תוצאת חיפוש

החל מחודש דצמבר 2019, נגיף הקורונה החדש SARS-CoV-2 התפשט במהירות ברחבי העולם וגורם לתחלואה ב-COVID-19. חוקרים רבים מנסים לסווג את מאפייני החולים כדי למצוא דרכים טובות יותר לאבחנה וטיפול. המידע הנאסף על מהלכו הקליני מסתמך על שורה של מאמרים שפורסמו לאחרונה.

כחלק ממגמה עולמית, ישראל היא יעד להגירה, ובתחילת 2012 התגוררו בישראל כ-183,896 מהגרי עבודה וכ- 47,704 מבקשי-מקלט. לנוכח החשיפה לגורמי דחק ולטראומות, נמצאות אוכלוסיות אלו בסיכון לדיכאון, לחרדה ולהפרעת עקה בתר חבלתית (PTSD – Posttrauamtic stress disorder). המרפאה הפתוחה של עמותת רופאים לזכויות אדם מספקת שירותי רפואה חינם למהגרים.

מטרה: הערכת היקף החשיפה לאירועים טראומתיים בקרב מהגרי עבודה ומבקשי-מקלט והשוואת הימצאות תסמיני PTSD, דיכאון וחרדה בין הקבוצות.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך אנליטי במדגם מבוגרים שפנו למרפאה הפתוחה (241N=). לאחר קבלת הסכמה מדעת הועברו שאלונים למילוי-עצמי באנגלית, בטיגריניה, בערבית ובעברית, לאיסוף מידע דמוגרפי, חשיפה לאירועים טראומתיים, דיכאון, חרדה ופוסט-טראומה ותמיכה חברתית. הושוו הימצאות אירועים טראומתיים ותסמינים נפשיים בין האוכלוסיות. נבנו מודלים סטטיסטיים לניבוי משתני ה PTSD, דיכאון וחרדה כמשתנים דיכוטומיים בעזרת תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית. חושב מדד קשר יחס הסיכויים ורווח בר-סמך ברמה 95%.

תוצאות: היו 165 מבקשי-מקלט ו- 76 מהגרי עבודה. גיל ממוצע 33.5 + 9.2, עם 12-7 שנות לימוד. מהגרי עבודה נחשפו ליותר אירועים טראומתיים בהשוואה למבקשי-מקלט. מכלל המדגם, 17%-31% עמדו בקריטריונים של PTSD. יותר מבקשי-מקלט עמדו בקריטריונים ל-PTSD. מכלל המדגם, 43%-50% עמדו בקריטריונים לאבחנה של דיכאון ו/או חרדה. לא נמצאו הבדלים מובהקים בהתפלגות הימצאות התסמינים של דיכאון וחרדה. נמצא קשר מובהק בין סטטוס ההגירה לבין הסיכון ל-PTSD. חשיפה לאירועים טראומתיים נמצאה כקשורה באופן מובהק לניבוי PTSD, חרדה ודיכאון.

מסקנות ודיון: היקף החשיפה לאירועים טראומתיים שונים היה גבוה בקרב אוכלוסיית המהגרים הפונים למרפאה ראשונית, בפרט בקרב מהגרי עבודה. ההימצאות והסיכון לתסמינים בתר-חבלתיים היו גבוהים באופן מובהק בקרב מבקשי-מקלט. נודעת חשיבות להנגשת שירותי בריאות נפש מותאמים שפתית ותרבותית לאוכלוסיות אלו.

הקדמה: קדחת Q היא מחלה זואונוטית הגורמת לרוב למחלה זיהומית חדה, ובחלק מהחולים מתפתחת בהמשך מחלה כרונית. האבחנה מבוססת על סרולוגיה, ובמחלה כרונית יש צורך בחיפוש אחר מוקד הזיהום באמצעי הדמייה שונים בכדי לטפל באופן מיטבי בחולים.

מטרות: לדווח על חולים עם קדחת Q כרונית, שטופלו במרפאה במרכז הרפואי הלל יפה - גורמי הסיכון, מהלך המחלה והטיפול בהם, ומאפיינים סרולוגיים.

שיטות: המחקר מחקר תצפיתי תיאורי - איסוף נתונים מתיקי חולים שהיו במעקב המרפאה למחלות זיהומיות בין התאריכים 5.2016 – 1.2018 עקב קדחת Q כרונית. הגדרת המחלה נעשתה על פי הסתמנות קלינית מתאימה בנוכחות כייל נוגדנים של Phase 1 IgG ≥ 800. נאספו נתונים קלינים, מעבדתיים ודימותיים בזמן האבחון, במהלך הטיפול ובסיומו.

תוצאות: במהלך המחקר היו במעקב המרפאה שישה-עשר חולים עם קדחת Q כרונית, כולם טופלו באנטיביוטיקה, שלושה מהם גם נותחו. גורמי הסיכון למחלה כרונית היו מחלה משמעותית של מסתמי הלב ב-11 חולים (69%), וגורם סיכון וסקולרי בחמישה חולים (31%). בקרב 13 חולים (81%) בוצע אקו תוך ושטי ובשמונה חולים (50%) בוצע מיפוי בשיטת 18F-FDG/PET-CT, אך מקור הזיהום זוהה בשבעה חולים בלבד, בארבעה זוהה זיהום במסתמי הלב ובשלושה אותר זיהום וסקולרי. חולים ללא מוקד זיהומי מוכח קיבלו טיפול הניתן בהוריה של זיהום במסתמי הלב.

דיון: בחולים במחקר עם קדחת Q כרונית היה זיהום מסתמי הלב שכיח יותר מזיהום וסקולרי. במיפוי 18F-FDG/PET-CT אובחן מוקד הזיהום בארבעה חולים. ב-56% מהחולים לא נמצא מוקד לזיהום חרף בירור נרחב.

סיכום: הצגנו חולים עם קדחת Q כרונית המטופלים במרפאה ייחודית במרכז רפואי אחד בישראל. קיים קושי באבחון מקור הזיהום, ונראה כי השימוש העולה ב-18F-FDG/PET-CT מאפשר לקבוע אבחנה מדויקת בחולים שלא נמצא בהם מוקד הזיהום בבדיקת אקו תוך ושטי.

המרכז הרפואי הלל יפה החל את דרכו לפני שישים שנים, בשני צריפים המשקיפים על חוף הים. כבר מראשית הדרך גישר הצוות המסור על פערים בין התשתיות והמשאבים החסרים לבין צרכי המטופלים, בשאיפה חסרת פשרות למצוינות. כיום מונה המרכז הרפואי הלל יפה למעלה מ-500 מיטות אשפוז בכ-80 מחלקות ויחידות ועשרות מכונים ומרפאות אמבולטוריות. במרחב שמשרת המרכז הרפואי חיים כחצי מיליון תושבים, והתחזיות מצביעות על המשך צמיחה חסרת תקדים, הודות לתנופת הבנייה באזור ויישוב העיר החדשה חריש.

לצד הטיפול המסור בחולים, התפתח בהדרגה גם העיסוק במחקר והוראה – עמודי התווך שעליהם נשענת מצויינות ברפואה. המרכז הרפואי מסונף לטכניון ועשרות מרופאיו הם בעלי מינוי אקדמי, הודות לשילוב המורכב בין טיפול בחולים, עריכת מחקרים והוראת סטודנטים. בנוסף למחקר קליני, פועלות במרכז הרפואי מעבדות שבהן נערך מחקר בסיסי על ידי סטודנטים לתארים גבוהים ורופאים מתמחים בתקופת מדעי היסוד, תחת הנחיית רופאים בכירים. העיסוק באקדמיה איננו מייחד את הרופאים בלבד. עובדים מכל המגזרים יוזמים ומשתתפים בהוראה ובמחקר. בית הספר האקדמי לסיעוד של הלל-יפה המסונף לאוניברסיטת תל אביב אף זכה לאחרונה בתוכנית הכוכבים של משרד הבריאות.

בחוברת זו מובאים מאמרים מקוריים וסקירות שכתבו רופאי המרכז הרפואי במגוון תחומים.

עדשת העין היא בין האיברים הרגישים ביותר לקרינה מייננת בגוף האדם. ירוד (קטרקט) הוא השפעת הלוואי המתועדת המוקדמת ביותר של קרינה מייננת, והיא דווחה בחיות מעבדה משנת 1897, כשנה לאחר הדיווח על גילוי קרני הרנטגן, ובשנת 1906 בקרב טכנאי קרינה. יחד עם זאת, עד כה טרם הובנו במלואם המנגנונים הפתופיזיולוגיים הקשורים בכך, ובפרט האם קיים מינון סף של קרינה אותו יש לעבור כדי שייווצר ירוד (השפעה דטרמיניסטית). שורה של מחקרים מהשנים האחרונות שנבדקו בהם אוכלוסיות שנחשפו למנות קרינה קטנות יותר מאלו שנחשבו בעבר לגורמות לירוד, הובילו באפריל 2011 את הוועדה הבין-לאומית להגנה רדיולוגית (ICRP) להפחית בצורה משמעותית את ערכי הסף לקרינה קטרקטוגנית לעין מ-2 ל-0.5 Gy, ואת ערכי החשיפה התעסוקתית השנתית מ-150 מיליסיוורט (mSv) ל-20 mSv בשנה. עם זאת, למרות שבמספר מחקרים עלו עדויות להשפעה סטוכטית של קרינה על היווצרות ירוד, ללא תלות בערך סף מסוים, ה-ICRP טרם אימץ גישה זו. במאמר זה נסקור את הידע העדכני על ירוד כתוצאה מחשיפה לקרינה מייננת, כולל המנגנון המשוער להתפתחות התופעה, עדויות לרגישות גנטית, ומחקרים עיקריים מהתקופה האחרונה.

רקע: בתחילת 2016 ניתן פרסום נרחב בעיתונות ובטלביזיה לממצאים מוקדמים של מחקר מאוניברסיטת חיפה, שהראה כביכול עלייה בשכיחות של זעירות הראש (מיקרוצפליה) בקרב ילודים באזורי זיהום אוויר במפרץ חיפה. פרסום זה הביא לבהלה ודאגה רבה בקרב תושבי מפרץ חיפה.

מטרות: לבדוק את שכיחות זעירות הראש באזורים שפורסמו כמזוהמים במפרץ חיפה.

שיטות מחקר: תוך שימוש במאגר הנתונים האלקטרוני של מכבי שירותי בריאות, השוואת שיעורי זעירות הראש באזורים שהוגדרו כמזוהמים בקרב ילודים שנערך אחריהם מעקב בתחנות טיפת חלב של מכבי, והשוואתם לילודים באותן טיפות חלב בשאר חלקי הארץ.

תוצאות: האחוזון הממוצע של היקף הגולגולת באזורי הזיהום (26.42 38.09+-) היה זהה לזה שבשאר הארץ (  ( 37.59+-25.62וכך גם שכיחות זעירות הראש (4.92% לעומת 4.83%).

מסקנות: זיהום האוויר במפרץ חיפה איננו גורם אטיולוגי לזעירות הראש.

דיון: הממצאים אינם תומכים בשכיחות יותר גבוהה של מיקרוצפאליה במפרץ חיפה. ממצאים אלה נמצאים במיתאם עם תוצאות מחקרים נרחבים בעולם.

לסיכום: אין עדות לכך שזיהום האוויר במפרץ חיפה גורם לזעירות הראש.

תסמונת האיקס השביר היא הגורם המרכזי ללקות שכלית התפתחותית וללקות בספקטרום האוטיזם על רקע תורשתי, והיא מועברת בתאחיזה לכרומוזום X. שכיחות התסמונת המדווחת בזכרים היא 1:4,000 ובנקבות 1:8,000. מספר החזרות התקין של רצפי CGG בגן FMR1 הוא עד 54. מצב של 199-55 חזרות נקרא מצב של נשאות ובנבדקים עם 200 חזרות ומעלה נקבעת אבחנה של תסמונת האיקס השביר. שכיחות הנשים הנשאיות בישראל מוערכת ב-1:163 . במהלך הורשת הגן מהאם לילוד יכולה להיות הגברה של מספר החזרות, ואז תיתכן הולדת ילוד עם מספר חזרות מוגבר ולקות שכלית. בקרב הנשאים והנשאיות קיימים היבטים רפואיים משמעותיים המשפיעים על בריאותם. נשאיות של איקס שביר נמצאות בסיכון גבוה פי 30-25 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית לאי ספיקת שחלה מוקדמת – Fragile X associated premature ovarian insufficiency (FXPOI). בנוסף, הן עלולות להציג לקויות נירולוגיות ופסיכולוגיות שונות ומגוון הפרעות אנדוקריניות, אוטואימוניות ומטבוליות. נשאים לגן לאיקס שביר עלולים לפתח מחלה נירולוגית ניוונית הנקראת Fragile X associated Tremor/Ataxia Syndrome (FXTAS). קיימות מספר תיאוריות בנוגע לתהליכי הנזק ברקמות השונות שגורם לבעיות הרפואיות המגוונות בנשאים. ביטוי מוגבר של רמות רנ"א שליח של FMR1 שנמצא בנשאים העלה את האפשרות לתיאוריית רעילות רנ"א כבסיס לפגיעה בתא בנשאות לאיקס שביר. מציאתם של גופיפי הסגר תאיים המכילים חלבון המורכב משרשראות של החומצה האמינית גליצין, בתאי מוח ושחלה של נשאים, מרמז לתיאוריית רעילות חלבונית. במרכז הרפואי שיבא תל השומר פועל מרכז מומחים רב תחומי, המציע טיפול כוללני בהיבטים הרפואיים השונים של חולי תסמונת האיקס השביר, נשאים ובני משפחתם. מטרת המרכז היא לאפשר איתור מוקדם של נשאים לאיקס שביר למתן ייעוץ, מעקב רפואי וטיפול מתאים.

פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס עלולה להוביל להיווצרות נגעים הורסי עצם המאופיינים בגרגירומות תאי ענק. נגעי תאי ענק הקשורים לפעילות יתר של בלוטת יותרת התריס ידועים בשם שאת חומה (Brown tumor). התופעה נדירה ומייצגת שלב סופי בפעילות יתר של בלוטת יותרת התריס. אתרים שכיחים להופעת שאת חומה, פרט ללסת התחתונה, הם עצם הבריח, הצלעות והאגן. נדירה מעורבות הלסת העליונה.

מדווח על שתי פרשות חולות עם שאת חומה: פרשת חולה ראשונה עם פעילות יתר ראשונית של בלוטת יותרת התריס ומעורבות הלסת העליונה, ופרשת חולה שנייה עם פעילות יתר שניונית של בלוטת יותרת התריס ומעורבות הלסת התחתונה. מדווח במאמר על האבחנה המבדלת, הטיפול בנגעי הלסת וסקירת הספרות בנושא.

סיליקוזיס היא מחלת ריאות תעסוקתית שבמהלכה מתפתחת לייפת (פיברוזיס) של רקמת הריאה כתוצאה מחשיפה לסיליקה (לרוב בתצורת גבישים דוגמת קורץ) בעקבות שאיפה. סיליקוזיס היא מחלת ריאות קשה היכולה להוביל לעיתים קרובות לאי ספיקת נשימה מתקדמת, לצורך בהשתלת ריאה או לתמותה. לסיליקוזיס מחלות נלוות המהוות מקור לאתגר אבחוני ולתחלואה נוספת.

למרות היותה ניתנת למניעה על ידי שימוש באמצעי מגן מתאימים, סיליקוזיס נותרה מחלה אנדמית בעולם. בישראל נצפתה בשנים האחרונות התפרצות מגפה של סיליקוזיס, כתוצאה מחשיפה לתוצר המיועד בעיקר לעיצוב משטחי שיש במטבחים העשוי אבן דקורטיבית המכיל אחוז גבוה מאוד של סיליקה, בעיקר מסוג אבן קיסר (94%-93% סיליקה). המטרות בסקירה זו הן לדווח על המגפה (אפידמיה) בישראל, הגורמים לה וכיצד ניתן למנוע התקדמותה, תוך העלאת המודעות בקרב החברה הרפואית לשכיחות המחלה, לתסמיניה הקליניים, למחלות נלוות, למימצאים בבדיקות דימות ולאבחנה מבדלת, על מנת לקדם אבחון וזיהוי מוקדם של סיליקוזיס.

אנטון קבאשה, אייל רוזנטל, מוחמד כליפה, איגור וקסמן

המחלקת לכירורגיה ב', המרכז הרפואי האוניברסיטאי לגליל, נהרייה

הקדמה: גישה לפרוסקופית מיועדת לכריתת הכרכשת (המעי הגס) והחלחולת עוד מימיה הראשונים של הלפרוסקופיה, כאשר הגישה הרווחת בעולם הכירורגיה היא Laparoscopic assisted (LA). בעוד שבגישת LA ניתן ליצור השקה תוך גופית, היא עדיין מחייבת חתך בבטן כדי להוציא את המעי שנכרת. חתך שכזה טומן בחובו סיבוכים ידועים כגון זיהום חתך הניתוח, בקע (הרניאציה) והיפרדות רקמה. הימנעות מחתך בבטן וסיבוכיו הייתה ההניעה (מוטיבציה) לפיתוח שיטות חדשות כגון Natural Orifice Specimen (NOSE). ברבות משיטות NOSE משתמשים בגדם חלחולת פתוח להוצאת המעי שנכרת. יישום שיטות אלו להוצאת המעי לאחר הכריתה טומן בחובו סיכון להתפתחות זיהומים תוך בטניים.

מטרות: דיווחנו לאחרונה על שיטה חדשנית לכריתת מעי נקייה בשיטת תוך הנהור (Endo-luminal), בגישת NOTES assisted דרך הבטן ודרך פי הטבעת (Abdominal and trans anal). בעבודה זו, אנו מסכמים את ניסיוננו הכולל בשתי קבוצות ניסוי בדגם חזיר: קבוצה אחת בגישה פתוחה דרך הבטן (אבדומינלית), וקבוצה שנייה בגישה לפרוסקופית מלאה דרך הבטן.

שיטות: במחקר שימשו עשר חזירות נקבות – חמש בקבוצת גישה פתוחה דרך הבטן, וחמש בקבוצת גישה לפרוסקופית מלאה (Totally laparoscopic) דרך הבטן. לאחר שהושגה גישה לחלל הבטן נוידה החלחולת, והמזנטריום בחלחולת נותק קרוב ככל הניתן לדופן המעי. שדכן היקפי הוכנס דרך פי הטבעת במצב סגור כאשר הוא מחובר חוץ גופית לסדן. השדכן נפתח בגבול הקריבני (פרוקסימלי) של הכריתה. בשתי הקבוצות בוצעה קשירה סביב החלחולת בגבול הכריתה הקריבני, 20-15 ס"מ מפי הטבעת, על מנת לחבר את החלחולת למוט הסדן. לאחר מכן השדכן נסגר ונמשך החוצה דרך פי הטבעת כדי ליצור התפשלות רקטו-רקטלית ו-Pull through. כעת השדכן נפתח מחדש חוץ גופית, קשר נוסף הונח סביב לחלחולת בגבול הכריתה הרחיקני (דיסטלי), כאשר הוא מחבר אותו למעי שנקשר מוקדם יותר למוט הסדן. חלק המעי נכרת והוסר על ידי חתך דרך שני דפנות המעי. השדכן הופעל והשקה רקטו-רקטלית נוצרה. ההשקה הוחזרה לחלל הבטן, נוזל צפק (פריטונאלי) נדגם לתרביות, החזירות הומתו מיד לאחר תום הניסוי ובוצעה בהן נתיחה.

תוצאות: כל עשר החזירות בשתי הקבוצות עברו כריתת חלחולת בשיטת תוך הנהור בגישת IPT דרך פי הטבעת (Trans anal). לא נמצאה אף צמיחה בתרביות שנלקחו מנוזל הצפק בכל עשר החזירות. בניתוח היסטולוגי הודגמו בכל האובייקטים מאפיינים סטנדרטיים של השקת קצה לקצה שבוצעה עם שדכן היקפי.

מסקנות: במחקרנו הודגמה ההיתכנות השיטה המתוארת כאן בשתי הגישות – גישה פתוחה וגישתNOTES Assisted, totally laparoscopic , לכריתה בשיטת תוך הנהור נקייה, והוצאת חלק המעי שנכרת דרך פי הטבעת על ידי שימוש בשדכן היקפי סטנדרטי. העובדה שלא נמצאו זיהומים של חלל הצפק באף אובייקט תומכת בסיווג ראשוני של שיטה חדשנית זו כנקייה לעומת ההליכים הנמצאים ביישום רווח כיום, אשר מסווגים כולם כנקיים נגועים.

ישי אוסטפלד¹, זאב קפלן^2,3, חגית כהן^2,3

¹חיל הרפואה, צבא הגנה לישראל, ²יחידת המחקר לטראומה וחרדה, משרד הבריאות, המרכז לבריאות הנפש באר שבע, ³החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

רקע: התסמונת הדחק הבתר חבלתית (PTSD) היא מחלת נפש שכיחה בחיילים ונגרמת בשל העומס הגופני והנפשי, אך בעיקר בשל האיום הקיומי המלווה את הלחימה. עימותים צבאיים בין צבא מדינה סדיר לגורמים לא מדינתיים (קבוצות מחבלים, אירגונים קיצוניים וכדומה) היו קיימים במהלך ההיסטוריה, אך בעשורים האחרונים תופסים עימותים אלו בהדרגה את מקומה של המלחמה המסורתית כדפוס העימות השכיח. עימותים שכאלו, המכונים "עימותים נמוכי עצימות", מאופיינים במהלך ממושך המלווה בשיאי לחימה קצרים ובהפוגות ביניהם. השפעת דפוס לוחמה "נמוך עצימות" על התגובות הנפשיות טרם הובהרה ולמעשה, עדיין לא ידוע האם בעימות נמוך-עצימות קיימים שיעורים גוברים או פוחתים של תסמונת דחק בתר חבלתית. יתר על כן, כחלק מהלחימה נמוכת-העצימות, מקובל בשנים האחרונות ל"רענן" את הלוחמים מיד בתום הקרב ובטרם יופנו לביצוע משימה החדשה. אולם ייתכן שגישה זו סותרת את עקרונות הטיפול המסורתיים בתסמונת הדחק הבתר חבלתית, המדגישים את הצורך הטיפולי ב"קירבה" וב"המשכיות" לשדה הקרב. על כן, נדרש במיוחד לוודא האם גישת ה"רענון" מיטיבה או מחמירה את הסיכון לפגיעה נפשית בלוחמים.

מטרה: (1) בניית מודל חולדות להערכת ההבדלים בין דפוסי החשיפה השונים לדחק ממושך, (2) בחינת ההשפעות ההתנהגותיים והמולקולאריות בין חשיפה ממושכת ורציפה לדחק לבין חשיפה חוזרת לשיאי דחק (לסירוגין) במודל חולדות, כמחקר מקדים למחקר שדה קליני.

שיטת המחקר: נבדקו התגובות ההתנהגותיות, ההורמונלית והשינויים המורפולוגיים המוחיים בחולדות שנחשפו למצבי דחק רציף או לשיאי דחק לסירוגין במשך 21 ימים.

תוצאות: שכיחות התגובה המדמה תסמונת הבתר-חבלתית הייתה גבוהה באופן מובהק בחולדות שנחשפו לגורמי דחק ממושך ורציף בהשוואה לאילו שנחשפו לגורמי דחק לסירוגין ולקבוצת הביקורת.

סיכום: תוצאות העבודה תומכות בהנחה ש"רענון" הכוחות הלוחמים עשוי להפחית את היארעות התסמונת הבתר-חבלתית. היות ומדובר בעבודה ראשונית ובמודל בעלי חיים, יש לתקף את הממצאים גם בעבודות תצפית בבני אדם.

שמעון שטורך¹, נדב וילנר², אורורה טובי³, סימונה קרויטורו⁴, ולדימיר וולפסון⁴, אברהים מטר⁵, אלינור גרושקה⁶, מגד עודה⁷, אפרת וולפוביץ⁸, אלעד שיף², יצחק רוזנר⁹, אליאס טובי¹⁰, אהרן קסל¹⁰, עופר בן יצחק¹², בועז מושקוביץ¹¹, עופר נתיב¹¹

¹המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ²מחלקה פנימית ב', ³היחידה לאולטרסאונד (על שמע), ⁴מחלקת הדימות, ⁵המחלקה לכירורגיה, ⁶המכון לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, ⁷מחלקה פנימית א', ⁸מחלקה פנימית ג', ⁹המחלקה לרימטולוגיה, ¹⁰המכון לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית, ¹¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, חיפה, ¹²המחלקה הפתולוגית מרכז רפואי רמב"ם, הקריה לבריאות האדם

הקדמה: נכון להיום, יש דיווחים מועטים בספרות על אופן התפלגות מחלות הכליה בישראל. בנוסף, על פי הספרות העולמית, שכיחות מחלות הכליה לסוגיהן נמצאת במגמת שינוי בעשרות השנים האחרונות. לידע האפידמיולוגי בנושא זה חשיבות רבה, ועל הרופא המטפל להכיר את האבחנות המבדלות הרלוונטיות להסתמנות הקלינית של המטופל. מובאת בזאת סקירה מקורית של התפלגות מחלות הכליה על פי ביופסיה באוכלוסיית המחקר, אשר לטעמנו משקפת באופן עדכני את התפלגות מחלות הכליה לפי ביופסיה במדינת ישראל.

מטרה: לחקור את שכיחותן של מחלות הכליה בחולים שעברו ביופסיית כליה, לפי גיל, מין, מוצא והסתמנות קלינית.

שיטות: בין השנים 2014-2000 בוצעו במרכז הרפואי בני ציון בחיפה 155 ביופסיות כליה במסגרת בירור מחלות כליה לפי ההוריות מקובלות. מרבית הביופסיות (65%) בוצעו בטכניקה המקובלת של דיקור עם מחט בגישה אחורית, ואילו שאר הביופסיות (35%) בוצעו בגישה ניתוחית זעיר פולשנית. ב-148 ביופסיות נתקבלה כמות רקמה שהספיקה לביצוע אבחנה פתולוגית.

תוצאות: ההוריות השכיחות ביותר לביצוע הביופסיה היו תסמונת נפרוטית, תסמונת נפריטית וחלבון בשתן (37.4%, 25.8% ו-24.5%, בהתאמה). מספר פקעיות ממוצע לביופסיית מחט היה 17.5 ואילו בגישה זעיר פולשנית היה המספר הממוצע 82.23, ושיעור הכישלון הטכני היה 7% לעומת 0%, בהתאמה – הבדלים שנמצאו מובהקים סטטיסטית. האבחנה הפתולוגית השכיחה ביותר בכלל אוכלוסיית הנבדקים הייתה Focal Segmental Glumerulosclerosis (להלן: FSGS), אשר היוותה כ-20% מכלל הדגימות, ולאחריה בסדר יורד: Chronic glumerulonephritis (להלן: Chronic GN), IgA Nephropathy, Lupus Nephritis, Minimal Change disease (להלן: MCD), Membranous Nephropathy, Tubular Interstitial Nephritis (להלן: TIN) (11.5%, 11.5%, 10.1%, 9.5%, 8.1% ו-6.1%, בהתאמה).

מסקנות: FSGS הייתה האבחנה השכיחה ביותר בכלל אוכלוסיית המחקר, בקבוצת החולים שעברו ביופסיה עקב תסמונת נפרוטית או חלבון בשתן, השכיחה ביותר בקרב גברים, והשכיחה ביותר בחולים מעל גיל 60 שנים. בחולים מגיל 30 שנים ומטה הייתה IgA nephropathy השכיחה ביותר.

דיון וסיכום: בשנים האחרונות, FSGS הולכת ותופסת מקום מרכזי מבחינת שכיחות ביחס לשאר מחלות הכליה, ומימצא זה תואם מחקרים עדכניים במדינות אחרות בעולם. הודגמה גם מרכזיותה של IgA Nephropathy, בעיקר באוכלוסייה הצעירה ובחולים שהסתמנו עם המטוריה. למיטב ידיעתנו אין נתונים על שכיחות מחלת FSGS בישראל, ומחקרנו מהווה נדבך חשוב בידע האפידמיולוגי הקיים.

ברק שפירא, אלינה פופרנו, רוני ברקוביץ'

האגף לאכיפה ופיקוח, משרד הבריאות

במאמר אקטואליה זה, אנו מביאים סקירה קצרה של תופעת הצריכה של קנבינואידים סינתטיים בישראל מנקודת מבטו של אגף האכיפה והפיקוח של משרד הבריאות – גוף האמון על מתן סיוע מקצועי לגופי האכיפה בתחום הסמים המסוכנים. מפורטות בו עיקר התמורות שנצפו בשוק הסמים מסוג הקנבינואידים הסינתטיים, והתמודדות המחוקק הישראלי וגופי האכיפה עם תופעת הפצתם. תמורות אלו עיקרן בסוג הקנבינואידים הסינתטיים המופצים בעלי שונות מבנית רבה בין חומר לחומר, ובמסגרת החוקית החדשה אשר מאפשרת להכריז במהירות על חומרים ומשפחות של חומרים כאסורים להפצה. למרות השינויים במסגרת החוקית, אנו עדים לכך ששוק הקנבינואידים הסינתטיים מתאים עצמו למציאות החדשה של החוק והאכיפה בתחום. יכולת התאמה זו באה לידי ביטוי בשינוי אופן ההפצה של החומרים, הנעשה כעת בעיקר באמצעות הטלפון, המרשתת והרשתות החברתיות. בכך, הופכת ההפצה לגלויה פחות, והטיפול בה הופך לאתגר גדול יותר עבור גופי האכיפה. נדרש מאמץ משותף של גורמי האכיפה, משרד הבריאות, רופאים ומטפלים בזיהוי קנבינואידים סינתטיים חדשים בשוק הסמים, ואפיון הפגיעות הנגרמות כתוצאה מהשימוש בהם.

שגית זולוטוב¹, בן-ציון יהושע², מיכל מקל³, דניה הירש⁴, איריס יעיש⁵, אוהד רונן⁶, איל רובנשטוק⁷, מרב פרנקל⁸, מיכל ויילר-שגיא⁹, ג'מאל זידאן¹⁰, זיו גיל¹¹

¹המרכז למחלות ראש וצוואר, המכון לאנדוקרינולוגיה, סוכרת ומטבוליזם, מרכז רפואי רמב"ם חיפה, ²השירות לכירורגיה אנדוקרינית והמערך לכירורגיה כללית, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה, ³מחלקת אא"ג וניתוח ראש צוואר, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁴המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁵המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁶מחלקת אא"ג, מרכז רפואי הגליל המערבי, נהרייה, ⁷המכון לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה, ⁸היחידה לאנדוקרינולוגיה, מרכז רפואי סורוקה, באר שבע, ⁹המחלקה לרפואה גרעינית, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ¹⁰מכון אונקולוגי, מרכז רפואי זיו, צפת, ¹¹המרכז למחלות ראש וצוואר, מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, מרכז רפואי רמב"ם, חיפה

לסרטן פפילרי של בלוטת התריס טווח הסתמנות רחב. מרבית החולים מבריאים מהמחלה לאחר טיפול ראשוני, ולעומתם, בקרב 15%-10% מהחולים המחלה משלחת גרורות, עמידה לטיפול, וגורמת לירידה באיכות החיים ובתוחלת החיים. האתגר הניצב בפני הצוות המטפל הוא לזהות את החולים בדרגת סיכון גבוהה להישנות המחלה או לתמותה, ולהפחית את שיעור הסיבוכים הכרוכים בניתוח ובטיפול הנלווה מחולים בדרגת סיכון נמוכה. הכנס התמקד בדיון בסוגיות טיפוליות שנויות במחלוקת, במהלכו הוצגו פרשות חולים על ידי שגית זולוטוב ולאחר מכן נערכו "עימות" ודיון בהרכב מומחים בינלאומי. בנוסף ניתנו הרצאות על ידי רופאים אורחים: מייקל טאטל, אנדוקרינולוג ממוריאל סלואן קייטרינג בניו יורק, ו-עזרא כהן, אונקולוג מאוניברסיטת קליפורניה בסאן דייגו. הרצאות הכנס והדיונים הוקלטו וניתן לצפות בהם באתר RAMBAM PRO ב-YOUTUBE.