תוצאת חיפוש

Lipoprotein(a) [Lp(a)] הוא חלבון שומני המורכב מיחידה דמוית Low-density lipoprotein (LDL) המכילה כולסטרול ו-Apolipoprotein B (apo B), המקושרת בקשר קוולנטי לחלקיק Apolipoprotein(a). רמת Lp(a) בדם נקבעת בעיקר גנטית, וההערכה היא, כי ל-20%-25% מהאוכלוסייה הכללית יש רמות Lp(a) מוגברות מעל הסף הקשור לעלייה בסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם. רמת Lp(a) גבוהה מעודדת תהליכי דלקת והסתיידות כלי דם, היווצרות רובד  (פלאק) הטרשת וקרישיות יתר.

כמו כן, בעבודות תצפית, ובעבודות אפידמיולוגיות וגנטיות, נמצא קשר ישיר, עצמאי, וככל הנראה סיבתי, בין רמות Lp(a) בדם להתפתחות מחלות לב וכלי דם משנית לטרשת העורקים, כמו גם להיצרות מסוידת של מסתם הוותין. עבודות מחקר מראות כי למדידת Lp(a) יכולת להשפיע על ריבוד וניבוי סיכון קרדיווסקולרי, והיא עשויה להשפיע על תהליך קבלת החלטות קליניות בנוגע לאבחון וטיפול מוקדם בגורמי הסיכון. הטיפול התרופתי בסטטינים ובאזטימיב אינו יעיל בהפחתת רמות Lp(a), ולמעכבי האנזים Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) השפעה מועטה יחסית על הפחתת Lp(a). אף על פי כן, יש כיום בתהליכי פיתוח מתקדמים תרופות במנגנון עיכוב mRNA המאפשרות לעכב ישירות את יצירת חלבון ה-LPA בכבד וכתוצאה מכך להפחית באופן ניכר את רמת ה- Lp(a) בדם. תרופות אלו נמצאות כעת בשלבי מחקר קליני הבוחן את השפעתן על הפחתת אירועים  קרדיווסקולריים.

מסמך עמדה מדעי זה נכתב על ידי ועדה מטעם החברה לחקר, מניעה וטיפול בטרשת עורקים, והאיגוד הישראלי למדעי המעבדה הרפואית (אילמ"ר), במטרה ליצור אחידות בשיטות המדידה של Lp(a), הוריות (התוויות) לביצוע הבדיקה ודיווח התוצאות, בכדי לשפר את האבחון והטיפול ברמות Lp(a) מוגברות בישראל.

הקדמה: בעשורים האחרונים, מחקרים רבים ברחבי העולם בחנו את הנושא של אלימות בקרב מתמודדי נפש, ובכלל זה מאפיינים של מתמודדים עם הפרעה נפשית שביצעו רצח מתוך מצב פסיכוטי (אי-שפיות הדעת), בהשפעת הפרעה נפשית.

מטרת המחקר: המחקר נועד לבחון את המאפיינים הסוציו-דמוגרפיים, הפסיכיאטריים, העברייניים, הפורנזיים ומאפיינים נוספים הקשורים ברצח בקרב אנשים שביצעו עבירות רצח בישראל ולא הועמדו לדין בגין אי-שפיות הדעת. לצד ידע שהצטבר בנושא זה מהעולם, לכל מדינה מאפיינים ייחודיים, הן מבחינת הרכב האוכלוסייה והן מבחינת השירותים הפסיכיאטריים. ככל הידוע, טרם בוצע מחקר בהיקף כזה בישראל.

שיטת המחקר: נבדקו 80 תיקים רפואיים, הכוללים מסמכים רפואיים ומשפטיים, של מטופלים אשר אושפזו בחטיבה לביטחון מרבי במרכז בריאות הנפש שער מנשה בתוקף צו אשפוז בגין עבירה של רצח בין השנים 2021-1997. המדגם כלל את כלל המקרים המתועדים ברשומות הרפואיות לגבי מאושפזים שאושפזו בגין עבירת רצח.

תוצאות: 90% מהנכללים במחקר אובחנו עם סכיזופרניה, ל-70% היה לפחות אשפוז פסיכיאטרי אחד לפני ביצוע הרצח. ברוב הנכללים דווח על אלימות קודמת בהשפעת ההפרעה, בחלק גדול דווח על צריכת סמים ו/או אלכוהול. רובם הגדול של הנכללים לא התמידו במעקב פסיכיאטרי ובנטילת טיפול תרופתי בתקופות שבין האשפוזים. במרבית המקרים המניע היה דלוזיות פרנואידיות, הקורבן היה מוכר לרוצח, לרוב בן משפחה, ומרבית הנכללים במחקר נשארו בזירה לאחר ביצוע הרצח.

דיון ומסקנות: הממצאים מאפשרים הבנה טובה יותר של המאפיינים של מבצעי רצח בהשפעה של הפרעה נפשית, וניתן לגזור מהם הגדרה לקבוצת סיכון, שלגביה רצוי לחזק את הרצף הטיפולי ולנקוט פעולות מניעה.

סיכום: נדרשת מניעה של מעשי רצח בידי מתמודדי נפש. מסקנות נוספות והצעה לפעולות אופרטיביות נידונו במאמר.

הקדמה: סחרחורת היקפית התקפית טבה (Benign Paroxysmal Positional Vertigo – BPPV) מטופלת היטב באמצעות תמרון מתאים. אולם עד מחצית מהמטופלים חווים הישנות במהלך השנתיים לאחר ההתקף הראשון. כיום אין פתרון למניעת היווצרות הבעיה או הישנותה.

מטרות: לבדוק האם שינוי בהרגלי שינה יכול להשפיע על הישנות הבעיה.

שיטות מחקר: המטופלים נשאלו על הרגלי שנת הלילה שלהם. לאחר הטיפול בעזרת תמרון על שם אפלי, הם התבקשו לשנות את מנח שנתם כל שעתיים במהלך הלילה.

תוצאות: 266 מטופלים אובחנו עם סחרחורת היקפית התקפית טבה בתעלה החצי מעגלית האחורית. ממוצע הגיל היה 57 שנים (טווח גילים 87-14). סך הכול נכללו 167 מטופלים עם הפרעה בתעלה אחורית-ימנית ו-99 מטופלים עם הפרעה בתעלה אחורית-שמאלית. שיעור של 50% מהמטופלים (134 איש) דיווחו על כך שהם ישנים על צד ימין בדרך כלל. מהם, 112 (84%) אובחנו עם הפרעה בתעלה האחורית-ימנית. 33% (87 איש) מהמטופלים דיווחו שהם ישנים בדרך כלל על צד שמאל. מהם, 56 (64%) אובחנו כסובלים מהפרעה בתעלה אחורית-שמאלית. בקרב המטופלים אשר לא הביעו העדפה ביחס לתנוחות השינה שלהם (17%=45 איש) שיעור ההפרעות בתעלות מימין ומשמאל היו כמעט שווה (24 מימין ו-21 משמאל). שיעור של 4% מהמטופלים (11 איש) חזרו לטיפול בשל הישנות הבעיה. תשעה מתוכם היו עם בעיה באותה התעלה. כל המטופלים שסבלו מהישנות הבעיה לא מילאו אחר ההנחיה לשנות את תנוחת שנתם כל שעתיים.

מסקנות: במחקרנו נמצא מספר קטן משמעותית של מקרים חוזרים מהמקובל בספרות. תוצאותינו מצביעות על מעורבות של הרגלי שנת הלילה בהתפתחות של סחרחורת היקפית התקפית טבה, יחד עם דרך אפשרית לצמצום הישנות הבעיה על ידי שינוי הרגלי השינה. יש להמשיך ולחקור קשר זה לשם פיתוח התערבויות נוספות בקרב מטופלים הסובלים מהישנות הבעיה.

הקדמה: דחיית שתל היא אתגר מרכזי בטיפול במושתלי לב. הדחייה מסווגת מבחינה פתופיזיולוגית לדחייה ברמת התא המתווכת על ידי לימפוציטים, ודחייה הומורלית [1] המתווכת על ידי נוגדנים. נתמקד במאמר זה בדחייה הומורלית המתווכת על ידי נוגדנים המכוונים כנגד אנטיגנים של התורם על פני האנדותל בלב המושתל, לרוב  נוגדנים מקבוצת ה-HLA. הנוגדנים גורמים לדלקת ולנזק לשריר הלב, ובסופו של דבר לפגיעה בתפקוד שריר הלב (מיוקרד) וכן למחלה כלילית בלב המושתל. אבחנת דחייה הומורלית מתבססת על ממצאים פתולוגיים הנצפים בביופסיה של שריר הלב ועל בדיקה סרולוגית. האבחנה הפתולוגית מורכבת משילוב של ממצאים היסטולוגיים ואימונו-היסטוכימיים. הבדיקה הסרולוגית בודקת הימצאות נוגדנים כנגד אנטיגנים של התורם. עקרונות הטיפול בדחייה הומורלית כוללים סילוק או הוצאה מכלל פעולה של הנוגדנים הפתולוגיים, מניעת יצירה של נוגדנים חדשים ועיכוב מסלולי דלקת תלויי לימפוציטים מסוג B ו-T. קו הטיפול הראשון כולל סטרואידים במינון גבוה, גלובולין אנטי-תימוציטי, אימונוגלובולין לתוך הווריד, פלזמפרזיס וריטוקסימאב.

מפרשת החולה: גבר בן 48 אשר עבר השתלת לב מוצלחת ולאחר שנה וחצי החל לפתח דחייה הומורלית קשה יחד עם מחלה כלילית בלב המושתל. ההסתמנות הקלינית הייתה אי ספיקת לב קשה ואירועים כליליים חוזרים. החולה טופל בקו הטיפול הראשון ובהיעדר תגובה קיבל גם טיפול בפוטופרזיס ובורטזומיב, אך ללא הועיל. טיפולים אגרסיביים יותר שיעילותם מוטלת בספק לא היו מעשיים לנוכח מצבו הרפואי הקשה של המטופל, שהסתיים בפטירתו. 

הקדמה: כיפיון עמיד לטיפול תרופתי בילדים גורם לתחלואה, לנסיגה בהתפתחות ואף לתמותה. בשנים האחרונות יש מודעות גוברת לתפקיד הניתוח כטיפול בכיפיון, הן בשלב האבחוני, והן כטיפול שמטרתו להיטיב את מידת ההתקפים ועצימותם. התקדמות טכנולוגית מאפשרת גישות כירורגיות זעירות יותר, עם היקף תחלואה ניתוחית נמוך יותר.

שיטות מחקר: במאמר רטרוספקטיבי זה סקרנו את ניסיוננו בניתוחים קרניאליים לטיפול בכיפיון, שבוצעו במחלקה לנוירוכירורגיה ילדים במרכז הרפואי סוראסקי-תל אביב לאורך עשור – בין השנים 2020-2011. המידע שנאסף כולל את הרקע האפילפטוגני, האטיולוגיה, סוגי הניתוחים, הסיבוכים והתוצאות האפילפטולוגיות.

תוצאות: 93 ילדים עברו 110 ניתוחים. האטיולוגיות העיקריות היו דיספלזיה קורטיקלית (29), אנצפליטיס על שם רסמוסן (10), תסמונות גנטיות (9), שאתות (tumors) (7) וטוברוס סקלרוזיס (7). הניתוחים העיקריים שבוצעו כללו לובקטומיות (32), כריתת נגעים (26), המיספרוטומיות (25) וקלוסוטומיות (16). שני ילדים עברו טיפול חדשני בצריבת לייזר מונחה MRI. השיפור המשמעותי ביותר במחלת הפרכוסים היה לאחר המיספרוטומיות או כריתת שאתות (100% בכל קבוצה). ניתוחים על רקע דיספלזיות קורטיקליות גרמו לשיפור משמעותי ב-70%. בקרב 93% מהילדים שעברו קלוסוטומיה חל שיפור משמעותי בפרכוסים מסוג ״נפילות״. 14% מכלל הילדים נזקקו לניתוח נוסף להטבת השליטה בפרכוסים. בקרב 23% מהילדים היו סיבוכים לא צפויים. ברובם המכריע ללא השלכות ארוכות טווח. בסדרה זו לא הייתה תמותה.

מסקנות: ניתוחי כיפיון יכולים להביא להקלה משמעותית עד כדי ריפוי של מחלת הפרכוסים. קיים מנעד רחב של סוגי ניתוחים. הפניית ילדים להערכת התאמה לניתוח בשלב מוקדם יכולה להביא להפחתת הנזק להתפתחות ולשיפור התפקוד.

הקדמה: כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית על בסיס ציספלטין לפני כריתת שלפוחית השתן נועדה לטפל במיקרו-גרורות לפני כריתה נרחבת (רדיקלית) של שלפוחית השתן במטופלים עם שאת חודרת לשריר ונחשבת כיום כסטנדרט ברפואה. אך לגישה זו גם חסרונות רבים, בעיקר מתן טיפול למטופלים רבים שלא יפתחו גרורות, דחיית הניתוח והשפעות לוואי. בעבודה זו, בדקנו האם ניתן לזהות חולים בסיכון לפתח גרורות כדי להציע להם בלבד כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית.

כלים ושיטות: בין השנים 2018-1998 עברו במחלקתנו 285 חולים כריתה נרחבת של שלפוחית השתן ללא כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית. במהלך מעקב חציוני של 42.5 חודשים, בקרב 99 חולים (34%) נשנתה המחלה כעבור משך זמן חציוני של 12 חודש. במחקר הושוו 10 פרמטרים קדם-ניתוחיים שונים של חולים שפיתחו או לא פיתחו גרורות.

תוצאות: סיכון מוגבר לפתח מחלה גרורתית נמצא בקרב מטופלים מבוגרים (39.8% במבוגרים מגיל 69 שנים לעומת 33.3% בצעירים מגיל 68 שנים, p=0.045), במטופלים עם דירוג צ'רלסון גבוה (46.2% כשהדירוג 5 ומעלה לעומת 28.2% כשהדירוג 4 ומטה, p=0.003), ובמטופלים עם קוטר שאת גדול (p=0.01). לא נמצא הבדל ביתר המשתנים שנבדקו כולל: מגדר, שאת ראשונית לעומת משנית, שלב השאת, נוכחות וריאנט היסטולוגי, הידרונפרוזיס,CIS  או התמיינות סרקומטואידית.

מסקנות: גיל מבוגר, תחלואה נלווית משמעותית וקוטר שאת גדול מנבאים סיכון להישנות מחלה לאחר כריתה נרחבת של שלפוחית השתן. אך חפיפה רבה בין קבוצות המטופלים שפיתחו או לא פיתחו מחלה גרורתית, אינה מאפשרת הסקת מסקנות טיפוליות ממדדים אלו. לפיכך, יש להציע כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית לכל המועמדים לכריתה נרחבת של השלפוחית בתנאי שהם כשירים לקבל ציספלטין. ייתכן שבעתיד יעמדו לרשותנו סמנים מולקולריים לניבוי סיכון זה

בדיקת FDG PET/CT משקפת שינויים מטבולים-פונקציונליים בתהליך הסרטני בעקבות טיפול. מאחר ששינויים מטבולים אלה מתרחשים בדרך כלל לפני הופעת שינויים אנטומיים, יש לבדיקה ערך רב באיפיון התגובה בסיום ואף במהלך הטיפול, ויתרון על פני בדיקת CT. בדיקת FDG PET/CT עם התחלת טיפול בסרטן נמצאה בעלת ערך פרוגנוסטי לניבוי הישרדות ללא התקדמות והשרדות כללית. בממאירויות מסויימות מאפשרת הדמיה זו רפואה-מותאמת-אישית שבה ניתן להתאים את הפרוטוקול הטיפולי לחולה האנדיבידואלי על פי התגובה המטבולית של התהליך הסרטני בגוף הנבדק. בחולי לימפומה מסוג HD ו- DLBCL יש לבדיקת FDG PET/CT תפקיד בהערכת התגובה והכוונת טיפול, הן לאחר טיפול והן בשלב מוקדם במהלכו. שיטות כמותיות וויזואליות שונות נמצאות בשימוש להערכת תגובה לטיפול בסרטן בהדמיית FDG PET/CT. היכרות עם שיטות אלה והתאמתן למנגנוני פעולה חדשים של טיפולים אנטי-סרטניים כמו אימונותרפיה, חשובות כדי לאפשר הפקת מידע מדויק ופיענוח יעיל. קיים צורך ניכר בסטנדרטיזציה של שיטות הערכת התגובה לטיפול ב-FDG PET/CT, בעיקר עבור שאתות טמומות (solid tumors), ובמחקרים פרוספקטיביים גדולים במתודולוגיה קפדנית, כדי לבסס ולהרחיב את השימוש של FDG PET/CT בהערכת תגובה לטיפול במגוון ממאירויות.

הקדמה: פרוטאינוריה מוגדרת כהפרשת חלבון בשתן של מעל 150 מ"ג/יום ויכולה להיגרם ממגוון רחב של מחלות כליה ראשוניות או מחלות מערכתיות. פרוטאינוריה חולפת תוארה במספר מצבים קליניים ויכולה להיות קשורה לפגיעה באבוביות הכליה (טובולרית). ההשערה שנבדקה במחקר היא האם אצירת שתן יכולה לגרום לפרוטאינוריה חולפת במהלך האשפוז. מטרת המחקר הייתה לבדוק האם למטופלים עם אצירת שתן יש שיעור/ חומרה קשה יותר של פרוטאינוריה בהשוואה למטופלים עם צנתר (catheter) ללא אצירת שתן והאם הפרוטאינוריה חולפת במעקב קצר טווח.

שיטות מחקר: נערך מחקר תצפית פרוספקטיבי מבוקר מקרה שכלל 50 מטופלים עם אצירת שתן חדה ו-50 בקבוצת בקרה. פרוטאינוריה נמדדה בשלוש מדידות עוקבות של איסופי שתן 24 שעות לחלבון, במשך שבעה ימים. השכיחות, החומרה והשינויים הכמותיים הושוו בין שתי הקבוצות.

תוצאות: לא היה הבדל סטטיסטי בין הקבוצות בגיל [83.1±7.9 לעומת 84.4±9.4 (p=0.44)], בתחלואה עיקרית, בטיפולים תרופתיים כרוניים ובסיבות אשפוז.

פרוטאינוריה פתולוגית נצפתה בכל החולים עם אצירת שתן וב 94% מהמטופלים בקבוצת הביקורת. חומרת הפרוטאינוריה היתה דומה בין הקבוצות באיסוף הראשון, השני, והשלישי (638±419, 828±743, 728±944 לעומת 620±639, 648±741, 732±841 מ"ג ל24 שעות, p=0.88, 0.23, 0.99 בהתאמה) פרוטאינוריה לא השתנתה באופן משמעותי במהלך שבוע מעקב באשפוז בבית החולים בשתי קבוצות המחקר(p=0.19)

מסקנות: המחקר הראה שיעור גבוה של פרוטאינוריה משמעותית בחולים קשישים בעלי מחלות רקע מרובות המאושפזים עקב מחלה חדה עם או בלי אצירת שתן. פרוטאינוריה איננה חולפת במהלך שבוע לאחר הכנסת צנתר בחולים עם אצירת שתן.

דיון וסיכום: מחקרנו הדגים ממצאים חדשים שיכולים להשפיע על ההבנה והתועלת במדידת פרוטאינוריה במטופלים באשפוז חד (acute). פרוטאינוריה במסגרת אשפוז יכולה להיות גורם סיכון, או אולי גורם מנבא לתחלואה כלייתית או כללית. יש צורך במחקרים נוספים ארוכי טווח להערכה האם פרוטאינוריה חולפת או מתמידה לאחר שחרור מבית חולים, והאם יש לכך משמעות פרוגנוסטית לטווח ארוך.