תוצאת חיפוש

הקדמה: אוכלוסיית המבוגרים מעל גיל 65 שנים הולכת וגדלה באופן משמעותי. אוכלוסייה זו מאופיינת במחלות רקע רבות אשר מצריכות לעיתים קרובות טיפול תרופתי – הן בקהילה והן באשפוז. עם זאת, תגובות אלרגיות לתרופות הן גורם מגביל משמעותי בקביעת הטיפול התרופתי במטופלים קשישים.

מטרות: לבחון את שכיחות ותוצאי הבירור של אלרגיה לתרופות בקשישים. יושם דגש על בחינת תוצאי בירור של חשד לאלרגיה לאנטיביוטיקה ממשפחת הבטא-לקטם, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs) וכימותרפיה. 

שיטות מחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי ללא קבוצת ביקורת. במחקר נבחנו תוצאי בירור אלרגיה לתרופות שכלל אנמנזה מדוקדקת, תבחיני עור ותגר מדורג לתרופה בהתאם להתוויה. בנוסף, בוצע מעקב ארוך-טווח שכלל מעבר על בסיס נתונים שנבנה מתיקי מטופלים ממוחשבים וריאיון טלפוני.

תוצאות: בין השנים 2019-2009 ביקרו במרפאה לאלרגיה בבית החולים מאיר 1,860 מטופלים בני למעלה מ-65 שנים. מתוכם, 295 (15.9%) פנו עקב חשד לאלרגיה לתרופה. כמו כן, 270 מטופלים (91.5%) עברו בירור במרפאתנו והוכנסו למחקר. מתוכם, 166 (61.5%) פנו לבירור חשד לאלרגיה לאנטיביוטיקה ממשפחת הבטא-לקטם, 23 (8.5%) פנו לבירור חשד לאלרגיה לנוגדי דלקת שאינם סטרואידים, 16 (5.9%) לבירור חשד לאלרגיה ללידוקאין ו-14 (5.2%) פנו לבירור חשד לאלרגיה למלחי פלטינום. רוב המטופלים עם כותרת של אלרגיה לאנטיביוטיקה ממשפחת הבטא-לקטם (94, 56.3%) הגיעו לבירור זמן רב (מעל עשור) לאחר התגובה. לעומתם, 92.4% מהמטופלים עם חשד לאלרגיה למלחי פלטינום ו-65.2% מהמטופלים עם חשד לאלרגיה לתרופות נוגדות דלקת הגיעו לבירור בתוך שנה מהתגובה החשודה. ‪‪‪‪הבירור הרפואי נמצא בטוח לחלוטין – באיש מהמטופלים לא הייתה תגובה אלרגית מסכנת-חיים כתוצאה מהבירור. בקרב 232 (86.2%) נבדקים נשללה אלרגיה לתרופה החשודה וניתנה המלצה שלא להימנע מהתרופה. עבור מטופלים שנמצאו אלרגיים, ניתנו המלצות לחלופות אפשריות. כאשר התרופה הייתה חיונית (אספירין בחולי לב ומלחי פלטינום בחולות עם סרטן שחלה בעיקר) החולים עברו אבטול ריגוש (דסינסטזציה) לתרופה, ללא אירועים חריגים.

מתוך המטופלים שאצלם האלרגיה לתרופות נשללה, 144 נכללו במעקב ארוך-טווח. סך הכול 50 (34.7%) מטופלים נטלו את התרופה החשודה ללא תגובה לא רצויה, 83 (57.6%) מטופלים לא נטלו אך הסכימו ליטול אותה אם תהיה לכך התוויה, ו-11 (7.6%) הודיעו שיסרבו לקחת את התרופה גם אם תומלץ, למרות הבירור התקין.

מסקנות: נמצא, כי בירור אלרגיה לתרופות באוכלוסייה המבוגרת הוא בטוח ויעיל. רוב המטופלים הנושאים כותרות של אלרגיה לתרופות, אינם סובלים מאלרגיה אמתית ונמנעים מטיפול בתרופות חיוניות, ללא הצדקה. יש מקום להגביר את מאמצי ההסברה והחינוך בנושא אלרגיה לתרופות בקרב רופאי הקהילה והאוכלוסייה המבוגרת.

קדחת Q היא מחלה זואונוטית, המתבטאת באופן קליני במחלה חריפה או בזיהום מוקדי מתמשך, והיא אנדמית בישראל. קיימים גורמי סיכון להתפתחות מחלה מוקדית מתמשכת, והם כוללים בין השאר מחלות משמעותיות במסתמי הלב (valvular heart diseases), הרחבת אב העורקים ושתלים בכלי הדם, דיכוי חיסוני וממאירות, היריון, רמת אנטי-קרדיוליפין גבוהה. ההמלצות למעקב בחולים עם גורמי סיכון, לאחר מחלה חריפה, נעות ממעקב בלבד ועד טיפול אנטיביוטי משולב למשך כשנה, לרוב בדוקסיציקלין ובהידרוקסיכלורוקווין. טיפול מונע נמצא יעיל במניעת דלקת פנים הלב בחולים הפרעות משמעותיות במסתמי הלב , במחקרים רטרוספקטיביים שכללו עשרות בודדות של חולים, וכן במניעת סיבוכים מיילדותיים בנשים הרות. לא קיימים מחקרים במטופלים עם משתלים בכלי הדם או מפרצת באב העורקים, או בחולים עם ממאירות ודיכוי חיסוני, ולמרות זאת יש המטפלים באוכלוסיות אלו בטיפול אנטיביוטי מונע ממושך.

במאמרנו זה, אנו סוקרים את המידע הקיים בספרות לגבי רמת הסיכון השונה בין האוכלוסיות השונות שמוגדרות בסיכון גבוה לזיהום מוקדי מתמשך, ואת המידע הקיים בספרות בנוגע ליעילות של טיפול אנטיביוטי מונע באוכלוסיות אלו לאחר קדחת Q חריפה.

לסיכום, במסגרת ההחלטה האם לתת טיפול מונע לאחר קדחת Q בחולים עם גורמי סיכון, יש להביא בחשבון את גורמי הסיכון הספציפיים בחולה, הסיכון לתופעות לוואי והאפשרות למעקב איכותי, וכן לערוך דיון משותף עם המטופל.

דלקת בזיז הפטמתי (מסטואידיטיס) היא סיבוך זיהומי חמור של דלקת האוזן התיכונה, אשר עשוי להוביל לסיבוכים חוץ-ותוך-גולגולתיים מסכני חיים, ובשנים האחרונות יש דיווחים על שינויים בשכיחות המזהמים מחוללי המחלה עם עליית היארעות מזהמים נדירים יותר. במאמר זה מובאת פרשת חולה של ילד בן שנה וחצי שאובחן עם מסטואידיטיס חריפה וסיבוכיה כולל התפתחות של מורסה על-קשיתית (אפידורלית), אשר לא הגיב לטיפול אנטיביוטי ותרביותיו נותרו עקרות. רק לאחר שימוש בבדיקת תְּגוּבַת שַׁרְשֶׁרֶת פּוֹלִימֵרָזִית כוללנית (polymerase chain reaction, pan-PCR) זוהה החיידק פוסובקטריום נקרופורום (Fusobacterium necrophorum) כגורם המזהם.

המאמר דן במאפיינים הקליניים של פוסובקטריום נקרופורום, מאתגרי האבחון בשל קושי בגידולו בתרבית, הטיפול, מאפייני הדימות הייחודיים ותפקידה של בדיקת דימות מתקדמת במעקב אחר התקדמות המחלה.

פרשת החולה והדיון מדגישים את המאפיינים הייחודיים של מרען (פתוגן) זה במקרים של זיהומים בזיז הפטמתי בילדים. מאפיינים אלו כוללים מהלך מחלה ממושך, קושי בזיהוי המרען בתרביות, הערך של בדיקת PCR, חשיבותן של ישיבות רב-תחומיות לטיוב הטיפול, וחשיבות הדימות ככלי עזר למעקב אחר התקדמות המחלה.  

הקדמה: אנומליה של הקשת הברנכיאלית הרביעית היא יחסית נדירה ולעיתים קרובות אינה מאובחנת כראוי. ההתייצגות הראשונית היא לרוב גת (סינוס) עם נצור (פיסטולה) היוצאת בגת הפריפורמית. אישוש האבחנה מתבצע בהתבסס על בליעת בריום או על פי תוצאות לרינגוסקופיה ישירה. אנו מציגים את הניסיון שלנו באבחון אנומליה זו.

שיטות: פרשות חולים של שישה ילדים שהגיעו למרכז הרפואי שערי צדק בין השנים 2023-2020 בשל זיהום צווארי שהוכח לבסוף כגת של הקשת הברנכיאלית הרביעית.

פרשות החולים: נכללו 6 ילדים, 4 בנים ו-2 בנות בגילאי 13-1  שנים, כולם עם זיהום צווארי משמאל. חמישה מטופלים התייצגו עם אירוע ראשון של זיהום צווארי בזמן שילד אחד סבל מזיהום חוזר. האבחנה בכלל הילדים הושגה באמצעות לרינגוסקופיה של פתח הנצור בגת הפריפורמית השמאלית. בכל החולים הטיפול כלל צריבה אנדוסקופית של פתח הנצור באמצעות דיאתרמיה. ילד אחד חווה זיהום חוזר לאחר הצריבה ועבר צריבה חוזרת מוצלחת.

סיכום: אנומליה של הקשת הברנכיאלית הרביעית היא אבחנה יחסית נדירה שעשויה לדמות דַּלֶּקֶת מוגלתית של בְּלוּטַת הַתְּרִיס (תירואידיטיס מוגלתית). אבחון אנומליה זו עשוי להיות מאתגר ומחייב לרינגוסקופיה של הנצור בגת הפריפורמית. היכרות עם אבחנה זו חיונית לאבחון וטיפול יעילים ומהירים.

הקדמה: אאוזינופיליה ממושכת ומתונה בדם היקפי (פריפרי) היא ממצא שכיח אשר במקרים רבים משמעותו אינה ברורה. עם זאת, ממצא זה עלול להיות הסימן הראשון לאחת המחלות ההיפר-אאוזינופיליות דוגמת תסמונת היפראאוזינופילית  HES, hypereosinophilic syndrome)) או דלקת עורקים אאוזינופילית עם גרנולומטוזיס (EGPA, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis). לשתי מחלות אלו קווי חפיפה קליניים ומעבדתיים רבים, ולעיתים האבחנה המבדלת ביניהן אינה ברורה בעת ההסתמנות הקלינית הראשונית. במאמר זה מובאת פרשת חולה אשר מציגה את שני הצדדים לתחלואה אאוזינופילית ואת הגישה הטיפולית.

מפרשת החולה: נערה בת 19 שנים אשר מגיל 15 סובלת מתסמינים נשימתיים האופייניים לגנחת. היא טופלה במשלב טיפולים כולל טיפול ביולוגי למחלה זו. במהלך שנים אלו חלה התקדמות מחלתה, עם פגיעה רב מערכתית, שכללה את מערכת הנשימה, הלב, העור ומערכת העצבים המרכזית, ולוותה בעלייה בספירת האאוזינופילים. מאפייני מחלתה תאמו לאבחנה שלEGPA  וכן לאבחנה של HES. היעדר סימנים מובהקים לדלקת עורקים, ו/או עדות לנוגדנים מסוג- Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody ANCA בנוסף לחפיפה הקלינית בין שתי תסמונות אלו, הותירו את האבחנה בין שתי המחלות בספק. טיפול בסטרואידים מערכתיים הוביל להטבה מהירה עם זאת מחלתה נשנתה בכל ניסון להפחית את מינון הסטרואידים. בשנים האחרונות עם המהפכה בטיפול בתחלואה אאוזינופילית, ניתן היה להציע למטופלת משלב טיפולי אשר הוביל לשליטה מלאה במחלתה וגמילה משימוש בסטרואידים סיסטמיים. משלב זה אשר כלל טיפול בנוגדן חד-שבטי (מונוקלונלי) ל-CD20 (rituximab) ונוגדן חד-שבטי כנגד IL-5 (mepolizumab) ניתן למטופלת והוביל להחלמה כולל נורמליזציה של ספירת האאוזינופילים, שיפור ניכר בתפקודי הריאה והיעלמות של התסמינים הנוירולוגיים והעוריים.

דיון: פרשת החולה במאמרנו ממחישה מצד אחד את החפיפה הקלינית והמעבדתית בין התסמונות ההיפראאוזינופיליות השונות המציבות אתגר אבחנתי במרפאות העוסקות בתחום זה, ומצד שני את ההתקדמות הגדולה בטיפול בתחלואה אאוזינופילית והיפראאוזינופילית המציבה אופק חדש ומבטיח ללוקים במחלות אלו.

ניקל הוא החומר השכיח ביותר שגורם לדלקת עור ממגע. ההסתמנות הקלינית השכיחה היא דלקת עור באזורי מגע עם מוצרים העשויים ניקל או מכילים אותו. עם זאת, יש הסתמנויות קליניות שכיחות פחות לאלרגיה זו. במאמר זה מובאות שתי פרשות חולים, מטופלים עם הסתמנות לא שכיחה לאלרגיה לניקל. הראשון, מטופל שנחשף בעבודתו לאדים מעל אמבטיות חימום ניקל שגרמו לדלקת עור מפושטת, והשנייה, מטופלת שנחשפה לניקל במחטים בהזרקות קצרות ופיתחה דלקת עור באזורי ההזרקה. יש לזכור כי יש הסתמנויות קליניות נדירות יותר לאלרגיה ממגע, ויש להביא אבחנה זו בחשבון בחולים עם דלקת עור שאינה מוסברת. ברוב המטופלים אנמנזה מדויקת מסייעת במציאת הגורם.

גבר בן 75 שנים הגיע לחדר מיון עם כאבי בטן תחתונה, עצירות לצד יציאה דמית כהה. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) חשפה עיבוי דופן החלחולת (רקטום) עם התנקבות (פרפורציה) אחורית והצטברות צואה באזור הפרה־סקראלי, מצב שהוביל לאבחנה של דלקת כרכשת (קוליטיס) סטרקורלית עם התנקבות החלחולת, שטופלה בניתוח וביצירת קולוסטומיה זמנית.

מחלות אאוזינופיליות של דרכי עיכול (Eosinophilic Gastrointestinal Diseases – EGID) הן אוסף מחלות דלקתיות כרוניות של דרכי העיכול, המאופיינות בהסננה של אאוזינופילים בשכבותיהן השונות. מחלות אלו יכולות לפגוע בכל איבר בצינור העיכול, החל מהוושט ועד למעי הגס.

החלוקה של המחלה לתתי קבוצות נעשה בהתאם לאזור האנטומי המעורב בדלקת: ושט  – Eosinophilic Esophagitis (EoE); קיבה – Esoniphilic Gastritis (EoG); מעי דק – Esoniphilic Enteritis (EoN); וכרכשת (מעי גס) – Esoniphilic Colitis (EoC).

הפתוגנזה של המחלות אינה מובנת במלואה, אך ככל הנראה היא מורכבת מאינטראקציה בין גורמים תורשתיים וסביבתיים. מבחינה קלינית, המטופלים מציגים מגוון תסמינים לא ספציפיים, דבר אשר יכול לעכב את האבחנה. ההסתמנות הקלינית נקבעת לרוב לפי האזור האנטומי המעורב בדלקת. הטיפולים הקיימים כוללים חוסמי תעלות מימן (Proton Pump Inhibitors – PPI) , סטרואידים מקומיים ומערכתיים כגון בודיזון, טיפולים ביולוגיים, וטיפול בברות (בעיקר דיאטה/משטר תזונתי). עם זאת, בהיעדר המלצות ברורות או אלגוריתם טיפולי, הטיפול נקבע בהתאם לחומרת המחלה, לתסמינים, למיקום המחלה במערכת העיכול ולניסיון הקיים במרכז המטפל. מומלצת גישה רב-תחומית הכוללת רופא, אימונולוג ודיאטן.

פוליפוזיס אפי (פוליפים באף) הוא מחלה דלקתית כרונית של רירית האף וגתות הפנים (סינוסים). המחלה מתבטאת בשגשוג פוליפים הגורמים לחסימה באף, לירידה בחוש הריח ולפגיעה ניכרת באיכות החיים.

קביעת האבחנה מתבססת על אנמנזה, בדיקה קלינית ובדיקת דימות. הטיפול נע בין מתן סטרואידים מקומיים ומערכתיים, ניתוח אנדוסקופי, או טיפולים ביולוגיים בחולים עמידים לטיפול.

מיצטומה של גתות הפנים (סינוסים) היא זיהום פטרייתי לא חודרני, לרוב חד-צדדי, המערב את אחת מגתות הפנים. למחלה זו יש ביטוי קליני משתנה, אשר עשוי להתבטא בכאב פנים ובנזלת חד-צדדית, או להופיע כממצא אקראי בבדיקת דימות.

מובאת במאמרנו פרשת חולה המדגימה את חשיבות בדיקת הדימות באבחנה מדויקת של מחלות מפרקים דלקתיות. במאמרנו, אנו מביאים דוגמה לכך ששימוש מושכל בצילום רנטגן אפשר לזהות הסתיידויות אופייניות למחלת קריסטלים והוביל לשינוי האבחנה והטיפול.  

נגלריה פאולרי היא אורגניזם עצמאי מקבוצת האמבות הנושאות שוטונים ומשגשגת בטמפרטורות גבוהות. היא ידועה גם בכינוייה אמבה אוכלת מוח או נגלריאוזיס, שיכולה לשרוד במים, באדמה או בגוף המאחסן – לרוב במערכת העצבים בבני אדם. זיהום ע”י נגלריה פאולרי נרכש לרוב על ידי ילדים ולעיתים מבוגרים בריאים, לרוב בזמן פעילויות פנאי במים מתוקים כגון שחייה, צלילה או סקי מים. הזיהום יכול לגרום למנינגואנצפליטיס חדה – מחלה נדירה וקטלנית המועברת במים מתוקים עקב שאיבת מים לנחיריים. המחלה נפוצה יותר במדינות מתפתחות, אך ניתן למצוא גם מקרים בודדים במדינות מפותחות כגון ארה”ב, ואף בישראל.

הגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מוקדש למחלות עיניים דלקתיות, חלקן קשורות למחלות אוטואימוניות כלליות בגוף וחלקן מערבות רק את העיניים. כל חלק של העין עשוי להיות מעורב במחלה. ניתן לסווג את המחלות בהתאם למיקומן בעין: מחלות עין חיצונית המערבות את הלובן, הלחמית והקרנית ומחלות עין פנימית. המחלות הפנימיות מסווגות לדלקת ענביה קדמית – תהליך דלקתי שמקורו בקשתית ו/או הגוף הריסני (ציליארי) ומתבטא בחלק הקדמי של העין מחלקה האחורי של הקרנית ועד לקשתית, דלקת ענביה אמצעית שמקורה בפארס פלנה ומתבטאת כדלקת בזגוגית, ודלקת ענביה אחורית שמקורה ברשתית או בדמית ומתבטאת בנגעים דלקתיים ברשתית ו/או בדמית או פאנאובאיטיס הכוללת את כל סוגי דלקת הענביה ומערבת את כל מקטעי העין. מחלות אלו עשויות להיות מאתגרות הן מבחינת אבחנתן, מאחר שיש לבצע אבחנה מבדלת בינן לבין מחלות אחרות דלקתיות זיהומיות ושאינן זיהומיות, ואף הטיפול בהן שונה, מאחר שיש להתאים טיפול שהוא לעיתים גם מערכתי – גם לעין וגם לאיברים נוספים בגוף המעורבים במחלה.

קעקועים הם חלק מהתרבות האנושית מזה מאות שנים, ובשנים האחרונות הם צברו פופולריות רבה בקרב תרבויות שונות והפכו לחלק מתרבות המיינסטרים. כיום, נפוץ מאוד לקעקע חלקי גוף שונים בקעקועים רבים בגדלים מגוונים. אולם רבים מן המקועקעים אינם מודעים לסכנות הטמונות בכך. בשנים האחרונות דווח אודות הקשר בין קעקועים ומחלות אוטואימוניות. סרקואידוזיס היא מחלה דלקתית רב-מערכתית הנגרמת מסיבה שאינה ידועה. המחלה מתאפיינת ביצירת גרנולומות שאינן גבינתיות ועשויה לערב איברים רבים, כולל העיניים. מעורבות העין הנפוצה במחלה זו היא דלקת הענביה (אובאיטיס), אשר עשויה לעיתים להופיע כתסמין ראשון במחלה.

דלקת ענביה (אובאיטיס) היא קבוצה של כשלושים מחלות דלקתיות תוך עיניות. טרשת נפוצה היא מחלה דלקתית כרונית המתווכת על ידי מערכת החיסון של מערכת העצבים המרכזית. הסוג הנפוץ ביותר של דלקת ענביה בהקשר של טרשת נפוצה הוא דלקת ענביה אמצעית.

טיב הקשר עדיין אינו ברור, אך נראה כי יש נטייה גנטית. בנוסף, במתמודדים עם טרשת נפוצה שהסתמנו עם דלקת ענביה טרם הופעת הסימנים הנוירולוגיים, המחלה הייתה קלה יותר והתקדמה באופן מתון יותר. התופעה יוחסה לטיפול האימונומודולטורי המוקדם שקיבלו מטופלים אלה לדלקת ענביה.