים להדרכת הורים ומטפלים להתמודדות עם בכי התינוק, ובאופן זה למנוע חבלת ראש מכוונת בתינוק.

דיויד כץ, זיו דדון, טוד זלוט, אוון אברהם אלפרט                       

מרכז רפואי שערי צדק

על שמע (Ultrasound) בנקודת הטיפול הוא כלי חשוב עם הרבה יתרונות. במרכז הרפואי שערי צדק פיתחנו קורס מבוסס פרשות חולים קליניות, אשר מלמד את המתמחים ומסייע למומחים ברפואה פנימית על שמע בנקודת הטיפול. נושאי הקורס כוללים: הקדמה לעל שמע בנקודת הטיפול, הערכה ממוקדת בטראומה באמצעות סקירת על שמע, סקירת על שמע בסיסית של הלב, הריאות, ומערכת כלי הדם, סקירת על שמע מהירה בהערכה של הלם, ושימוש בסקירת על שמע להכנסת קו מרכזי. השימוש בעל שמע בנקודת הטיפול מסייע בקביעת אבחנה מהירה, מפחית סיבוכים הקשורים להליכים ליד המיטה ולבסוף משפר את הטיפול בחולה המאושפז.

נטע קונפורטי¹, יותם ליאור³, חיים לוי^1,2, נדב בלפר^1,2, נטליה בילנקו¹, טובה ליפשיץ^1,2, איתמר קלמפרר^1,2, בוריס קניאזר^1,2

¹הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע, ²מחלקת עיניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע, ³המרכז למחקרים קליניים, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

הקדמה: פגיעות עיניים חודרות מהוות סיבה שכיחה לאשפוזים במחלקות העיניים. פגיעות עיניים חודרות עם גוף זר תוך עיני נגרמות לרוב באוכלוסייה הצעירה והעובדת, ומהוות נטל כלכלי קשה.

מטרות: לדווח על אוכלוסיית החולים ולזהות גורמים מנבאים לתוצאות ראייה סופיות במטופלים עם פגיעות עיניים חודרות וגוף זר תוך עיני בנגב.

שיטות: המחקר רטרוספקטיבי. נכללו חולים אשר לקו בפגיעת עין חודרת עם גוף זר תוך עיני, טופלו ונותרו במעקב שישה חודשים לפחות במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה בין השנים 2011-1995. אוכלוסיית המחקר סווגה לשתי קבוצות לפי השינוי בחדות הראייה ההתחלתית לעומת חדות הראייה הסופית: (1) "הצלחה", (2) "אי הצלחה" (נבדק הקשר בין השינוי בחדות הראייה לחמישה משתנים: זמן בין פציעה לאשפוז, זמן בין אשפוז לניתוח, חדות הראייה בהתקבלות לאשפוז, מיקום תוך עיני של הגוף הזר ופגיעות עיניים חודרות.

תוצאות: הגיל הממוצע היה 15.3±28.7. הרוב היו גברים (97.1%). 73.5% מהגופים הזרים התוך עיניים היו מתכתיים. מרבית הפציעות התרחשו בעבודה (48.5%). אזור 1 היה השכיח ביותר לפגיעה חודרת בעין היה (הקרנית והגובלת) (62%) וב-65% הגוף הזר נמצא במקטע האחורי. חדות הראייה המתוקנת בזמן ההתקבלות הייתה שונה בין הקבוצות (p value=0.02), ממוצע חדות הראייה בהתקבלות (ב-LogMAR) היה גבוה יותר (1.2±1.3) בקבוצה (n=54) שהוגדרה כ"הצלחה" מאשר בקבוצה (n=14) שהוגדרה "אי הצלחה" (0.6±1.1). 85.1% מהמטופלים הגיעו לחדר מיון ו-91% נותחו תוך פחות מ-24 שעות מזמן הפציעה. זמן הגעה לטיפול או זמן ההמתנה לניתוח לא נמצא כבעל חשיבות.

מסקנות: לראשונה הצגנו גישה שונה וחדשנית להצלחה ואי הצלחה מבחינת חדות ראייה כתוצאה הסופית במטופלים עם פגיעות עיניים חודרות וגוף זר תוך עיני. ראינו שמטופלים עם חדות ראייה גרועה יותר בהתקבלות לבית החולים הם בעלי סיכוי לשיפור גבוה יותר בסוף תקופת מעקב בהשוואה למטופלים בעלי ראייה התחלתית טובה יחסית.

אמרי עמיאל^1,2, יעקב ארד³, מרדכי גוטמן², אמתי זיו^1,4

¹מסר, המרכז הארצי לסימולציה רפואית, מרכז רפואי שיבא, ל השומר, ²מחלקה כירורגית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³המחלקה לרפואה דחופה, המרכז הרפואי יוספטל, אילת, ⁴החוג לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחבר  מכותב:

אמרי עמיאל

רקע: בשנים האחרונות, בעקבות כניסתה של העיר אילת למעגל הערים בישראל הנמצאות תחת איום טילים, התחדד הצורך לאמן את צוות בית החולים בעיר בטיפול בנפגעי טראומה. הדמיה (סימולציה) רפואית מיועדת מזה שנים רבות לשיפור הטיפול בטראומה, הן ברמת השטח בצה"ל ובשירותי ההצלה והן ברמת בית החולים. עם זאת, למרות ההתקדמות הטכנולוגית, נותר השימוש בסימולטורים מוגבל בעיקר למרכזים ייעודיים, וטרם נבדקה יעילותה של הדרכת צוותי טראומה באמצעות סימולטור נייד בחדרי הטראומה של בתי החולים.

מטרות: לאמן ולהכשיר לזמן חירום באופן מהיר ומקיף את מערך הטראומה של בית חולים ראשוני באזור פריפרי בישראל, הנתון לאיום רקטי תלול מסלול, על ידי שימוש בסימולטור נייד מותאם ומשודרג המדמה פצוע מולטי-טראומה. 

שיטות: צוות מומחי הדמיה והדרכה של מסר, המרכז הארצי להדמיה רפואית, נסע לפרק זמן של שבוע לעיר אילת וביצע סימולציות של פצועי טראומה מורכבים בחדר הטראומה במחלקה לרפואה דחופה. האימון כלל את כל הצוות הרפואי והסיעודי העוסק בטיפול בנפגעי טראומה, סך הכול 38 אנשי צוות. כל התרגילים צולמו, ובסיומם נערך תחקיר מבוסס וידיאו. ארבעה אנשי צוות שנבחרו מקרב בית החולים הוכשרו להדרכה באמצעות הדמיה (סימולציה) במחלקת ההדרכה של מסר. המדריכים היו גם אלה שהעריכו את ביצועי אנשי הצוות בזמן אמת ובזמן התחקיר. למתאמנים חולקו שאלונים לפני ובתום האימון.

תוצאות: מדדים סובייקטיביים של תחושת המסוגלות של הצוות בטיפול בטראומה הראו שיפור ניכר בכל הפרמטרים. יכולת הטיפול בנתיב אוויר השתפרה לרמה טובה מאוד מ-21.05% לפני האימון ל-50% אחרי האימון. יכולת הטיפול בפציעות של בית החזה והטיפול בדמם ופציעות גפיים זכו לציון טוב מאוד ב-10.53% ו-26.32%, בהתאמה, לפני האימון והשתפרו ל-42.11% ו-55.26%, בהתאמה, לאחר האימון. השיפור הניכר ביותר נצפה ביכולת של עבודת הצוות שהוגדרה כטובה מאד ב-10.53% לפני האימון ועלתה ל-47.37% אחרי האימון. בנוסף, בשאלונים בנוגע ליחס להדמיה רפואית ככלי לאימון הצוות במיומנויות הטיפול בטראומה, 74% מהמשיבים, סבר כי האימון תרם לו לשיפור האיכות בטיפול בטראומה במידה רבה מאוד.

מסקנות: השימוש בסימולטור נייד והסתמכות על מערך הדרכה מקרב בית החולים, איפשר אימון והערכה של כל מערך הטיפול בטראומה בבית חולים פריפרי בישראל בפרק זמן של שבוע. לשימוש בסימולטור נייד יתרונות המאפשרים הדרכה והערכה של צוותי טראומה בסביבתם הטבעית, וללא צורך בהוצאת צוותים מבית החולים להדרכה באתר אחר ובכך חוסכת זמן, כסף ומשאבים.

¹מחלקת עיניים, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, ²מכון רקח לפיזיקה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

הערה: הוצג בחלקו בכנס השנתי של איגוד רופאי העיניים בישראל (29-28 במאי 2013).

ניפוח בלון בצורת לב באמצעות הפה מעמיד את המנפח בפני סכנה לטראומה משמעותית לעיניים אם הבלון מתפוצץ בעת ניפוחו. במאמר זה אנו סוקרים שמונה נפגעי טראומה שכזו. כל החולים פיתחו דימום ללשכה הקדמית (היפמה), Berlin's edema וירידה בראייה. מחצית מן מהנפגעים פיתחו סיבוכים ארוכי טווח שכללו הרחבת אישון טראומתית, Angle recession ופגיעה בקשתית העין (Iris transillumination defect). בנוסף אנו מביאים במאמרנו זה הערכה של אנרגיית הפגיעה בעין על פי מהירות רתיעת קרע הבלון ומשקלו. על מנת למנוע פגיעות דומות בעתיד, אנו ממליצים להימנע מניפוח בלון בצורת לב באמצעות הפה.

טלי סמסון^2,1, פסח שוורצמן ^2,3

¹היחידה לגריאטריה והטיפול המשכי בקהילה, מכבי שירותי בריאות, מחוז דרום, ²מרכז סיאל-מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, המחלקה לרפואת משפחה, ³היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי: החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

יחידות לטיפול מקל (פליאטיבי) מהוות צומת משמעותי בטיפול בחולים הנוטים למות בקהילה ובאשפוז. תפיסת המוות כחלק טבעי ממעגל החיים מביאה לפיתוח שירותים שיאפשרו טיפול מיטבי בחולה ומשפחתו גם בשלבי מחלה קשים, גסיסה ומוות. חשיפה נשנית לסבל הגופני והנפשי הכרוך בשלבי סוף החיים, עשויה להוות קרקע פורייה להתפתחות תסמינים בתר-חבלתיים (פוסט-טראומטיים) בקרב הצוות המטפל. נמצא, כי בקרב עובדים במקצועות הטיפול קיימים תוצרי טיפול ייחודיים הנקשרים להשפעות החשיפה לקרבנות טראומה. תוצרי טיפול שליליים תוארו במושגים שונים וביניהם "תשישות החמלה" (Compassion fatigue), טראומטיזציה משנית או טראומטיזציה בלתי אמצעית.  לצידם מתקיימים גם תוצרים חיוביים (סיפוק ותחושת משמעות). איכות חייו הכוללת של העובד היא תוצר של האיזון הייחודי ביניהם. 

בסקירה זו אנו מציגים את מושג הטראומטיזציה המשנית, המנגנונים המוצעים להתפתחותה, כלי מדידה מקובלים, מימצאי מחקרים העוסקים בהשפעת החשיפה לתהליכי גסיסה ומוות על צוותי הטיפול, והמלצות למחקר בעתיד בתחום זה. פיתוח ויישום תוכניות לצמצום תוצאי עבודה שליליים והגברת תוצאים חיוביים, חיוניים לשימור העובדים ולעידוד אנשי מקצוע נוספים להצטרף לתחום מתפתח זה. אלה מהווים נדבך חיוני בתהליך הטמעת הטיפול המקל  והפצתו בישראל.

ראני פטל¹, טלי יונש-קמחי², נבו מרגלית³, צבי רם³, אופירה בן-טל⁴, צבי ר' כהן⁵, יונתן רוט³

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²אגף דימות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב,

³מחלקת נוירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴בנק הדם, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מחלקת נוירוכירורגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן

העבודה היוותה חלק מהדרישות האקדמיות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, לקבלת תואר דוקטור לרפואה (M.D)

רקע: חבלות ראש מהוות בעיה רפואית וחברתית-כלכלית כבדת משקל מבחינת התחלואה והתמותה. אחד הסיבוכים המשמעותיים של חבלות ראש הוא דימום תוך גולגולתי מחבלה. בעבודות שנערכו בקרב חולים עם דימום תוך גולגולתי הודגמה נטייה של הדימומים לגדול, במיוחד בשעות הראשונות לאחר החבלה. אספירין ממלא תפקיד מרכזי במניעת סיבוכים קרישתיים-תסחיפיים עקב מחלות טרשתיות-קרישתיות. פעילות זו של אספירין מתווכת על ידי פגיעה בפעילות הטסיות. קיים חשש תיאורטי כי לנטילת אספירין יהיו השפעות על דימומים תוך גולגולתיים, ובכלל זה הגדלתם. מטרתנו במחקר זה היא לבדוק את השפעת עירוי טסיות הדם על מידת הגדילה של דימום תוך גולגולתי  בקרב חולים שטופלו באספירין טרם החבלה.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של תיקי האשפוז של חולים שאושפזו במרכז הרפואי סוראסקי ובמרכז הרפואי שיבא מתאריך 12.2004-31.10.20081.. נכללו חולים לאחר חבלת ראש קהה אשר נטלו אספירין בקביעות טרם החבלה, עם עדות לדימום במוח או דימום תת קשיתי חד בבדיקת טומוגרפיה מחשבית אשר בוצעה בתוך 12 שעות מחבלת הראש. בדיקת טומוגרפיה מחשבית נוספת בוצעה בתוך 24 שעות מבדיקת הטומוגרפיה המחשבית הראשונה. נבדקה השפעת מתן עירוי טסיות (קבוצה א') בין שתי בדיקות הטומוגרפיה המחשבית לעומת אי מתן עירוי טסיות בתקופה זו (קבוצה ב') על תוצאים קליניים ודימותיים.

תוצאות: סך הכול נכללו במחקר זה 44 חולים. ארבעה עשר חולים לקו בדימום במוח, 40 בדימום תת קשיתי, ואילו 10 לקו בשילוב של דימום תת קשיתי ודימום במוח. בקבוצת הדימום במוח נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים ומידת גדילתם היו גבוהות יותר מאשר בקבוצה ב'. ייתכן שביצוע מוקדם של הטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מרווח זמן ארוך יותר עד לטומוגרפיה מחשבית נוספת ונפח דימום גדול יותר בטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מסבירים ממצאים אלו. בקבוצת הדימום התת קשיתי נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים הייתה קטנה יותר מאשר בקבוצה ב', אולם ללא מובהקות סטטיסטית. בנוסף, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית מבחינת מימדי הגדילה בין שתי קבוצות הטיפול.

מסקנות: ממחקר זה עולה, כי במתן עירוי טסיות דם בתוך 36 שעות מהחבלה לחולים עם דימום תוך גולגולתי אשר טופלו טרם החבלה באספירין, לא מושג צמצום בגדילת הדימומים. אולם לנוכח מגבלות העבודה יש להתייחס למסקנה זו בזהירות. לאור חשיבות הנושא, אנו ממליצים על בדיקת סוגיה זו במסגרת מחקר פרוספקטיבי, אקראי ורב-מוסדי.

מודי משגב, אורי מרטינוביץ*

המרכז הלאומי להמופיליה ומכון הקרישה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*יועץ קרפ"ר בנושא המוסטזיס וחבר ועדת ההיגוי למחקר של צבא היבשה האמריקאי בנושא טיפול בדימומים

דימום נרחב הוא מהגורמים העיקריים לתמותה בעקבות חבלה צבאית ואזרחית, והגורם העיקרי הניתן לטיפול יעיל. התהליך שמתחיל כ' דמם בניתוח', הנגרם עקב פגיעה בכלי דם גדולים, מתפתח במהרה להפרעת קרישה מורכבת, הגורמת להאצת הדמם בניתוח ולדימום מפושט מכלי דם קטנים (דמם קואגולופתי). הפרעת הקרישה מופיעה תוך דקות מהפציעה, חומרתה נמצאת ביחס ישיר לחומרת הפציעה, והיא גורם עצמאי המנבא תמותה. השינויים במערכת הקרישה מורכבים, בעקבות הפציעה מתחילה צריכה מהירה מאוד של גורמי קרישה וטסיות דם, יחד עם פגיעה בתפקודם ובמקרים רבים גם הפעלה מואצת של המערכת ממסת הקרישים (הפיברינוליטית). מן הראוי לזכור, כי תפקודי הקרישה הבסיסיים אינם מספיקים כדי לתת תמונה מלאה של הפתופיזיולוגיה. 

עירוי נרחב של נוזלים ומנות דם עלול לגרום דילול נוסף של חלבוני הקרישה וטסיות הדם. יתרה מזאת, טיפול בקולואידים כדוגמת עמילן (HES) עלול לגרום לפגיעה ישירה בתפקוד טסיות הדם ובחוזק הקריש. הפגיעה במערכת הקרישה מוחמרת עוד יותר בנוכחות חמצת מטבולית ותת-חום (Hypothermia) – שניהם מצבים שכיחים בפצועים קשה.

התקדמות משמעותית חלה בטיפול עם ההבנה שההפרעה בתפקודי הקרישה איננה תולדה של קרישה תוך-כלית מפושטת (Disseminated Intravascular Coagulation-DIC). בניסויים במודל טראומה בחזירים שנערכו לראשונה בישראל בסוף שנות התשעים – מיזם משותף לצה"ל וצבא ארה"ב – לא נמצאה עדות היסטופתולוגית לקרישה תוך-כלית מפושטת, גם לא לאחר מתן פקטור 7 במינונים גבוהים. תוצאות דומות דווחו בהמשך על ידי חוקרים אחרים שחזרו על הניסויים בדגמים שונים של חבלה קשה. מורכבות הפרעת הקרישה והחשיבות שבתיקונה הביאו לפיתוח תפיסה של 'החייאה קרישתית' (Hemostatic resuscitation(, הכוללת עיכוב מוקדם של המערכת ממסת הקרישים, דגש על החזר נמרץ ומוקדם של גורמי קרישה (יותר פלסמה, קריופרציפיטט וטסיות דם), תיקון חמצת ותת-חום, ומתן פקטור 7 בעת הצורך. בנוסף, ניתן דגש על הגבלה במתן נוזלים וביצוע החייאה בלחצי דם נמוכים (Permissive hypotension).