תוצאת חיפוש

ניקולא מחול¹, פואד ג’ובראן², ריימונד פרח²

¹טיפול נמרץ נשימתי, בית חולים לגליל המערבי, נהרייה, ²מחלקה פנימית ב’, בית חולים רבקה זיו, צפת

רקע: מחלת ריאות חסימתית כרונית (להלן COPD) נפוצה בעולם וכוללת בדרך כלל שתי בעיות המתפתחות בריאות: דלקת סימפונות כרונית ונפחת (אמפיזמה). מבחינה פיזיולוגית, מבטאת COPD הפרעה באוורור ובחילוף הגזים בריאות. בדיקות מעבדה מעידות על עליה ברמת דו תחמוצת הפחמן, ירידה הדרגתית ברמות החמצן וה-pH בדם העורקי, ועלייה ב-PeCO2. בסקר זה לא נכללו הפרעות חסימתיות אחרות, כגון גנחת או ברונכיאקטזיות.

יעד: חולים עם COPD מהווים חלק גדול מהחולים המונשמים ביחידות לטיפול נמרץ. בניסיון לקבוע את משך ההנשמה ומשך השהות בטיפול נמרץ, נערכה השוואה של אורך ההנשמה, הגמילה, הצנרור (Intubation) הנשנה והשחרור במשך תקופה של 10 חודשים.

שיטות: נכללו במחקר זה 73 חולים עם הנשמה מלאכותית עקב COPD קשה, אשר לא התאימו לטיפול נשימתי לא פולשני. בכל חולה בוצעה בדיקת דם עורקי לגזים בעת האשפוז, ו-PeCO2 נמדדו במכשיר DATEX S/5.

תוצאות: כל החולים שנכללו במחקר נזקקו להנשמה מלאכותית. שישים-ושבעה הונשמו מ-5 שעות עד 161 שעות (ממוצע 40±47), שישה חולים הונשמו יותר משבוע, ושלושה מתוכם נפטרו עקב דלקת ריאות נרכשת. לא נמצא מתאם בין ערכי ה-pH וה-PCO2 בהתקבלות לבין משך ההנשמה המלאכותית. ממצאים אלו אינם תורמים להערכת מצב החולה ולא לניבוי אורך הטיפול הנדרש.

מסקנות: רוב החולים (92%) שהונשמו עקב אי ספיקת נשימה מ-COPD נזקקו להנשמה למשך 40±47 שעות.

יעקב דריהר, איל צימליכמן, סיגל רגב-רוזנברג, רחלי וילף-מירון, ארנון ד. כהן

הכנס השנתי ה-25 של ה-ISQUA התקיים באוקטובר 2008 בקופנהגן שבדנמרק. תחום האיכות בשירותי הבריאות מתפתח והולך, וכולל נושאים כמו בטיחות המטופל, הערכת ביצועים, תקשורת מטפל-מטופל והעצמת מטופלים, טכנולוגיות המידע ברפואה, מנהיגות, רישוי ואקרדטציה, וכן חינוך והכשרה.

אמיליה לוברט, רפאל סגל, מריאנה פנקין, ז'ק מג'ר, ארתור ליבוביץ

מרכז רפואי גריאטרי, בית חולים שמואל הרופא, מסונף לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

מחלת השיטיון (Dementia disease) נפוצה באוכלוסיית הקשישים. יותר משני שלישים מחולים אלה מטופלים בביתם, בדרך כלל על ידי קרובי משפחה. טיפול בבן משפחה חולה בשיטיון מהווה אתגר והתמודדות קשה עבור בן המשפחה המטפל. להערכת הנטל על המטפל העיקרי בחולה שיטיון פותח תבחין יעיל המכונה Screen for Caregiver Burden   (SCB) ומיושם באופן נרחב בארצות הברית. SCB מורכב מ-25 סעיפים (שאלות) שמפורטים בהם סוגי נטל שונים, והמטפל העיקרי אמור להגדיר עוצמת הנטל שהוא חש.

בעבודת מחקר שנערכה בארה"ב התברר, כי ל-7 מתוך 25 השאלות (Rapid Screen forCaregiver Burden [RSCB]) היה מתאם גבוה עם השאלון כולו. לנוכח נתונים אלה, נראה שמקבץ השאלות המקוצר יכול לסייע בהערכת נטל המטפל העיקרי, וכך מקוצר הזמן לתשאול ומפושט התהליך.

המטרה בעבודה הנוכחית הייתה להעביר שאלון SCB בקרב המטפלים העיקריים של חולי שיטיון קשישים בישראל, לבחון את מהימנות השאלון המקוצר RSCB לגבי מטפלים העיקריים בישראל, ולבחון האם קיים מקבץ שאלות מקוצר דומה נוסף (מתוך ה-25) שיענה על מטרת המבחן.

בסקר זה נכללו 94 חולים מאושפזים במחלקות לגריאטריה של בית החולים שמואל הרופא, שמטפליהם העיקריים תושאלו. מהממצאים עלה, כי הרצף של אותן 7 השאלות משקף בישראל את העומס על המטפלים העיקריים, בדומה לממצאים שעלו במחקרים בארה"ב, חרף סביבה אתנית, חברתית ולשונית שונה.

הגישה הקלינית, המבוססת על העיקרון הביו-פסיכו-חברתי, מחייבת ביתר שאת את המטפלים בקשישים חולי שיטיון. המבחן המקוצר העמיד לרשות מחברי מאמר זה כלי פשוט ונוח לאומדן הנטל על המטפל העיקרי של חולים אלו, המהווה מרכיב יסודי במארג הקיום שלהם בקהילה.

שמעון דגני

יחידת העל-שמע, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, טכניון, חיפה

לסקירת על-שמע מקום חשוב בזיהוי ומעקב אחר זיהום תוך-רחמי בהריון. הנגיפים הם המחוללים השכיחים ביותר, והם גורמים לתחלואה ותמותה עוברית משמעותית. מעבר הנגיף דרך השליה בעקבות זיהום תת-קליני באם, עלול להביא לתסמונת חמורה מלידה. האבחון טרום הלידה מבוסס על ממצאי על-שמע בעובר ועל בדיקת מעבדה לזיהוי מדויק של המחולל. רוב העוברים הפגועים נראים תקינים בבדיקת העל-שמע, אך סדרת בדיקות עשויה לגלות התפתחות בממצאים.

ממצאים שכיחים בעל-שמע, גם אם אינם סגוליים, יכולים להעיד על זיהום נגיפי. אלה כוללים האטה בגדילה, מיימת והידרוקן (Hydrops), הרחבת חדרי המוח, הסתיידויות תוך גולגולתיות, הידרוקן הראש, מיקרוצפליה, מומי לב, שריעות כבד וטחול, הדיות מוגברת במעי, עיבוי השליה ונפח חריג של מי השפיר.

חלקם של הממצאים בעל-שמע מאפשרים לאבחן תסמונת סגולית מלידה (לדוגמה, הרחבת חדרי המוח, והסתיידויות ברקמת המוח והכבד בזיהום מנגיף ציטומגלו וטוקסופלזמה, מומי עיניים ולב בתסמונת האדמת מלידה, כוויצות גפיים ומומים במוח עקב נגיף אבעבועות רוח-שלבקת). זיהוי ממצא לא תקין בבדיקת על-שמע מחייב בירור קפדני לאפשרות של מעורבות איברים נוספים כחלק מתסמונת מלידה.
 

משה בן עמי, ג'ימי אדוארד גדעון

מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי ברוך פדה, בית חולים פוריה והפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

סמנים "רכים" בבדיקת על-שמע בשליש השני להריון נקשרו להפרעות כרומוזומיות. בסקירה זו מדווח על הסמנים השונים המסייעים בסקירת העל-שמע הגנטית, וכן נסקרת הספרות הרפואית העדכנית בנושא.

הסמנים המשמעותיים הם: עיבוי עורף, מעיים עם הדיות (אקוגניים), קיצור עצמות ארוכות וחסר עצם אף. הסמנים שאינם משמעותיים כסמנים בודדים בנשים צעירות, אך משמעותיים בשילוב סמנים ביוכימיים או בגילאים מבוגרים יותר, הם: מוקד עם הדיות בלב, כיסה של המקלעת הדמית (Choroid plexus), הרחבת אגן הכליה ועורק טבור יחיד.

דווח על סמנים נוספים היכולים להיות קשורים להפרעות כרומוזומיות, כגון: מרווח הסנדל בכף הרגל, זווית עצמות האגן, גודל האוזן, ברכיצפליה, כיסות הצוואר, תת-התפתחות העצם האמצעית של הזרת ואחרים. סמנים אלה אינם צריכים להיחשב כסמנים רכים, כיוון שדווחו בסדרות קטנות או בתיאורי מקרים.

יש לחשב את הסיכון להפרעה כרומוזומית על בסיס גילה של האישה, שקיפות עורפית, סקר ביוכימי וסקירת מערכות. אם הסיכון המשוקלל עולה על 1:380, יש להמליץ על בדיקה פולשנית לאבחון הקריוטיפ. אימוץ גישה  זו עשוי להפחית את מספר הבדיקות הפולשניות המיותרות ואת מספר ההפלות, ולהעלות את יכולת האבחון של תסמונת דאון.
 

רחל צנגן, חיים יפה

מחלקת נשים ויולדות, בית החולים ביקור חולים, ירושלים

רקע: שיפור בטכנולוגיית העל שמע הוביל לשיפור באבחון טרום לידה של מומים וחריגויות (Anomalies) בחבל הטבור והשלייה. ממצא של כיסה בחבל הטבור בשליש הראשון להריון נצפה ב-0.4%-3.4% מהעוברים, בעוד שממצא בשליש השני והשלישי להריון הוא נדיר, ושכיחותו אינה ידועה. מעבודות שונות עולה, כי ממצאים אלו נמצאים במתאם עם חריגויות כרומוזומיות ומבניות.

המטרה בעבודה הנוכחית: להבין את משמעות הממצא והשלכותיו על תוצאות הריון, ומתוך כך להגיע להמלצות על המעקב הנדרש בהריון.

מפרשת חולה: מובאת במאמר זה פרשת חולה עם ממצא של כיסה בשבוע 29 להריון. לא היו ממצאים פתולוגיים בבדיקות הסקר או בסקירה האנטומית. בדיקת קריוטיפ שבוצעה בשבוע 32 פורשה כתקינה, בדומה לתוצאות הריון והמעקב ההתפתחותי במהלך שלוש שנים לאחר הלידה.

דיון ומסקנות: מסקירת הספרות הרפואית משנות השמונים ועד היום עולה, כי ממצא כיסה יחיד הנעלם עד תחילת  השליש השני להריון לא נמצא קשור לאנאופלואידיה. עם זאת, ממצא כזה נמצא קשור למומים מבניים, בעיקר של דופן הבטן ומערכת השתן, ועל כן מחייב סקירת מערכות  מדוקדקת. עם זאת, ממצא כזה אינו מחייב ביצוע קריוטיפ. כיסה בחבל הטבור בשליש שני-שלישי המלווה במומים נוספים, נמצאת במתאם גבוה ביותר עם הפרעות כרומוזומיות – בעיקר טריזומיה 18. על פי המדווח במספר עבודות, קיים סיכון מוגבר להפרעה כרומוזומית גם כשכיסה בטבור היא הממצא היחיד. לפיכך, כיסה בטבור בשליש השני-שלישי להריון מהווה הוריה לבדיקת קריוטיפ בעובר. אם הממצא יחיד, עם קריוטיפ תקין, נדרשים סקירה מדוקדקת ומעקב על שמע לאורך זמן. אם אלו נמצאו תקינים, קרוב לוודאי שהממצא קשור לחבל הטבור בלבד ולא ישפיע לרעה על הפרוגנוזה של העובר.
 

אירינה אולנובסקי¹, פולו סוחוב¹, זאב ויינר², אלי שחר³, עימאד מחול¹

מחלקות ¹פגים וילודים, ²נשים ומיילדות, ³נירולוגיה ילדים, בית חולים מאייר לילדים, רמב"ם – הקריה הרפואית לבריאות האדם, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מדווח במאמר זה על תאומות זהות (Monochorionic biamniotic). כעוברים, הודגמה בשתיהן הן בסריקת על שמע (Ultrasound) והן בתהודה מגנטית (MRI) עדות להרחבה דו צדדית של חדרי המוח. כמו כן, בסריקת על שמע של המוח לאחר הלידה, הודגמה בשתי התאומות הרחבה זהה דו צדדית של חדרי המוח הצדדיים (Lateral). הזהות בבדיקת דימות של המוח נשמרה ללא שינוי גם בהמשך המעקב. למיטב ידיעתם של המחברים, זהו הדיווח הראשון על הרחבה זהה של חדרי המוח בתאומות זהות. הנחת המחברים היא, כי המקור למִמצאים הזהים הללו בתאומות הזהות הוא גנטי. אם וכאשר ידווח בעתיד על מקרים נוספים של הרחבה זהה של חדרי המוח בתאומים זהים, אזי יוכל המִמצא של הרחבת חדרי המוח להתווסף לרשימת מִמצאים זהים במערכת העצבים המרכזית, שכבר דווח עליהם בעבר בתאומים זהים.

יואב מיכוביץ, ברנרד בלאסן

המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

במאמר מוצגים שני תרשימים המדגימים כיצד ניתן באמצעות אדנוזין טרי פוספט להוכיח קיום הולכה כפולה של ה- AV node בקצב סינוס – תרשים A ובזמן טכיקרדיה – תרשים B.

יואב מיכוביץ, ברנרד בלאסן

המחלקה לקרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

במאמר מוצגים שני תרשימים והשוואה ביניהם. בתרשים א’ מודגם קצב סינוס של החולה, ללא יכולת להגיע לקביעת אבחנה של תסמונת WPW. בתרשים ב’ הבדיקה בוצעה לאחר מתן אדנוזין לחולה. מתן אדנוזין גרם בתחילה לברדיקרדיה ואחר כך לטכיקרדיה של 100 פעימות לשנייה - ניתן לאבחן בוודאות כי מדובר ב-WPW (ההולכה לחדרים היא עם PR קצר ו-QRS רחב עם גל דלתה).
 

אסנת מלמד¹, שלמה וינקר².

¹המחלקה לרפואת משפחה, מכבי שירותי בריאות, ²החוג לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, תל-אביב.

הכנס החצי-שנתי של רשת המחקר האירופאית לרפואה ראשונית  (European General Practice Research Network – EGPRN) נערך בחודש אוקטובר 2008 בודפשט, הונגריה. רשת המחקר של EGPRN היא קבוצת לוויין של האיגוד האירופי לרופאי משפחה (WONCA Europe). המטרה של קבוצה זו היא לספק מצע מתאים לדיון ופיתוח של מחקר ברפואה הראשונית, לארגן ולנהל מחקרים רב-לאומיים, ולפתח בסיס מדעי תקף לרפואה הראשונית. כיום מונה הרשת כ-400 חברים בלמעלה מ-30 מדינות, בהן ישראל. כנסי הרשת נערכים פעמיים בשנה, כוללית הרצאות ועבודות מחקר בנושא מרכזי, הנבחר  לכל כנס, וכן הצגת מחקרים שונים של חברי הרשת. בכנס הנוכחי הוצגו כ-50 עבודות מחקר, עדכונים ותקצירים. במאמר זה נסקרים בקצרה חלק מהנושאים המרכזיים שהועלו בכנס. תקצירי כל העבודות שהוצגו בכנס זה ובכנסים קודמים מופיעים באתר האינטרנט של ה- EGPRN(www.egprn.org)
 

דוד רבינרסון, מרק גלזרמן

בית החולים לנשים על שם הלן שניידר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה והפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב

קדחת מערב הנילוס היא זיהום נגיפי המוכר משנת 1937, אך דיווחים על קיום המחלה בהריון פורסמו בסִפְרוּת הרפואית במערב רק בשנת 2002. עד כה נצבר מידע מועט ביחס להשפעת ההריון על המחלה או לגבי הדבקה תוך רחמית של העובר או דרך הנקה ביילוד. אין טיפול בגורם המחלה, והטיפול בחולות בה, גם בזמן ההריון, הוא טיפול תומך. קיימות המלצות לגבי מניעת המחלה בזמן הריון, כמו גם לאופן המעקב של העובר או היילוד לאם החולה במהלך הריונה, אך תקפותן עומדת בסימן שאלה. בישראל לא דווח עד כה על הדבקות במחלה בזמן הריון, אך לנוכח היות המחלה אנדמית בישראל מחד-גיסא והעובדה כי דווח על נשים הרות שלקו בקדחת מערב הנילוס במדינות המערב (בארה"ב) מאידך-גיסא, יש מקום לדיון בנושא זה.

______________________

1 קמ"נ – קדחת מערב הנילוס.

רוברטו איינבינדר¹, מיכל שני^2,1, רינה רוזנברג^2,1, ששון נקר^2,1, שלמה וינקר^2,1

¹המח' לרפואת המשפחה, שירותי בריאות כללית מחוז המרכז, ²החוג לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

שיעור חיסוני השפעת בקרב אוכלוסיות בסיכון גבוה ירד בשנת 2006 לאחר צבר של פטירות שיוחסו בתחילה לחיסוני השפעת. המטרה הייתה ללמוד מהי השפעת האירועים על מידת ההמלצה של רופאי המשפחה למטופליהם להתחסן.

שאלון אנונימי חולק לרופאי משפחה לאחר עונת חיסוני השפעת בשנת 2006. השאלון כלל שאלות לגבי מידת ההמלצה על החיסון לאוכלוסיות שונות, והאם הרופא עצמו ובני-משפחתו התחסנו.

מאה-עשרים-ושניים רופאים מילאו את השאלון: 74.5% סברו כי קיימת אפשרות קלושה לקשר בין האירועים או שאין קשר כלל בין התמותה והחיסון. למרות זאת ניצפתה ירידה מובהקת בשיעור הרופאים שהמליצו על חיסוני השפעת לקשישים (32.3% לעומת 57.4% P<0.05) ולחולים במצב כרוני (39.0% לעומת 64.8% P<0.05). לא ניצפה שינוי בשיעור הרופאים המתחסנים או בשיעור החיסון של בני-משפחה של רופאים. בניתוח רב-משתנים לא נמצא קשר בין מאפייני הרופא לשינוי בעמדותיו לחיסוני השפעת.

לסיכום, רופאי משפחה חששו יותר להמליץ על חיסוני השפעת בעקבות האירועים, וייתכן כי נתון זה מסביר חלק מהירידה בשיעור המטופלים שהתחסנו כנגד שפעת. לדעתנו, על משרד הבריאות להשקיע מאמצים במתן מידע והמלצות ברורות לצוותים הרפואיים מעבר למאמצים הכללים המושקעים במתן מידע לכלל האוכלוסייה.

רחלי דרור^1,2, גוסטבו מלינגר^4,3, ליאת בן-סירה⁵, דורית לב^6,3, חיים (חגי) פיק⁷, טלי לרמן-שגיא^8,3

¹החוג למדעי העצב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב,²המכון להתפתחות הילד, מכבי שירותי בריאות, ³המירפאה לנירולוגיה של העובר, ⁴יח' העל-שמע במיילדות וגינקולוגיה, מח' נשים, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁵יח' דימות ילדים, מכון לרדיולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב, ⁶מכון גנטי, מרכז רפואי וולפסון, חולון, ⁷החוג לאנטומיה ואנתרופולוגיה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, ⁸היח' לנירולוגית ילדים, מרכז רפואי וולפסון, חולון

הסיבות להרחבה מלידה של הגומה האחורית כוללות ציסטרנה מגנה גדולה, כיסה עכבישית (ציסטה ארכנואידית) ומום Dandy- Walker  (Dandy-Walker malformation). מימצאים אלו מזוהים על-פי רוב בסקירת על-שמע (Ultrasound) של העובר במהלך המחצית השנייה של ההריון. ההשלכות של מימצא זה אינן ידועות דיין. בשל מיעוט המידע, קיים קושי לצוות הרפואי לייעץ להורים לגבי המשך ההריון וניהולו לאחר שמימצא זה מתגלה בבדיקת העל-שמע.

על-פי הדעה השלטת, כאשר ההרחבה נובעת מציסטרנה מגנה גדולה או מכיסה עכבישית (Arachnoidea cyst) וזהו מימצא מבודד, אזי הפרוגנוזה טובה. הפרוגנוזה פחות טובה כאשר ההרחבה נובעת ממום Dandy-Walker או כאשר היא אינה מימצא מבודד. נדרשים מחקרים נוספים כדי לאפשר מתן ייעוץ טוב בהריון.

אייל צימליכמן

עורך המדור

אוסף שאלות ותשובות למאמרי גליון אוקטובר 2008. שמות המאמרים: ניתוחים המבוצעים דרך פתחי גוף טבעיים – עידן חדש בכירורגיה הכללית; מניעת פצעי לחץ – סקירת העובדות; השתלות ריאה מן החי; לייפת כלל-גופית כלייתנית.

יוסי רקובר¹, ערן בן-אריה², לי גולדשטיין³

¹מח' אף-אוזן-גרון, מרכז רפואי העמק, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, ²היח' לרפואה משלימה ומסורתית, המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, ³השירות לפרמקולוגיה קלינית, מח' פנימית ג', מרכז רפואי העמק, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

מחקרים מעבדתיים וקליניים מצביעים על האפשרויות הגלומות בשמנים ארומטיים נדיפים ממקור צמחי כטיפול במחלות דרכי הנשימה. הפעילות הפרמקולוגית של שמנים נדיפים מעצי האקליפטוס הלימוני והכדורי ומצמחי המנטה, האזוב המצוי, המרווה המשולשת והרוזמרין הרפואי, כוללת פעילות נוגדת-דלקת, נוגדת-זיהומים, השפעה משככת כאב ופעילויות ישירות על דרכי הנשימה, רפלקס השיעול וזרימת האוויר באף.

לסיכום, במאמר זה נסקרת יריעת המחקר ברכיבים אלה מהיבטים של יעילות ובטיחות.