תוצאת חיפוש

אבי עורי (1,2), קטיה סלוצקי (1), אבי לזרי (1), יפה לרמן (1,2), ולדימיר צ'יסטיק (1)

(1) מרכז רפואי רעות, תל אביב, (2) הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אונ' ת"א

מדווח במאמר זה על גבר שנחבל בראשו מפגיעת מוט ברזל. בעקבות הפגיעה נגרם לחולה שיתוק בגפיים התחתונים(paraplegia) שמקורו במוח. שיתוק בגפיים התחתונים הנגרם מחבלה קהה הוא נדיר ביותר. התיסמונת מופיעה בדרך-כלל עקב מנינגיומה של ה-falx cerebri או מפגיעה חודרת טראומטית של קליעים או רסיסים באזורים שבין המיספרות, קרי בגת הפארה-סגיטלית הארוכה או בשני אזורי Rolando. בדרך-כלל החולים מתאוששים היטב נירולוגית ותיפקודית, כפי שניצפה בפרשת החולה המדווח במאמר זה.

רונן לקר (1), בלה גרוס (2), אלכסנדר גור (3)

(1) המח' לנוירולוגיה, בית-החולים האוניברסיטאי הדסה, ירושלים, (2) המח' לנירולוגיה, בית-החולים הממשלתי, נהריה, (3) המח' לנירולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

דמם ראשוני במוח (דר"מ) אחראי לכ-10% מכלל האירועים המוחיים, וכרוך בסיכון גבוה במיוחד לתחלואה כרונית ולתמותה.

המטרות בסקירה הנוכחית הן ליידע את קהל הקוראים בחידושים האחרונים בתחומי האפידמיולוגיה, המנע, האיבחון והטיפול בדר"מ.

לשם כך נסקרה הספרות הרפואית בנושא ב-Medline והתקיים הרכב מומחים של החוג למחלות כלי-הדם של המוח מטעם החברה לנירולוגיה בישראל, על-מנת להביא המלצות בכתב לכלל הרופאים בישראל.

לסיכום, דר"מ הוא מחלה שכיחה יחסית ומסכנת-חיים. היום ניתן למנוע חלק גדול מהדימומים במוח על-ידי מתן טיפול מקדים בגורמי-הסיכון, במיוחד ביתר-לחץ-דם.

הטיפול השמרני היעיל בחולים שכבר לקו בדימום במוח משפר אך במעט את מצבם. אולם ניתוחים לא הוכחו עדיין כיעילים יותר מטיפולים שמרניים, ולכן אין ניתן להמליץ על ניתוח לניקוז שטף-הדם. למעט במצבים חריגים כמפורט מטה. עם זאת, ייתכן כי שיטות ניתוח חדשות, הנבדקות בימים אלה במחקרים אקראיים, יתרמו לשיפור התיפקוד ולירידה בשיעור התמותה של חולים אלו.

רון בן-אברהם, ערן חדד, טלי סוקולוב ואבי וינברום

לוחמה כימית והשימוש בגזי עצבים (ג"ע) כנגד אוכלוסייה אזרחית מהווים איום ממשי במציאות של המאה העשרים ואחת. ההיסטוריה המודרנית של שימוש בחומרי לוחמה כימיים מתחילה ב-1915 בקרב- Ypres, שבו תקפו הגרמנים בכלור את הצבא הצרפתי. מאז התרחב השימוש בחומרי לחימה אלה למיגוון חומרים גורמי תשניק (asphyxis), גורמי כוויות ומשתקים. ג"ע הם המסוכנים ביותר מבין חומרי הלחימה הכימיים. מעט ידוע על הטיפול באזרחים בכלל ובילדים בפרט הנפגעים מהרעלה זו. אופן הטיפול בהרעלה מסוג זה מאתגר את הצוות הרפואי, במיוחד כשמדובר בילדים, בגלל החוסר בנסיון קודם בהחייאת ילדים הלוקים בפגיעה משולבת, קרי פגיעה רב-מערכתית והרעלה מגז-עצבים.

בסקירה זו מודגשים ההיבטים הייחודיים בהחייאת ילדים הלוקים בהרעלת גז עצבים ובפגיעה רב-מערכתית, והיא מתבססת על נתונים מנפגעים שנחשפו לחומרים אורגניים-זרחניים.

אמנון זיסמן

הטיפול בלוקים בסרטן הכליה עבר תמורות משמעותיות בעשור האחרון. הטיפול היום בלוקים במחלה זו כולל ביצוע כריתה לאפרוסקופית רדיקלית של הכליה, כריתה חלקית של הכליה בנוכחות כליה שניה תקינה, ניתוחים ניסיוניים להרס מוקדי ומבוקר של גושים קטנים בכליות שקוטרם עד 3 ס"מ (ablative renal surgery) באמצעות חימום (radio frequency- RF) או הקפאה (renal cryosurgery) וכריתת כליה מפחיתה (cytoreductive nephrectomy) לפני טיפול חיסוני או משולב בחיסונים (cancer vaccines) בלוקים במחלה מפושטת.

בעתיד יוכנסו לטיפול כריתה לאפרוסקופית חלקית של הכליה, טיפול חיסוני משולב ומתן חיסונים מסוגים חדשים, כגון – dendritic cell hybrid vaccines- Tumor sell, כשלב-ביניים במעבר מטיפול חיסוני רעיל ובעל סגוליות נמוכה ליירוט סגולי של תאי סרטן על בסיס ביות למולקולות וסמנים סגוליים. בנוסף ייתכנו שינויים במערכת ה- TNM והסתייעות במערכות מורכבות לקביעת שלב המחלה.

טיפולים מתיישנים כוללים כריתת הטוחה כחלק שגרתי מכריתה רדיקלית של הכליה, ומתן טיפולים חיסוניים המבוססים על הפקת תאי תסנין דלקתי מהשאת עצמה (tumor infiltrating lymphocyte –TIL).

דניאל אלבירט, אילן אשר וזאב שטגר

מחלת בכצ'ט היא מחלה מורכבת ורב-מערכתית. המחלה תוארה לראשונה בשנת 1937 על ידי הדרמטולוג הטורקי  Hulusi Behcet, אך כנראה זוהתה עוד בתקופות קדומות. בתיאורו המקורי התייחס בכצ'ט לתסמונת הכוללת כיבים נשינים בחלל-הפה ובדרכי-המין, ודלקת הקשתית העלולה לגרום עיוורון. כיום ברור שמחלת בכצ'ט היא מחלה הגורמת לתסמינים נוספים ועשויה לערב את מערכת העיכול, מערכת העצבים המרכזית וכלי הדם הגדולים. עדיין לא קיים תבחין מעבדתי איבחוני למחלה, והטיפול בלוקים בה הביא להצלחה מוגבלת בלבד.

אולם מחקרים גנטיים יכולים לסייע באיתור אוכלוסיות חולים בסיכון, ולתרום להבנה טובה יותר של התהוות המחלה ומהלכה. הטיפול בחולים הלוקים במחלת בכצ'ט תלוי בחומרת המחלה ובאופי הפגיעה המערכתית. הטיפול בחולים אלה כולל מתן תרופות מקומיות ומערכתיות או ניתוח תרופות שהוכחו כבעלות יעילות מוגבלת בלוקים במחלת בכצ'ט כוללות קולכיצין, אינדומטצין, כלורמבוציל וסטרואידים מערכתיים. בשנים האחרונות ננקטות שיטות טיפול חדשות, הכוללות מתן ציקלוספורין, תאלידומיד ואינטרפרון, וטיפול במינונים גדולים וקצרי טווח בסטרואידים ובציקלופוספמיד.

במאמר זה נסקרות ההסתמנות הקלינית של מחלת בכצ'ט והגישה האיבחונית, תוך מתן דגש על טיפולים עכשווים שהוצעו לאחרונה לטיפול בלוקים במחלה זו.

שי פורת, רונית אגיד, אוריאל אלחלל, יוסי עזרא, משה גמרי ומיכאל נדג'ארי

ההסתייעות בתהודה מגנטית (תה"מ)לדימות קדם-לידתי משלים לבדיקת-על שמע מתרחבת והולכת בשנים האחרונות, זאת הודות לפיתוח רצפי תהודה מגנטית מהירים. רצפים אלו מאפשרים השגת תמונות בדרגת הפרדה גבוהה של העובר במהלך עצירת נשימה אחת של האם, תוך מיזעור הארטיפקטים עקב תזוזת העובר.

במאמר זה מדווח על ניסיוננו בהסתייעות בתה"מ לאיבחון מומים עובריים והריוניים.

באוכלוסיית המחקר נכללו 39 הרות אשר עברו מיולי 1998 ועד יולי 2000 מספר כולל של 40 בדיקות תה"מ. ההוריה לביצוע כל הבדיקות היתה חשד למום עוברי או הריוני על-פי בדיקת על-שמע, בדיקות מעבדה או אנאמנזה משפחתית.

בשלושים-ואחת נשים (77.5%) נמצא מיתאם בין המימצאים בבדיקת העל-שמע למימצאים בבדיקת התה"מ, מהן ב-6 נשים (15%) תרמה בדיקת התה"מ מידע חדש חשוב. בעשרים ושש נשים (66.6%) נבדק המיתאם בין מימצאים טרום-לידתיים לבין מעקב קליני, דימות או בדיקה פתולוגית בתר-לידתית. בשתי נשים המימצאים הקליניים והדימות הבתר-לידתי לא תאמו את המימצאים הטרום-לידתיים שהודגמו בעל-שמע ובתה"מ.

תה"מ נחשבת בדיקה בטוחה במהלך ההריון, אם כי אין לכך הוכחות ברורות, מאחר שאין מסתייעים בבדיקה זו בקרינה מייננת. שיטה זו מדגימה היטב את האנטומיה והפתולוגיה של העובר, ואת המיבנים האימהיים, כדוגמת הרחם והשיליה, אמצעי דימות זה מסייע בנשים בהן עלה בבדיקת על-שמע חשד למום עוברי או הריוני, או במצבים בהם גורמים טכניים מגבילים את יעילותה של בדיקת העל-שמע. תה"מ סייעה להורים ורופאים להכריע באשר לגורל הריון שנחשד כבלתי תקין בזכות קבלת מידע משלים חשוב לבדיקת העל-שמע.

דניאל בן דיין, מאור רז ומרדכי ר' קרמר

מחלת השחפת היא מחלה נפוצה ביותר – שליש מהאוכלוסייה בעולם נגועה בחיידק השחפת. מדי שנה נפטרים ממחלה זו כשלושה מיליון חולים. החיידק המחולל את מחלת השחפת הוא ה- Mycobacterium tuberculosis. המחלה מתבטאת במספר אופנים: מחלה פעילה עם ביטוי קליני, רנטגני ובקטריולוגי, או מחלה כמוסה (latent disease) המאובחנת בהיפוך תוצאות תבחין טוברקולין. מחלה כמוסה יכולה להפוך למחלה פעילה ולגרום להדבקה נוספת של הסביבה. איבחון וטיפול האוכלוסייה הלוקה במחלת שחפת כמוסה (latent tuberculosis) תקטין בצורה משמעותית את שכיחות השחפת הפעילה.

בשנים האחרונות חלו שינויים רבים בשיטות האיבחון והטיפול בבני-אדם עם מחלת שחפת כמוסה. במאמר זה מובאות ההנחיות החדשות המוסכמות בעולם בהקשר למחלת השחפת.

גיל ניסים בכר, אלדד רחביה, יצחק רוסו, רמי פז, אלכסנדר בלינקי ומיה כהן

מוצא חריג (anomaly) של העורק הכלילי השמאלי, עלול לגרום לתיסמונת תעוקתית, לאיסכמיה, לאוטם חד בשריר הלב ואף למוות פתאומי בעת מאמץ.

מדווח במאמר זה על חולה עם מוצא חריג של העורק הכלילי השמאלי מהסינוס הימני, עם מהלך בין הוותין לטרונקוס הריאה כסיבה לתיסמונת תעוקתית ולאיסכמיה של שריר הלב. האבחנה שנקבעה אומתה באמצעות טומוגרפיה מחשבית (ט"מ) לוליינית (spiral CT), נוכח מימצאים לא ברורים בצינתור לגבי המהלך האנטומי של העורק הכלילי השמאלי ביחס לכלי הדם הגדולים. המטרה בדיווח על פרשת חולה זה היא להסב את תשומת הלב לגורם נדיר זה של תיסמונת תעוקתית, ולאפשרות לאבחן באופן שאינו פולשני ליקוי זה באמצעות טומוגרפיה מחשבית לוליינית.

אריה ביטרמן, בועז בלוך, תמיר וולף, אלה בראון, אולג לפל ועודד כהן

שאת מדולרית של בלוטת התריס (medullary thyroid carcinoma) היא מחלה ממארת, נדירה יחסית, המהווה בין 5%-10% מסך שאתות בלוטת התריס. המחלה עשויה להופיע בצורה אקראית או משפחתית. בחולים רבים שעברו ניתוח לכריתת שאת, נותרת מחלה מישארית (residual disease), או שחלה הישנות המחלה הראשונית (recurrent disease). בשל הקושי הקיים באיתור אנטומי של השאת הנישנית, אין כיום גישה איבחונית אחידה, והנושא שנוי במחלוקת.

מובאת במאמר זה פרשת חולה שלקה בשאת מדולרית של בלוטת התריס (שמב"ת), שהתקבל בפעם השלישית למחלקתנו. עקב הקושי הרב במיקום הנגע והחשש מפגיעה בעצב הגרון החוזר (recurrent laryngeal nerve), הסתייענו במישלב ייחודי שכלל: 1) סריקת איזוטופים (סומטוסטטין מסומן באינדיום) למיקום בתר-ניתוחי של השאת הנישנית; 2) גלאי ידני לקרינת גאמא (Neoprobe 2000), על מנת למקם את השאת במהלך הניתוח; 3) מערכת המיועדת לזיהוי פגיעה תוך-ניתוחית בעצב הגרון החוזר (NIM-2 EMG endotracheal tube).

אלכס לבנטל (1), דן גנדקו (1,2)

שירותי בריאות הציבור (1), המח' לאפידמיולוגיה (2), משרד הבריאות

בתוך תקופה של שנה נפטרו בישראל שלושה בני אדם מכלבת, לאחר שהמחלה מוגרה מזה כארבעים שנה. מקרי מוות אלה ממחלה חשוכת מרפא, אך הניתנת למניעה על-ידי מתן חיסון משולב פעיל וסביל, עוררה הדים בתקשורת ובחוגי הרפואה.

המטרה בעבודה זו היא לבחון את דפוסי ההתנהגות של הציבור מחד-גיסא ואת זו של הרופאים המטפלים בלשכות-הבריאות, מאידך-גיסא. זאת נוכח ההישנות של סכנת ההידבקות של בני-אדם בכלבת.

בעבודה זו מודגם כי הציבור, שהעלה את פניותיו ללשכות-הבריאות לאחר כל אירוע כלבת בבעלי-חיים, עשה זאת בצורה מרשימה בעת שנחשף בתקשורת לסכנת ההידבקות בכלבת בשיעור הגבוה עד פי 5 בחודשים הסמוכים לאירוע. זוהי מעין "תגובת דחף" של הציבור לכל חשיפה לאירוע תחלואה בכלבת באמצעי התקשורת. תופעה דומה של עלייה במודעות ניצפתה גם בקרב הרופאים המטפלים, שהעלו את שיעור המחוסנים מ-10% מכלל הפונים עד ל-25% מכלל הפונים. תגובה זו ירדה במשך הזמן למצב שלפני התפרצות הכלבת. במאמר זה מודגשת השפעת התקשורת על העברת מסרים של חינוך לבריאות ותגובת הקהל והמטפלים אליה.

עם זאת יש לזכור, כי חיסונים אלה מהווים מניעה שניונית בלבד, ואילו המניעה הראשונית נמצאת באחריות הרפואה הווטרינרית הציבורית, הכוללת חיסונים של חיות-מחמד, דילדול האוכלוסייה של בעלי-חיים משוטטים (כלבים וחתולים) וחיסון פומי של חיות-בר.

יהונתן שרעבי, אהוד גרוסמן

המח' לרפואה פנימית ד', מרכז רפואי שיבא, תל-השומר והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

יתר-לחץ-דם (יל"ד) היא מחלה שכיחה ושיעור נע בין 10% בקרב צעירים ועד 50% במבוגרים מעל גיל 65. על אף העדויות המוצקות בדבר התועלת בגילוי המחלה וטיפול בה, שיעורי האיבחון עדיין נמוכים אף יותר. כיום, ההנחיות לאיבחון וטיפול ביל"ד מתבססות על מדידות במרפאה, אולם ייתכן שתנאי זה תורם לקושי בהגעה לשליטה נאותה במחלה בקרב הציבור. בנוסף, בשל האופי המשתנה של לחץ הדם, ערכי לחץ הדם שנמדדו במירפאה אינם משקפים בהכרח את לחץ הדם האופייני לחולה.

אחד האמצעים היכולים להפחית את הצורך במדידת לחץ-הדם במירפאה, הוא שימוש במכשיר מדידת לחץ-דם עצמי (לד"ע) בביתו של הנבדק. ואכן, בשנים האחרונות, אנו עדים לשימוש גובר והולך במכשירים אלו, ובמקביל – לפירסומן של עבודות אודות יעילותם של מכשירי המדידה, תקפותן של המדידות הביתיות ומשמעותן של התוצאות. עד לאחרונה, לא היו כללים ברורים לניתוח ופירוש התוצאות. השנה, התכנסה ועדה בין-לאומית, שבחנה סוגיות אלו ופירסמה הנחיות קליניות ראשוניות אודות השימוש במכשירי מדידת לחץ-דם ביתיים באיבחון וטיפול ביל"ד. בסקירה זו, נדווח על עבודות מרכזיות בנושא, נציג את ההנחיות ונמליץ על אופן יישומן בהתמודדות היומיומית עם האיבחון והטיפול ביל"ד.

בן-עמי סלע

המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-השומר; החוג לביוכימיה קלינית, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

נזק ריקמתי או תהליך דלקתי משרים בפלסמת הדם עלייה בריכוז מספר אנליטים במה שמוגדר כתגובת acute phase. וכן נמדדת במצבי-דחק עלייה בלתי-סגולית ברמות של החלבון amyloid A, פיברינוגן, הפטוגלובין, צרולופלסמין, neopterin, ציטוקין IL-6, ואף ferritin.

מיכאל מילרד (1), גבריאל דיקשטיין (2), עופר נתיב (1)

(1) המח' לאורולוגיה, (2) היחידה לאנדוקינולוגיה, המרכז הרפואי בני-ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

היישום הרב והזמינות של בדיקות דימות בלתי-פולשניות כמו טומוגרפיה מחשבית (ט"מ), תהודה מגנטית (ת"מ) ועל-שמע העלו את תדירות איבחון הנגעים בטוחה (adrenal), נוכחות גוש בטוחה, ללא רקע של ממאירות, מהווה אתגר איבחוני כשלעצמו, בייחוד כשידועה אנאמזה של ממאירות.

מימצא אקראי של שאת בטוחה (incidentaloma) מחייב המשך בירור ומעקב ובמצבים מסוימים, גם כריתה בניתוח. במספר עבודות נמצא, כי ב-3%-0.3% מבדיקות ט"מ של הבטן העליונה מאובחן נגע בטוחה. עבודות אלו נערכו ברובן בשנים הראשונות בהן הוכנסו לשימוש מכשירי הט"מ, עקב השיפור הטכנולוגי שחל עם השנים ניתן לצפות, כי שכיחות שאתות בטוחה כיום קרובה יותר לזאת המדווחת מעבודות שנערכו בנתיחות שלאחר המוות, בהן דווח על שיעור נגעים בטוחה שנע בין 1.45% ל-5.9%, רובם טבים.

איריס רנקביץ, שרה שיקיאר ז"ל, חנה מנור, סיימון שטראוס

המכון לדימות, ביה"ח אסף הרופא, צריפין

תסחיפים ריאתיים מהווים אחד הגורמים המובילים בתחלואה ובתמותה. למעלה מ- 50,000 חולים בשנה נפטרים בארה"ב בעיקבות תסחיפים בריאות.

תסחיפים המגיעים לריאות יכולים להתבטא כמחלה פקקתית-תסחיפית (thromboemobilc) ללא משמעות קלינית ניכרת, ועד תסחיפים ניכרים (massive) עם תמותה פתאומית. למרות ההתקדמות באמצעי האיבחון והטיפול בחולים אלה, נותרו שיעורי התמותה והישנות המחלה גבוהים.