תוצאת חיפוש

למרות כל הידע שכבר נצטבר ונבדק לגבי רעלת היריון, לרבות אסטרטגיות מניעה, אלגוריתמים לניבוי, אבחון וטיפול, אנחנו עדיין נפגשים במקרי קצה אשר עשויים להתדרדר בקצב מהיר תוך סיכון לחיי היולדת ולעובר אשר בבטנה. ידוע כי יתר לחץ דם מרכיב חלק נתח ניכר מסיבוכי ההיריון וקשור לתחלואה ותמותה אימהית ופרינטלית משמעותיות. ניתן לראות מגמת עלייה מתמדת בעולם בכלל ובמדינות מערביות בפרט לנוכח שינויים בסגנון החיים, נטייה להשמנת יתר ודחיית הילודה לגילאים מאוחרים יותר.

פרשת חולה: נציג כאן פרשת חולה, התדרדרות מהירה של מטופלת בת 35 שנים, אשר ילדה בניתוח קיסרי (חיתוך דופן) בהול בהיותה בשבוע 33 להריונה, בשל רעלת היריון בעלת מאפיינים חמורים שסיבכה יתר לחץ דם כרוני. המטופלת הציגה פגיעה באברי מטרה לרבות קרדיומיופתיה ורטינופתיה היפרטנסיבית וכן פיתחה סיבוכים חדים (אקוטיים), לרבות הגעה ללחצי דם בלתי נשלטים, בצקת ריאות, אוטם שריר הלב סוג 2  ואי ספיקת כליות.  היולדת אושפזה לאחר הניתוח במחלקת טיפול נמרץ, ובהמשך עם שיפור במצבה, הועברה למחלקת יולדות להמשך אשפוז. היא טופלה על ידי צוות רב-דיסציפלינרי מבית החולים לרבות מערך המיילדות, המחלקה לטיפול נמרץ, המערך הקרדיולוגי והמכון הנפרולוגי ולבסוף שוחררה להמשך מעקב אמבולטורי. במעקב הנפרולוגי הועלתה אבחנה מבדלת לנוכח סיפור הרקע האישי והמשפחתי של היולדת, ובשיתוף עם יחידת הגנטיקה עלתה הסברה לגבי האפשרות של מחלת לחץ דם מונוגנית והוחל בירור.

סיכום ומסקנות: פרשת החולה במאמרנו מחדדת את חשיבות האבחון המוקדם של מקרים בסיכון בכלל ויתר לחץ דם כרוני בפרט, בירור ומתן המלצות לרפואה מניעתית מטיבה, התאמת הטיפול המתאים והשמת דגש על היענות לו ואיזון, כמו גם הגעה לאבחון סיבוכים חדים וכרוניים של מחלת הבסיס בהקדם האפשרי וטיפול בהם. אם אכן מתברר כי מדובר במחלה גנטית, ניתן לאתר ולייעץ לפרטים אחרים מאותה משפחה ולעודד מעקב וטיפול בשלב מוקדם, טרם פגיעה באיברי מטרה. מתן המענה המניעתי והחד (אקוטי) מתאפשר על ידי עבודה משותפת, הנעזרת ברופאים ממגוון תחומים ולמידה והתפתחות מתמדת.

תסביב של הטפולה אחראי ל-2.7% ממקרי החירום ברפואת נשים. סקירת על-שמע היא בדיקת הבחירה לאבחנה של תסביב שחלה,  אך  יש עדויות לכך שאין הבדל משמעותי ברגישות וסגוליות  בין סקירת על-שמע לבין טומוגרפיה ממוחשבת. 

אנו מציגים מקרה של תסביב שחלה בו בדיקת העל קול היתה מוגבלת טכנית, וטומוגרפיה ממוחשבת הדגימה סימן מערבולת (Whirlpool) והיוותה כלי עזר חשוב באבחון. הפרשה במאמרנו מדגישה את היתרון של בדיקות דימות שונות המשלימות זו את זו, ואת החשיבות של פענוח מחודש של בדיקות אלו.

שתי מטופלות בנות 72 ו-36 שנים, שעברו התערבות נוירוכירורגית תוך שימוש סב-ניתוחי בחומרים המוסטטיים, הסתמנו עם החמרה קלינית. בבדיקת דימות הודגמו בשני החולים קולקציות נוזליות שהעלו חשד למורסה. לנוכח ההסתמנות הקלינית  והממצאים בבדיקות הדימות, עברו המטופלות התערבויות חוזרות דחופות שבהן נמצאו קולקציות סטריליות עם בצקת המוח סביבן, ובאחד המקרים נוצרה רקמה גרנולומטוטית במיטת הניתוח. בשתי פרשות החולות לא הייתה עדות מאקרוסקופית או מעבדתית לתהליך זיהומי.

מיקרואנגיופתיה תרומבוטית ריאתית ממקור שאתי (PTTM)  היא תופעה נדירה ומסכנת חיים שבה תאי שאת גורמים לחסימת מיקרווסקולרית ריאתית וליתר לחץ דם ריאתי. אבחנה קלינית מוקדמת לפני המוות היא נדירה ביותר. אנו פרשת חולה, אישה בת 51 שנים, עם אנמנזה של אדנוקרצינומה של הקיבה אשר פיתחה תסמינים נשימתיים חדים על רקע גרורות. שילוב ממצאי הדימות, בדיקות מעבדה ואקוקרדיוגרפיה העלו חשד קליני ל־ PTTMוהובילו לטיפול ייחודי טרם האבחנה הפתולוגית. נדון במשמעות הקלינית ובאפשרויות האבחון והטיפול במצב נדיר זה.

נגיף וריצלה זוסטר Varicella Zoster Virus (VZV) הוא גורם שכיח לנמק רשתית חד –Acute Retinal Necrosis (ARN). לעומתו, נגיף מסוג אפשטיין בר – Epstein-Barr Virus (EBV) נחשב גורם נדיר לדלקת רשתית נגיפית, עם דיווחים ספורים בספרות. כמו כן, זיהום משותף בעין משני נגיפים דווח בספרות במקרים ספורים בלבד.

בפרשת החולה במאמרנו, מדווח על מטופלת בת 61 שנים, עם רקע של לימפומה מסוג הודג'קין,  נבדקה במיון עיניים בשל תלונה של טשטוש ראייה ללא כאבים בעין שמאל. בבדיקת קרקעית העין משמאל נצפתה ויטריטיס עם HAZE +1 , בצקת דיסקה, רשתית שטוחה עם מוקדים היקפיים של נמק בגבולות נפרדים, תפליטים  (Exudates) ושרוול כלי דם ((Perivascular sheathing. בצילום פלורוסצאין אנגיוגרפיה (Fluorescein angiography) בעין שמאל נצפתה וסקוליטיס חסימתית (Occlusive vasculitis) ובנוסף דלף ממוקדים היקפיים. נלקחה דגימת נוזל זגוגית שהדגימה מספר עותקים גבוה של VZV, ומספר עותקים נמוך של  EBVב-PCR. בעקבות כך, הוחל טיפול נוגד נגיפים באציקלוביר (Acyclovir) לתוך הווריד ובזריקות פוסקרנט (Foscarnet) לצד פרדניזון  (Prednisone) מערכתי. תחת הטיפול הנגעים ברשתית התרחבו וחלה החמרה עכירות הזגוגית. צילום טומוגרפיה קוהרנטית (Optical Coherence Tomography – OCT) שבוע לאחר קבלתה הדגים מספר אזורי היפרדות רשתית. הוחלט להתקדם לניתוח להסרת זגוגית העין (Vitrectomy) עם הסרת ירוד (קטרקט), הזרקת פוסקרנט וטמפונדה משמן סיליקון. בנוסף הוחל טיפול בפרדניזולון (Prednisolone) במינון של 30 מ"ג/יום. לאחר הניתוח חל שיפור והנגעים ברשתית הצטמצמו. כשבוע לאחר מכן חל שיפור נוסף בחדות הראייה ובעקבות כך הופחת מינון הטיפול נוגד-הנגיפים. בביקורים הבאים של המטופלת חלה התדרדרות במצבה שהגיעה לשיאה חודשיים לאחר השחרור, עם היפרדות רשתית תפליטית (אקסודטיבית) ודימום חדש ברשתית כביטוי להחמרה ב-ARN. הוחלט לבצע ניתוח לתיקון הרשתית מסוג Peeling and retinotomy, להגדיל את המינון התרופתי ולבצע מעקב צמוד במרפאת דלקות ענבייה (מרפאת אובאיטיס).

ARN על רקע זיהום משותף ב-VZV וב-EBV עלול להיות בעל מהלך סוער ועמיד לטיפול, בפרט במטופלים עם דיכוי חיסוני בעברם. מטופלים אלו עשויים להפיק תועלת מקביעת אבחנה מוקדמת, ממעקב הדוק ומהתערבות טיפולית מוקדמת.

מדווח במאמרנו על מטופל בן 72 שנים שפנה לחדר מיון עקב תלונה ממושכת של כאבי גב שנמשכו כ-5 שבועות. בעקבות מגמת החמרה במצבו, החולה אובחן עם דיסקיטיס בשילוב אוסטאומיאליטיס, שנזקק בגינה לניתוח עקב החמרה תחת טיפול אנטיביוטי.

רקע: המפגש בין המטופל לרופא הוא אירוע עתיר מידע והחלטות, ובו פער בידע ובתחושות בין הרופא והמטופל, המתעצם במצבים רגישים וברפואת נשים בפרט, ומלווה בתחושת אובדן שליטה, פגיעה בפרטיות, מבוכה ואי נוחות. פער רגשי זה התעצם בשנה האחרונה בעקבות אירועי השבעה באוקטובר. ההכשרה הרפואית הנוכחית של סטודנטים לרפואה ומתמחים אינה מרחיבה בנושא.

המטרה: לגבש מודל למידה חווייתי כוללני לטיפול מיודע-טראומה. 

שיטה: ועדת היגוי מיפתה עקרונות לגיבוש ההכשרה ויישומה: ההתמודדות עם מטופלים שחוו טראומה וזיהוי מאפייני התופעה,  סוג והיקף התקשורת והכלים ליישומה ועיבוד תחושת המטפל להקניית ביטחון מקצועי רלבנטי לסיטואציה.

שיטות: נאספו משובי מטופלות כבסיס לסדנאות שכללו הרצאות תיאורטיות, עדויות ממטופלות וסימולציות שחקנים.

תוצאות: הוכשרו 27 מתמחים (במרכז הרפואי שמיר) ו-35 גינקולוגים בכירים מ-15 מוסדות בריאות ברחבי הארץ. ניתוח התובנות שיקף את התועלת הנתפסת למקצוענות, חשיבות רכישת כלים מקצועיים והצורך בתוספת ידע תוך הגברת חוויית הטיפול והשרות. המשתתפים ציינו את העמקת המסוגלות לזיהוי התופעה ולהתמודדות עם מטופלות שחוו טראומה.

מסקנות: חשוב לקדם בדיקה רגישת טראומה בקרב גינקולוגים ברמה ארצית בפרט בתחומי אורו-גינקולוגיה, פוריות, היריון ולידה, ובמקצועות קליניים נוספים (אורולוגיה, כירורגיה ועוד). מומלץ לחשוף סטודנטים לרפואה במחלקות הקליניות ולאפשר התנסות במהלך ההתמחות לכלל הרופאים. הדבר יכול להניב שיפור הקשר המקצועי וחוויית המטופלים ברמה מערכתית, ולהגדיל את האיכות הכוללת של מתן השירות הרפואי בישראל.

רקע: צריכה מופרזת של הורמוני תריס ממקור חיצוני עלולה להתבטא בהפרעת יתר פעילות של בלוטת התריס משמעותית ולפגוע בבריאות האדם. למרות זאת, מספר הולך וגדל של אנשים צורך מוצרים 'מעבר לדלפק' המכילים, בין היתר, טרי-יודו-תירונין  (T3) ותירוקסין (T4).

מפרשת החולה: אנו מדווחים על פרשת חולה שצרך טבליות המכילות ליותירונין ובעקבות כך לקה בפעילות יתר של בלוטת התריס כתוצאה מחשיפה חיצונית ל- 3T (יתר פעילות של בלוטת התריס מוּאץ-3T). המטופל היה בעל מדדי השמנה (BMI של 40 ק"ג/מ²) ללא מחלה של בלוטת התריס הציג סימני פעילות יתר של בלוטת התריס שהיו אופייניים (כללו אוּץ לֵב רחב ומורכב, חום גוף מוגבר, כאבים בבית החזה וקצב לב מוּאץ) שאושררו בבדיקת תפקודי תריס: תירוטרופין (TSH) ו- 4T חופשי נמוכים ו- 3T חופשי (FT3) מוגבר. טרם האשפוז החולה לא נחשף לחומרי ניגוד מכילי יוד או נטל תרופה המכילה יוד. התברר כי בחמשת הימים שקדמו לאשפוז, הוא נטל טבליות ליותירונין (135 מק"ג/טבליה) בהתאם להצעת אדם שהציג עצמו כתזונאי. הטבליות שווקו לו באופן כוזב כתוסף תזונה "להורדת משקל". הוא הונחה להפסיק את נטילת טבליות הליותירונין והוחל טיפול תרופתי באמיודארון (טרם קבלת תוצאות FT3) לצד כולסטיראמין. בתום שלושה ימי אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ, המטופל התייצב עם קצב לב תקין וירידה ניכרת ב- 3T חופשי. בתום חקירה, משרד הבריאות פרסם באתרו אזהרה לציבור להימנע מצריכת טבליות אלו. במעקב בקהילה, קצב הלב של המטופל נבדק בהתאם לדיווחיו ותפקוד חדר לב שמאלי נמצא ירוּד – גבולי. במהלך כל ארבע השנים משחרורו ממוסדנו, רמות TSH שנבדקו נמצאו תקינות.

סיכום: בפרשת החולה במאמרנו הנוכחי, דיווחנו על יתר פעילות של בלוטת התריס לצד נזק מתמשך ללב על רקע צריכת כמות מופרזת של ליותירונין שסופק למטופל על ידי גורם בלתי מורשה. מתן ליותירונין ונטילתו בוצעו מבלי להסתמך על בדיקה רפואית ולמרות שהמטופל לא סבל מתת-תריסיות. העלייה בביקוש למוצרים "להורדת משקל" 'מעבר לדלפק', היעדר אכיפה יעילה במרשתת, אופן הצגת מוצרים אלה והאפשרות של מי שאינם מורשים לכך לשווקם ולספקם, מדגישים את הצורך באַסְדָרָה (רגולציה) של הנושא בהקדם.

מובאת במאמרנו פרשת חולה המדגימה את חשיבות בדיקת הדימות באבחנה מדויקת של מחלות מפרקים דלקתיות. במאמרנו, אנו מביאים דוגמה לכך ששימוש מושכל בצילום רנטגן אפשר לזהות הסתיידויות אופייניות למחלת קריסטלים והוביל לשינוי האבחנה והטיפול.  

גבר בן 35 שנים אובחן בגיל 16 כלוקה בסוכרת סוג 1 עם הסתמנות של קטואצידוזיס סוכרתית ונוגדנים GAD חיוביים. בפנייתו היה מטופל במשאבת אינסולין ולא היה מאוזן באופן מיטבי. עקב אנמנזה משפחתית ענפה של סוכרת וטרום סוכרת, ללא טיפול תרופתי וללא סיבוכי סוכרת, המטופל ביקש לברר אפשרות של סוכרת מונוגנית.

ואכן, בבדיקת פאנל אקסום NGS אובחן שינוי פתוגני בגן ל-GCK-glucokinase המתאים לסוכרת מסוג MODY2. בני המשפחה טרם נבדקו לגן הספציפי. בספרות נמצאו פרשות חולים דומות ספורות בלבד, עם שני הסוכרת בו זמנית באותו מטופל.

הפגם האנזימטי בסוכרת מונוגנית מסוג MODY2 הוא בביטוי ה-Glucokinase אשר עושה פוספורילציה של גלוקוזה לגלוקוזה 6 פוספט Glucose 6 phosphate))  ומתפקד כחיישן לרמת הגלוקוזה.

הקדמה: טיפול בשיטת עיבוד קוגניטיבי  (CPT) הוא אחד מתוך מספר מצומצם של שיטות טיפול שנחקרו ונמצאו כיעילות לטיפול בהפרעה בתר-חבלתית. ניתן לטפל לפי שיטה זו במסגרת פרטנית או בקבוצה. במרפאתנו התקיימה קבוצה לטיפול בהפרעה בתר-חבלתית לפני פרוץ המלחמה.

מפרשת חולה: מבין משתתפי הקבוצה, ג' נפגע במהלך שירותו הצבאי והגיע לטיפול במרפאה מספר שנים לאחר פגיעתו, בהסתמנות קלינית שבאה לידי ביטוי בתפקוד מצומצם ובתסמינים פעילים של הפרעה בתר-חבלתית. למרות הסתייגויות הוא השתתף והשלים טיפול קבוצתי במרפאה לפי שיטת עיבוד קוגניטיבי ונתרם מהטיפול.

מטרות: מטרת המאמר היא להציג את השיטה דרך חוויה של מטופל עם טראומה משירותו הצבאי, ולדון באפשרות להשתמש בשיטה גם בטיפול בנפגעי הפרעה בתר-חבלתית בעקבות המלחמה.

סיכום: בתקופה זו של ריבוי מקרי טראומה והפרעה בתר-חבלתית, מודל לטיפול קבוצתי לפי שיטה ייעודית ומוכחת מבחינת מחקר, עשוי להוות כלי יעיל לטיפול. טיפול לפי שיטת עיבוד קוגניטיבי במסגרת של קבוצה שיפר באופן חלקי תסמינים של הפרעה בתר-חבלתית במשתתף בקבוצה שחווה טראומה במהלך שירותו הצבאי. מאז מתקיימות במרפאתנו קבוצות נוספות לפי גישה זו, כולל קבוצה לטיפול במטופלים עם הפרעה בתר-חבלתית בעקבות מלחמת חרבות ברזל.

מטופלת בת 74 שנים עם רקע של תסמונת קוגן, הגיעה למחלקתנו עם עכירות דו-צדדית בקרנית שהחמירה במשך שנים רבות עד לירידה ניכרת בחדות הראייה בעינה הימנית, בנוסף לתסמינים חוץ-עיניים כמו פגיעה קשה בשמיעה. לאחרונה, המטופלת נותחה על ידינו בניתוח משולב של השתלת קרנית מלאה וירוד (קטרקט), שהוביל לשיפור משמעותי בראייה בעין ימין. 

תסמונת קוגן היא מחלה מערכתית פרוגרסיבית עם פוטנציאל לפגיעה חמורה בראייה. אבחנה נכונה של מחלה נדירה זו היא מאתגרת ונעשית על דרך השלילה. ניתוח השתלת קרנית בשלבים מתקדמים של המחלה יכול לשפר משמעותית את ראייתם של הלוקים במחלה זו.

תסמונת וקסאס (VEXAS- V וקואלות, E אנזים 1E, X תאחיזה לכרומוזום X, A אוטואינפלמטורי, S סומטי) היא מחלה המטו-דלקתית המופיעה בגיל המבוגר, נגרמת ממוטציה סומטית ביחידה 1E של האנזים  Ubiquitin המקודד על ידי הגן 1UBA ופוגעת בעיקר בגברים. התסמונת מלווה בדרך כלל בהפרעות המטולוגיות, בעיקר תסמונת מיאלודיספלסטית, ובנוסף כוללת ביטויים מערכתיים כגון דלקת בנאדיות הריאה (Alveolitis), תפליטים בריאות, חום מערכתי, דלקות בסחוסי האף והאוזן ותפרחות בעור.

במאמר זה מובאת פרשת חולה של מטופל שאובחן עם תסמונת וקסאס בעקבות הסתמנות בעין. כמו כן מובאת סקירת ספרות של ביטויים בעין.

אספרגילוס הוא גורם משמעותי בחולים מדוכאי חיסון לזיהום מסכן חיים. החולים המוגדרים בסיכון מוגבר לרכישת הזיהום הם חולים עם ניוטרופניה ממושכת, מטופלים לאחר השתלת לשד עצם. ההסתמנות הקלינית הנפוצה ביותר של אספרגילוזיס היא אספרגילוזיס פולשני (Invasive aspergillosis) עם מעורבות של הריאות. אבחנה מיקרוביולוגית לרוב נעשית על ידי תרבית/תבחינים מולקולריים של דגימות שנלקחות ממערכת הנשימה (כמו כיח), מאחר שהפטרייה צומחת רק לעיתים נדירות בתרבית דם. אנו מציגים במאמרנו זה פרשת חולה עם זיהום נדיר באספרגילוס שמקורו בצנתר מרכזי (קתטר המודיאליזה) עם צמיחה מאקרוסקופית של עובש במספר תרביות דם. הזיהום נרכש ככל הנראה בזמן טיפול דיאליזה בקניה בעת שהחולה חיכתה להשתלת כליה.