תוצאת חיפוש

נגעים בעור מלידה שכיחים ורובם שטחיים, חולפים ואינם מהווים אתגר אבחוני או צורך בטיפול מידי. במקרה להלן נדון בפג שבוע 35 אשר הסתמן לאחר לידתו עם קילוף עור שהתקדם במהירות להתפתחות נמק מקומי ופגיעה נוירולוגית. באבחנה המבדלת עלו סיבות שחלקן עלולות לסכן את חיי הילוד ולכן בוצעו בדחיפות בדיקות, כולל בדיקות דימות שונות, וניתנו טיפולים רחבי טווח בייעוץ רב-דיסציפלינרי שכללו טיפול אנטיביוטי, מוצרי דם שונים ונוגדי קרישה, ופיזיותרפיה לשיקום. תחת טיפול זה חל שיפור ניכר במצב היד אך נותרה הגבלה מבחינה תפקודית. לאחר שלילת אטיולוגיות שונות לממצא בעור, התינוק שוחרר לביתו באבחנת עבודה של Congenital Volkmann Ischemic Contracture (CVIC) עם המלצות להמשך מעקב וטיפול.

 בהיותו בן שבעה שבועות שב לאשפוז בשל פרכוס מוקדי הנגרם כתוצאה מאוטם, ובגיל חמישה חודשים אובחן עם הסתמנות קלינית של שיתוק מוחין.

לסיכום, יש לכלול מחלה זו באבחנה המבדלת על אף היותה נדירה, בשל חשיבות האבחון והטיפול המוקדם

דום נשימה של הפג (דנ"פ) מאובחן ברוב התינוקות שנולדים לפני המועד, בעיקר בכאלה שנולדים לפני שבוע 34 להיריון. לבעיה נפוצה זו בפגיה יש חשיבות קלינית, עם השלכות לטווח קצר וארוך, ובעיקר ניתן להצביע על הקשר של דנ”פ משמעותי נשנה עם תמותה מוגברת ותוצאים לא-מיטביים מבחינה נשימתית ונוירו-התפתחותית.

בסקירה זו אנו מסכמים את ההתפתחויות העדכניות בהבנת הפתופיזיולוגיה של דנ”פ, תוך התייחסות לשאלות קליניות הרלוונטיות לצוות הרפואי שמטפל בתינוקות עם דנ”פ. בסוף הסקירה אנו מציעים המלצות לניטור סביב מועד השחרור מהפגייה ולאחריו, תחום שבו קיימת אי בהירות רבה

הצורך בהערכת היכולת לקבל החלטות רפואיות (*יקה"ר) בקרב בני 65 שנים או יותר עם ליקוי קוגניטיבי גדל בשל עלייה בשיעור הקשישים בקרב האוכלוסייה. היעדר הגדרה ברורה של החוק בנוגע לאופן הערכת יקה"ר, היעדר הכשרה מובנית כחלק מההשכלה הרפואית הפורמאלית וחוסר אחידות בביצוע הערכת יקה"ר על ידי רופאים מוביל לשגיאות רבות וחוסר עקביות בהערכה ותוצאותיה.

לצד שיקול הדעת של הרופאים והתרשמותם אודות יקה"ר, קיימים כלים נוספים המאפשרים הערכה מדויקת וניתנת למדידה. שיפור הידע של הצוות הרפואי בנושא הערכת יקה"ר, תוך עידוד לשימוש בכלים המתוקפים, יכול להפחית את שיעור הטעויות, להבטיח התייחסות לכל המרכיבים של יקה"ר ולסייע לאנשים מבוגרים לממש את זכותם החוקתית ולשמור על אוטונומיה.

הסקירה הנוכחית דנה בכלים הקיימים להערכת יקה"ר בקרב בני 65 שנים או יותר עם פגיעה קוגניטיבית

בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות לא מבוטלת בהבנת האינטראקציה המתרחשת בין תאים ממאירים ובין תאי מערכת החיסון. מערכת החיסון מרסנת ללא הרף את התפתחותם של שאתות ממאירות, אך במצבים מסוימים, בעקבות חלוקה מהירה ולא מבוקרת, עלולות להתקבל מוטציות המקנות לחלק מתאי השאת את היכולת לנטרל ולחמוק ממערכת החיסון. אחד מהמנגנונים המווסתים (Regulatory) המאפשר להם לעכב תגובות אימוניות מבוסס על נקודות הבקרה של מערכת החיסון, Immune checkpoint, אשר כוללות את הקולטניםCytotoxic T lymphocyte antigen 4 (CTLA-4) ו- Programmed cell death protein 1 (PD-1) ואת אתר הקשירה שלו (ליגנד) Programmed death-ligand 1 (PD-L1). זוכי פרס נובל לרפואה ב-2018 טסוקו הונג'ו וג'יימס אליסון, חקרו מרכיבים שונים של המנגנונים הללו וגילו שבחלק מהמקרים תאי השאת מבטאים ביתר את אתרי הקשירה ל-CTLA-4 ול-PD-1 כמו המולקולה PD-L1, ובכך מצליחים לתמרן את ממערכת החיסון. הם הראו כיצד אסטרטגיות שונות לשיבוש נקודות הבקרה הללו יכולות להוות טיפול במחלת הסרטן. הבנה זו הובילה לשינוי פרדיגמה בתחום האונקולוגיה ולפריצת דרך בפיתוח תרופות אימונותרפיות מהדור החדש; מעכבי נקודות בקרה של מערכת החיסון, Immune checkpoint inhibitors (ICPi) (תרשים 1). בתהליך הטיפול החדשני הזה הופיעו סוג חדש של השפעות לוואי הנגרמות בעטיין של תרופות אלה, ביטויים אוטואימוניים הנובעים מאובדן הריסון של מערכת החיסון. תופעות אלה מכונות Immune Related Adverse Events (irAE’s). חקר ה-irAE נמצא בתחילת דרכו, מעטים הם מחקרי העוקבה (prospective studies) והערכות לשכיחות ה-irAE’s נגזרים ממטה-אנליזות של ניסויים מבוקרים הקצאה אקראית (randomized controlled trials). במאמר זה נסקור את הביטויים האוטואימוניים הידועים עד כה אשר נובעים מאובדן הריסון, תוך הבחנה בין טיפולי ה-ICPi השונים.

קרע של הוושט הוא פגיעה קשה הטומנת בחובה תחלואה ותמותה משמעותיות. קרע הנוצר במנגנון של התפתחות לחץ גבוה בחלל הוושט עד להתנקבות (קרע מסוג Boerhaave) ידוע בפרוגנוזה רעה במיוחד. אנו מציגים פרשת חולה עם קרע ברוגני של הוושט אשר טופל בתחילה בניתוח ראשוני, שלאחריו נצור נשלט. מצב זה טופל בהצלחה באמצעות מערכת לסגירת פצע בלחץ שלילי (VAC - vacuum-assisted closure system) שהורכבה בעזרת שקיפת פנים. פרשת החולה מדגימה את המורכבות של מחלת קרע בוושט והגישה הטיפולית אליה.

מעכבי JAK הם מולקולות קטנות החוסמות תהליכים דלקתיים המתווכים על ידי תאי T. לפיכך, הם יעילים לטיפול במחלות דלקתיות שונות, כדוגמת דלקת מפרקים שגרונתית, ספחת ודלקת מפרקים ספחתית. הטיפול בשלושה מעכבי JAK, רוקסוליטיניב, בריסיטיניב וטופסיטיניב, הביא לצמיחה מחודשת של שיער בחולי קרחת אזורית (alopecia areata), והדבר הודגם גם במודלים של עכבר למחלה. בהתבסס על הממצאים הללו, השימוש במעכבי JAK לטיפול בחולי קרחת אזורית בינונית עד קשה מתרחב. עם זאת, הטיפול במעכבי JAK עלול לגרום להשפעות לוואי, כשהחשש המרכזי הוא לגבי התפתחות זיהומים. בנוסף, יעילות ובטיחות תרופות אלו לאורך זמן עדיין אינן ידועות. כיום מתקיימים מספר מחקרים קליניים במעכבי JAK, הן במתן פומי והן במתן מקומי, ויש לקוות שמחקרים אלו יאפשרו לנו ידע רחב יותר לגבי הבטיחות והיעילות של תרופות אלה. אם אכן מעכבי JAK יימצאו יעילים ובטוחים לטיפול בקרחת אזורית, יש להניח שנתונים אלו יביאו לאישורם על ידי רשויות התרופות, ובכך יהפכו לטיפול הראשון המאושר בקרחת אזורית.

כחלק ממגמה עולמית, ישראל היא יעד להגירה, ובתחילת 2012 התגוררו בישראל כ-183,896 מהגרי עבודה וכ- 47,704 מבקשי-מקלט. לנוכח החשיפה לגורמי דחק ולטראומות, נמצאות אוכלוסיות אלו בסיכון לדיכאון, לחרדה ולהפרעת עקה בתר חבלתית (PTSD – Posttrauamtic stress disorder). המרפאה הפתוחה של עמותת רופאים לזכויות אדם מספקת שירותי רפואה חינם למהגרים.

מטרה: הערכת היקף החשיפה לאירועים טראומתיים בקרב מהגרי עבודה ומבקשי-מקלט והשוואת הימצאות תסמיני PTSD, דיכאון וחרדה בין הקבוצות.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך אנליטי במדגם מבוגרים שפנו למרפאה הפתוחה (241N=). לאחר קבלת הסכמה מדעת הועברו שאלונים למילוי-עצמי באנגלית, בטיגריניה, בערבית ובעברית, לאיסוף מידע דמוגרפי, חשיפה לאירועים טראומתיים, דיכאון, חרדה ופוסט-טראומה ותמיכה חברתית. הושוו הימצאות אירועים טראומתיים ותסמינים נפשיים בין האוכלוסיות. נבנו מודלים סטטיסטיים לניבוי משתני ה PTSD, דיכאון וחרדה כמשתנים דיכוטומיים בעזרת תסוגה (רגרסיה) לוגיסטית. חושב מדד קשר יחס הסיכויים ורווח בר-סמך ברמה 95%.

תוצאות: היו 165 מבקשי-מקלט ו- 76 מהגרי עבודה. גיל ממוצע 33.5 + 9.2, עם 12-7 שנות לימוד. מהגרי עבודה נחשפו ליותר אירועים טראומתיים בהשוואה למבקשי-מקלט. מכלל המדגם, 17%-31% עמדו בקריטריונים של PTSD. יותר מבקשי-מקלט עמדו בקריטריונים ל-PTSD. מכלל המדגם, 43%-50% עמדו בקריטריונים לאבחנה של דיכאון ו/או חרדה. לא נמצאו הבדלים מובהקים בהתפלגות הימצאות התסמינים של דיכאון וחרדה. נמצא קשר מובהק בין סטטוס ההגירה לבין הסיכון ל-PTSD. חשיפה לאירועים טראומתיים נמצאה כקשורה באופן מובהק לניבוי PTSD, חרדה ודיכאון.

מסקנות ודיון: היקף החשיפה לאירועים טראומתיים שונים היה גבוה בקרב אוכלוסיית המהגרים הפונים למרפאה ראשונית, בפרט בקרב מהגרי עבודה. ההימצאות והסיכון לתסמינים בתר-חבלתיים היו גבוהים באופן מובהק בקרב מבקשי-מקלט. נודעת חשיבות להנגשת שירותי בריאות נפש מותאמים שפתית ותרבותית לאוכלוסיות אלו.

הקדמה: בעשורים האחרונים נעשה שימוש הולך וגובר בקנביס ותכשיריו למטרות רפואיות ("קנביס רפואי"), ובראשן טיפול בכאב כרוני. דיכאון וחרדה נפוצים בקרב מטופלים הסובלים מכאב כרוני ומהווים גורם סיכון לשימוש לרעה במשככי כאבים אופיואידיים. עם זאת, טרם נחקרה תרומתם להתפתחותו של שימוש לרעה בקנביס רפואי.

מטרות: לבדוק את הקשר בין חומרת דיכאון וחרדה לסיכון לתלות בקנביס בקרב חולי כאב כרוני המטופלים בקנביס רפואי.

שיטות מחקר: במחקר השתתפו 324 נבדקים הסובלים מכאב כרוני ומטופלים בקנביס רפואי, ללא טיפול מקביל באופיואידים. דיכאון נמדד באמצעות שאלון בריאות המטופל (PHQ-9) המבוסס על הקריטריונים לאבחנה של דיכאון רבא (מג'ורי) לפי ה-DSM-IV, חרדה נמדדה באמצעות שאלון חרדה מוכללת (GAD-7) ותלות בקנביס לפי ה-DSM-IV נמדדה באמצעות שאלון AUDADIS-IV. לצורך בדיקת ההשערות בוצעו רגרסיות לוגיסטית עם בקרה על משתנים סוציו-דמוגרפיים וקליניים.

תוצאות: שכיחותה של תלות בקנביס הייתה גבוהה יותר בקרב נבדקים במרבית הרמות של חרדה ודיכאון לעומת אלו ללא חרדה ודיכאון. עם זאת, לאחר בקרה על משתנים מתערבים נמצא כי נבדקים שענו לקריטריונים של דיכאון חמור היו בסיכון גבוה (יחס צולב מתוקן=5.86) לתלות בקנביס לעומת נבדקים ללא דיכאון, ואילו נבדקים בכל רמות החרדה השונות לא היו בסיכון גבוה לתלות בקנביס בהשוואה לנבדקים ללא חרדה.

מסקנות: דיכאון חמור עשוי להיות גורם סיכון לתלות בקנביס רפואי בקרב חולי כאב כרוני.

דיון וסיכום: לנוכח השימוש הנרחב שנעשה בקנביס רפואי, יש להמשיך ולאתר אוכלוסיות אשר עשויות להימצא בסיכון לפתח שימוש בעייתי בחומר זה.

הקדמה: כשליש מחולי הסכיזופרניה אינה מגיבים בצורה מספקת לטיפול בתרופות נוגדות פסיכוזה. התרופה היחידה היעילה לאוכלוסייה זו היא קלוזפין, אך דיווחים רבים בעולם מעידים על תת-טיפול בתרופה ועיכוב ניכר בהתחלת הטיפול בה.

מטרת המחקר: להעריך את שיעור הטיפול ואופן הטיפול בקלוזפין, לראשונה בישראל, באוכלוסיית החולים בסכיזופרניה.

שיטות המחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי ברשומות הרפואיות הממוחשבות של שירותי בריאות כללית. מבין חולי הסכיזופרניה עד גיל 75 שנים, אותרו המטופלים שלהם נופק מרשם אחד או יותר לקלוזפין בין השנים 2014-2012.

תוצאות: נמצאו 27,929 חולי סכיזופרניה באוכלוסיית המבוטחים, מתוכם ל-1,817 נופק מרשם לקלוזפין במהלך תקופת המחקר. נתון זה מהווה שיעור של 6.5% מאוכלוסיית החולים ושיעור שימוש של 78/100,000 מהאוכלוסייה הכללית. בנוסף, ל-60% מהמטופלים נרשמה תרופה נוגדת פסיכוזה נוספת או טיפול בליתיום (מישלב תרופתי). רישום נוסף היה כרוך ביחס סיכון לתמותה של 2.1 ביחס למי שטופל בקלוזפין בלבד.

מסקנות: בדומה לדיווחים בעולם, גם בישראל קיים תת-טיפול בקלוזפין לעומת הצורך הצפוי. מעבר לכך, נראה כי אופן הטיפול גם הוא אינו מיטבי, עובדה קריטית היות שעל פי נתוני מחקר זה קיימת עלייה משמעותית בתמותת מטופלים תחת טיפול לא-מיטבי בקלוזפין. ניתן לטייב את איכות הטיפול באמצעות שימוש בניטור טיפולי של רמת התכשיר בדם ושינוי המינון בהתאם.

הסברה היא, כי בהפרעה דו-קוטבית חייבים להתקיים אנדופנוטיפים כלשהם. האנדופנוטיפים להפרעה דו-קוטבית עשויים להימצא בווריאציות מסוימות באישיות. באגבי וריידר סיכמו את המחקרים בתחום עד כה וציינו כי נראה שנוירוטיות גבוהה ונטייה להימנעות מפגיעה, מאפייני אישיות הקשורים זה לזה, מצויים הן בקרב מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית והן בקרב מטופלים בעלי דיכאון חד-קוטבי, בעוד שנטייה לחיפוש אחר ריגושים מצויה רק בקרב מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית. מאחר שכל המאפיינים הללו מושפעים מאוד ממצב הרוח, חיוני לבחון את ספרות המחקר הנוגעת דווקא למטופלים בשלב האאוטימי, כדי להעריך עד כמה והאם ממצאים אלו מורים על מאפייני אישיות אמתיים ולא על המצב הקליני. מחקרים חשובים אחדים נערכו מאז פרסמו באגבי וריידר את סקירתם. אנו מתמקדים בסקירה זו רק במחקרים אמפיריים שעשו שימוש במדגמים נאותים משתי הקבוצות – הן מטופלים בעלי הפרעה דו-קוטבית המצויים בשלב האאוטימי (כדי לצמצם את דילמת התכונה לעומת מצב) והן מושאי השוואה בריאים.

במאמר זה אנו מתמקדים במבחני הערכת אישיות אקספליציטיים – כלומר, שאלוני הערכת אישיות בדיווח עצמי – הנמצאים במחקרים רבים: במבחן Temperament and Character Inventory (TCI) המבוסס על התיאוריה הפסיכוביולוגית של קלונינג'ר באשר למזג ואישיות, במבחן NEO-R להערכת אישיות המבוסס על מודל חמשת הגורמים של קוסטה ומקריי, ובסולם (סקלה) האימפולסיביות של בארט (BIS-11). אין ממד בודד של 'אישיות' שיכול לשמש כסמן פסיכולוגי להפרעה דו-קוטבית. הממצאים הישנים יותר, המופיעים בסקירה של באגבי וריידר, ואשר מגדירים חיפוש אחר ריגושים כסמן, לא שוחזרו במחקרים אלו. מבין תכונות האישיות שנסקרו כאן, התכונה שסביר שתתברר כסמן או כאנדופנוטיפ היא אימפולסיביות, כפי שזו נמדדת בשאלון BIS-II.

הקדמה: פקקת ורידים נדירה בילדים, אך סיבוכיה רבים ואף קטלניים. הקשר בין גורמי הסיכון לפקקת ומשך הטיפול והסיבוכים, נגזרו עד כה על פי מידע בספרות ופרוטוקולים ייעודיים לחולים מבוגרים, לנוכח הסדרות הקטנות יחסית שדווחו עד עתה בילדים.

מחקרים אחרונים על היארעות פקקת ורידים ואירוע מוח (stroke) בילדים הראו כי ייתכן קשר בין היארעות פקקת ונוכחות גורמי סיכון גנטיים לקרישיות יתר, בייחוד כשמשולב בהם גורם סיכון חולף (כגון אשפוז ממושך, מחלה ממארת, צנתר מרכזי).

מטרת המחקר: בדיקת קוהורט שאובחן במרכז שלישוני, כדי לאפיין את מקרי הפקקת ולהעריך את חשיבותם של גורמי הסיכון והשפעתם על סוג הטיפול ומשכו.

שיטת המחקר: איסוף רטרוספקטיבי של נתונים שנאספו באופן פרוספקטיבי במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות ומסקנות: בשנים 2017-2014 נאספו בבית החולים לילדים בתל השומר 76 מתוך 150 חולים בפקקת ורידים חדה שהופנו למוסדנו ועברו מעקב מלא. מרביתם אובחנו עם פקקת ורידים בגף העליון. גורמי הסיכון השכיחים היו נוכחות צנתר ורידי מרכזי וסרטן. קרישיות יתר אובחנה בשליש לערך מהמטופלים. מרבית הילדים טופלו בהפרין נמוך משקל לפחות למשך שלושה חודשים, וכ-13% מהם ממשיכים בטיפול נוגד קרישה ממושך מעל שנתיים מתחילת המעקב. גורמי סיכון גנטיים לקרישיות יתר או לנוכחות סרטן לא השפיעו על התוצאה הטיפולית בקבוצת הילדים שחקרנו.

דיון וסיכום: הנתונים בקבוצת המחקר מתאימים לספרות הפדיאטרית ומעידים על כך שמרבית אירועי הפקקת בגיל צעיר קשורים להימצאות צנתר מרכזי וסרטן ולפיכך מופיעים בגף העליון. סוג הסרטן או נוכחות קרישיות יתר לא השפיעו על תוצאות הטיפול, אם כי היו קשורים למשך הטיפול. ניתן לראות כי לגורמי הסיכון חשיבות בפתוגנזה של פקקת ורידים בילדים והם משפיעים על ההחלטות לטיפול ממושך נוגד קרישה.

הקדמה: במחקרים קודמים הוכח קשר פתוגני בין הטפיל דמודקס לבין דלקת עפעפיים כרונית, בעוד שבמחקרים אחרים נשלל קשר שכזה והטפיל הוגדר כפלורה טבעית בעפעפיים ובטפולות העור.

מטרות: במחקר זה בדקנו את הימצאות הטפיל דמודקס בדגימות ריסים של נכללים מישראל הלוקים בדלקת עפעפיים כרונית ושל קבוצת בקרה ללא דלקת עפעפיים, כדי לבחון האם מתקיים קשר פתוגני שכזה באוכלוסייה המקומית.

שיטות: מחקר מקרה-בקרה שבו קבוצת הלוקים בדלקת עפעפיים מנתה 60 נכללים וקבוצת הבקרה מנתה 50 נכללים. לכל נכלל נמרטו 8-6 ריסים ונבדקו במיקרוסקופ אור להימצאות טפילים. כאשר לא זוהו טפילים בדגימה, הוסף הצבע פלורסצאין לדגימה בכדי להדגיש את קווי המתאר של הטפילים לצמצום טעויות זיהוי.

תוצאות: הטפיל זוהה ב-44 נכללים מקבוצת הלוקים בדלקת עפעפיים (73.3%) וב-20 נכללים מקבוצת הבקרה (40%) (p<0.001). לאחר שבוצע תקנון לגיל נמצא כי דלקת עפעפיים כרונית הייתה עדיין גורם סיכון להימצאות טפילים בדגימה, ללא קשר לגיל (OR=2.96, CI 95% 1.2-7.3)

סיכום ומסקנות: במחקר זה הודגם קשר מובהק בין הימצאות הטפיל דמודקס לבין סימנים קליניים של דלקת עפעפיים באוכלוסייה בישראל, גם לאחר תקנון לגיל. שימוש בצבע פלורסצאין עזר במקרים ספורים לזהות טפילים שלא זוהו בדגימות ללא הצבע. המחברים ממליצים על מריטת מספר ריסים לבחינה תחת מיקרוסקופ אור בחולים עם דלקת עפעפיים עמידה לטיפול למטרת זיהוי טפילים בדגימה ושקילת טיפול מתאים.

מספר המטופלים בדיאליזה גדל בהתמדה. במקביל, גילם של המטופלים הולך ועולה. השיעור הגבוה ביותר של מטופלים בדיאליזה מצוי בקרב קשישים בני 75 שנים ומעלה. השכיחות של תחלואה נוספת ומורכבת במטופלים אלה היא גבוהה. טיפול כרוני בדיאליזה צפוי להאריך חיים.

הגיל והתחלואה הנוספת הם בין הגורמים מנבאי הפרוגנוזה החשובים עבור מטופלי דיאליזה.

במחקרים קליניים נמצא, כי בקרב אנשים שהחלו לעבור טיפול בדיאליזה היה שיעור ההישרדות גבוה יותר בהשוואה למטופלים שקיבלו טיפול שמרני. אולם כאשר שיעור ההישרדות תוקנן לגיל ולתחלואה נוספת, לא נמצא יתרון הישרדותי כלשהו לטיפול בדיאליזה.

טיפול שמרני כוללני היא מסגרת טיפולית אשר מטרתה לתת מענה לאותם מטופלים שאינם צפויים להפיק תועלת באורך החיים או באיכות החיים מטיפול בדיאליזה כרונית. המטרה בגישה זו היא להתמקד במטופל ובהעדפותיו על פני התמקדות בהליך המחלה תוך כדי הסתכלות על איכות החיים כלא פחות ואולי אף חשובה יותר מאורך החיים. הבחירה בחלופת טיפול זאת היא תולדה של הליך קבלת החלטות משותף.

שיעור המטופלים הבוחרים במסגרת טיפול שמרני שונה במדינות שונות. אין נתונים מישראל לגבי שיעור המטופלים שבחרו בטיפול זה, אך המידע הקיים מראה על ניצול מועט של חלופה טיפולית זאת. למצב זה יש סיבות שונות: סיבות התלויות במטפל, סיבות התלויות במטופל וסיבות התלויות במערכת הבריאות ובסביבה התרבותית.

על מנת למצות את חלופת הטיפול השמרני נדרשים: איסוף נתונים מסודר, יצירת תשתית נאותה מבחינת שירותי הבריאות, והעלאת המודעות ומתן כלים לגיבוש החלטות לצוות הרפואי ולאוכלוסיית המטופלים

הקדמה: חסר של גפיים תחתונים בילדות משפיע על היכולת לרכוש מיומנויות מוטוריות. המידע הנוגע למאפייני אוכלוסייה זו נבדק במספר מדינות בעולם, אך טרם פורסמו נתונים דומים בישראל.

מטרות: אפיון אוכלוסיית הילדים (דמוגרפיה, הסתמנות קלינית ותפקוד) עם חסר בגפיים התחתונים שנבדקו או טופלו במחלקה לשיקום ילדים.

שיטות מחקר: נכללו ילדים ומתבגרים עם חסר בגפיים התחתונים שנראו במחלקה. משתני המחקר כללו נתונים דמוגרפיים, קליניים ותפקודיים. עיבוד הנתונים כלל חישובי היארעות, תבחיני חי בריבוע, תבחיני-t ומתאמים.

תוצאות: במהלך השנים 2015-1998 נבדקו או טופלו במחלקה 58 ילדים עם חסר בגף התחתון (בנים, n=37; בנות, n=21), מהם 23 ילדים עם חסר מלידה ו-35 ילדים עם אובדן נרכש (גיל ממוצע: 6.46 + 4.70). בשתי הקבוצות, חד צדדי בשוק נמצא השכיח ביותר (31% ו-35%, בהתאמה). במצבים של חסר מלידה, פגיעה מרובת אברים (הכוללת פגיעה בגפיים העליונים) שכיחה מפגיעה דו צדדית בגפיים התחתונים (p=0.01). כמו כן, היארעות החסר האורכי גבוהה באופן משמעותי בהשוואה לחסר הרוחבי (p < 0.03). באשר לחסר גף נרכש, ב-40% מהמטופלים הסיבה הייתה מחלה ובשאר המטופלים חבלה (60%). שיעור של 57% מהחבלות היו על רקע טרור. למעלה ממחצית מהילדים עברו ניתוח מורכב (מלידה 34% ונרכש 22%). מבחינת תפקוד, יכולת הניידות של כל הנבדקים נמוכה מזו הצפויה לגילם ולא נמצא קשר לגיל וניתוחים.

מסקנות: ילדים המופנים לטיפול בעקבות חסר מלידה או חסר נרכש בגף התחתון מדגימים שונות גדולה במאפייניהם ורמת ניידותם נמוכה. ילדים אלו נדרשים לעבור ניתוחים במהלך שנות התבגרותם ולכן נדרש מעקב ארוך טווח. לנוכח זאת, מומלץ להקים ולנהל רשם (Registry) ארצי של ילדים עם חסרים מלידה וחסרים נרכשים בגפיים התחתונים לפיתוח שירותי שיקום נוספים ואחידים.

רקע: שנת הסטאז' עשויה להיות בעלת משמעות מכרעת לבחירת ההתמחות. במחקרים שנערכו בישראל במהלך שני העשורים האחרונים נכללו בוגרי הפקולטות לרפואה בישראל. בעידן הנוכחי, עד 50% מכלל הסטאז'רים הם בוגרי הפקולטות לרפואה בחו"ל, וכלל לא ברור באיזו מידה מוצאים בוגרים אלה התמחות או מקום עבודה כרצונם.

מטרת המחקר: איסוף מידע על מידת התאמת הצפיות בתחילת שנת הסטאז' (לגבי עתידם המקצועי לאחר סיום הסטאז') לתעסוקתם בפועל, בקרב רופאים שסיימו את שנת הסטאז' בבית חולים שערי צדק בין השנים 2015-2010, והשוואת התוצאות לפי מקום לימודי הרפואה, מגזר ומגדר.

שיטות: בסיס הנתונים של המרכז הרפואי שערי צדק כלל את פרטיהם של כל 237 הסטאז'רים מהשנים הללו, וכן מידע לפי מגדר (64% גברים), מקום לימודים (50% בארץ), ומגזר (66% יהודי). הכוונה הייתה להתקשר לכל הבוגרים על פי מספר הטלפון הרשום במערכת. הריאיון התנהל על פי תמליל מוכן ושאלון עם שאלות סגורות כדי לאסוף את המידע באופן אחיד ואמין.

תוצאות: נתקבל משוב מ-151 (64%) סטאז'רים לשעבר, מהם 101 (66%) גברים – 90 (60%) מהמגזר היהודי ו-80 (54%) בוגרי חו"ל. רוב הסטאז'רים ידעו בתחילת הסטאז' לאן פניהם בסיום הסטאז' (114, 75%), אך בסיום הסטאז' פחת שיעור זה ל-88 (59%). המקצועות המועדפים על הסטאז'רים היו כירורגיה – 40 (36%), רפואת ילדים – 34 (30%), פנימית – 22 (19%), רפואת משפחה – 9 (8%) ושאר המקצועות – 8 (7%). בסיום הסטאז' החלו 108 (75%) בהתמחות והשאר פנו לעבוד בקהילה שלא במסגרת התמחות. שביעות רצון גבוהה נבחנה בשלושה תחומים: יחס ואווירה – 114 (76%), הלימוד המקצועי – 108 (72%) והדרכה בבחירת עתיד מקצועי – 46 (31%).

בניתוח לפי מגדר, מגזר ומקום לימודים עלו הבדלים חשובים: (א) בתחילת הסטאז', 75 (77%) מהגברים ו-38 (75%) מהנשים כבר קיבלו החלטה באשר לעתידם המקצועי, ועם סיום הסטאז' לא חל שינוי משמעותי לגבי זה. בפועל, שיעור גבוה יותר מהנשים החלו להתמחות – 43 (84%) לעומת 63 (65%) בקרב הגברים (0.013=P); (ב) בתחילת הסטאז', 67 (77%) במגזר היהודי ו-46 (75%) במגזר הערבי החליטו על מקצוע העתיד שלהם, ואילו בסיום הסטאז' עלה שיעור ההחלטות במגזר היהודי ל-74 (85%) ובמגזר הערבי הוא פחת ל-31 (67%) (0.026=P). בפועל, 74 (85%) מהמגזר היהודי התחילו בהתמחות לעומת 33 (53%) במגזר הערבי (0.001˂P), ו-26 (43%) במגזר הערבי התחילו לעבוד בקהילה שלא במסגרת התמחות; (ג) שיעור הבוגרים בישראל שידעו את המקצוע בו יבחרו בתחילת הסטאז' – 55 (82%), היה מעט גבוה יותר לעומת בוגרי חו"ל – 58 (73%) (ללא משמעות סטטיסטית), אך בסיום הסטאז' נוצר פער גדול בין קבוצות אלה: 47 (86%) לעומת 40 (50%), בהתאמה (0.04=P). כמו כן, היה הבדל משמעותי בין בוגרי הארץ ובוגרי חו"ל בשלושת המצבים שנבדקו לבחינת שביעות הרצון.

מסקנה: במהלך שנת הסטאז' נפתחים פערים גדולים בין הסטאז'רים לפי מגזר, מגדר וארץ לימודים. ייתכן שפעולות הדרכה משופרים לסטאז'רים, בפרט בקרב בוגרי חו"ל, עשויות לעזור להם להגיע למקום התעסוקה המיטבי בסיום הסטאז'.