תוצאת חיפוש

צום חודש הרמדאן בקרב חולי סוכרת הוא אתגר מקצועי עבור הצוותים הרפואיים ומחייב הדרכת המטופלים שמתכננים לצום בחודש הרמדאן. תקופת טרום הרמדאן היא הזדמנות פז לבחון את מצבו הבריאותי של חולה הסוכרת כולל דרגת הסיכון בתקופת הצום, לערוך שינויים מתאימים כדי לאפשר צום בטוח וללא סיבוכים. תרופות עם פרופיל בטיחות גבוה כגון קבוצת האנקריטינים הן בעדיפות לטיפול בחודש הרמדאן לעומת תרופות בעלות פרופיל בטיחות בינוני-נמוך כגון סולפונילאוריה ואינסולין. הטיפול בתרופות מקבוצתSodium glucose co-transporter inhibitors (SGLT2i) במהלך צום חודש הרמדאן מחייב בחינת מצבו הבריאותי של המטופל בתקופת טרום הרמדאן.  סקירה זו מטרתה להדריך, לעדכן ולהנחות צוותים רפואיים בארץ אשר עוסקים בסוגיה חשובה זו.

התנקבות כרכשת כהסתמנות ראשונית של לימפומה אינה שכיחה. נדיר אף יותר הוא הצורך בניתוח דחוף עקב התנקבות הכרכשת משנית למחלה זו.  אנו מציגים פרשת חולה, מטופל צעיר, שפנה לחדר המיון עקב כאבי בטן, אובחן עם התנקבות כרכשת ונותח באופן דחוף. בהמשך, בתשובת הפתולוגיה הסופית התקבלה אבחנה של לימפומה על שם בורקיט.

מובאת בזאת פרשת חולה שהופנה לבירור בעקבות מימצא אקראי בדימות טומוגרפיה מחשבית (CT) של הבטן הכולל cavernous transformation בוורידים הספלנכניים, פקקת בווריד הטחול ובווריד השער של הכבד, דליות סביב הוושט והקיבה ושריעות הטחול (splenomegaly). הממצא התגלה כחלק מבירור שנעשה על ידי רופא המשפחה בשל אנמיה נורמוציטית כרונית קלה הידועה כשנתיים ו- (LDH) Lactic Dehydrogenase מוגבר. אומנם מימצא אקראי של פקקת בוורידים הספלנכניים בחולים ללא צמקת הכבד (cirrhosis) אינו מחייב טיפול בנוגדי קרישה על פי ההוריות בספרות, אך חולה הלוקה במחלה מיאלופרוליפרטיבית מוגדר כבעל סיכון מוגבר לפקקת ורידית, וקיימת הוריה לטיפול בנוגדי קרישה. ההיגיון למתן טיפול הוא הסיכון להתפשטות הפקקת לוורידים המזנטריים עם שיעור תמותה מדווח של עד 50% . נודעת חשיבות למוטציה שאותרה בחולה, שכן מחלה מיאלופרוליפרטיבית עם מוטציית (CALR) Calreticulin מתאפיינת בהיארעות נמוכה של פקקת ולנטייה גבוהה יותר לדמום לעומת מצב זה בנוכחות מוטציית mutation Janus Kinase 2 (JAK2). במאמר זה נציג את פרשת חולה ונסקור את הספרות בנושא.

מטרה: מדווח במאמרנו על שבע פרשות חולים הלוקים ב"תסמונת הסינוס השקט" (גת שקטה) ומובאת סקירת ספרות של ביטויי התסמונת בעיניים.

שיטות: נערכה סקירה רטרוסקפטיבית של שבע פרשות חולים עם "תסמונת הסינוס השקט" (תסמונת הגת השקטה) שנראו על ידי המחברים בין השנים 2017-2005.

תוצאות: בכל החולים היו ממצאים של עין שקועה והיפוגלובוס, שניים לאחר חבלה, והשאר ללא אנמנזה רלוונטית. בשלושה מהחולים היה ביטוי של כפל ראייה ורטיקלי. שלושה מהמטופלים עברו ניתוחים לאוורור הגתות (סינוסים) ואחד גם להעלאת רצפת הארובה.

מסקנות: "תסמונת הסינוס השקט" היא תהליך איטי, מתקדם, לרוב חד צדדי והשינויים בו עשויים להתרחש לאורך שנים. רוב המטופלים מסתמנים עם עין שקועה וצנוחה בשל מחלת גת הלסת העליונה (סינוס מקסילרי) וללא תסמינים קודמים של דלקת גתות פנים (סינוסיטיס) כרונית. התהליך קשור לחסימת הניקוז של הגת וחוסר איוורור, הצטברות הפרשות בתוכו, ויצירת לחץ שלילי המוביל לתמט דפנות הגת.

המועצה המדעית של הר"י רואה במדעי היסוד אמצעי חשוב, המאפשר לחשוף רופאים צעירים בתחילת דרכם  לתחום המחקר הרפואי, ומעודד אותם להמשיך ולעסוק בתחום חשוב זה בהמשך דרכם הרפואית. לשם קידום הנושא, החליטה המועצה המדעית על הענקת פרסים כספיים ותעודות הצטיינות לעבודות נבחרות שנערכו במסגרת מדעי היסוד בהתמחות. אחת לשנה בוחרת ועדת הפרס שחבריה הם פרופ' אייל ענתבי, פרופ' הווארד עמיטל ופרופ' יהודה שינפלד, עבודות מצטיינות במספר קטגוריות מקצועיות מתוך עשרות רבות של עבודות שעליהן ממליצים הסוקרים חברי ועדת מדעי היסוד של המועצה המדעית. זו השנה השביעית שבה מקיימת המועצה המדעית את טקס הענקת הפרסים והתעודות לזוכים המאושרים. הטקס יתקיים ב-28.01.2019 במשרדי הר"י. להלן תקצירי שתיים מתוך שבע העבודות הזוכות לשנת 2018 (חלקן פורסמו בכתבי עת).

בינואר 2018 ערכה יו"ר הלשכה לאתיקה של הר"י סקר עמדות אתיות של הרופאים במדינת ישראל.

התפיסות האתיות רפואיות משתנות עם הזמן וחשוב היה לדעת מה חושבים הרופאים. חלק מהשאלות מתייחסות לדילמות יומיומיות עבור חלק מהרופאים וחלק מהשאלות תיאורטיות יותר. אין ספק כי רפואה ואתיקה שזורים זה בזה וכולנו מתרגלים חשיבה אתית על בסיס יומי. שיקולי תועלת מול נזק אפשרי הם לחם חוקינו. דיונים של טובת הכלל, קופות החולים, בית החולים וטובת המטופל האישי אשר בו אנו מטפלים מעסיקים אותנו.

במסמך מפורסמים מימצאי הדו"ח בעקבות המחוייבות של יו"ר הלשכה לאתיקה של הר"י לידע את רופאי מדינת ישראל בעמדות שהביעו בשנת 2018, ולהביע תודה לכל המשיבים לסקר, בתקווה שכשנפיצו שוב בעוד מספר שנים רופאים נוספים יביעו את עמדותיהם האתיות.

עדשת העין היא בין האיברים הרגישים ביותר לקרינה מייננת בגוף האדם. ירוד (קטרקט) הוא השפעת הלוואי המתועדת המוקדמת ביותר של קרינה מייננת, והיא דווחה בחיות מעבדה משנת 1897, כשנה לאחר הדיווח על גילוי קרני הרנטגן, ובשנת 1906 בקרב טכנאי קרינה. יחד עם זאת, עד כה טרם הובנו במלואם המנגנונים הפתופיזיולוגיים הקשורים בכך, ובפרט האם קיים מינון סף של קרינה אותו יש לעבור כדי שייווצר ירוד (השפעה דטרמיניסטית). שורה של מחקרים מהשנים האחרונות שנבדקו בהם אוכלוסיות שנחשפו למנות קרינה קטנות יותר מאלו שנחשבו בעבר לגורמות לירוד, הובילו באפריל 2011 את הוועדה הבין-לאומית להגנה רדיולוגית (ICRP) להפחית בצורה משמעותית את ערכי הסף לקרינה קטרקטוגנית לעין מ-2 ל-0.5 Gy, ואת ערכי החשיפה התעסוקתית השנתית מ-150 מיליסיוורט (mSv) ל-20 mSv בשנה. עם זאת, למרות שבמספר מחקרים עלו עדויות להשפעה סטוכטית של קרינה על היווצרות ירוד, ללא תלות בערך סף מסוים, ה-ICRP טרם אימץ גישה זו. במאמר זה נסקור את הידע העדכני על ירוד כתוצאה מחשיפה לקרינה מייננת, כולל המנגנון המשוער להתפתחות התופעה, עדויות לרגישות גנטית, ומחקרים עיקריים מהתקופה האחרונה.

הקדמה: תסמונת האלכוהול בעובר (fetal alcohol spectrum syndrome) מאופיינת בפיגור גדילה תוך וחוץ רחמי, בשינויים פתוגנומוניים בפנים, ובנזק רב מערכתי למוח בקרב ילודים שנחשפו לשתיית אלכוהול מרובה של האם במהלך ההיריון. ילדים רבים מאומצים ממדינות הגוש הסובייטי מבתי ילדים – שבהם הוחזקו לאחר שננטשו על ידי אימותיהם. פעמים רבות היו אימהות אלו מכורות לסמים ואלכוהול.

מפרשת החולה: במאמר זה מובאת פרשת חולה של ילד מאומץ מאוקראינה, שהראה סימנים קליניים המתאימים לתסמונת האלכוהול בעובר, תוך הדגשת האבחנה המבדלת מתסמינים דומים (דוגמת הפרעת ריכוז וקשב אידיופתית).

סיכום: פרשת החולה המובאת במאמר זה מצביעה על הצורך באבחנה מבדלת זהירה ומקיפה בילדים צעירים שמתגלים כלוקים ביכולת הריכוז והקשב; בנוסף נועדה פרשת החולה להעלות את אינדקס החשד לפגיעת אלכוהול תוך רחמית בישראל.

מסקנות: יש לנקוט משנה זהירות במעקב של ילדים מאומצים מהגוש הסובייטי שמראים בעיות התפתחותיות.

הפרעות שפה נרכשות, המכונות אפזיה, זוהו ותוארו בספרות עוד לפני המאה התשע-עשרה. לפי המודל המסורתי (המזוהה כמודל ורניקה-ליכטהיים-גשווינד), ניתן לסווג מטופלים עם אפזיה לתסמונות שונות (לדוגמה, אפזיית ברוקה, אפזיית ורניקה ועוד) על בסיס מאפיינים של שטף הדיבור (שוטף/לא שוטף), הבנת שפה, יכולת חזרה על דיבור (טובה/לא טובה) ומתן שם. בתקופה שבה התפתח מודל זה, ההנעה (המוטיבציה) העיקרית שלו הייתה לאפשר ללמוד על המיקום במוח של יכולות השפה השונות מתוך דפוס התפקוד. כיום, טכנולוגיות דימות מתקדמות מאפשרות איתור מדוייק הרבה יותר של המקום במוח שבו ממוקם הליקוי. יתר על כן, המודל לא הוכיח את יעילותו הקלינית, מאחר שמאפייני השפה המוגדרים בו אינם מקדמים את הבנת הקלינאי לגבי אופי הקושי השפתי ודרכי הטיפול הרלוונטיות.

מזה למעלה משלושה עשורים נפוצים שני מודלים חלופיים להבנת הקשיים של הלוקים באפזיה. הראשון הוא המודל הפסיכו-בלשני. מודל זה מיועד לתאר באופן קונקרטי את מנגנוני עיבוד השפה באנשים בריאים בארבעת ערוצי השפה (דיבור, הבנה, קריאה וכתיבה) ברמת רזולוציה גבוהה מאוד. במעבר להיבט הקליני, על ידי ניתוח תפקודם של המטופלים הלוקים באפזיה, ניתן להבין באופן ממוקד יותר את מיקום הליקוי במנגנוני העיבוד הללו.

במקביל התפתח המודל הסוציאלי לאפזיה ברוח מודל ה- ICF (the International Classification of Functioning, Disability and Health) שלפיו הגישה למטופל הלוקה באפזיה צריכה להתמקד גם בשיח התקשורתי, בהדרכת הפרטנרים התקשורתיים, ובהחזרת המטופל להשתתפות פעילה בחברה למרות מגבלות השפה.

במאמר זה נסקור את שתי הגישות החלופיות לתיאור אפזיה ואת היישום הקליני שלהן.

במאמרה של כלת פרס ישראל ופרס אמ"ת, פרופסור זהבה סולומון, המתפרסם בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', מסוכמים מחקריה שנמשכו 26 שנים, על המצב הבריאותי, הנפשי, התעסוקתי והמשפחתי של פדויי שבי ממלחמת יום הכיפורים. פרופ' סולומון הקדישה את חייה המקצועיים לחקר התחומים הבאים: (1) זיהוי מוקדם של תגובות דחק של חיילים בחזית, באיתור גורמי סיכון וגורמי תמך וחוסן – בעיקר גורמים שניתנים להתערבות ולטיפול, והערכת יעילות התערבויות קהילתית חברתית ופרטני; (2) שיטת הטיפול בנפגעי תגובת קרב ובנפגעים עם הפרעת דחק בתר חבלתית; (3) הפרעת הדחק המשנית בבני משפחתו של הלום הקרב והטיפול במצוקת המשפחה כולה; (4) מחקר ארוך טווח בקרב פדויי השבי החל בשנת 1991 כדי להעריך את מצבם הנפשי, הגופני והתפקודי של מי שנפלו בשבי האויב במלחמת יום הכיפורים; (5) התמודדות חולי נפש, ניצולי שואה ובני משפחותיהם.

"לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת" – כך נוסח החוק לזכויות החולה, 1996. ללא הסכמה זו, ניתן לראות טיפול כמעשה תקיפה (Battery). המצב החריג והיוצא מן הכלל הוא אשפוז כפוי לפי החוק לטיפול לחולי נפש, 1991. עקב הסיכוי להופעתן של השפעות לוואי בלתי הפיכות בעקבות נטילת תרופות נוגדות פסיכוזה, מומלץ שההסכמה מדעת תהיה גם מתועדת. במאמרנו אנו מדווחים על ארבעה מטופלים שקיבלו במשך שנים טיפול תרופות נוגדות פסיכוזה ללא ידיעתם. במאמר אנו דנים בנסיבות למהלך מיוחד ולא חוקי זה. שני מטופלים שעליהם מדווח במאמר זה גילו שהם מטופלים תרופתית ללא ידיעתם, הטיפול בעקבות גילוי זה הופסק, ובהמשך הם קיבלו טיפול בהסכמה. שני מטופלים אלה לא ביקשו החלפת מטפל ולא הביעו כעס על מתן הטיפול ללא ידיעתם, אם כי ביטאו תסכול על כך שקולם לא נשמע בבחירת הטיפול והמינונים.

רקע: ישראל היא מדינה קולטת עלייה, ועל כן מתגוררים בה חולי סוכרת ילידי הארץ ועולים שעלו לישראל ממדינות שונות במהלך שני העשורים האחרונים, בעיקר מברית המועצות לשעבר. שילוב גורמים גנטיים ונרכשים עשוי להוביל לעלייה בשיעור המחלה, ועל כן עשוי להיות שוני במספר המאפיינים של מחלת הסוכרת בקרב חולי סוכרת ילידי הארץ בהשוואה לעולים.

שיטה: נערך מחקר רטרוספקטיבי ופרוספקטיבי בקוהורט של חולי סוכרת אמבולטוריים. במחקר נבדקו המטופלים, גברים ונשים מעל גיל 40 שנים בקבוצת ילידי הארץ ובקבוצת מהגרים במרפאות ראשוניות של קופת חולים – בסל הכול 184 מטופלים (119 גברים ו-65 נשים). המדדים שנבדקו היו: מחלות רקע, אנמנזה משפחתית, סוג מחלת הסוכרת וזמן תחילת הטיפול בה, גורמי סיכון קרדיווסקולאריים ומטבוליים, דרגת החומרה ודרגת ההתקדמות של סיבוכי הסוכרת.

ממצאים: בקבוצת המהגרים, שיעור המטופלים הגברים עם אנמנזה משפחתית שלילית לסוכרת היה גבוה יותר בהשוואה לשיעור המטופלים הגברים עם אנמנזה משפחתית חיובית לסוכרת (16.8% לעומת 6.5%, בהתאמה). מתוך קבוצת המהגרים עם אנמנזה חיובית לסוכרת, שיעור הסיבוכים המיקרו-וסקולריים היה גבוה פי שלושה בהשוואה לשיעור סיבוכים המאקרו-וסקולריים (30.3% לעומת 9.2%, בהתאמה).

בקבוצת ילידי הארץ נמצא הבדל רב בשיעורי הסיבוכים המאקרו-וסקולריים והמיקרו-וסקולריים בקרב חולי סוכרת עם וללא אנמנזה משפחתית של סוכרת – 32% לעומת 12.3% לסיבוכים מאקרו-וסקולריים ו-27.7% לעומת 10.8% לסיבוכים מיקרו-וסקולריים, בהתאמה.

מסקנות והמלצות: ההבדלים הקיימים בתהליכים הפתופיזיולוגיים בקרב מטופלים קשורים למוצא, לתרבות, לשנת עלייה, לאנמנזה משפחתית, למחלות רקע ולהתנהגויות בריאות. ניתן להתאים את הדגם (המודל) גם לגילוי מוקדם ולהתערבות, למניעת התפתחות סוכרת בקרב מטופלים במצב טרום סוכרת עם אנמנזה משפחתית של המחלה. ניתן לבנות שאלון לגילוי מוקדם וקביעת טיפול מוקדם ככל האפשר למטופלים במצב "טרום-סוכרת" עם אנמנזה משפחתית של סוכרת, ככלי שיגרתי במרפאות של רפואת משפחה ראשונית.

הוראה למתמחים ברפואת ילדים וניאונטולוגיה של פעולות החייאה בילוד מסוג צנרור הקנה הפכה להיות מוגבלת בשנים האחרונות, בשל ירידה משמעותית במספר המטופלים עם הוריה קלינית לביצוע של צנרור הקנה. החלופות להוראה כגון אימון בבובות ובדגם (מודל) חיה אינן משיגות את המטרה. במאמר זה נטען שהשימוש בגופה של תינוק שזה עתה נפטר הוא ראוי ומוסרי. הדרישה לקבלת הסכמה מהורי התינוק שנפטר עלולה להוביל לירידה בכישורי ההחייאה של הרופאים ולחסום אפשרות לטיפול מציל חיים בילודים. בסקירה זו אנו מסבירים את ברירת המחדל של משרד הבריאות, שהיא דרישה להסכמה מדעת לפעולה זו, וכן עמדה רפואית מקצועית שברירת המחדל שלה היא שימוש במת לשם הצלת חיים. אנו מציעים דרך פעולה מבוססת ראיות כבסיס להסדרת הנושא.

המושג "בריאות האוכלוסייה" מתייחס למתן שירותים שהם מעבר לטיפול רפואי ממוקד וכולל טיפול בגורמי סיכון ואוכלוסיות בסיכון. מעורבות בתי-חולים בבריאות האוכלוסייה כמוקדי פעילות לקידום בריאות בקהילה הינה תופעה חדשה יחסית.

הסתדרות מדיצינית הדסה (להלן-הדסה) היא יוצאת דופן במובן זה. משחר ימיה פועלת הדסה לקידום בריאות האוכלוסייה, כאשר מלכתחילה הגדירה את הקהילה שלה באופן רחב, ופעלה לקידום ואספקת שירותי בריאות ותזונה לתושבים בארץ ישראל, לרבות שירותים לאם ולילד, ורק בשלב מאוחר יותר כלל טווח הפעילות של הדסה אשפוז בבתי-חולים. הדסה הקימה ביחד עם האוניברסיטה העברית בשנות השישים את בית הספר לבריאות הציבור ורפואה קהילתית (להלן-בית הספר) הראשון בארץ. מייסדי בית הספר פיתחו מודל שימושי להערכת גורמי סיכון וטיפול ראשוני המכוון לקהילה (Community Oriented Primary Care – COPC) שיושם ברחבי העולם. בית הספר הכשיר עד היום למעלה מ-1,200 מוסמכים ודוקטורנטים ישראלים בבריאות הציבור, ואלפי רופאים חונכו למחויבות לבריאות האוכלוסייה במסגרת לימודי הרפואה. בית הספר הרחיב את המעגל מחוץ לגבולות המדינה, להקניית מיומנויות ל-082 בוגרים מ-92 מדינות שונות באמצעות התוכנית הבינלאומית לתואר שני בבריאות הציבור (International Masters in Public Health). בוגרי בית הספר תופסים עמדות מפתח במערכות הבריאות בארץ ובעולם. חוקרי בית הספר של הדסה והאוניברסיטה העברית הובילו מחקרים חשובים ופורצי דרך באפידמיולוגיה, בקידום בריאות, בכלכלת בריאות ובניהול שירותי בריאות, תוך תרומה משמעותית למתודולוגיה מחקרית, למדיניות בריאות ולאיכות הטיפול בבתי החולים ובקהילה.

במאמר זה נסקור את התרומה של הדסה לבריאות האוכלוסייה ברמה המקומית, העירונית, הלאומית והבין לאומית. נצביע על הנסיבות המיוחדות המתקיימות בהדסה, ירושלים וישראל, שאפשרו מחקר והכשרה בבריאות אוכלוסיות ברמה הגבוהה ביותר וכן נציג את התרומה למדיניות בריאות ואספקת שירותי רפואה, תוך ציון האתגרים הנוכחיים והעתידיים בבריאות האוכלוסייה.

הקדמה: בישראל, המדד האובייקטיבי היחיד המשקף את רמת הידע ויכולות יישום הידע של הסטודנטים לרפואה בסיום שש שנות לימודיהם בפקולטה לרפואה, הוא מדד הישגיהם בבחינות הגמר הארציות. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה לבדוק האם קיים קשר בין הישגי הסטודנטים בבחינת הגמר ברפואה פנימית לבין משתנים דמוגרפיים, נתוני קבלה, והישגים בלימודים במהלך ההכשרה, ואם קיים קשר כזה – מה טיבו.

שיטות מחקר: המחקר התבסס על נתונים שהתקבלו במערכות המידע של הטכניון. אוכלוסיית המחקר כללה סטודנטים שהתקבלו לפקולטה לרפואה בהליך הרגיל בלבד בין השנים 2014-2005. ניתוח הנתונים כלל את סיווג אוכלוסיית המחקר לשלוש רמות הצלחה על פי הציון בבחינת הגמר הארצית ברפואה פנימית. הסיווג לרמות הצלחה התבסס על ממוצע וסטיית התקן של ציוני בחינת הגמר באוכלוסייה הנחקרת.

ממצאים: בהשוואת ציון פסיכומטרי של אוכלוסיית המחקר, נמצא הבדל משמעותי סטטיסטי בין רמת הצלחה נמוכה לגבוהה (p=0.02) והבדל גבולי סטטיסטי בין רמת הצלחת ביניים לגבוהה (p=0.07). ניתן לראות התאמה בין ההישגים לבין רמת ההצלחה בבחינת הגמר בפנימית לגבי כל המקצועות וגם לגבי ממוצע ההישגים הכללי בשנים הטרום-קליניות (0.0001 p values).

ההישגים שנמצאו כמשפיעים באופן המובהק ביותר על הסיכוי לעלות לרמת הצלחה גבוהה יותר (גם בינונית וגם גבוהה) הם בקורס שילוב מערכות, שנמצא כמשפיע החזק ביותר, סבב קליני ברפואה פנימית שנה ד', וכן מקצועות פיזיקה 1 ופיזיקה 2.

המסקנות מהמחקר הנוכחי: (1) ציון בבחינה הפסיכומטרית וציון מבחן המיון לרפואה (מו"ר) הם משתנים המסייעים לנבא רמת הצלחה כבר בשלב המיון והקבלה של הסטודנטים לפקולטה לרפואה; (2) סטודנטים שנבחנו בבחינת הפסיכומטרית בשפה הערבית הם בעלי הישגים נמוכים יותר בבחינות הגמר ברפואה פנימית מאלה שנבחנו בשפה העברית; (3) ההישגים בקורסי הליבה בשנים הטרום-קליניות ובעיקר הקורס לשילוב מערכות בשנה הרביעית ללימודים, הם מנבאים חזקים יחסית למידת ההצלחה בבחינת הגמר בפנימית.