תוצאת חיפוש

שמואל ארגוב¹, אולגה לבנדובסקי¹, הדוויגה קרנר ², עופר בן יצחק ², אוריאל קלינהאוז³, פתחיה רייסמן⁴

¹חדר ניתוח, בית חולים אלישע, חיפה, ²מכון לפתולוגיה, בית חולים אלישע, חיפה, ³מחלקת רנטגן, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ⁴מחלקה כירורגית, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

מחלת Hirschprung בתינוקות ידועה ומוכרת. בבסיס המחלה: היעדר חרצובים (גנגליונים) פארה-סימפטתיים בדופן הכרכשת (המעי הגס) – בכולה או במקצתה. חרצובים תת ריריתיים על שם Meissner וחרצובים תוך שריריים על שם Auerbach נעדרות מדופן הכרכשת. היעדרן גורם לאובדן ניע של הכרכשת בקטע חסר החרצובים. 

קטע זה פועל כחסימה פיזיולוגית לכרכשת שמעליו. כמעט כל התינוקות מאובחנים ומנותחים בשנתם הראשונה. תינוקות בודדים בלבד מצליחים לגדול ולהתפתח כשהם אינם מאובחנים ולהגיע לבגרות מלאה. חולים נדירים אלו לוקים במצבים של עצירות קשה וכרונית, ובהגיעם לגיל מבוגר הם מאובחנים ומנותחים.

מדווח במאמרנו על שתי פרשות חולים בישראל שלקו במחלה זו, אובחנו, נותחו והחלימו לחלוטין. יש להעלות חשד למחלה זו בשלב האבחון בנערים ונערות עם מצבים של עצירות קשה ומתמשכת.

אבנר רשף¹, מונה כידון-ינקוביץ'¹, רענן כהן-כרם², מנחם רתם³, יהודה רוט⁴, ננסי אגמון-לוין¹, יצחק ברוורמן⁵, רון אלישר⁶

חברי הוועדה לקווים מנחים מטעם האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית והחוג לרינולוגיה – איגוד רופאי אף, אוזן גרון ומנתחי ראש-צוואר

¹מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²מרכז רפואי כרמל, חיפה, ³מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁴מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵מרכז רפואי הלל יפה, חדרה, ⁶מרכז רפואי הדסה עין כרם, ירושלים

 
נזלת כרונית היא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות ביותר: היא פוגעת בכ-40% מהאוכלוסייה וגורמת לתחלואה, לסבל ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. נזלת כרונית קשורה במינעד רחב של מחלות וסיבוכים, כגון: גנחת הסימפונות, הפרעה בנשימה דרף האף, דלקות בלוע ובגתות (סינוסים), הפרעות בשינה, אובדן ריכוז ופגיעה בתפקוד בעבודה ובלימודים. מאמר זה מלווה את הוצאתם לאור של "קווים מנחים לנזלת כרונית", שחוברו על ידי צוות מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה-קלינית, ורופאי אא"ג. נייר העמדה נסמך על קווים מנחים שפורסמו בעולם, אך מותאם לתנאים ולסביבה הרפואית בישראל ומופץ לכל הרופאים על ידי ההסתדרות הרפואית. קווים מנחים קליניים (Clinical guidelinems, Practice parameters) חיוניים לעדכון הידע, טיוב איכות הטיפול בחולים, שיפור התקשורת בין דיסציפילינות רפואיות, חינוך רפואי, הנחיות מקצועיות לקופות החולים, והגנה על העוסקים במקצוע הרפואה מפני תביעות משפטיות.

עמר יצחק שגיא, סיגל סדצקי

היחידה לאפידמיולוגיה של הסרטן ושל הקרינה, מכון גרטנר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

למעלה מ-4.5 מיליארד איש בעולם מחזיקים בטלפון סלולארי, שיתרונותיו התקשורתיים ברורים. עקב ההתפשטות הגוברת של טכנולוגיית הטלפון הסלולארי והכנסתו לפלחי שוק רחבים, לרבות אוכלוסיית הילדים, מתעורר חשש כי חשיפה לטכנולוגיה זו קשורה לנזקים בריאותיים – בעיקר התפתחות סרטן.

מטרתנו במאמר זה היא לבחון, כיצד קובעי המדיניות בישראל ובמדינות נבחרות בעולם מתמודדים עם הצורך להתוות הנחיות לשימוש בטכנולוגיה חדשה ורווחת שבטיחותה אינה ברורה.

מהנתונים עולה, כי מרבית מדינות העולם אימצו את עקרון הזהירות המונעת כקו מנחה, תוך היפוך נטל הוכחת הנזק להוכחת בטיחות, תוך קריאה לנקוט באמצעי בטיחות פשוטים וזולים, ולצמצם את החשיפה כל עוד לא התברר היקף הנזק הבריאותי שעלול להיגרם. הכלים שבהם מסתייעים קובעי המדיניות בנושא זה כוללים המלצות והנחיות, תקינה, וחקיקה המיועדים לשלוש אוכלוסיות עיקריות: האוכלוסייה הכללית, אוכלוסיית הילדים ובני הנוער, ואוכלוסיית הנהגים. פנייה נעשית גם לתעשייה ולמוסדות המדינה.

ההנחיות קוראות לצמצום החשיפה לקרינה הנפלטת מהטלפונים הסלולאריים, תוך העדפת טכנולוגיה שאיננה פולטת קרינה והרחקת מקורות הקרינה מהגוף ובעיקר מהראש (באמצעות רמקול, אוזניות ומסרונים). בנוסף, קיימת היערכות לבדיקה מחודשת של סף התקינה. בולטת במיוחד ההסכמה הגורפת באשר לצורך בהקפדה יתרה על המלצות אלו בילדים, שהם, באופן כללי, עלילים יותר לפיתוח סרטן בעקבות חשיפה לחומרים מסרטנים. באוכלוסייה זו ניתן למצוא את הרחבת ההמלצות לאיסור הכנסת טלפונים סלולאריים לבתי ספר, איסור מכירה ופרסום המיועדים לגילאים מסוימים, הרחבת האזהרות על גבי המכשירים/האריזות, ועידוד הסברה להגברת המודעות לשימוש מושכל בטכנולוגיה זו. קיימת הסכמה גורפת באשר לצורך בהגבלת התקשורת בטלפונים סלולאריים בעת נהיגה.

לסיכום, מדינות רבות עברו משלב ההכרזה על אימוץ עיקרון הזהירות המונעת, לשלב פעיל הכרוך במתן המלצות והגבלות שונות בכל הקשור לשימוש בטלפון הסלולארי, תוך התייחסות נקודתית לאוכלוסיות שונות.

ארנון אפק^1,4, אסף טוקר^2,5, יצחק ברלוביץ^3,4, ארי שמיס^1,4

¹הנהלת בית החולים הכללי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²הנהלת מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, ³הנהלת המרכז הרפואי וולפסון, ⁴הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ⁵המחלקה לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן גוריון, באר שבע

תחום הרפואה עבר שינוי מהותי בסוף המאה ה-20 ובתחילת המאה ה-21. הרופאים פועלים כיום כחלק מצוות רפואי, מתמודדים עם חולים במצב מורכב ונאלצים להתחשב במגוון שיקולים, משפטיים, תקשורתיים וכלכליים בנוסף לשיקולים הרפואיים.

המהפכה בעולם הרפואה מעמידה אתגרים חדשים בפני הרופאים. במקביל, נוצרה במדינת ישראל מסוף שנות ה-2000 מציאות של מחסור ברופאים. המחסור מתבטא בעיקר במקצועות שאינם מבוקשים ובפריפריה. הוועדות השונות שעסקו בנושא המליצו על הרחבת מסגרות הלימוד ופתיחת בית ספר נוסף לרפואה, אך המלצותיהן יושמו באופן חלקי בלבד.

למחסור ברופאים מתווספים המחסור במיטות כלליות בישראל והעומס הרב על בתי החולים. מדדי הפעילות של בתי החולים הכלליים מצביעים על האינטנסיביות הרבה בישראל בהשוואה למדינות ה-OECD. בנוסף, דור הרופאים הנוכחי שונה בתפיסת עולמו מהדורות הקודמים, ועדיין נדרש להתמודד עם העומסים, הרפואה המתקדמת והרצון הלגיטימי לחיים מחוץ לעבודה.

במאמר הנוכחי ביקשנו לבחון  חלופות  נוספות להתמודדות עם המחסור, מעבר להרחבת מסגרות ההכשרה. אנו מציעים לבטל את הסטאז' כשנה נפרדת. ההתמחות עצמה תשונה ותורכב משני שלבים: שלב ראשון שיכלול התמחות בת שנתיים במקצועות ליבה: פנימית, כירורגיה כללית וילדים, ושלב שני שיכלול תת-מקצועות או המשך התמחות במקצועות הליבה. שינוי זה יקדם את ההיבט המקצועי, ייעל את ההתמחות ויעניק חיים חדשים למקצועות הליבה – במיוחד הפנימית והכירורגית הכללית.

מומלץ, כי הרפורמה תידון במועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית, שהיא הגוף של המקצוע הרפואי שחייב להוביל את שינוי פני הרפואה במאה ה-21.

 מתיתיהו ברקוביץ¹, אריה בהיר², צחי גרוסמ^,3

¹היחידה לפרמקולוגיה קלינית, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, ²מרכז בריאות הילד השקמה, שירותי בריאות כללית, בת ים, ³רשת המחקר הפדיאטרית בקהילה, קופת חולים מכבי, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

כנס מדעי יכול להתקיים ברמות רבות: מחלקתי, יחידתי, מרפאתי, חטיפתי, מרכז רפואי מסוים, או מטעם איגודים וחברות. הכינוס יכול להיות ארצי או בינלאומי. קיימים מספר מאמרים ובהם הנחיות לקיום כנס בינלאומי ולכנסים מקומיים.

בחרנו להתייחס להלן  לעריכת כינוס רפואי מדעי לפי הניסיון שרכשנו באיגוד הישראלי לרפואת ילדיםץ
 

ארדון רובינשטיין, אלנה יצחקוב

מכון מטבולי, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

הורדת רמה גבוהה של כולסטרול, בעיקר כולסטרול בעל צפיפות גבוהה (LDL-C) בחולים עם מחלת לב כלילית, הוא היעד העיקרי במסגרת הניסיון להפחית את השיעור של מחלת לב איסכמית.

הורדת רמת כולסטרול LDL במחקרים אפידמיולוגיים הפחיתה ב-50% את שיעור מחלת הלב האיסכמית. על מנת לזהות פרטים עם גורמי סיכון ייחודיים יותר, יש לאתר תבחינים חדשים. פוספוליפזה A2 הקשורה לליפופרוטאין הנישא בדם (Lp-PLA2), קשורה ל-LDL ב- 80% ול-HDL ב-20%, זהו סמן דלקת סגולי המצוי במונוציטים ובמאקרופגים, אשר נותן מידע על מידת הדלקת ברובד הטרשת ועל יציבותו.

Lp-PLA2 מבצעת הידרוליזה של פוספוליפידים מחומצנים, ואז נוצר ליזופוספטידילכולין אשר משפעל דלקת ברובד הטרשת.

בעשרים-וחמישה מחקרים אפידימיולוגיים הודגם קשר ישיר בין רמת הפוספוליפזה A2 הקשורה לליפופרוטאין, המהווה סמן סגולי לשכיחות מחלת לב, לבין אי יציבות רובד הטרשת. 

במטה-אנליזה של 20,000 חולים, נמצא קשר סיכוני גבוה בין רמת ה-Lp-PLA2 לבין היארעות מחלת לב. Lp-PLA2, בניגוד לרמת LDL, נמצאה גם כסִמן מנבא לאירוע מוח איסכמי ראשוני ושניוני.

במחקרים שנערכו ב-Drapalib  -- תרופה מעכבת של אנזים Lp-PLA2, נמצא כי לאחר שנה של טיפול בתרופה, מנעה זו גדילה של הליבה הנמקית ברובד הטרשת והפחיתה את הדלקת ברובד.

חולים בסיכון בינוני למחלת לב איסכמית וחולים בסיכון גבוה, שנמדדה בהם רמה גבוהה של Lp-PLA2, יש לקדם בדרגת הסיכון ולטפל בהתאם.

ארבעה מכתבים שהגיעו למערכת הרפואה בתגובה למאמר "קוד הלבוש של הרופא" שפורסם בגיליון יולי 2010 של "הרפואה".

איתן ישראלי, אורי שני, דורית גמוס, אורלי טמיר

ביקורות על הספרים הבאים:

הסביבה, גיאו-אפידמיולוגיה ומחלות אוטואימוניות, עורכים: יהודה שינפלד, פייר יואינו ואריק גרשווין;

נדחקו בכל הכוח – אפלייתם ורדיפתם של הרופאים ה"לא-אריים" בהמבורג מ-1933 עד 1945, מאת אנה פון ויליה;

מוח מנצח – המפתח לבריאות המוח, שיפור מצב הרוח וחידוד החשיבה והזכרון, מחבר: ד"ר מרק היימן;

תזונת ילדים: כיצד תשפרו את בריאות ילדכם, את התנהגותו ואת מנת המשכל שלו, מחברים: פטריק הולפורד ודבורה קולסון.

יצחק קרייס, שלמה וינקר, נחמן אש

חיל הרפואה, צה"ל

בשנים-עשר בינואר 2010 רעדה הארץ. רעש אדמה בעוצמה של 7.1 בסולם ריכטר הרעיד את מדינת האיטי הנמצאת באיים הקריביים. מדינה ענייה, ביו העניות בעולם, דלה במשאבי טבע, בעלת תשתיות רעועות ומשטר לא יציב. זהו בדיוק המתכון לנפגעים מרובים ולאסון הומניטרי בקנה מידה עולמי המצריך התגייסות רחבה, חוצת גבולות ומחלוקות, על מנת להציל חיים, ולהושיט יד לניצולים ולבני משפחותיהם.

דן מירון¹, צחי גרוסמן²

¹המחלקה לרפואת ילדים א’ והשירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי העמק עפולה, ²מכבי שירותי בריאות, תל אביב

זיהום בדרכי השתן בילדים (זד"ש) שכיח בעיקר בבנות שגילן עד 5 שנים. ברית מילה מגינה באופן כללי מהיארעות זד"ש בבנים. יחד עם זאת נמצא, כי בחודש שלאחר ביצועה חלה עלייה עד כדי פי 12 בשיעור היארעות זד"ש בבנים שנימולו בהשוואה לאלה שלא נימולו. חיידקי מעיים אארובים גורמים לחלק הארי של אירועי זד"ש ובהם החיידק השכיח ביותר הוא E. coli, הגורם ל-90%-70% מהזיהומים.

התסמינים והסימנים של זד"ש בילדים משתנים עם הגיל. גורמי סיכון שנוכחותם ביחד עם ההסתמנות הקלינית מעלה את הסבירות לזד"ש הם: בן לא נימול, גיל פחות מחודשיים, חום מעל 40 מ"צ, רגישות על חיקית, חום מעל 39 מ"צ למשך יותר מ-48 שעות ללא מקור בבדיקה גופנית ועוד. בדיקת השתן לכללית והמיקרוסקופיה מהוות מדדים מיידיים לנוכחות זד"ש. נמצא, כי השילוב של שתי הבדיקות בילדים בעלי סימנים ותסמינים המחשידים לזד"ש הוא ערך מנבא חיובי (כששניהם חיוביים) או שלילי (כששניהם תקינים) הקרוב ל-100%. האבחנה הסופית של זיהום בדרכי השתן מבוססת על תרבית השתן. אין לקחת תרבית שתן באמצעות שקית בגלל שיעורי הזיהום החיצוני הגבוהים. בילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן, צריכה דגימת השתן לתרבית להילקח ישירות משלפוחית השתן בדיקור על חיקי או באמצעות צנתר המוחדר דרך השופכה. בבנים נימולים שגילם עד מספר חודשם ניתן לקחת שתן אמצע זרם. כתלות בהסתמנות הקלינית, ניתן לשקול טיפול בדרך פומית כבר מגיל חודשיים. הטיפול הפומי האמפירי המומלץ בזד"ש ראשון עם חום הוא Cefuroxime Axetil. בחולים בדלקת שלפוחית השתן ניתן לטפל ב-Cephalexin. בעת הצורך במתן תרופה לתוך הווריד במהלך אשפוז, מומלץ לתת Gentamicin או Ampicillin +Gentamicin או Cefuroxime Sodium.

עמאד קסיס^1,10, יצחק סרוגו^2,10, סוזאן סרור¹, יוסף הורוביץ^3,10, טל אלמגור³, דנה וולף^5,4, ציפי קרא-עוז⁶, יורם כנס⁷, שמואל רשפון^9,8, דן מירון^3,10

¹היחידה למחלות זיהומיות בילדים, בית חולים לילדים מאייר, חיפה, ²המחלקה לרפואת ילדים, בית חולים בני ציון, חיפה, ³המחלקה לרפואת ילדים א', מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁴המעבדה לווירולוגיה  קלינית, בית חולים  הדסה עין כרם ירושלים, ⁵הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ⁶המעבדה לווירולוגיה, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה,⁷המעבדה למיקרוביולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁸לשכת הבריאות המחוזית חיפה, ⁹בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, ¹⁰הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון-מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

רקע: ברונכיוליטיס חדה (ב"ח) היא מחלה שכיחה ואחד מהגורמים החשובים לאשפוז ילדים עד גיל שנתיים, בעיקר בחודשי החורף.

מטרות: לאמוד את עומס התחלואה והתוצאים של ב"ח בצפון ישראל.  

שיטות: מחקר פרוספקטיבי שנערך בין 1.12.05 – 31.3.06. נכללו ילדים בני פחות משנתיים שאושפזו עקב ב"ח בשלושה בתי חולים בצפון ישראל. נאספו פרטים אפידמיולוגיים וקליניים מכל ילד, משך האשפוז, המחוללים והטיפולים שניתנו. נעשה חישוב ארצי בהסתמך על נתוני האשפוז הכלליים של משרד הבריאות משנת 2005.

תוצאות: נכללו בסקר 465 (93%) מתוך 500 הילדים שאושפזו עקב  ב"ח והיוו 18% מכלל הילדים שאושפזו בתקופת המחקר. מחולל כלשהו נמצא ב-419 (91%) חולים, ומחולל יחיד זוהה ב-243 (52%). שניים עד ארבעה מחוללים זוהו ב- 176 (39%) ילדים. המחוללים השכיחים שזוהו היוRSV  ו-Rhinovirus, ב-346 (75%) וב-129 (28%) ילדים, מהם, ב-192 (41%) וב-37 (8%), בהתאמה, היו אלה מחוללים יחידים. מידע מלא התקבל מ-390 (82%) ילדים, מהם  78% היו צעירים מגיל חצי שנה. משך האשפוז הממוצע היה 4.4± 4 ימים, 15 ילדים אושפזו ביחידה לטיפול נמרץ וילד אחד  נפטר. ל-94% מהילדים בוצע צילום בית החזה. מרבית הילדים טופלו בעירוי נוזלים, בתוספת חמצן, בפיזיותרפיה נשימתית, במרחיבי סימפונות, בתכשירי סטרואידים ובאנטיביוטיקה. בחישוב ארצי – בהנחה שמדיניות האשפוז דומה – אושפזו בארבעת חודשי המחקר בישראל כ-4,100 ילדים עקב ב"ח, המהווים כ-4% מכלל הילדים המאושפזים בשנה בישראל וגרמו  לכ-16,400 ימי אשפוז.  

מסקנות: ב"ח יוצרת מעמס ניכר ובתקופה קצרה במחלקות הילדים בעיקר של תינוקות הצעירים מגיל חצי שנה. פיתוח חיסון יעיל כנגד RSV יביא להפחתה משמעותית בעומס התחלואה.

אלן במברגר¹, גילעד שפיגל², דוד גרינברג³, גדי בר-יוסף⁴, רוזה גרשטיין³, יצחק סרוגו¹

¹מחלקת ילדים והמעבדה למיקרוביולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ³היחידה למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי האוניברסיטאי סורוקה ואוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר שבע, ⁴מחלקת טיפול נמרץ ילדים, בית החולים לילדים מאייר, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

במאמר זה מדווח על ארבעה אירועי הדבקה של שעלת מהורים לילודים, שאירעו בכותלי בית החולים. אבחון מוקדם של הורים ומבוגרים עם שעלת יוכל להפחית את ההידבקות במחלה זו בין כותלי בית החולים.

צחי גרוסמן¹, דן מירון²

¹מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²מרכז רפואי העמק, עפולה

זיהום בדרכי השתן בילדים עלול להוביל בחלקם להתפתחות פגיעה בכליות ולהצטלקות קבועה. גורמי הסיכון המוכרים העיקריים לפגיעה בכליות הם: חסימה בדרכי השתן, רפלוקס שלפוחית-שופכנים וזיהומים נשנים. ההמלצה הרווחת למעקב אחר ילדים עם זיהום ראשון בדרכי השתן כללה ביצוע סקירת על שמע לשלילת חריגויות, ובעיקר חסימה בדרכי השתן, ביצוע בדיקת ציסטוגרפיה לאיתור רפלוקס שלפוחית-שופכנים, ומתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים נשנים אם אובחן רפלוקס. בחלק מההנחיות הומלץ כחלק מהבירור על סקירת כליות עם DMSA לאבחון צלקות. בעבודות שנערכו בשנים האחרונות הוטל ספק הן בחשיבות של ביצוע בדיקות הדימות השונות והן ביעילות הטיפול המונע. בסקירה זו מדווח על עבודות שנבחן בהן המשקל הסגולי של בדיקת העל שמע – בייחוד לנוכח קיומן כיום של תוצאות על שמע של העובר, נבדקת מידת הקשר בין רפלוקס להצטלקות, המשליך על חשיבות ביצוע הציסטוגרפיה והמיפוי עם DMSA, מוצגות עבודות שפורסמו אודות היעילות המוטלת בספק של הטיפול המונע, מודגש הצורך באבחון וטיפול מהיר בכל חשד לזיהום נוסף בדרכי השתן, תוך הדגשה כי בדיקות דימות מומלצות רק בקבוצות סיכון ולא כשגרה.

צחי נוימן, עינת נוימן

¹המחלקה לפתולוגיה, המרכז הרפואי הדסה, ירושלים, ²המרכז האוניברסיטאי אריאל, אריאל

הקדמה: המטרה במאמר הייתה לאמוד את מבנה ההעדפה של יולדות באשר לתכונות השונות של המחלקה בה תלדנה.

שיטת המחקר: האמידה מתבססת על נתונים אשר התקבלו מניסוי המדמה את תהליך הבחירה בבית החולים שהפרט מבצע בפועל (Discrete choice experiment). המדגם כולל 323 נשים שילדו בשנת 2003 בשלושה בתי חולים גדולים באזור המרכז (המרכז הרפואי שיבא בתל השומר, המרכז הרפואי רבין, קמפוס בלינסון בפתח תקווה, והמרכז הרפואי מאיר בכפר סבא).

סיכום, תוצאות ומסקנות: נמצא כי דירוג התכונות (בסדר יורד של מידת החשיבות) הוא כדלקמן: מקצועיות הצוות, יחס הצוות, קבלת מידע וזמן הנסיעה לבית החולים. חלק גדול מהיולדות אדישות למספר המיטות בחדר (נתון המייצג את התנאים הפיזיים). השיטה שבה נקטו מחברי מאמר זה ייחודית ועשויה לסייע לקובעי המדיניות בהקצאת המשאבים, בניתוח מדיניות חדשה עוד לפני יישומה, ובהכללת שירותים חדשים שאינם קיימים כיום.