תוצאת חיפוש

כיצד על הרופא לפעול כאשר ארגז הכלים שלו אינו מספק מענה?

בתחום הטיפול בכאב כרוני לא סרטני הוכח, כי בדיקות דימות אינן מבחינות בין נבדקים תסמיניים לאי תסמיניים ואינן מקדמות בהכרח את הטיפול בחולים אלה. אין הוכחה ליעילותן של רבות מהטכניקות הנהוגות במרכזי כאב לטיפול בכאב כרוני. כמו כן, מספר המטופלים הנדרש לטיפול יעיל בתרופות המקובלות בכאב כרוני לא-סרטני (NNT) הוכח כמאכזב ביותר. הטיפול בתרופות אלו כרוך בנוסף בהשפעות לוואי לא מבוטלות וגם בהתמכרות. המרכז לבקרת מחלות ((CDC מדווח על מגפת האופיואידים שנגרמת על ידי הרופאים עצמם. יצרני oxycodon pregabalin ו-duloxetine נתבעים בבתי משפט בארה"ב בסכומי עתק על כך שהדגישו באופן בולט מדי את היתרונות והסתירו את החסרונות של מוצריהם. אם כן עולות שאלות גדולות על מה שהיה מקובל בעבר בטיפול בכאב כרוני.

בשלושים השנים האחרונות הצטברה ספרות המדגישה צדדים אחרים. הוכח שההיבטים המשמעותיים ביותר הגורמים להחמרה של כאב כרוני הם הפרשנות השלילית והקטסטרופיזציה שהחולה נותן לכאב שלו, זאת אפילו יותר מהפסיכו-פתןלוגיות ה"קשות" כגון דיכאון, חרדה בתר חבלתית (פוסט-טראומה), מבנה אישיות ושאר גורמים פסיכו-חברתיים, אשר הוכחו אף הם כגורמים בעלי השפעה רבה. לנוכח זאת, אנו מציעים בסקירה זו מערך כלים אחר לטיפול, שהוא יותר בטוח ומבוסס מדעית עבור הסובל מכאב כרוני.

הקדמה: השימוש בשתלים דנטליים כתחליף לשיניים שנעקרו הוא פתרון מודרני ומקובל שהשימוש בו נמצא בעולם כולו במגמת עלייה. אחד הסיבוכים של התקנת שתל דנטלי הוא חדירת השתל לגת הלסת.

מטרות: אפיון מטופלים שעברו החדרת שתלים דנטליים וחדרו לגת הלסת תוך הדגשת יתרונות הגישה הרב-דיסציפלינרית.

שיטות מחקר: מתוך רשומות מטופלים שטופלו בשנת 2018 במרפאת "סינוסים ושיניים" במרכז הרפואי מאיר ועברו אפיון ועיבוד נתונים באופן רטרוספקטיבי.

תוצאות: 15 מטופלים סך כל, שבהם השתלים נמצאו לרוב בגת הלסת השמאלי (פי שניים יותר בהשוואה לצד ימין) ובדופן המדיאלי התחתון. ההפניות מרופאי השיניים למרפאת "סינוסים ושיניים", לרוב קרובות למועד אבחון חדירת השתל לגת לעומת ההפניות מרופאי אף-אוזן-גרון שבהם ההפניה הייתה בממוצע מעל שמונה חודשים מהאבחון. בכל המטופלים לא נמצא נצור אורו-אנטרלי. עשרה מטופלים נותחו בגישה אנדוסקופית –שמונה דרך האף ושניים בגישה מחלל הפה. מהלך הניתוחי והבתר-ניתוחי היה תקין אצל כולם.

מסקנות: שיתוף הפעולה בין רופא אף-אוזן-גרון וכירורג פה ולסת, מאפשר אבחון עם מיצוי התנאים האידיאליים להוצאת השתלים. נמצא יתרון באבחון במפגש אחד ופתרון הבעיות שדורשות ניתוח, בפעולה אחת, שחוסכת זמן, אי נוחות, משאבים ומקצרת את זמני השיקום.

דיון: מטופלים עם שתלים שחדרו לגת הלסת באופן לא מבוקר הגיעו למרפאה המשותפת עם ממצאים התואמים את הגורם המפנה והזמן שחלף ממועד חדירת השתל. אם קיימת מעורבות גתות האף בתהליך הדלקתי, אז הגישה המועדפת היא הוצאת השתל בגישה אנדוסקופית מהאף, ואם אין מעורבות כזו, אזי ההחלטה נתונה לבחירת המטופל, מהאף או מהפה.

סיכום: שיתוף הפעולה בין שתי הדיסציפלינות מאפשר בחירת המועד להוצאת השתל, תוך הבנה עמוקה של משמעות הטיפול הדנטלי סביב נדידת השתל, וכן בחירת אופן הוצאת השתל בגישה שמטיבה עם המטופל בשני תחומים אלו, הנושקים זה לזה ומשפיעים זה על זה.

שמיעה תקינה היא שמיעה דו צדדית, שבה מידע שמיעתי מגיע משתי האוזניים ועובר עיבוד במוח. חירשות באוזן אחת מביאה להפרעה במיקום צלילים במרחב ולקושי בשמיעה בתנאי רעש (לדוגמה בגן, בבית הספר או באירועים חברתיים). בעבר נהוג היה לחשוב שחירשות חד צדדית אינה מהווה בעיה מהותית, ושאוזן אחת מתפקדת מאפשרת תפקוד שמיעתי תקין והתפתחות שפתית תקינה. בעשורים האחרונים, הצטבר מידע רב שמצביע על כך שבשיעור משמעותי מהילדים השומעים באוזן אחת בלבד יש איחור בהתפתחות שפה ודיבור, הישגים אקדמיים נמוכים ביחס לבני גילם השומעים בשתי האוזניים, קשיים חברתיים, ואף בעיות קוגניטיביות. אפשרויות השיקום במקרי חירשות חד צדדית כוללות מכשירי שמיעה המעבירים את הקול מהצד של האוזן החירשת לאוזן השומעת. מכשירים אלה מסורבלים ואינם מספקים שיקום לאוזן החירשת עצמה, אלא מעבירים את הקול מהצד החירש לצד השומע, עובדה המאפשרת בעיקר מודעות לקיום קול בצד החירש ושיפור קל במיקום צלילים במרחב. היתרונות המלאים של שמיעה דו צדדית לא מושגים על ידי טכנולוגיות אלה. שתל שבלול הוא מכשיר אלקטרוני הכולל אלקטרודה המוחדרת לאוזן הפנימית בהליך כירורגי ומאפשר מעקף של האוזן הפנימית הפגועה ונותן גירוי לעצב השמיעה עצמו. זהו הפתרון היחיד שיכול להחזיר שמיעה לאוזן הפגועה ואף להביא להתפתחות של שמיעה דו צדדית. עד כה שתל השבלול בוצע בהוריה של חירשות דו צדדית, בשנים האחרונות החלו מרכזים גדולים בעולם להשתיל שתל שבלול גם בהוריה של חירשות חד צדדית. בסקירה זו אנו מציגים את ההיבטים השונים, היתרונות והחסרונות בהשתלה שבלולית בילדים עם חירשות חד צדדית.

סרטן הראש והצוואר הוא השישי בשכיחותו מכלל המחלות הממאירות. מלבד גורמי הסיכון הקלאסיים להתפתחות שאתות אלה, (עישון ושתיית אלכוהול) התווסף לאחרונה גם נגיף הפפילומה האנושי (HPV) כגורם סיכון מרכזי, בעיקר בהתפתחות שאתות לוע הפה. למרות הירידה בשכיחות כלל שאתות הראש והצוואר, שכיחות שאתות לוע הפה נמצאת במגמת עלייה מתמדת. קיים קשר ישיר בין התנהגות מינית כולל קיום יחסים אורו-גניטליים וריבוי שותפים מיניים לעלייה בשכיחות סרטן לוע הפה הקשור ב-HPV. שאתות לוע הפה חיוביות ל-HPV הן שכיחות יותר בגברים, שגילם מתחת ל-50 שנים, נשואים, ממעמד חברתי-כלכלי גבוה. שאתות אלה באות לידי ביטוי עם מחלה מקומית מוגבלת, אך מחלה אזורית מתקדמת. יחד עם זאת, נמצא כי לחולים בעלי שאת חיובית ל-HPV פרוגנוזה טובה יותר באופן משמעותי בהשוואה לחולים עם שאת שלילית ל-HPV. עובדה זו הביאה לאחרונה לשינוי בכללי הדירוג של המחלה, והיא סווגה לשתי אבחנות קליניות שונות. מרבית החולים בסרטן לוע הפה מטופלים בטכניקות לא ניתוחיות כגון קרינה וכימותרפיה. בשנים האחרונות פותחו שיטות ניתוח מתקדמות עם תוצאים קליניים טובים, אשר עשויות לשנות את הגישה הטיפולית בסרטן לוע הפה. בנוסף, לאור התגובה הטובה לטיפול של שאתות חיוביות ל-HPV והפרוגנוזה המשופרת של שאתות אלה, קיימת מגמה להפחתת עוצמת הטיפול בקבוצה ייחודית זו. בעשור האחרון נכנס לשימוש נרחב החיסון נגד HPV למניעת סרטן צוואר הרחם ולאחרונה הוכנס לסל השירותים בארץ גם לנערים. מוקדם לאמוד את השפעת חיסון זה על שאתות ראש וצוואר ובפרט על שאתות לוע הפה.

תרופות שונות עלולות להשפיע על השיער. אולם שינויים בצבע השיער או במרקמו הם השפעת לוואי נדירה יחסית שאינה מדווחת רבות בספרות. תופעות אלו כוללות הבהרת השיער, הלבנתו או חזרה לצבעו המקורי, התכהות ואף שינוי צבע לגוון חדש. אנו מביאים במאמר זה מטופל שהסתמן עם הצהבת שיער (קסנטוטריכיה) משנית לטיפול מקומי (טופיקלי) בתמיסת מינוקסידיל ודנים בתופעה של שינוי בצבע השיער בעקבות טיפול תרופתי.

דיגום פולשני של רקמות ואבחון פתולוגי של תתקינים מיקרוסקופיים הם דרך מקובלת לאבחון נגעים סרטניים. החשש מערבוב רקמות שמקורן בנבדקים שונים מחייב בירור. שימוש באמצעים מולקולאריים לבדיקת ההתאמה בין הנבדק הרשום לבין הרקמות החשודות עשוי להיות בעל ערך רב למניעת אבחנה שגויה שמקורה בהחלפת דגימות.

המעבדה הביולוגית במרכז הלאומי לרפואה משפטית מתמחה בהפקת דנ"א ובקביעת פרופילים גנטיים מחומרים ביולוגיים שונים. רגישות השיטות המשמשות לצרכים פליליים מאפשרת לקבוע פרופיל גנטי מהימן, ייחודי לפרט, גם כאשר כמות הדנ"א היא קטנה ואיכותה ירודה, מאפיינים צפויים לדגימות רקמה לאחר קיבוע. השוואת הפרופיל לדגימת ייחוס עשויה לתת מענה לשאלת מקור הרקמה.

בפרשת החולה במאמרנו, מתואר הליך בדיקה להשוואת מקור הדנ"א של שישה פירורי רקמת מעי אשר מצויים על תתקין ששויך לנבדקת לאחר קולונוסקופיה. בתתקין המיקרוסקופי נמצא נגע מסוג (HGD) High Grade Dysplasia. אי הלימה בין המצב הקליני של הנבדקת לתוצאת האבחון הפתולוגי הביא להפניית הנבדקת לבירור במעבדה כאן.

פרופיל גנטי שנקבע לדגימות משני בלוקים נמצא תואם לנבדקת. באחת הדגימות התקבל בנוסף לפרופיל הדנ"א העיקרי, מספר אללים המעידים על נוכחות תורם גנטי אחר שכמותו קטנה מאוד. מוקד ה-HGD סומן לבקשת המעבדה על ידי רופא משפטי במכון. הפירור הנגוע הוסר מהתתקין ונלקח להפקת דנ"א וקביעת פרופיל גנטי. תוצאת האפיון הגנטי הראתה, כי הרקמה שייכת לפרט ממין זכר בעל פרופיל שונה מזה של הנבדקת.

בדיקה מולקולארית הראתה כי קיים מקור זר, שאינו הנבדקת, בבלוק/תתקין המיקרוסקופי ששימשו לאבחנה. רקמה זו שמקורה בזכר היא מקור ל-HGD שאובחן בתכשיר. השימוש בכלים פורנזיים בשיתוף השילוב הייחודי בין המעבדה הביולוגית והרופאים המשפטים במרכז הלאומי לרפואה משפטית, הובילו לזיהוי מקור רקמה זה, שכמותו קטנה באופן משמעותי ביחס לרקמה שמקורה בנבדקת, ולמניעת אבחון שגוי עבור הנבדקת. כמות הדנ"א המועטה שמקורה ברקמה הזרה התגלתה בזכות השימוש בתהליכים המותאמים לעולם הזיהוי הפלילי.

הכשרה רפואית מבוססת יכולות (או כישורים) היא מודל שעשוי לתת מענה לאתגרים ולחסרונות הקיימים במודלים העכשוויים של חינוך רפואי, ולמעשה למקצוע הרפואה בכלל. עיקר השימוש במודל החינוך הרפואי מבוסס היכולות היה עד כה בתוכניות לימודי הרפואה, ללא המשכיות לשלב ההתמחות או לעיסוק הרפואי בפועל. בסקירה זו נציג את השימוש שאנו עושים במודל ההתמחות מבוססת היכולות, על מנת לתכנן ולהטמיע תכנית התמחות-על חדשה ברפואת היילוד והפג (ניאונטולוגיה) בישראל. התוכנית כוללת ארבע אבני דרך דרכן יעברו המתמחים עד להסמכה. באבני דרך אלו משולבות הזדמנויות להתנסות מעשית וקבלת משוב וכן סדנאות לפיתוח היכולות בהתאם לשלב ההתמחות. בנוסף להכשרת המתמחים, התוכנית כוללת הכשרת מנחים מלווים (מנטורים) שיסייעו למתמחים במהלך ההתמחות, ויהיו סוכני השינוי במחלקות להטמעת וקבלת התוכנית החדשה. כלי הערכה והתערבות פותחו כדי לסייע למנטור להעריך את ההתקדמות של המתמחה לאורך שלבי ההתמחות וכבסיס למשוב למתמחה. בנוסף לכלים אלו, פותחו מדדים נוספים שיסייעו לנו להעריך את היתרונות ומידת היעילות של התוכנית. מטרת התוכנית אינה רק שיפור כישורי המתמחים וביצועיהם, אלא גם יצירת שינוי ארגוני מערכתי, שעשוי להתבטא בשביעות הרצון של כל בעלי העניין, ולהוביל לשיפור איכות הטיפול ולמקצוענות רבה יותר של מערך הניאונטולוגיה בישראל.

האיגוד הישראלי לרפואה פנימית מצטרף למסעה של המועצה המדעית לשיפור ההתמחות ברפואה בישראל. הפיכת ההתמחות ממונחית זמן ומקום להתמחות המונחית הכשרה והערכת מיומנויות, היא תהליך מורכב ורב שלבי. במאמר מתואר הרקע התיאורטי שעליו מבוסס הצורך לשינוי ההתמחות, דוגמאות לסוגי מיומנויות (מיומנויות בסיס המשותפות לכלל מקצועות הרפואה ומיומנויות ייחודיות להתמחות ברפואה פנימית), ודרכי ההנחלה וההערכה שלהן. כמו כן, מתוארות בקצרה דוגמאות לתהליכים מקבילים בסוגי התמחות נוספים, בארץ ובעולם. אנו מתארים את התהליך שעברנו עד כה, את השלב בו אנו מצויים כיום ואת האתגרים שעדיין ניצבים בפנינו. אנו סבורים, כי הפיכת ההתמחות למונחית מיומנות תביא לעלייה ברמת הרופאים המומחים ברפואה פנימית בארץ, לצד עלייה בשביעות הרצון שלהם מתקופת ההתמחות ובסופו של דבר, תביא לעלייה באיכות תהליכי האבחון והטיפול אשר להם זוכים החולים המאושפזים במחלקות הפנימיות.

הקדמה: טיפול בעירוי לתוך הווריד אינפליקסימאב, חלבון עם פעילות anti TNF-α, הניתן כטיפול במחלות המפרקים הדלקתיות ומחלות המעי הדלקתיות, יכול לגרום לאירוע של רגישות יתר לעירוי. מתן טיפול מקדים בסטרואידים לפני התחלת עירוי האינפליקסימאב עשוי למנוע את התגובה.

מטרות: המטרות היו: (1) להעריך את היארעות תגובתיות לעירוי במטופלי מחלות מעי דלקתיות ומטופלי מחלות ריאומטיות המטופלים באינפליקסימאב, עם או בלי מתן מקדים של סטרואידים, בהתאמה; (2) לבחון האם יש הפחתה של היארעות אירועי תגובתיות יתר לעירוי בקרב המטופלים עם טיפול מקדים.

שיטות מחקר: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי שנערך בבית החולים סורוקה, הכולל 92 תיקי מטופלים. קבוצה א' כללה 70 מטופלים הלוקים במחלות ריאומטיות אשר טופלו באינפליקסימאב ללא טיפול מקדים. קבוצה ב כללה 22 מטופלים עם מחלות מעי דלקתיות אשר טופלו באינפליקסימאב לאחר טיפול מקדים בסטרואידים. הוערכו היארעות וחומרת תגובות התגובתיות לעירוי. הסטרואידים שניתנו כטיפול מקדים היו הידרוקורטיזון.

תוצאות: מצאנו כי היארעות תגובתיות לעירוי בקבוצה אשר קיבלה אינפליקסימאב ללא טיפול מקדים הייתה 26.1% (18/69), בעוד ההיארעות בקבוצה אשר קיבלה אינפליקסימאב עם טיפול מקדים הייתה 13.6% (3/22). התוצאות אינן משמעותיות מבחינה סטטיסטית, אך מייצגות מגמה. רוב התגובות התרחשו בטיפול השני ורובן היו בדרגת חומרה בינונית.

מסקנות: נראה כי קיימת מגמה לטובת יתרון לטיפול מקדים בהידרוקורטיזון לפני מתן עירוי אינפליקסימאב, במיוחד בהתחשב בהשלכות המזעריות שיש לטיפול כזה, במינון ובתדירות שנבדקו.

רקע: פרישה ממקום העבודה מהווה נקודת מפנה ושינוי משמעותי באורח החיים עבור אנשים שרוב חייהם עבדו. חיים ללא עבודה, מסגרת חברתית, תעסוקה, תוכן ותחושת נחיצות פוגעים בדימוי העצמי ובזהות האדם, המרגיש שהפרישה נכפתה עליו רק בשל הגיעו לגיל מסוים הנקוב בחוק.

מטרת המחקר: לבחון את תופעת המשך עבודתם של רופאים לאחר גיל הפרישה במסגרות הציבוריות והפרטיות השונות.

שיטה: נערך מחקר איכותני שבו הנתונים נאספו באמצעות ראיונות עומק חצי מובנים המאפשרים שילוב של שאלות מרכזיות קבועות מראש, לצד גמישות וחופש לפתח דיאלוג ולהעלות שאלות נוספות במהלך הריאיון. אוכלוסיית המחקר כללה 20 רופאים ורופאות בעלי תחומי התמחות שונים, שהגיעו לגיל הפרישה וממשיכים לעבוד. המרואיינים נשאלו שאלות על עבודתם, האם הכינו עצמם לפרישה, האם היו להם חששות מהפרישה, מדוע החליטו להמשיך לעבוד, עד איזה גיל הם מעריכים כי ימשיכו לעבוד ועוד.

תוצאות: רופאים רבים דיברו על כך שבמקצוע הרפואה הניסיון הוא אחד המשאבים החשובים ביותר, ולכן פרישה בגיל 67 שנים, כשהם בשיאם, נתפסת כפרישה כפויה ושרירותית. בנוסף, כל הרופאים דיברו על חשש מפני ירידה ברמת החיים בשל הפנסיה הנמוכה שלה הם זכאים. כמו כן, מאחר שמקצוע הרפואה תובעני כל כך מבחינת שעות העבודה, לחלק ניכר מהם אין עיסוקי פנאי ואלטרנטיבה לעבודה. בהיות מקצוע הרפואה מרכזי כל כך בזהותם, הפרישה עלולה לגרום לפגיעה בזהות.

מסקנה: למרות הלחץ הרב המאפיין את העבודה במערכת הרפואה הציבורית, מרבית הרופאים בוחרים להמשיך לעבוד לאחר גיל הפרישה. הם מתקשים לוותר על זהותם המקצועית, על מעמדם, ומביעים צער על כך שהמערכת לא השכילה לנצל את ניסיונם רב השנים.

ההתייחסות לאימוני כוח בילדים מסתמכת, במידה רבה עד היום, על דעות קדומות שלפיהן אימוני כוח אינם יעילים בילדים וכי אלה מועדים לפציעות עקב אימונים כאלה במידה רבה יותר ממבוגרים. לא זו בלבד שדעות אלה אינן נכונות, אלא שיעילותם של אימונים כאלה בילדים דומה לזו שבמבוגרים, אף כי הם מלווים בשינויים קטנים יותר במסת השרירים, ותחת הדרכה והשגחה נאותות הם בטוחים לא פחות מאימוני כוח במבוגרים. לאימוני הכוח השפעות חיוביות נוספות על ילדים, מעבר לעצם השיפור בכוחם. הם עשויים להקטין את המועדות לפציעות הנובעות מפעילות גופנית כללית או מפעילות בענפי ספורט שונים. כמו כן, בקרב הלוקים בהשמנה, עשויים אימונים אלה לשפר את הפרופיל המטבולי ולסייע בטיפול במחלות מטבוליות כדוגמת סוכרת, לתרום למניעתה או למיתונה של השמנת יתר, ואף לתרום לבריאותם הנפשית של המתאמנים הצעירים.

בית חולים כללי שבו מחלקות אשפוז, מכוני אבחון, מרפאות חוץ, חדרי ניתוח ויחידות לטיפול נמרץ, הוא מפעל מורכב שמטרתו לטפל בחולים בכל שלבי מחלתם, החל במניעת מחלות בבריאים והמשך באבחון וטיפול. בית החולים הוא אחד מהמפעלים המורכבים ביותר מבחינת מבנהו הארגוני ומטלותיו. אבחון וטיפול ברפואה הם תהליכים מורכבים, עם שלבים רבים, בהם חלקים רבים של טכנולוגיה מתקדמת נסמכת מדע. במחקרים שנערכו בארה"ב הודגם, כי מספר מקרי התמותה הקשורים ישירות לסיבוכים באשפוז ולתקלות בטיפול הרפואי נע בין 98,000 ל-241,454 בשנה. אבחון או טיפול שגויים הם גורם התמותה השלישי בארה"ב לאחר תמותה ממחלות לב וסרטן. איכות הטיפול נתפסת כיעד מובן מאליו. ככל שהתרופה יעילה יותר, כך השפעתה על המחלה טובה יותר וההחלמה מובטחת. בטיחות הטיפול איננה תמיד מובנת מעליה ואינה מובאת תמיד בחשבון.

הצוות הרפואי נדרש לדווח על כל תקלה, קטנה כגדולה, על אירועים חריגים, על אירועי זקיף מחד גיסא ועל אירועי "כמעט ונפגע" מאידך גיסא. לדיווחים ערך רב ללמידה מערכתית, מתוך הנחה בסיסית, כי שינויים מערכתיים ימנעו את רוב הטעויות וכי על המערכת למנוע מראש אפשרויות שונות של טעות אנוש. ההנחה הבסיסית היא כי לטעות זה אנושי, וכי לא מחפשים אשמים בטעות אלא רוצים למנוע את הטעות הבאה.

בהתאם לחזון המוסד, תכניות העבודה והיעדים שלו מחייבים תוכנית עבודה שנתית המיועדת לשמירה על בטיחות הטיפול וניהול סיכונים. לתוכנית שלושה פרקים עיקריים: עשייה רטרוספקטיבית, טיפול בתלונות ותביעות ועשייה פרוספקטיבית ופרואקטיבית. קיומה של תוכנית בטיחות וניהול סיכונים במוסד רפואי תקדם את בטיחות הטיפול באופן משמעותי, תמנע תקלות וטעויות ובסופו של דבר תביא לירידה בתחלואה ובתמותה כתוצאה ישירה מהטיפול בקרב חולים מאושפזים.  

סרטן הכרכשת (colon) והחלחולת (rectum) הוא השני בשכיחתו בישראל, ומאובחנים כ-3,100 חולים חדשים בשנה. שיטות הסקר הקיימות כוללות בדיקת דם סמוי בצואה, בדיקת דנ"א בצואה, סיגמואידוסקופיה, קולונוסקופיה וקולונוסקופיה וירטואלית עם שוני בשיעורי הרגישות, בסגוליות, בסיבוכים, בשיעורי ההשתתפות, בנגישות ובירידה בשיעור התמותה. בדיקת הסקר המבוצעת כיום בישראל היא בדיקת דם סמוי בצואה בשיטת(FIT) fecal immunochemical  לקהל יעד בגילים 74-50 שנים.

יחד עם זאת, כשני שלישים מהלוקים בסרטן הכרכשת והחלחולת מאובחנים בשלב מתקדם – שלבים 4-2, ולכן יש לשקול מעבר לשיטת סקר אחרת. יש לתכנן מעבר לקולונוסקופיה כבדיקת ברירת המחדל במטרה להפחית את היארעות סרטן הכרכשת והחלחולת, ולא רק למטרת גילוי מוקדם. מעבר לקולונוסקופיה מציב אתגרים שונים, לרבות עלויות, נגישות ושיעור השתתפות. יחד עם זאת, יישום תוכנית לאומית באופן הדרגתי תוך עלייה במודעות ובחינוך, יעזור למערכת להתכונן ולהתאקלם למצב החדש. בשלב ראשון ניתן להריץ תוכנית מקבילה שכוללת בדיקות דם סמוי וקולונוסקופיה בגיל יעד מצומצם לקולונוסקופיה, ורק בשלבים יותר מתקדמים עוברים לקולונוסקופיה כבדיקת הסקר העיקרית.

תוכנית לאומית שעיקרה ביצוע בדיקת קולונוסקופיה כסקר תהיה יעילה ביותר לטווח הארוך, הן בהיבט של גילוי מוקדם והן בהיבט של הפחתת היארעות סרטן הכרכשת והחלחולת , תוך השפעה על הירידה בשיעור הטיפולים היקרים מאוד – הן הכירורגיים והן האונקולוגיים, לרבות כימותרפיה או טיפולים ביולוגיים.

פיתוח טכנולוגיות חדשות, כמו קפסולה, ללא צורך בהכנה לכרכשת ועם שיעור סיבוכים נמוך, יכול לשנות את כללי המשחק ולהיכנס כבדיקת ברירת המחדל והקולונוסקופיה תהיה בדיקה טיפולית בלבד.

מסקנות: תוכנית לאומית לקולונוסקופיה כבדיקת הסקר העיקרית לסרטן הכרכשת והחלחולת צריכה להיות מתוכננת, תיושם באופן הדרגתי ותהיה יעילה ומוצלחת להורדת היארעות המחלה ולגילוי המחלה בשלב מתקדם.

רימטולוגיה היא מקצוע רפואי עתיק יומין העוסק במחלות המפרקים, השרירים והשלד. מחלות אלה, שבאות לעיתים לידי ביטוי גם במעורבות מחוץ למפרקים, מצריכות התמודדות בלתי פוסקת של המטופל ובני משפחתו עם מחלה כרונית הכרוכה בכאבים, בתשישות, בירידה במצב הרוח, בהפרעה בדימוי העצמי ובסבל רב. "מחלת הדגל" של דלקות המפרקים היא דלקת מפרקים שיגרונתית (Rheumatoid Arthritis), שלוקים בה קרוב ל-1% מכלל האוכלוסייה הבוגרת בעולם ובישראל. בסקירה זו נרחיב אודות מגוון הטיפולים שהתפתחו לאורך השנים לחולים במחלה זו, שחלקם הביא למהפכה של ממש בתוצאות הטיפול ובאיכות חייהם של המטופלים.

הקדמה: אירוע מוח הוא גורם מוביל לתמותה ולנכות קבועה באוכלוסייה. עקב עומס התחלואה הכבד, הוחלט במשרד הבריאות לקדם תוכנית לאומית לטיפול ומניעת נזקי אירוע מוח. במסגרת זו הוקם בשנת 2014 הרישום הלאומי לאירוע מוח. במאמר זה נתאר את הרישום ונציג מספר ממצאים הממחישים את חשיבותו ככלי לניטור הטיפול באירוע מוח חד ולתכנון יעיל של הקצאת משאבים, תכנון התערבויות ומעקב אחר יישומן.

מטרות: (1) הצגת שיעורי ההיארעות של אירוע מוח חד באוכלוסייה והשוואת שיעורי ההיארעות לפי מין וקבוצת אוכלוסייה; (2) הצגת מגמות של שינוי במספר מדדים מרכזיים הקשורים לאופן הטיפול באירוע מוח חד.

שיטות מחקר: נכללו ברישום אזרחי ישראל בני 18 שנים ומעלה אשר אושפזו באחד מבתי החולים הכלליים, מיום ה-1 בינואר 2014, עם אבחנה בשחרור של אירוע מוח חד. הרישום מבוסס על שליפת נתונים דמוגרפיים וקליניים מהתיק הרפואי הממוחשב בבתי החולים. במאמר זה נכללים כל המקרים שדווחו עד ליום ה-31 ביוני 2017.

תוצאות: מאז הקמת הרישום ועד למחצית 2017 דווחו לרישום מעל ל-62,500 מקרים של אירוע מוח חד. ההיארעות השנתית הממוצעת בשנים 2016-2014 הייתה 3.2 מקרים ל-1,000 איש. שיעורי ההיארעות המתוקננים לגיל היו גבוהים משמעותית באוכלוסייה הערבית לעומת האוכלוסייה היהודית. בשנים 2017-2014 נצפתה מגמת עלייה מתונה, אך מתמשכת, בשיעור ההגעה באמבולנס: מ-43.2% ל-49.0%, ועלייה מובהקת בשיעור ביצוע בדיקות דימות של כלי דם ראש-צוואר: מ-50.0% ל-72.5%. בין השנים 2016-2014 חלה עלייה מובהקת בשיעור מתן t-PA (0.001p<), ובשנים 2017-2016 התייצבו השיעורים ועמדו על 9.2%. שיעור החולים שאושפזו במחלקה נוירולוגית הגיע ל-38.0% והוא עלה מעט משנת 2014 שבה היה 35%.

דיון: הרישום הלאומי לאירוע מוח מצליח לשקף את תמונת המצב של התחלואה והטיפול באירוע מוח חד בישראל, כולל שינויים ומגמות לאורך השנים. מצאנו כי בהשוואה למדינות מערביות אחרות, שיעור מתן t-PA ושיעורי ההגעה באמבולנס מעט נמוכים, שיעורי האשפוז במחלקה נוירולוגית נמוכים משמעותית ובפרט בולט חסר ביחידות ומחלקות אירוע מוח.

סיכום: הרישום הלאומי לאירוע מוח הוא כלי יעיל לניטור התחלואה והטיפול באירוע מוח חד בישראל. יש לפעול להעלאת המודעות בציבור לזיהוי סימני אירוע המוח, להסרת חסמים להגעה באמבולנס, לעיבוי והכשרת צוותים רב-מקצועיים מיומנים לטיפול באירוע מוח חד, ולהוספת יחידות ומחלקות אירוע מוח ייעודיות.