מיכאל רייכל¹, דימיטרי לומלסקי², מיכאל טנצמן¹, אבינועם שטרן¹, בזיל קאופמן¹

המח' לאורתופדיה והמח' לרדיולוגיה, מרכז רפואי העמק

תמס החוליות (Spondylolysis) במישלב עם התקת חוליה (Spondylolisthesis) בעמוד-השידרה של הצוואר מוגדר כשסע בקליפה שבין מישטח המיפרק העליון לתחתון של עמוד מיפרק (articular pillar), עם תזוזה קדמית של אחת מחוליות הצוואר. הפגם מופיע בדרך-כלל בגובה 6C, ורוב החולים מאובחנים לאחר חבלה כלשהי.

בחולים עם אנאמנזה של פגיעה בצוואר נודעת חשיבות רבה לאבחנה מבדלת בין בעיה מלידה לבין אירוע שנגרם עקב חבלה.

מיכל קאפמן, נטע אלון, דורון חרמוני

המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה, הטכניון ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי

קיים מצב של תת-איבחון דיכאון ברפואה הראשונית כמענה לבעיה פותח כלי-עזר איבחוני המורכב משני שלבים לסקירת דיכאון.

המטרות במאמר להלן הן בדיקת יישום כלי-עזר זה ברפואה ראשונית יעילות ההסתייעות בו, ומידת המיתאם בין המימצאים העולים ממנו לבין התיעוד הרפואי ובדיקת שיעור הפנייה לרפואה הראשונית של חולים שאובחנו כלוקים בדיכאון.

לשם כך חולק למבקרים בחמש מירפאות ראשוניות שאלון למילוי עצמי המכיל פרטים דמוגרפיים ושלוש שאלות בנושא דיכאון. נבדקים שענו בחיוב על אחת מהשאלות לפחות נתבקשו למלא שאלון נוסף, מפורט ובעל רגישות גבוהה לאיבחון דיכאון. נבדק שיעור החולים שאובחנו כלוקים בדיכאון, הטיפול שניתן להם ומספר הביקורים של כל נבדק במירפאה במהלך חצי שנה.

חמש-מאות-חמישים-ואחד מטופלים מילאו את השאלון הראשון: 222 (40%) ענו בחיוב על אחת השאלות, 113 מתוכם (51%) הסכימו למלא את השאלון השני ו-15 מהם (13.3%) אובחנו כלוקים בדיכאון. רק בשלושה מהמאובחנים באופן זה נמצא רישום של דיכאון בתיק הרפואי. חמישה מטופלים (כ-4.4%) אובחנו על-ידי רופאיהם כלוקים בדיכאון, אולם אבחנה זו לא עלתה מתוצאות השאלונים המלאים בבדיקת מידגם של 50 תיקים רפואיים מאלה שענו בחיוב על השאלון הראשון אך סירבו למלא את השאלון השני אובחנו 10 מטופלים נוספים (20%) על-ידי רופאיהם כלוקים בדיכאון ו-12% עם בעיה נפשית כלשהי. מטופלים הלוקים בדיכאון פונים לרופא הראשוני 12.7 פעמים בממוצע בחצי שנה לעומת 7.14 בחולים שאינם לוקים בדיכאון (P>0.028).

לסיכום, מטופל הלוקה בדיכאון פונה לרופא בתדירות גבוהה יותר. ההסתייעות בכלי דו-שלבי לסקירה בקרב מטופלי מירפאה ראשונית מדגימה פערים משמעותיים בשיעורי האיבחון באמצעות הכלי לרשום בתיק הרפואי, ותועלתו של כלי סקירה זו מוטלת בספק. עם זאת, נראה כי מישלב של שלוש שאלות סיקור באוכלוסייה המצויה בסיכון ללקות בדיכאון (כגון המרבים לבקר במירפאה) יכול להיות כלי-עזר ראשוני יעיל לאיתור מטופלים הלוקים בדיכאון.

בנימין פיורה¹, אלכס רבינוביץ¹, מחמוד חליחל²

¹היח לגינקולוגיה-אונקולוגית, החטיבה למיילדות וגינקולוגיה, ²המח' למיקרוביולוגיה ואימונולוגיה, מרכז רפואי סורוקה והפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע

אנזימי המטריקס-מטלופרוטאינאזות (אממ"פ) הם משפחת אנזימים פרוטאוליטיים המפרקים חלבוני משתית חוץ-תאית וקרומית בסיסית. פעילותם הפרוטאוליטית תלויה בקשירה למתכת אבץ ומווסתת על-ידי מעכבים טבעיים ברקמות, פירוק חלבוני משתית חוץ-תאית וקרומית בסיסית על-ידי אממ"פ הוא מנגנון עיקרי המאפשר פולשנות, התפשטות והתקדמות של שאת בתוך רקמות סמוכות, שליחת גרורות ויצירת כלי-דם חדשים. חקר האממ"פ ומעכביהם ברקמות בשאתות ממאירות מעורר עניין רב, עקב יכולתם להיות סמנים להתנהגות ביולוגית, לסייע בקביעת הפרוגנוזה, והאפשרות הגלומה בהם

לפיתוח תרופות מעכבות אממ"פ לצורך טיפול בשאתות ממאירות, מתוצאות מחקרים שנערכו עד כה באממ"פ ומעכביהם ברקמות בשאתות ממאירות של אברי-המין הנקביים, ניתן לסכם כדלקמן:

1) ביטוי-יתר של הג'לטינזותMMP-2  ו- MMP-9 בסרטן השחלה וסרטן צוואר הרחם כרוך בפולשנות, בהתפשטות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה; 

2) MMP-7 בסרטן רירית-הרחם הוא האממ"פ העיקרי הכרוך בפולשנות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה;

3) בשאתות טרו-פולשניות של צוואר-הרחם יכולה בדיקת MMP-2 לסייע בזיהוי שאתות מסוג CIN I  ו- CIN II, המצויות בסיכון גבוה לעלייה בדרגת החומרה;

4) ביטוי-יתר של MMP-13 בסרטן תא-קשקש של העריה כרוך בפולשנות, בשליחת גרורות ובפרוגנוזה גרועה. יתכן שתרופות מעכבות אממ"פ תתרומנה לשיפור הטיפול בשאתות ממאירות שבהן כרוך ביטוי-יתר של אממ"פ בפרוגנוזה גרועה.

שלמה וינקר^2,1, אשר אלחיאני¹, ששון נקר^2,1

¹כללית שירותי בריאות – מחוז המרכז, ²החוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטה תל-אביב

ידוע כי חלק מהגורמים המשפיעים על הוצאות הבריאות קשורים למטופל, אולם לא ברור אם להכשרה ולרקע של רופא המשפחה יש השפעה על עלויות אלה - וזו המטרה במאמר הנוכחי.

לשם כך השתתפו במחקר כל רופאי המשפחה במחוז המרכז של שירותי בריאות כללית שענו על המדדים הבאים: עבודה שנתיים ברציפות לפחות באותה היחידה לרפואת המשפחה, היות הרופא מומחה ברפואת המשפחה או ללא כל התמחות אחרת ועבודה במירפאה שבה מטופלים 450 בני-אדם לפחות. במחקר חושבו העלויות השנתיות המשוקללות של 1,000 חולים שבטיפולו של רופא אחד, נתוני הרופאים כללו מאפיינים חברתיים-דמוגרפיים, המדינה בה סיימו את חוק לימודיהם, הוותק, מקום העבודה, והדרג המקצועי והניהולי.

השתתפו במחקר 137 רופאים המטפלים ב-268,453 נפשות שעלות הטיפול בהם שוקללה. גילם הממוצע של הרופאים היה 8.0 + 47.4, ובמועד המחקר חלפו בממוצע 8.2 + 22.7 שנים ממועד סיום חוק לימודיהם. רובם סיימו את לימודי הרפואה בברית-המועצות לשעבר (57%) או בישראל (20%). ו-40% מכלל הרופאים היו מומחים ברפואת המשפחה. נמצא, כי העלות הכללית ל-1,000 נפש הייתה נמוכה ב-8.7% בקרב רופאים מומחים בהשוואה לרופאים כלליים (p<0.01). בניתוח רב-משתנים נמצא, כי הגורמים המשפיעים ביותר על הבדלי העלות היו מיקום המירפאה (עלות כללית נמוכה יותר במירפאה כפרית בהשוואה למירפאה עירונית) והתמחות ברפואת המשפחה (עלות כללית נמוכה יותר לרופא מומחה בהשוואה לרופא כללי).

לסיכום, נמצא כי העלות המשוקללת ל-1,000 נפש הייתה נמוכה יותר בקרב מומחים לרפואת המשפחה בהשוואה לרופאים כלליים. כמו-כן, נמצא קשר בין עלות נמוכה לבין עבודה במירפאה כפרית. מימצאים אלה יכולים להשפיע על מקבלי ההחלטות במערכת הבריאות לעודד התמחות ברפואת המשפחה.

יהודה סנצקי^2,1, גרי דיאמונד^2,1, טובה ספיר¹, דוב ענבר^2,1

¹המכון להתפתחות ולשיקום הילד, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

עם הגידול שחל בשנים האחרונות באימוץ ילדים מחו"ל, נחשפה מערכת הבריאות בישראל לבעיות רפואיות בממדים שטרם התמודדה עימם בעבר. רוב האמהות הנוטשות את ילדיהן או מוותרות עליהם עברו את הריונן במצב תזונתי ירוד, חלקן נחשפו לאלכוהול ולסמים, ולעתים אף לקו במחלות שעלולות להיות הרות-אסון להתפתחותו של הילד. התינוקות שנמסרים לבתי-היתומים בתחילת חייהם לוקים בהזנחה רגשית ותזונתית בדרגות שונות, בתקופה קריטית בהתפתחות המוח. הסקירה להלן מוקדשת לבעיות גדילה והתפתחות בקרב ילדים אלה.

דורון עמוסי, נחום ורבין, חנוך קשתן, יהודה סקורניק, רון גרינברג

המח' לכירורגיה א', מרכז רפואי סוראסקי, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת ת"א

סיבוכי טחורים מהווים בעיה שכיחה ביותר בקרב הפונים למירפאות לכירורגיה ופרוקטולוגיה. כריתת טחורים באמצעות מכלב היא שיטה חדשה שדווח עליה בשנת 1998, והניסיון בה מועט יחסית. היתרונות המדווחים לגבי כריתה באמצעות מכלב הם הפחתה בכמות הכאבים וחזרה מוקדמת יותר לשיגרת החיים.

המטרה בעבודה זו היא לדווח על תוצאות הטיפול ב-30 חולים שעברו במחלקתנו כריתת טחורים באמצעות מכלב.

שלושים חולים הלוקים בסיבוכי טחורים עבדו כריתת טחורים באמצעות מכלב. החולים מילאו שאלונים לגבי עוצמת הכאב ושביעות-רצונם מתוצאות הניתוח. כל החולים נמצאו במעקב שבוע, שבועיים וחודש לאחר הניתוח.

גיל החולים הממוצע היה 46.2 שנה ומשך התסמינים הממוצע הזה 27 חודשים. התסמינים הנפוצים היו דימום (96%), צניחה (20%) וגרד (3%). משך ניתוח ממוצע היה 22 דקות, והניתוחים בוצעו בהרדמה כללית (36.7%) והרדמת אוכף (63.3%). חולה אחד שטופל בתרופות נוגדות-קרישה דימם לאחר הניתוח ונזקק למנות דם, וחולה נוספת נותחה שלושה ימים לאחר הניתוח עקב התנקבות הפרשדון (sigmoid). לא דווח על פטירת חולים, אצירת שתן, הפרעה בשליטה על הסוגרים או כאב ממושך לאחר הניתוח.

רוב החולים (93.3%) חזרו לפעילות מלאה בתוך 10.4 ימים. רמת הכאב שדווחה על-ידי החולים הייתה 5.8 ביום הראשון לאחר הניתוח וירדה ל- 2.4 ביום השביעי לאחר הניתוח. שיעור שביעות-הרצון לאחר הניתוח היה 9.2.

לסיכום, ניתוח לכריתת טחורים באמצעות מכלב הוא ניתוח חדש ולכן נדרשת הערכת יעילותו על-פני משך זמן ארוך יותר. הניתוח יכול להוות תחליף לניתוח המסורתי לכריתת טחורים, והוא כרוך בפחות כאבים בתקופה הבתר-ניתוחית, בחזרה מוקדמת יותר לעבודה ובשביעות-רצון גבוהה יותר של החולים.

ענבל רז¹, יעקב רוזנגרטן ², רפאל קרסו ³

¹הפקולטה למדעי הבריאות אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע, ²המירפאה לרפואה משלימה, ³המח' לנירולוגיה ומירפאת כאב, מרכז רפואי הלל-יפה, חדרה

רפלקסולוגיה היא שיטה לא מסורתית לאיבחון וטיפול בבעיות גופניות ורפואיות על-ידי הפעלת מגע או לחץ באזורים מסוימים בכף הרגל. שיטת הרפלקסולוגיה מתבססת על ההנחה, שכל איברי הגוף ומערכותיו השונות מיוצגים בכף הרגל.

המטרה במחקר הייתה לבדוק את המהימנות והתקפות של שיטת האיבחון הרפלקסולוגית.

לשם כך נכללו במחקר 80 חולים ממירפאות ומחלקות שונות בבית-החולים הלל-יפה בחדרה, שנבדקו בשתי בדיקות רפלקסולוגיה על ידי שני רפלקסולוגים. האבחנות שהתקבלו מבדיקות אלו הושוו לאבחנות הרפואיות שנקבעו על-פי הרפואה המסורתית. (conventional medicine). כמו-כן, נבדקה מידת המיתאם בין שתי הבדיקות הרפלקסולוגיות.

בשש מתוך 18 מערכות גוף נמצא מיתאם מובהק בין האבחנה הרפואית-מסורתית שנקבעה לבין האבחנות שנתקבלו משתי בדיקות רפלקסולוגיה. בארבע מערכות גוף נמצא מיתאם מובהק בין האבחנה הרפואית-מסורתית לבין האבחנה מבדיקה רפלקסולוגית אחת בלבד. עשר המערכות בהן נמצא מיתאם מאופיינות במיקום אנטומי מוגדר. בבדיקת המיתאם בין האבחנות לגבי מרכיבי המערכות הגופניות, נמצא מיתאם מובהק רק ב-4 מרכיבים מתוך 32. בהשוואה שנערכה בין האבחנות שנקבעו על-ידי הרפלקסולוגים נמצא מיתאם מובהק ב-14 מערכות גוף מתוך 18 ורק ב-15 מתוך 32 מרכיבי המערכות.

לסיכום, השיטה הרפלקסולוגית מאפשרת יכולת איבחון (תקפה ומהימנה) ברמה המערכתית בלבד, ולגבי מערכות גוף הקשורות באיברים ובאזורים בעלי מיקום אנטומי מוגדר.

בנימין מעוז, סטנלי רבין

החטיבה לפסיכיאטריה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, המרכז הרפואי והאוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

פירוש המושג סלוטוגנזה הוא מה גורם לבריאות יחסית של האדם, תוך הדגשה מיוחדת של מרכיבו המרכזי, קרי 'תחושת הלכידות' (sense of coherence), זאת בניגוד למושג פתוגנזה. למרכיב המרכזי של תחושת הלכידות שלושה חלקים: תפיסת התמונה השלמה של מצב נתון (comprehensibility), מצב נתון הניתן להשפעה וניהול (management), ומצב שיש בו מובן ומשמעות (meaningfulness).

חשיבות המושג סלוטוגנזה פותחה במסגרת התיאוריה של הרפואה בכלל והפסיכותרפיה בפרט. במאמר זה נדונים הגישה ויישומה במסגרת הרפואה המעשית, וכן נדונה ההשלכה האפשרית שיכולה להיות לסלוטוגנזה על ההתמודדות עם הלחץ המקצועי המתמשך והכבד, מנת חלקם של רופאים ומטפלים.

אריק איזנקרפט, איל רובינשטוק, שי לוריא, אריאל הורביץ

חיל רפואה, צה"ל

החל משנות ה-60 של המאה העשרים הפך ה-CS לחומר המדמיע העיקרי המסייע לכוחות המשטרה והצבא ברחבי העולם. ה-CS הוא בעל מקדם בטיחות גבוה ורעילות נמוכה ביחס לחומרי הטרדה אחרים. הסימן הראשון המופיע בחשיפה לחומר הוא גירוי הדומה לזה הנגרם מפילפל (תחושת צריבה ושריפה בעיניים, בלוע ובאף). תחושת הגירוי בעיניים ובאף גוברת עם העלייה בריכוז החומר בצורת תרסיס (aerosol), ומלווה בדמעת חזקה ובהפרשת רירית מהאף. כמו-כן, מתהווה גירוי קשה בלחמית בתוך מספר דקות ממועד החשיפה לחומר, גם לפה ולגרון, מופיעה הפרשת רוק מרובה וצריבה בלוע, ובהמשך מתהווה צריבה בבית-החזה המשולבת בתעוקה, בשיעול יבש ולעתים אף בנשמת (dyspnea). אם הנפגע בולע את הרוק המרובה, הוא עלול ללקות בבחילות ובהקאות.

בסקירה זו יפורטו תכונות החומר, אמצעי הפיזור הנפוצים, הסימנים הקליניים של הפגיעה במערכות הגוף השונות, כולל קרצינוגניות, מוטגניות ובטיחות הריון, וכן יפורט הטיפול שהוא בעיקרו תומך.

רון מימון (1), מיכל שרון *, אורית רייש (2), דויד שניידר (1), ראובית הלפרין (1), אריה הרמן (1)

(1) המח' לרפואת נשים ויולדות; (2) והמכון לגנטיקה, בית-חולים אסף-הרופא והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

המטרה בעבודה להלן היתה הערכת הליקויים העובריים שבגינם בוצעו הפסקות הריון בשליש השני והשלישי להריון. לשם כך בוצע סקר רטרוספקטיבי, שנכללה בו קבוצת הנשים שעברו הפסקת הריון, במרכז הרפואי אסף-הרופא בין 1999-2000. במהלך שנתיים בוצעו 137 הפסקות הריון יחיד בעקבות הוריה עוברית. מאה-ושניים מתוכן היו הפסקות הריון מוקדמות (עד שבוע 23) ו-35 הפסקות הריון מאוחרות (שבוע 23 ואילך). הגיל האימהי הממוצע היה 5+-31 שנים וגיל ההריון הממוצע עמד על 5+-20. הוגדרו שלוש הוריות עיקריות להפסקת הריון: אנטומית, כרומוסומית/גנטית וזיהומית.

בקבוצת הפסקות ההריון המוקדמות ההוריות העיקריות היו אנטומיות וכרומוסומיות/גנטיות (בכל אחת מהן: 45 עוברים, 44%). מאידך, בקבוצת הפסקות ההריון המאוחרות הרוב המכריע היה בשל מומים אנטומיים (29 עוברים, 83%). מבין הפסקות ההריון המשניות לליקוי האנטומי – הסיבה השכיחה ביותר היתה מומים במערכת העצבים המרכזית (31%) ואחריה מומים בשלד (23%). בקבוצת הפסקות ההריון המוקדמות אובחנו יותר מומים רב-מערכתיים מאשר בקבוצת הפסקות ההריון המאוחרת (18% מול 7%, p<0.001). מאידך, בקבוצת ההפסקות ההריון המוקדמות אובחנו יותר מומי לב ומומי מערכת השתן (17% מול 11% ו-14% מול 9%, בהתאמה). מבין המומים הכרומוסומיים/גנטיים אובחנה טריזומיה 21 ב-24 עוברים (53%). מחלות זיהומיות היוו הוריה להפסקת הריון ב-13 עוברים (9%), ב-12 מהם עד השבוע ה-22 להריון. הגורם שבודד במרבית העוברים היה נגיף הציטומגלו.

לסיכום, בהריונות עד השבוע ה-23 היו הגורמים העיקריים להפסקת הריון ליקויים אנטומיים וכורמוסומיים/גנטיים, והיחס ביניהם היה שווה. בקבוצה זו של גורמים להפסקת הריון בלטו גם זיהומים. לעומת זאת, בקבוצת ההריונות המתקדמים היוו המומים האנטומיים הוריה עיקרית להפסקת הריון.

אריק איזנקרפט, שי לוריא, איל רובינשטוק, אריאל הורביץ

חיל הרפואה, צה"ל

תחילת הטיפול בתאלידומיד ניתנה בשנות ה-50-60 בעיקר לנשים הרות הלוקות בבחילות בוקר. כעבור מספר שנים התברר, כי לתאלידומיד השפעה טרטוגנית והטיפול בו הופסק. במקביל התברר, כי לתרופה זו תכונות נוגדות-דלקת ונגד-אנגיוגניות, ואף אושרה לטיפול כנגד צרעת. לנוכח תכונות אלו, יכול התאלידומיד להינתן כתרופה בהפרעות בהן קיימת צמיחה חריגה של כלי-דם. כגון פגיעת חומר הלחימה הכימי (חל"כ) חרדל בעיניים. מניסיון העבר נמצא, כי העיניים הן האיבר הרגיש ביותר לפגיעת גז החרדל. בחלק מהנפגעים דווח על פגיעת עיניים מאוחרת, הכוללת בין השאר צמיחת כלי-דם חריגים אל מרכז הקרנית. עד כה לא נמצא טיפול יעיל כנגד צמיחת כלי-הדם החריגים.

המטרה בסקירה זו היא לבחון את הטיפול האפשרי בתאלידומיד כטיפול נגד צמיחת כלי-דם חריגים בכלל, ואת תפקידו האפשרי בטיפול בפגיעת גז החרדל בעיניים בפרט.

(1) קרן גבע, (1) גיל זלצמן, (2) אלן אפטר

(1) המח' לנוער, המרכז לבריאות הנפש 'גהה', הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב, (2) מרכז פיינברג למחקר הילד, בית-חולים שניידר, פתח-תקווה, ישראל

התאבדות היא הגורם השני בשכיחותו לתמותה בקרב צעירים ומהווה בעיה קשה לבריאות הציבור. קיימים הבדלים אפידמיולוגיים בהתנהגות אובדנית בין בנים לבנות, ואלה כונו 'הפרדוקס המיגדרי'. מחד-גיסא, מחשבות אובדניות וניסיונות אובדנות אופייניים יותר לבנות; מאידך-גיסא, שיעור הבנים הנפטרים מהתאבדות עולה על זה של הבנות. בעוד שבנושא זיהוי גורמי-סיכון להתנהגות אובדנית הוקדשו עבודות רבות, הרי שבסוגיית ההבדלים בהקשר זה בין המיגדרים לא בוצעו מחקרים רבים. בסקירה זו יובאו ההבדלים בהתנהגות אובדנית בין בנים לבנות בגיל הילדות וההתבגרות, תוך התייחסות להבדלים בכלל בין המיגדרים. ייסקרו ההבדלים בין המיגדרים מבחינת גורמי-הסיכון, ותהיה התייחסות לגישה החברתית, תלויית-המיגדר, כלפי התנהגות אובדנית יסייע להבין מדוע שיעור ניסיונות האובדנות גבוה יותר בקרב בנות ושיעור התמותה נמוך יותר בהשוואה לבנים. דיון זה חיוני לתיכנון תוכניות למניעת אובדנות.

דורית נחמני¹, יובל מלמד², ענבל רובינשטיין¹, אבנר אליצור²

¹הסניגוריה הציבורית, מחוז תל-אביב-מרכז, ²המרכז לבריאות הנפש יהודה אברבנאל, אוניברסיטת תל-אביב

הסניגוריה הציבורית במחוז תל-אביב-מרכז החלה, במסגרת פרוייקט ניסויי, לייצג מטופלים המאושפזים מכוח צו בית-משפט בדיונים הנערכים בעניינם בוועדות פסיכיאטריות מחוזיות, כאמור בסעיף 28 לחוק טיפול בחולי-נפש, תשנ"א-1991, (להלן חוק טיפול בחולי-נפש).

פרוייקט ניסויי זה נערך בבית-החולים אברבנאל החל מיום 1 בינואר 2000. לתחילתו של פרוייקט הייצוג בוועדות קדמו הכנות שכללו בין היתר תצפיות בעבודתן של כעשר ועדות פסיכיאטריות, מיפגשים עם בעלי תפקידים בבית-החולים ובמשרד הבריאות, וכן ימי עיון תיאורטיים ומעשיים שנדונה בהם סוגיית ייצוגם של מטופלים בוועדות.

התוצאות המפורטות ונפרשות בדו"ח זה ממחישות כי סיכוייו של מטופל בצו להשתחרר מאישפוז טובים יותר כשהוא מיוצג. סיכויים אלה אף גבוהים במיוחד כשקיים שיתוף-פעולה בין סניגורו של החולה לבין הרופא המטפל, כשנשקלים בצוותא הן ההיבטים הכרוכים בצורך במתן טיפול רפואי והן ההיבטים המשפטיים - כל זאת תוך שמירה על זכויותיו של המטופל, מהתוצאות מודגשת העובדה, כי שיתופו של הסניגור בהליך משפיע על סדרי עבודתה של הוועדה ועל החלטותיה, לרבות בחינת העובדות, שמיעת עדים, העלאת איכות הבדיקה הפסיכיאטרית, בחינת ההיבט המשפטי, דיון בשאלת המסוכנות ועוד.

מהמשובים שהתקבלו נהיר, כי כל הצדדים המעורבים בהליך סבורים שייצוג המטופלים בידי הסניגור מביא להחלטות צודקות וראויות יותר בכל היבט ציבורי.

מחברי מאמר זה ממליצים לאפשר את הרחבת הייצוג לכל המטופלים בצו בית-חולים במחוז מרכז, במתכונת דומה לפרוייקט הייצוג שנערך בבית-החולים אברבנאל שבמחוז תל-אביב, וכן לבתי-החולים האחרים בישראל.

רונן רובינשטיין, יואב קינן, חיים ביטרמן,

המח' לרפואה פנימית א', מרכז רפואי כרמל, הפקולטה לרפואה ברוס רפפורט, טכניון, חיפה.

איבחון פקקת תסחיפית של הוורידים (venous thromboembolism) (פתש"ו) מהווה אתגר לרופא במחלקה לרפואה דחופה. חשד קליני ומימצאים בבדיקות עזר לרוב אינם מספיקים כדי לאמת או לשלול מצבים אלו ויש צורך בבדיקות דימות. בדיקות הייחוס (gold standard) לפתש"ו המוצגות בספרות הרפואית (אנגיוגרפיה של הריאות או ונוגרפיה של הגפיים) הן בדיקות פולשניות שעלותן גבוהה והמחייבות נוכחות צוות מיומן. כתוצאה מקשיים אלו ומאי-זמינות של בדיקות הייחוס, חולים רבים בפתש"ו אינם מאובחנים, למרות היישום השכיח של בדיקות דימות שאינן פולשניות.

המטרה בעבודה זו היא לסקור את היבטיה השונים של הגישה הלא-פולשנית לאיבחון פתש"ו ולהאיר את יתרונותיה של הבדיקה המהירה לרמת D-dimers בדם. מוצע פרוטוקול איבחוני בר-יישום במחלקות לרפואה דחופה בישראל, המסתמך על מישלב של בדיקת D-dimers ובדיקות לא-פולשניות זמינות.

אנדרי קידר דינה לב-שלוש, ענת רביד, יוסף קלאוזנר, גדעון גולדמן, מיכה רבאו

היח' לכירורגיה של הכרכשת והחלחולת, המח' לכירורגיה ב', מרכז רפואי סוראסקי והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

הניתוח לכריתת שאתות החלחולת (rectum) התיכונה והתחתונה מתאפיין בשנים האחרונות ביכולת לבצע השקה נמוכה, תוך שימור המשכיות מערכת-העיכול וסוגרי פי-הטבעת (anal sphinchers). גישה ניתוחית זו חוסכת פיום קבוע של הכרכשת. אלא שחלק ניכר מחולים אלו לוקים בצאיות מרובות, בתכיפות ואי-נקיטה בדרגות חומרה שונות. לשיפור תוצאות תיפקוד אלו פותחה שיטה שבה נבנה מיכל המיועד לכרכשת (להלן מיכל כרכשתי=מ"כ).

המטרה בעבודתנו היתה להשוות את תוצאות הניתוח בין חולים שעברו שיחזור של מערכת העיכול באמצעות מ"כ לבין חולים שבוצעה בהם השקה ישירה (ה"י).

לשם כך נסקרו רטרוספקטיבית גיליונות האישפוז ומירפאות המעקב של חולים שאושפזו במחלקתנו בין השנים 1994-2001 ועברו כריתה נמוכה של החלחולת עם שיחזור באמצעות מ"כ או ה"י. בנוסף לכך, מילאו החולים שאלון עדכני לגבי השלכות הניתוח על תיפקוד הכרכשת והחלחולת.

נמצא כי 39 חולים עברו כריתה קדמית ומ"כ ו-42 עברו ה"י. משך המעקב הממוצע היה 31 חודשים. תדירות צאיות ממוצעת הייתה 4.2 ו-6 פעמים ביממה בקבוצות המ"כ והה"י, בהתאמה. ממוצע הצאיות הליליות היה 0.4 פעם לעומת 1.5, בהתאמה. דירוג כושר הנקיטה היה למעלה מ-4 (מתוך 5) ב-72% מהמנותחים בגישת מ"כ לעומת 51% מהמנותחים בגישת ה"י.

לא נמצא הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות במשך האישפוז לאחר הניתוח ובשיעור הסיבוכים הבתר-ניתוחיים.

מכאן הסקנו, כי תוצאות התיפקוד לאחר כריתה קדמית נמוכה של החלחולת במישלב עם יצירת מ"כ נטו להיות טובות יותר לעומת ה"י בלבד, לנוכח דיווחים קודמים שאוששו גם בעבודתנו, הופכת שיטה זו בהדרגה לשיטת הבחירה בשיחזור המשכיות המעי לאחר כריתה נמוכה של החלחולת.