איה גוזלן¹, עדי גואטה², מוטי קליין³, רועי וסטרייך¹, אור קלכהיים דקל¹, נמרוד מימון^4,1

¹מחלקה פנימית ב', ²המחלקה לנירולוגיה, ³יחידת טיפול נמרץ כללי, ⁴המכון לרפואת ריאות, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע

רקע: דלקת ריאות בחולים מונשמים (VAP – Ventilator Associated Pneumonia) היא מחלה שכיחה המאריכה את משך האשפוז ומעלה משמעותית סיכון לתמותה. טיפול מוקדם חיוני להעלאת סיכויי ההישרדות. עדיין אין בדיקת בחירה (Gold standard) לאבחון VAP. אין כיום בספרות מידע חד משמעי לגבי התועלת בביצוע ברונכוסקופיה לאבחון VAP. המטרות בעבודה זו היו לבדוק האם קבלת תרבית חיובית מנוזל שטיפה בועיתי (BAL) משנה פרוגנוזה בחולים שפיתחו VAP.

שיטות: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי נערך על נתונים שנאספו  במרכז הרפואי סורוקה, על כל המאושפזים בטיפול נמרץ כללי בבית החולים סורוקה שפיתחוVAP  במהלך שהותם בבית החולים ועברו ברונכוסקופיה אבחונית עם ביצוע BAL, בתקופה שבין ה-1.2.2007 ועד ה-31.2.2011.

תוצאות: 66 חולים שהיו מאושפזים בטיפול נמרץ כללי בבית החולים סורוקה, פיתחו VAP ועברו ברונכוסקופיה במהלך אשפוזם בעודם מונשמים. מתוכם הוצאו 30 החולים שלא עמדו במדדי ההכללה. קבוצת החולים עם תרבית BAL חיובית הושוותה לאלו עם תרבית שלילית. המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של שתי הקבוצות היו דומים. לא נמצא הבדל מובהק בין הקבוצות בשיעורי התמותה ל-30 יום. לא נמצא הבדל מובהק בהשוואת השינוי הטיפולי בין הקבוצה עם התרבית החיובית לשלילית. לא דווח על סיבוכים בשל פעולת הברונכוסקופיה.

מסקנות: בעבודה זו, לא מצאנו יתרון בביצוע ברונכוסקופיה עם נטילת תרביות ב-BAL בשיפור הפרוגנוזה של חולים שפיתחו VAP. דרושים מחקרים נוספים פרוספקטיביים על מנת לענות על השאלה של התועלת בביצוע ברונכוסקופיה לאבחון וטיפול שניוני ב-VAP.

דורון רימר, מיכאל רוזנבאום, גלב סלובודין, נינה בולמן, ליזה קאלי, יצחק רוזנר

המחלקה לרימטולוגיה, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

הקדמה: מחלת בירגר היא מחלה דלקתית וחסימתית של כלי הדם, המופיע בגיל צעיר באנשים המעשנים ומערבת את כלי הדם הקטנים והבינוניים – עורקים וורידים כאחד. טרשת עורקים היקפית היא מחלה מרכזית באבחנה המבדלת של מחלת בירגר. פורסמו בספרות הרפואית דיווחים אקראיים על הסתמנות המחלה המערבת גם את כלי הדם המזנטריים.

מפרשת החולה: מובאת במאמרנו פרשת חולה, שלקה בתסמונת ריינו (Raynaud), במחלה איסכמית של הגפיים העליונים והתחתונים, ובאיסכמיה מזנטרית. המהלך הנרחב של המחלה הוביל לנמק של הגפיים התחתונים ולאוטם במעי הדק. בבדיקות אנגיוגרפיות והיסטולוגיות הודגמו מאפיינים המתאימים למחלת בירגר במישלב עם טרשת עורקים היקפית.

דיון: בסקירת הספרות בנושא נמצאו 31 דיווחים על מעורבות עורקים מזנטריים במחלת בירגר. חפיפה בין מחלת בירגר לטרשת עורקים היקפית זוכה לתשומת לב מוגברת בעת האחרונה, ונראה כי חפיפה בין מחלות אלו נדירה, אך קיימת.

סיכום: יש לכלול באבחנה המבדלת של איסכמיה של עורקים מזנטריים הסתמנות נדירה של מחלת בירגר. לנוכח קווים חופפים בהסתמנות הקלינית בין מחלת בירגר לבין טרשת עורקים היקפית, נדרשות ערנות ומודעות לאבחון חולים אלו, במטרה לקבוע להם טיפול מותאם.

אנה קויפמן¹, דניאל יפה^1,2, אורי גור³, מרים ורנר^1,2

¹המחלקה לרדיולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, תל אביב, רמת אבי,³המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

פקקת מקטעית חלקית של גוף המחילה ("המחילתי") (Corpus cavernosum – CC) היא מצב קליני נדיר. היא מאופיינת בפקקת בתוך המקטע המקורב של גוף המחילה וניתנת לאבחון בבדיקת דימות רדיולוגית. בפרשת החולה במאמרנו הנוכחי, גבר בן 56 שנים אובחן על פי תוצאות בדיקות טומוגרפיה מחשבית(CT) , סקירת על שמע (US) ותהודה מגנטית (MRI). בבדיקות אלו הודגמה פקקת במקטע המקורב של גוף המחילה.

¹ג"מ – גוף המחילה (Corpus cavernosum)

מיכל וינקר¹, סול יברובסקי², יוסף מרגי²

¹הפקולטה לרפואה הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים, ²המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים

הפרעה טורדנית-כפייתית (Obsessive Compulsive Disorder – OCD) מתבטאת בקהילות שונות בעולם באופן דומה, תוך התאמת "התסמינים הקלאסיים" לעולם התוכן התרבותי והרוחני של המטופל. אדם חרדי עם הפרעה טורדנית-כפייתית (להלן OCD), מבצע מעשים כפייתיים הכוללים חזרות ובדיקות, וסובל ממחשבות טורדניות הקשורות לעולם היהודי דתי – זוהי אותה המחלה, המתבטאת בהקשר שונה. התסמינים הדתיים הנפוצים אינם חופפים בהכרח למצוות המרכזיות ביהדות. למרות חשיבותן הרבה, מצוות שמירת השבת או מצוות מוסריות כמו כיבוד אב ואם לרוב אינן מהוות חלק מרכזי בדפוס הכפייתי. ההתנהגות הכפייתית הדתית של חולי OCD מתמקדת במצוות הקשורות ללכלוך, תקינות וסדר ומאופיינת בחזרות, בדיקות ואיטיות – בדומה למקרי OCD אחרים.

למחשבות הטורדניות של המטופלים ולמעשיהם הכפייתיים יש לרוב מסגרת בכתובים היהודיים. הדת, כמסגרת עם כללים וטקסים מוכתבים, מהווה לכאורה כר נוח להתפתחות OCD. עם זאת, מעריכים היום כי שכיחות OCD בקהילה החרדית דומה לשכיחותה באוכלוסייה הכללית. הרבנים מכירים ב-OCD כמחלה פסיכיאטרית, לא מעודדים את הדקדוק הכפייתי בקיום המצוות, ולעיתים אף מתירים הפסקה זמנית של קיום המצווה הקשורה למחלה.

היכרות עם הרקע התרבותי והדתי של המטופל חיונית להצלחת הטיפול בייחוד באדם חרדי – החי בסביבה מתבדלת וסגורה, ובפרט בטיפול פסיכיאטרי ב-OCD עם תסמינים דתיים. אדם חרדי הסובל מ-OCD יפנה בתחילה לרב שלו לייעוץ, ורק בהמשך, בהמלצת הרב, יפנה לטיפול פסיכיאטרי. גם לאחר הפנייה לגורמי בריאות הנפש, ייתכן שיעדיף המטופל החרדי טיפול תרופתי על פני טיפול התנהגותי-קוגניטיבי, מחשש שיכלול אלמנטים הנוגדים את אמונותיו.

שיתוף פעולה עם הרב חשוב מאוד להצלחת הטיפול, על מנת לרכוש את אמון המטופל ולהתאים את הטיפול ההתנהגותי לאמונות ואורח החיים של המטופל.

מרואן עודה

האגף לבריאות האישה, המרכז הרפואי לגליל- נהריה

הפקולטה לרפואה בגליל, אוניברסיטת בר-אילן, צפת

בגיליון זה של 'הרפואה', מתפרסם מאמרם של Naor Dovev וחב' [1] "אבחון טרום לידה של טריפלואידיות: ניסיון המרכז הרפואי אסף הרופא", כהמשך למאמרם באותו נושא "אבחון טרום לידה של טריזומיה 13 וטריזומיה 18: ניסיון המרכז הרפואי אסף הרופא", שהתפרסם בגיליון אוגוסט האחרון של 'הרפואה' [2]. הנושא אקטואלי במיוחד לנוכח העלייה בגיל הנשים ההרות, אשר גורם לעלייה בשכיחות הטריזומיות למיניהן ולנוכח כניסת הבדיקות הלא פולשניות לאבחון בעיות כרומוזומאליות של העובר בדם האם.

בשני המאמרים הללו [2,1] מודגם שהרוב המכריע של העוברים עם טריזומיה 18 ו-13 טריפלואידיים אובחנו או שניתן היה לאבחנם בבדיקות הסקר המקובלות. מימצאים אלה עולים בקנה אחד עם הפרסומים השונים בעבר.

איתן ישראלי

המרכז למחלות אוטואימוניות על שם זבלודוביץ', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן 

עד עתה תוארו מעל שמונים מחלות הקשורות לתפקוד לקוי של מערכת החיסון, הנקראות מחלות אוטואימוניות. מערכת החיסון בדרך כלל מכירה את רקמות הגוף כ"עצמי" ואינה מפעילה כל תגובה נגדית באמצעות שיפעול תאים או יצירת נוגדנים. במחלות האוטואימוניות, מערכת החיסון של הגוף טועה באבחון ופועלת כנגד מרכיבים עצמיים, והחולים לוקים בשלל תסמינים. התסמינים מבטאים דלקות המגרות את מערכת החיסון להגיב ביתר, וניתן לאבחן תסמינים דומים במחלות הפוגעות ברקמות או מערכות שונות בתכלית.

צפורה אברהם^1,3, אורנה בראון-אפל¹, ליטל קינן-בוקר^1,2

¹בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת חיפה, חיפה,  ²המרכז הרפואי זיו, צפת, ³המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות

סרטן השד הוא השאת השכיחה ביותר בנשים בעולם כולו. בישראל, סרטן השד הוא גורם התמותה המוביל בקרב נשים ומהווה כ-19.3% מכלל התמותה כתוצאה מסרטן בנשים. על פי רישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות בישראל, מספר החולות החדשות המאובחנות מידי שנה הוא 3,800 כאשר מתוכן 3,400 עם מחלה חודרנית. בנוסף לגורמי סיכון מוכרים לסרטן השד, חשיפה לעישון כפוי (SHS- Second Hand Smoke) היא משתנה שהוצע כגורם סיכון אפשרי למחלה, אך מימצאי עבודות שנבדק בהם הקשר בין עישון כפוי לסרטן השד בנשים שאינן מעשנות, לא היו עקביים. לאחרונה, נבדקה האפשרות של יחסי הגומלין (אינטראקציה) בין חשיפה לעישון כפוי לבין פולימורפיזם של הגן ל-NAT2 כהסבר לחוסר עקביות זה.

לאיתור גורמי סיכון חדשים למחלות קשות ושכיחות יחסית, נודעת חשיבות רבה בהיבט של מניעה וזיהוי אוכלוסיות בסיכון. המטרות בסקירתנו הנוכחית הן לדווח על המחקרים העוסקים בקשר בין עישון כפוי לבין הימצאות סרטן השד, תוך התייחסות למצב (סטאטוס) הגן NAT2 וניסיון לבדוק את השפעתו על קשר זה.

המימצאים העיקריים מלמדים כי עישון פעיל ועישון כפוי מהווים גורמי סיכון לסרטן השד, והשפעה זו משתנה  (effect modification) לפי פנוטיפ ה-  NAT2. 

לסיכום, המאמרים שנסקרו מצביעים על אפשרות של קשר בין עישון כפוי וסרטן השד, למרות שבחלקם הראו תוצאות סותרות ככל הנראה בשל השונות המתודולוגית של המחקרים ועוצמת מחקר נמוכה. העדויות הקיימות מחזקות את ההשערה כי הרקע הגנטי, כפי שהוא מתבטא בפולימורפיזם לגבי האנזים NAT2, משפיע על קשר זה.

שרון צינס-רוסו, דוד שוסיוב, איתן כרם

מחלקת ילדים, בית החולים של הדסה והאוניברסיטה העברית, הדסה הר הצופים, ירושלים

שכיחותה של מחלת גנחת הסימפונות (להלן גנחת) נמצאת במגמת עלייה בשנים האחרונות. מחלה זו מתבטאת בהתקפים נשנים של קוצר נשימה, שיעול או צפצופים אשר נובעים מתהליך דלקתי בדרכי הנשימה. לעיתים מצריכים התקפים אלו טיפול בחדר מיון ואף אשפוז.

בסקירה זו, נתמקד בטיפול הקבוע בחולים שנועד להשיג שליטה בהתקפים ולהפחית מעוצמתם. הטיפול המונע בגנחת בילדים כולל תרופות רבות, והעיקריות שבהן הן קורטיקוסטרואידים בשאיפה ומעכבי הקולטן לליקוטריאנים. כאשר לא מושגת שליטה, ניתן להוסיף תרופות אגוניסטיות לקולטני ביתא-2 אדרנרגיים בעלות טווח פעילות ארוך, הניתנות אך ורק במישלב עם קורטיקוסטרואידים בשאיפה, וכן תכשירים אחרים כגון נוגדנים כנגד IgE ועוד. הטיפול המונע במחלת הגנחת מבוסס על שיטת עלייה בדרגה וירידה בדרגה (Step up, step down). אם הטיפול המונע נכשל, יש לברר בראש ובראשונה את מידת ההיענות לטיפול: האם הטיפול נלקח באופן נכון, האם קיימים גורמים המעצימים את המחלה והאם ייתכן שהגורם לתסמינים איננו גנחת.

גילוי נאות: המחבר השלישי (א' כ') קיבל בעבר תשלום עבור הרצאות מחברות תרופות לגנחת.

דניאל אלבירט¹, יצחק לוי², אילן אשר¹, קרן מחלב-גורי¹, שירה רוזנברג-בצלאל¹, סלבה ליטצ'בסקי², שרה רדין-שדה¹, זאב שטגר¹

¹מחלקה פנימית ב' והמערך לאלרגיה, אימונולוגיה ואיידס, מרכז רפואי קפלן, רחובות, מסונף לפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים, ²היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: בשנים האחרונות הורחב הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי (Anti-retro-viral) מעבר לטיפול בחולים שנדבקו בנגיף הכשל החיסוני הנרכש (HIV). אחד התחומים אשר שבהם יושם הטיפול האנטי-רטרו-נגיפי כבר בשנים הראשונות מאז שנכנס לשימוש, הוא הטיפול המונע לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת חשיפה תעסוקתית (דקירה ממחט) או לאחר מגע מיני. בעבודה זה סוכמו הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV ותוצאותיו, במרכז הרפואי קפלן ובמרכז הרפואי שיבא.   

מטרות: אפיון סוג הפניות לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, הטיפול ותוצאותיו.

שיטות המחקר: איסוף נתונים רטרוספקטיבי של הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית (תעסוקתית ומינית) ל-HIV במרכז הרפואי קפלן בין השנים 2010-2008 ושל הפניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV, במגע מיני בלבד, במרכז הרפואי שיבא בין השנים 2008-2003.

תוצאות: במהלך שנות המחקר נרשמו במרכז הרפואי קפלן 448 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית לנגיף הכשל החיסוני הנרכש, HIV. מכלל הפניות, 314 היו בגין חשיפה תעסוקתית של עובדי בריאות, אך רק ב-11 (3.5%) מהמקרים הללו הוחלט לתת טיפול תרופתי מונע (Post Exposure Prophylaxis- PEP). כמו כן, 134 פניות אחרות היו לאחר חשיפה שאינן תעסוקתית (18 אירועי דקירה ממחט/חפץ חד/עזוב/ה ו-116 חשיפות לנגיף במגע מיני). בקרב 46 (40%) מהפניות הוחלט על טיפול מונע (PEP). באיש מכלל הפונים (448), ללא קשר לטיפול שניתן, לא נמצאה עדות להדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה שבגינה בוצעה הפנייה מלכתחילה. במרכז רפואי שיבא היו בין השנים 2008-2003 סך הכול 175 פניות לקבלת ייעוץ וטיפול לאחר חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בעקבות מגע מיני. לאחר הערכת הסיכון להדבקה, החליטו רופאי המרכז על טיפול מונע (PEP) ל-140 (80%) מכלל הפונים.  גם כאן, לא נצפתה אף הדבקה ב-HIV בעקבות החשיפה (ללא קשר לטיפול שניתן) אשר בגינה הייתה הפנייה לקבלת ייעוץ. 

דיון וסיכום: בחשיפה פוטנציאלית ל-HIV במסגרת העבודה (חשיפה תעסוקתית) ניתן במרבית המקרים להעריך את הסיכון להדבקה בצורה טובה, ורק מיעוט מהפונים יזדקקו לקבלת טיפול מונע (PEP) בעקבות חשיפה פוטנציאלית ל-HIV בדרך זו. לעומת זאת, במקרים רבים של חשיפה פוטנציאלית לנגיף במגע מיני, מצבו של המדביק הפוטנציאלי אינו ידוע, ועל כן יש לבצע הערכת סיכונים בהתאם להשתייכותו לקבוצות סיכון מיוחדות. לכן, שיעור ההמלצות לטיפול מונע בפונים אלו גבוה יותר. בכל מקרה, נראה על פי הנתונים במחקר זה, כי הטיפול המונע (PEP) יעיל ובטוח.

ראני מיח'איל ^2,1, רונית קלדרון מרגלית², אייל שטייר³, יפה אשור⁴, ריפעת ספדי¹

¹היחידה למחלות כבד, בית חולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ²בית הספר לבריאות הציבור, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ³היחידה לגסטרואנטרולוגיה ילדים, בית החולים הדסה והפקולטה לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴שירותי בריאות כללית, ירושלים

מבוא: דלקת כבד נגיפית B (HBV) נחשבת לאחת המחלות הזיהומיות השכיחות והקשות ביותר בעולם, אשר גורמת מדי שנה למותם של מיליון חולים. מחלה מדבקת זו עלולה לעבור בצורה אנכית מאמהות נשאיות לילדיהן. למניעת הידבקות בנגיף, המליץ ארגון הבריאות העולמי בשנת 1992 לחסן את כל הילודים בחיסון פעיל מיד אחרי הלידה. ילודים שנולדו לאמהות נשאיות (עם HBsAg חיובי) מקבלים חיסון סביל בנוסף לחיסון הפעיל. עבודה זו נועדה להעריך את ההדבקה האנכית בדלקת כבד נגיפית B בקרב ילדים שנולדו לאמהות נשאיות לאחר שנת 1992.

שיטות המחקר: במחקר חתך תיאורי במסגרת שירותי בריאות כללית במחוז ירושלים, זוהו 164 נשים ערביות בגיל הפוריות (44-18 שנים) עם בדיקת HBsAg חיובית שבוצעה בשנים 2006-2005, ואותרו 409 צאצאיהן שנולדו משנת 1992 בני שנה ומעלה. בוצעו בדיקות סקר לנשאות HBV בילדים אלה. התקבלו נתונים עבור 188 ילדים שנולדו ל-70 אמהות.

תוצאות: שיעור הנשאות הכללי ל-HBV  בקרב אוכלוסיית המבוטחים לפי הסמן HBsAg חיובי, עמד על 2.64%. שיעור הנשאות היה גבוה פי שניים בקרב המבוטחים הערבים (3.9%) לעומת היהודים (1.59%). שיעור הנשאות ל-HBsAg היה גבוה פי ארבעה בנשים הערביות בגילים 44-18 שנים (2.84%) לעומת היהודיות (0.66%). שיעור ההדבקה האנכית בקרב הילדים בני למעלה משנה היה 8.4% לפי הסמן Anti-HBc חיובי ושיעור הנשאות הכרונית היה 4.4%, לפי HBsAg חיובי. 37.1% מהילדים היו עם כייל נוגדנים שלילי ל-anti-HBs, 41.4% היו עם כייל נוגדנים בין 11 ל-100 מילי-יב"ל/מ"ל ו-21.5% היו עם כייל נוגדנים גדול 100 מילי-יב"ל/מ"ל. הדבקת הילדים אנכית זוהתה אך ורק בקרב אלה שקיבלו רק את החיסון הפעיל סמוך ללידתם, ללא חיסון סביל. אף לא אחד מהילדים שקיבלו את שני החיסונים הפעיל והסביל נדבק מאמו הנשאית.

לסיכום: למרות תוכנית החיסון הלאומית המופעלת היום, העברה אנכית עדיין קיימת בישראל. יחד עם שיעורי נשאות גבוהים ל-HBV באוכלוסייה הערבית, המודעות להעברה האנכית בקרב רופאי הקהילה נמוכה. בשל הסיבוכים המאוחרים והקשים של נשאות, יש צורך בנקיטת צעדים למניעת התפשטות הנגיף, כגון חיסון כפול לילודים לאמהות נשאיות והעלאת המודעות בקרב רופאים מטפלים. 

טלי סמסון^2,1, פסח שוורצמן ^2,3

¹היחידה לגריאטריה והטיפול המשכי בקהילה, מכבי שירותי בריאות, מחוז דרום, ²מרכז סיאל-מרכז מחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, המחלקה לרפואת משפחה, ³היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי: החטיבה לבריאות בקהילה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע

יחידות לטיפול מקל (פליאטיבי) מהוות צומת משמעותי בטיפול בחולים הנוטים למות בקהילה ובאשפוז. תפיסת המוות כחלק טבעי ממעגל החיים מביאה לפיתוח שירותים שיאפשרו טיפול מיטבי בחולה ומשפחתו גם בשלבי מחלה קשים, גסיסה ומוות. חשיפה נשנית לסבל הגופני והנפשי הכרוך בשלבי סוף החיים, עשויה להוות קרקע פורייה להתפתחות תסמינים בתר-חבלתיים (פוסט-טראומטיים) בקרב הצוות המטפל. נמצא, כי בקרב עובדים במקצועות הטיפול קיימים תוצרי טיפול ייחודיים הנקשרים להשפעות החשיפה לקרבנות טראומה. תוצרי טיפול שליליים תוארו במושגים שונים וביניהם "תשישות החמלה" (Compassion fatigue), טראומטיזציה משנית או טראומטיזציה בלתי אמצעית.  לצידם מתקיימים גם תוצרים חיוביים (סיפוק ותחושת משמעות). איכות חייו הכוללת של העובד היא תוצר של האיזון הייחודי ביניהם. 

בסקירה זו אנו מציגים את מושג הטראומטיזציה המשנית, המנגנונים המוצעים להתפתחותה, כלי מדידה מקובלים, מימצאי מחקרים העוסקים בהשפעת החשיפה לתהליכי גסיסה ומוות על צוותי הטיפול, והמלצות למחקר בעתיד בתחום זה. פיתוח ויישום תוכניות לצמצום תוצאי עבודה שליליים והגברת תוצאים חיוביים, חיוניים לשימור העובדים ולעידוד אנשי מקצוע נוספים להצטרף לתחום מתפתח זה. אלה מהווים נדבך חיוני בתהליך הטמעת הטיפול המקל  והפצתו בישראל.

נעם גיא, דן ג'וסטו, יפה לרמן, אלכסנדר רבינוביץ'

המערך לגריאטריה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: קשישים עם מחלה חדה המרותקים למיטתם עלולים להיחשף לאובדן מסת שריר, וכן לירידה בניידות ובתפקוד. מצב זה נקרא נסיגת כושר משנית לאשפוז. נסיגה כזו מצריכה לעיתים קרובות שיקום באשפוז. ככל הידוע לנו, משך השיקום באשפוז ותוצאותיו בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז לא נחקרו עד כה בישראל.

מטרות: חקר הגורמים הקשורים באופן בלתי תלוי במשך השיקום באשפוז ובתוצאותיו בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז.

שיטות מחקר: מחקר חתך רטרוספקטיבי. נסקרו התיקים הרפואיים של כל הקשישים (מעל גיל 65 שנים) העוקבים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז, שעברו שיקום במחלקות הגריאטריות במרכז הרפואי סוראסקי במהלך שנת 2009. בכל תיק תועדו הנתונים הבאים: גיל, מין, מחלות הרקע, המחלה החדה שגרמה לנסיגת כושר משנית לאשפוז, רמת האלבומין בנסיוב בהתקבלות לשיקום, הציון בתבחיןMini-Mental Status Examination (MMSE) בשבוע הראשון לשיקום, ניידות הקשיש בקבלתו לשיקום, ניידות הקשיש במהלך השיקום ובסיומו. ניידות הקשיש נמדדה באמצעות סולם Functional Independence Measure  (FIM) במעברים ובהליכה.

תוצאות: המדגם כלל 103 קשישים: 57 (55.3%) נשים ו-46 (44.7%) גברים. הגיל הממוצע של כלל הקשישים היה 6.0±83.6 שנים. שלוש הסיבות השכיחות ביותר לנסיגת כושר משנית לאשפוז היו: דלקת ריאות, חיתוך הגולגולת (קרניוטומיה) בשל דמם תוך גולגולתי ללא נזק עצבי והחמרה באי ספיקת לב. ציוני FIM-מעברים ו-FIM-הליכה ממוצעים בשחרור מן השיקום היו 0.9±5.3 ו-0.8±5.2, בהתאמה. משך השיקום הממוצע היה 12.5±20.6 ימים. בתסוגה ליניארית הודגם, כי ציון FIM-מעברים בשחרור, ציון FIM-הליכה בשחרור ומשך השיקום, היו קשורים באופן בלתי תלוי בניידות הקשישים בקבלה לשיקום (0.0001p<, 0.0001p<, 0.024p= בהתאמה). נמצא גם קשר בלתי תלוי בין משך השיקום לבין רמת האלבומין בנסיוב בקבלה לשיקום (0.008p=).

מסקנות: משך השיקום באשפוז בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז וניידותם בתום השיקום, קשורים בניידותם בקבלה לשיקום. משך השיקום באשפוז בקשישים עם נסיגת כושר משנית לאשפוז קשור גם ברמת האלבומין בנסיוב בקבלה לשיקום.

איגור אויפה, יובל מלמד

המרכז לבריאות הנפש לב השרון, נתניה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

רבות נכתב על הטיפול הכפוי במרפאה בעולם בכלל ובישראל בפרט. עקרונות ההגנה על חולי נפש ושיפור הטיפול הרפואי – כפי שאומצו על ידי העצרת הכללית של האו"ם בהחלטה 46/119 מיום 17.12.91 – נקבעו בחוק טיפול בחולי נפש, התשנ"א-1991. מתכונת טיפול זה נקבעה על פי שיטה שהייתה נהוגה כבר בעולם. היה זה חידוש לעומת חוק הטיפול בחולי נפש, התשט"ו-1955 – גם בכך שהחוק איפשר טיפול במרפאה בכפייה, על פי סעיף 11.

אלי יפה, צבי פייגנברג, רמי מילר, רפי סטרוגו

מגן דוד אדום

קביעת מותו של אדם היא אחת הסוגיות המורכבות ביותר ברפואה המודרנית. לפיכך, במדינת ישראל (כמו במדינות רבות אחרות בעולם), הסמכות לקביעת מותו של אדם נתונה בידי רופאים בלבד.

הליך קביעת המוות בנוי למעשה משלושה מרכיבים: הכרזה על מוות, תיעודו ורישומו.

·         הכרזה על מוות מושתתת על פרוטוקולים מובנים ומקובלים, ומהווה בסיס נורמטיבי להפסקת/אי התחלת ביצוע פעולות החייאה בחולה/פצוע ללא דופק וללא נשימה.

·         תיעוד ורישום המוות מיועדים להשלמת ההליך הנדרש, כדי שניתן יהיה להמשיך ולטפל בנפטר בהתאם לכללים המקובלים במדינה.

במדינת ישראל לא קיימת חלוקה ברורה בין המרכיבים השונים בהליך קביעת מותו של אדם. לפיכך, הכרזה על מוות ותיעודו מבוצעים על ידי רופאים בלבד. מצב זה מוביל בהכרח לצורך בנוכחות מיידית של רופא בכל הליך של קביעת מוות.

כאשר מתרחשת פטירה בתוך מסגרת בית החולים/מוסד רפואי המאויש על ידי רופא, אין בעיה לקיים את התנאי הנדרש. לעומת זאת, כאשר מתרחשת פטירה מחוץ לכותלי בית חולים/מוסד רפואי, העול של קביעת המוות נופל לרוב על רופאי ניידות טיפול נמרץ של מד"א (בשל זמינותן). מצב זה גורר בהכרח שימוש בלתי מושכל במשאב מצומצם, המיועד לתת מענה מיידי בתחום רפואת החירום טרום אשפוז.

בסקירה זו נבחנת הבעיה על כל היבטיה, ומובאים בה יתרונות אפשריים המקובלים במדינות רבות בעולם.