תוצאת חיפוש

אלכסנדר רוזין¹, אלכסנדרה בלביר-גורמן¹

¹היחידה לרימטולוגיה על שם ב' שיין, הקריה רפואית לבריאות האדם – רמב"ם, הפקולטה לרפואה על שם ברך רפפורט רפפורט, טכניון, חיפה

מיפרק כתף הוא מיפרק מורכב עם ריבוי רקמות ומבנים שונים בנפח מוגבל. ריבוי זה כולל שני מיפרקים, אמתחות (בורסות), שרירים רבים, גידים של "שרוול המסובב", רצועות, עצבים, כלי דם, עצמות ועור. תהליכים פתולוגיים שונים יכולים להתפתח במיפרק כתף ולבוא לידי ביטוי דומה: כאבים, נפיחות והגבלה בתנועה בתנועת הכתף. סקירת על שמע של הכתף מאפשרת קבלת מידע מדויק על מבנים של כתף גם במצב סטטי וגם בעת התנועה. סקירת על שמע של הכתף מאפשרת לזהות פתולוגיה גרמית או פתולוגיה ברקמות רכות ובכך יכולה לקדם קביעת אבחנה מדויקת. במאמר זה, מובאת סדרת פרשות חולים שונות עם הסתמנות קלינית של מחלת כתף חדה אך עם אבחנה שונה. ביצוע סקירת על שמע של הכתף איפשר לקבוע אבחנה נכונה ולשנות בעקבות זאת את הגישה הטיפולית.

רווית רייטר¹, דורון רימר^2,3, נינה בולמן^2,3, ליזה קאלי^2,3, מיכאל רוזנבאום^2,3, יצחק רוזנר^2,3, מאג'ד עודה^1,3, גלב סלובודין^1,3

¹מחלקה פנימית א', בית חולים בני ציון, חיפה, ²היחידה לרימטולוגיה, בית חולים בני ציון, חיפה, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: ריטוקסימב היא אחת התרופות הביולוגיות הניתנות כטיפול בדלקת מיפרקים שגרונתית. ריטוקסימב מאושרת לטיפול בחולים אלה במישלב עם מתוטרקסט בלבד. הנתונים שפורסמו בספרות הרפואית על יעילותה של ריטוקסימב כטיפול חד תרופתי בחולי דלקת מיפרקים שגרונתית, מועטים. לפיכך, המטרה במחקרנו הנוכחי היא להשוות בין היוותרות (Sustainability) ריטוקסימב כטיפול יחיד או במישלב עם מתוטרקסט (MTX) או לפלונומיד (LEF) בחולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית בישראל.

שיטות: נכללו במחקר 35 חולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית שקיבלו טיפול משולב בריטוקסימב עם MTX או LEF, ו-26 חולים שטופלו בריטוקסימב כטיפול יחיד ביחידה לרימטולוגיה, בבית החולים בני ציון בין השנים 2013-2007. נערכה השוואה בין שתי הקבוצות בנוגע להיוותרות ריטוקסימב.

תוצאות: היוותרות ריטוקסימב בחולי דלקת מיפרקים שגרונתית לא הייתה תלויה במישלב עם MTX או LEF, ותוצאות דומות הודגמו בחולים שהפסיקו טיפול ביולוגי זה או המשיכו אותו.

מסקנות: ניתן לתת ריטוקסימב כטיפול יחיד לחולים עם דלקת מיפרקים שגרונתית.

מאיר ורמן^1,2, דורון הלפרין^1,2

¹מחלקת אף אוזן גרון וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²האוניברסיטה העברית ובית הספר לרפואה של הדסה, ירושלים

ניתוחים אנדוסקופיים של גתות האף הם מהשכיחים בכירורגיית אף-אוזן-גרון. ההוריה הנפוצה לניתוחים מסוג זה היא דלקת כרונית של האף והגתות (עם או ללא פוליפים). בשלושת העשורים האחרונים השתרש תחום האנדוסקופיה כטיפול הראשוני בחולים עם דלקת כרונית של גתות האף, שלא השתפרו תחת טיפול שמרני. לנוכח העלייה בשכיחותם של הניתוחים האנדוסקופיים, יש להכיר את הרעיונות הפיזיולוגיים העומדים בבסיסם. בהיותו תחום צעיר יחסית, יש דעות שונות באשר לדרך הנכונה להשיג תפקוד אף וגתות תקין במינימום סיבוכים ותחלואה למטופל. המטרה בסקירה זו היא להביא לידיעת הקורא את העקרונות הבסיסים להתפתחות הכירורגיה האנדוסקופית של גתות האף, ולהציג את הבדלים העקרוניים בין הגישה הזעיר פולשנית ובין גישות אחרת הנהוגות בישראל ובעולם כולו. מטרה נוספת היא לחשוף את הקורא לתחום של כירורגית האף והגתות, שהוא שכיח ונפוץ ביותר בישראל ובעולם. יחד עם זאת, הספרות הרפואית בשפה העברית שפורסמה בנושא זה דלה ביותר.

שמואל שוורצנברג¹, פרל הרשקוביץ³ , רון בראונר² , נטלי שניידר², קובי ג'ורג'² , שרה שמעוני²

¹מרכז רפואי קפלן, המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי רבין, ²מרכז רפואי קפלן, המחלקה לקרדיולוגיה, מסונף לפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית והדסה, ³מרכז רפואי קפלן, המחלקה לרדיולוגיה

אבחון מהיר של בתירת הוותין חיוני לזיהוי המצב הרפואי ולקביעת טיפול מיידי. אנו מדווחים במאמר זה על פרשת חולה עם בתירה של הוותין, עם הסתמנות ראשונית לא אופיינית המחקה דלקת כפורת הלב. האבחנה הנכונה נקבעה על פי מבט מעל עצם בית החזה בבדיקת אקו דרך בית החזה. פרשת חולה זו ממחישה את החשיבות הרבה של מבט אקוקרדיוגרפי זה.

דניאל רפפורט^1,2, חנה לייבה^1,2

¹מחלקת עיניים, מרכז רפואי קפלן, רחובות, ²הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים

תרופות מקבוצת הביספוספונטים ניתנות כטיפול במחלות עצם שונות: אוסטיאופורוזיס בנשים בגיל חדילת אורח ("גיל המעבר"), מחלת פאג'ט של העצם, עלייה ברמת הסידן בדם משנית לממאירות, מחלות ממאירות המערבות את העצם או גרורות לעצמות (כמו סרטן שד וסרטן הערמונית). בעבר דווח בספרות הרפואית על השפעות לוואי בעיניים עקב נטילת תרופות מקבוצה זו. במאמר זה, אנו מדווחים על שני חולים שטופלו בתרופות מקבוצה זו בשל מחלה ממארת ולקו בדלקת ענביה (Uveitis) באחת העיניים או בשתיהן.

הטיפול בדלקת העיניים משנית לטיפול בביספוספונטים, כולל הפסקת הטיפול בתרופות אלו או החלפה לתרופה אחרת מקבוצה זו, במקביל לטיפול מקומי ומערכתי לבעיה בעיניים.

טל פרנקל רוטנברג¹, מיכאל דרקסלר²

¹מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ²מרכז רפואי סוראסקי (איכילוב), תל אביב

השכיחות של עודף משקל והשמנת יתר במדינות המערב עולה ויחד עימה מספר הלוקים בדלקת מיפרקים ניוונית, מצב רפואי זה מוביל לכאב, להגבלה בתפקוד ולנכות. הקשר בין המשקל העודף ודלקת מיפרקים ניוונית מתווך על ידי גורמים ביומכניים וגורמים המסיסים בנוזלי הגוף, כגון הורמונים, גורמי גדילה ומתווכים של מערכת החיסון (הומורליים).

בסקירה זו, מובאים המנגנונים המובילים לדלקת מיפרקים ניוונית ונבחנים הטיפולים הקיימים למחלה אשר מתאימים לקבוצת הלוקים בעודף משקל, זאת לצד סקירת טיפולים מבטיחים בפיתוח.

נעמה רפופורט^1,2, נטע גוטליב³, אולגה פלד⁴, אבי ליבנה^2,3

מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב, ³מחלקה פנימית ו', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס) היא מחלה זיהומית מערכתית קשה, המלווה סיבוכים וסכנת מוות. לפני מספר שנים, צמצמו הנחיות האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה באופן קיצוני את קהל היעד למתן טיפול מונע ואת סוגי הפעולות הרפואיות שבהן יש לתת טיפול מונע. לעומת זאת, בנייר העמדה של הוועדה הישראלית מטעם ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) הושארו ההנחיות הקודמות בדבר סוגי הפעולות בהן יש לתת טיפול מונע. בעוד שעל פי ההנחיות של האיגוד האמריקאי, יש לתת טיפול מונע לקראת פעולות פולשניות ברפואת שיניים בלבד, נייר העמדה הישראלי מחזיק בגישה שיש לתת טיפול מונע גם סמוך לפעולות בדרכי הנשימה, מערכת העיכול, מערכת השתן ומערכת המין הנשית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה עם מסתם ותין (אאורטה), אשר אובחן כלוקה בדלקת זיהומית של פנים הלב כחודש לאחר קולונוסקופיה וכריתת פוליפ, ואשר לא קיבל טיפול אנטיביוטי מונע. הקפדה על ההנחיות של הוועדה הישראלית בדבר מתן טיפול מונע גם בפעולות בדרכי העיכול, הייתה קרוב לוודאי מונעת את התחלואה הקשה במקרה זה. אולם, לנוכח נדירות התופעה, הסוגיה של מתן טיפול אנטיביוטי מונע לפני פעולה חודרנית לאוכלוסיית הסיכון נותרה בשלב זה פתוחה.

לירן חורב

מחלקת עור, מרכז רפואי הדסה עין כרם, והפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית, ירושלים

מובאת פרשת חולה שהציגה תיפרחת מסוג גרב (אקזמטוטית) בעלת פיזור שעורר חשד לרגישות אלרגית למגע, ובעיקר רגישות למרכיבי נעליים. בתבחיני טלאי נמצאה רגישות למלחי כרום, קובלט וקולופוני הנמצאים כולם במוצרי עור מעובד, ורגישות למירוקסילון פררה (בלסם פרו). הימנעות מנעילת נעלי עור וישיבה על ספת עור הפחיתו את התסמינים במידה רבה. פרשת חולה זו מדגימה את החשיבות של ביצוע תבחיני הטלאי ופירושם הנכון, בהפחתת היארעות גרב (אקזמה) הנובעת מרגישות אלרגית למגע.

אורית שכטר¹, דוד פרלה¹, שושנה גרינברגר¹, אביב ברזלי^1,2 , שרון באום¹

¹מחלקת עור, ²המכון לפתולוגיה, מחלקת עור, רפואה משלימה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: דלקת עור אטופית היא מחלה שכיחה בקרב ילדים, אולם עד כה לא נמצא לה טיפול מרפא.

בשנים האחרונות נמצא, כי חולים רבים ובני משפחותיהם פונים בנוסף לטיפול הקונבנציונלי לדרכי טיפול אלטרנטיביות, בדגש על רפואה סינית מסורתית המכילה מגוון חלופות טיפול כגון: דיקור סיני וצמחי מרפא.

פרשת חולה: במאמר זה מובאת פרשת חולה של ילד בן שנתיים וחצי עם דלקת עור אטופית שטופל ברפואה סינית מסורתית.

דיון: הרפואה הסינית המסורתית מיושמת באופן נרחב לשם טיפול במחלות עור כרוניות, בדגש על מחלת עור אטופית. בעשורים האחרונים פורסמו דיווחים רבים אודות יעילות ובטיחות הטיפול ברפואה סינית בקרב חולים עם דלקת עור אטופית, עם הפחתה בצריכת סטרואידים מקומיים ושיפור משמעותי במדדי איכות חיים, זאת בהשוואה לאינבו, או כטיפול נלווה לטיפול מערבי מקובל. עם זאת, מימצאים אלו אינם חד משמעיים וטרם פורסמו הנחיות ברורות בנושא. הטיפול ברפואה הסינית על מגוון מרכיביו נחשב בטיחותי עם סבילות גבוהה ומיעוט בהשפעות לוואי.

מסקנות: קיימת עדות ליתרון הגלום בשילוב טיפול ברפואה הסינית עם טיפול בדלקת עור אטופית. עם זאת, נדרשים מחקרים נוספים רבי היקף וכפולי סמיות להעמקת הידע.

עודד מזור^2,1 , מרטין גרנק קטריבס^2,1, שמואל גבעון^2,1

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²שירותי בריאות כללית, המחלקה לרפואת המשפחה, מחוז שרון שומרון, בית חולים מאיר, כפר סבא

המאמר מוקדש לזכרו של פרופ' דורון חרמוני ז"ל.

רקע: דלקת גרון חיידקית (Acute bacterial tonsillitis) במבוגרים היא אבחנה שכיחה. קיימת הסכמה נרחבת בספרות הרפואית ובקרב איגודים רפואיים בישראל ובעולם בנוגע לטיפול המומלץ, שהוא Penicillin V  (Phenoxymethyl Penicillin) במינון 1,000 מ"ג ביום, מחולק למספר מנות, למשך 10 ימים.

מטרה: תיאור ההבדל בבחירת הטיפול האנטיביוטי השגרתי הניתן בקהילה על ידי רופאי משפחה לדלקת שקדיים חדה (Acute) (כמייצגת אבחנה שכיחה ברפואה הראשונית), ובחינת ההתאמה בין הטיפול בַּפועל להמלצות הרפואיות.

שיטה: אוכלוסיית המחקר כללה תשעה רופאי קהילה ראשוניים ממירפאות עירוניות בשירותי בריאות כללית, ונאסף מידע אודות הטיפול שהוענק על ידי רופאים אלו ל-320 מטופלים מעל גיל 18 שנים. מטופלים רגישים לפניצילין לא נכללו באוכלוסיית המחקר.

תוצאות: נאספו נתונים אודות 95 גברים (30% מהמטופלים) ו-224 נשים (70% מהמטופלים). טווח הגילים של המטופלים נע בין 86-24 שנים וממוצע הגילים עמד על 38 שנים. כל סוגי האנטיביוטיקה שנרשמו מכסים היטב זיהום בסטרפטוקוקוס A.

70% (n=224) מהנכללים במחקר טופלו באמצעות Penicillin V והשאר בסוגי אנטיביוטיקה אחרים. מתוך אלו שטופלו ב-Penicillin V, 54% (n=121) קיבלו את המינון המומלץ (500 מ"ג פעמיים ביום), 34% (n=77) טופלו במינון כפול (1,000 מ"ג פעמיים ביום), ואילו השאר טופלו במינונים אחרים. בבדיקת סוג התרופה שנרשמה ניתן היה לראות הבדל בבחירת סוג האנטיביוטיקה והמינונים בין הרופאים השונים. בתיקים הרפואיים לא צוינו שיקולים לבחירת אנטיביוטיקות או מינונים חריגים.

מסקנות: דלקת גרון חיידקית היא אבחנה נפוצה עם קונצנזוס רחב לגבי הטיפול המומלץ. למרות זאת, קיים הבדל בבחירת הטיפול בפועל, ולעיתים בניגוד להנחיות הטיפול המקובלות. מימצא זה הוא בעל חשיבות לנוכח העובדה שכלל הרופאים שנבדקו עובדים במירפאות עירוניות דומות באופיין.

אם לאבחנה פשוטה ונפוצה כדלקת שקדים חיידקית, קיים הבדל בבחירת הטיפול בין רופאים העובדים זה לצד זה, יש מקום לבדוק את אחידות הטיפול לגבי אבחנות נפוצות אחרות במחקרים נוספים. כל זאת, כדי להבטיח טיפול נאות, מניעת סיבוכים של המחלה וחיסכון במשאבים.

אוריאל גיבנבר¹, גיא רובין^2,1 , חגי אורבך¹, נמרוד רוזן^2,1

¹המחלקה לאורתופדיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ²הפקולטה לרפואה, הטכניון, חיפה

דלקת ניוונית היא מחלת המיפרקים השכיחה ביותר בעולם ושכיחותה נמצאת במגמת עלייה. באוכלוסיות מערביות היא מהווה אחד הגורמים המשמעותיים לכאב, ירידה בתפקוד ונכות במבוגרים. הסיכון לחלות בדלקת ניוונית של הברך במהלך החיים הוא 40% ו-47% בקירוב לגברים ונשים, בהתאמה. אבחון דלקת ניוונית הוא הליך מורכב, לנוכח חוסר במימצאים גופניים ומעבדתיים סגוליים למחלה.

האיגוד האמריקאי לרימטולוגיה המליץ על הקריטריונים הבאים לאבחון דלקת ניוונית של הברך:

כאב כרוני (זה הנמשך יותר מששה שבועות), עם לפחות שלושה מתוך הבאים: גיל מעל 50 שנים, קשיון בוקר בברך הנמשך עד 30 דקות, חריקה (Crepitus) בעת הנעת ברך אקטיבית, רגישות במישוש גרמי, התעבות או גדילה של העצמות, היעדר חום מקומי במגע.

טיפול בדלקת ניוונית כולל הקלה בכאב, ניסיון תיקון עיוותים בציר המכאני, וכן אבחון תוצאות של חוסר יציבות במיפרק תוך קביעת טיפול לכך.

האקדמיה האמריקאית לאורתופדיה ניתוחית ( American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS ) ערכה סקירת ספרות נרחבת. היא בחנה את המחקרים המדעיים והקליניים העדכניים ואיכותם, ופירסמה בשנת 2013 הנחיות קליניות חדשות הכוללות 15 המלצות באשר לטיפולים בדלקת ניוונית של הברך, כאשר כל הטיפולים פחות פולשניים מהחלפת ברך מלאה או חלקית. עם זאת, המלצות אילו אינן נוגעות להחלפת ברך מלאה או חלקית.

בסקירה זו, אנו מפרטים את הרקע, האבחון והטיפול בדלקת ניוונית של הברך ומביאים את תמצית ההמלצות לטיפול במצב רפואי זה.

גיל בן יעקב¹, דניאלה מונטאנו¹, נעים אבו פריחה¹, אוהד עציון¹, ויטלי דיזינגוף¹, אלכס מושקלו¹, דורון שוורץ ¹, שולמית מוניטין¹, אנה טקצ'יק¹, דורין זילברמן², עמנואל סיקולר², אלכסנדר פיש¹

¹המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, מסונף לפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב

רקע: במהלך העשור האחרון היווה המישלב של אינטרפרון אלפא מצומד PEG וריבווירין את עמוד התווך של הטיפול בכלל הגנוטיפים של דלקת כבד נגיפית מסוג C. מישלב טיפולי זה היה מוגבל מבחינת היכולת להשיג תגובה נגיפית ממושכת (Sustained Virological Response-SVR) וכרוך בהשפעות לוואי משמעותיות. בשנת 2011 הוכנסו לשגרת הטיפול בדלקת כבד נגיפית C מגנוטיפ 1 שתי תרופות מעכבות באופן ייחודי של פרוטאזה נגיפית, שהיוו פריצת דרך בגישה הטיפולית שהייתה מקובלת עד אותו זמן, שכן תרופות אלה מיקדו לראשונה את המטרה הטיפולית באתרים נגיפיים ייחודיים.

תרופות אלה היוו בסיס למהפכת הטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C שאנו חווים בשנתיים האחרונות, כאשר הטיפול הפך להיות נטול אינטרפרון, ממוקד בחלבונים נגיפיים, ולפיכך בעל תוצאות של שיעורי מיגור חסרות תקדים במחיר של השפעות לוואי קלות לאין שיעור.

עם קיצו של עידן הטיפול מבוסס השפעול החיסוני באמצעות אינטרפרון ומיקוד מטרת הטיפול בתקיפה ישירה של אתרים נגיפיים ייחודיים, נכון לבדוק את תקופת הביניים אשר בה שולבו הטיפולים ולנתח את תוצאות הטיפול שהושגו. המטרה בכך היא לבחון את המהלך המהיר של התמורות בטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג C, כפלטפורמה לאפשרות טיפול למחלות נגיפיות אחרות נטולות טיפול ממגר. בעבודה רטרוספקטיבית זו, אנו מסכמים את ניסיוננו הטיפולי בחולים בדלקת כבד נגיפית מסוג C גנוטיפ 1, שטופלו במישלב הכולל שפעול חיסוני באינטרפרון עם ריבווירין ועיכוב פרוטאזה נגיפית.

שיטות: בין השנים 2013-2011 טופלו במירפאתנו על פי הפרוטוקול המשולש 55 מטופלים נשאי דלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1. עם סיום הטיפול, השלימו מטופלים אלו שישה חודשי מעקב, שבסופם ניתן היה לקבוע את העומס הנגיפי בדמם באמצעות בדיקת PCR. האחרון שבהם נבדק בחודש מאי 2014. המידע נאסף מהרשומה הרפואית המחשבית של כל מטופל ונותח במרכז למחקרים קליניים של המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה.

תוצאות: מתוך 55 מטופלים, 39 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Telaprevir ו-16 קיבלו מעכב פרוטאזה מסוג Boceprevir. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-34/55 מהנכללים במחקר. תגובה וירולוגית ממושכת הושגה ב-47% מנשאי גנוטיפ 1A וב-71% מנשאי גנוטיפ 1B. בשיעור דומה של המטופלים שבהם הושגה תגובה וירולוגית ממושכת, הודגמו בבדיקת METAVIR של הכבד היעדר לייפת/לייפת קלה בביופסיה של הכבד (F: 0-2) או לייפת מתקדמת (F: 3-4). בקרב שישה מטופלים לא בוצעה בדיקת METAVIR. 57% מהמטופלים הנאיבים, 83% מהמטופלים בהם חלה הישנות המחלה ו-57% מהמטופלים בהם לא נצפתה תגובה בטיפול קודם, השיגו תגובה וירולוגית ממושכת בתום שישה חודשי המעקב בעקבות טיפול משולש. לא היה הבדל משמעותי בתגובה בהשוואה בין שני סוגי בולמי הפרוטאזה.

מסקנות: בבחינה לאחור עולה, כי טיפול משולב בדלקת כבד נגיפית מסוג C מגנוטיפ 1 המבוסס על בולמי פרוטאזה נגיפית, אכן הדגים יעילות גבוהה יותר במיגור הנגיף בהשוואה לטיפול כפול המבוסס על שפעול חיסוני בלבד. מישלב זה היווה שלב ביניים במעבר לטיפול פומי מלא המבוסס כולו על עיכוב חלבונים נגיפיים תפקודיים, כפי שניתן בשנתיים האחרונות. טיפול שכזה מביא לשיעורי מיגור גבוהים מאוד במחיר של השפעות לוואי קלות ברוב המטופלים. מישלב טיפולי שכזה מהווה מודל המשלב תגובה חיסונית של המארח יחד עם עיכוב נגיפי ממוקד, ויכול להוות השראה במחלות נגיפיות אחרות חסרות טיפול ממגר עד כה.

ריימונד פרח¹, חוסאם עאסלה¹

¹מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי זיו, צפת, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל

מובאת במאמר זה פרשת חולה בת 80 שנים הלוקה בסוכרת, עם ניתוח מעקפים בעברה, כריתת שתי הגפיים מתחת לברכיים ופרפור פרוזדורים כרוני. החולה הופנתה לחדר מיון בשל כאבים עזים בבית החזה הימני שקרנו לגב אחורי ומותן ימין עליון, חום, ללא חבלה, נפילה שיעול או קוצר נשימה. בחדר המיון בוצע בדיקות ראשונות אשר לא העלו אבחנה ברורה, כמו כן, בדיקת האק"ג לא העלתה עדות לאירוע כלילי חד מלבד פרפור פרוזדורים ותגובת חדרים של 113 לדקה. בוצע צילום בית חזה לבדיקת תסנין דלקתי או אוורת בית החזה (Pneumothorax). בשל מימצאים לא ברורים בצילום, בוצעה מיד טומוגרפיה מחשבית (CT) של בית החזה שהודגמה בה הסתמנות המתאימה לדלקת חיתולית נמקית Necrotizing fasciitis)) של בית החזה הימני, שהתבטא בנפחת (Emphysema) בתת עור. זמן קצר לאחר האבחון נפטרה החולה בהיותה עדיין בחדר המיון. לא בוצעה נתיחת הגופה שיכלה לאשש את האבחנה הסופית. לנוכח עובדה זו, האבחנה של דלקת חיתולית נמקית היא הסבירה ביותר.

אורן ברזל¹, אוהד אבני², דנית לנגר³, מיכאל צ'רנובסקי¹, גיל אלמוג¹, שי לוריא¹

¹המחלקה לכירורגיה אורתופדית, הסתדרות מדיצינית הדסה, ירושלים, ²שירותי בריאות כללית והמחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים, ³בית הספר לריפוי בעיסוק, האוניברסיטה העברית בירושלים

הקדמה ומטרות: "אצבע הדק" היא מחלה שכיחה של היד המטופלת על ידי רופאי משפחה, אורתופדים ומנתחים (כירורגים) של היד. "אצבע הדק" יכול לגרום לכאב ניכר, לקפיצה של האצבע ואף להגבלה ביישור האצבע, ולהגביל באופן משמעותי את תפקוד היד.

המטרות במחקר: הערכת ההבדלים בהרגלי הטיפול בין קבוצות הרופאים השונות, באבחון ובטיפול בחולים עם "אצבע הדק”.

שיטות: באמצעות שאלון ייעודי, התבקשו המומחים השונים לדרג את חשיבות התלונות והתסמינים להערכת הצורך בניתוח, ואת הצורך בבדיקות שונות. כמו כן, התבקשו המומחים להתוות את הטיפול בחולה מדומה בשני ביקורי מירפאה.

תוצאות: ב-158 השאלונים שנאספו, התלונה על תנועה מוגבלת של האצבע וטיפול קודם דורגו כחשובים ביותר להחלטה לגבי המשך טיפול. רופאי משפחה (לעומת אורתופדים וכירורגים של היד) ציינו כי גיל, עיסוק ושיעור קפיצות האצבע בתקופה האחרונה אף הם גורמים חשובים (p=0.0003). בהשוואה לכירורגים של היד, רופאי משפחה דיווחו כי רגישות מקומית מהווה גורם חשוב, וכי הצורך בשחרור סביל (פאסיבי) של האצבע הנעולה בכיפוף הוא חשוב פחות (p=0.0003). נמצאה סבירות גבוהה יותר שרופאי משפחה יטפלו בתרופות נוגדות דלקת בדרך פומית (p=0.0002), אורתופדים בזריקות סטרואידים (p=0.0004) וכירורגים של היד בניתוח (p=0.0001).

מסקנות: על פי סקר זה, מצאנו הבדלים בהיכרותם של רופאים בעלי הכשרה שונה את חשיבות כוויצת הכיפוף של האצבע ואת צורות הטיפול המתאימות בשלבי המחלה השונים. מידע זה עשוי לסייע בהכשרת רופאים בכל התחומים המטפלים בבעיה זו.

איה גוזלן¹, עדי גואטה², מוטי קליין³, רועי וסטרייך¹, אור קלכהיים דקל¹, נמרוד מימון^4,1

¹מחלקה פנימית ב', ²המחלקה לנירולוגיה, ³יחידת טיפול נמרץ כללי, ⁴המכון לרפואת ריאות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: דלקת ריאות בחולים מונשמים (VAP – Ventilator Associated Pneumonia) היא מחלה שכיחה המאריכה את משך האשפוז ומעלה משמעותית סיכון לתמותה. טיפול מוקדם חיוני להעלאת סיכויי ההישרדות. עדיין אין בדיקת בחירה (Gold standard) לאבחון VAP. אין כיום בספרות מידע חד משמעי לגבי התועלת בביצוע ברונכוסקופיה לאבחון VAP. המטרות בעבודה זו היו לבדוק האם קבלת תרבית חיובית מנוזל שטיפה בועיתי (BAL) משנה פרוגנוזה בחולים שפיתחו VAP.

שיטות: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי נערך על נתונים שנאספו  במרכז הרפואי סורוקה, על כל המאושפזים בטיפול נמרץ כללי בבית החולים סורוקה שפיתחוVAP  במהלך שהותם בבית החולים ועברו ברונכוסקופיה אבחונית עם ביצוע BAL, בתקופה שבין ה-1.2.2007 ועד ה-31.2.2011.

תוצאות: 66 חולים שהיו מאושפזים בטיפול נמרץ כללי בבית החולים סורוקה, פיתחו VAP ועברו ברונכוסקופיה במהלך אשפוזם בעודם מונשמים. מתוכם הוצאו 30 החולים שלא עמדו במדדי ההכללה. קבוצת החולים עם תרבית BAL חיובית הושוותה לאלו עם תרבית שלילית. המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של שתי הקבוצות היו דומים. לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות בשיעורי התמותה ל-30 יום. לא נמצא הבדל מובהק בהשוואת השינוי הטיפולי בין הקבוצה עם התרבית החיובית לשלילית. לא דווח על סיבוכים בשל פעולת הברונכוסקופיה.

מסקנות: בעבודה זו, לא מצאנו יתרון בביצוע ברונכוסקופיה עם נטילת תרביות ב-BAL בשיפור הפרוגנוזה של חולים שפיתחו VAP. דרושים מחקרים נוספים פרוספקטיביים על מנת לענות על השאלה של התועלת בביצוע ברונכוסקופיה לאבחון וטיפול שניוני ב-VAP.