תוצאת חיפוש

אופיר אלאלוף, אורי אלקיים

המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

מחבר מכותב:

אופיר אלאלוף, המכון לרימטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי

דלקת מיפרקים שגרונתית (Rheumatoid arthritis) פוגעת בכ-1% מהאוכלוסייה, ומאופיינת בדלקת ובנזק למיפרקים. יעילות הטיפול בתרופות המשנות מהלך מחלה (Disease modifying drugs-DMARDs) בהפחתת פעילות המחלה והתקדמותה, עם שיפור בתסמינים ועצירת הנזק למבנה המיפרק, הוכחה. יעילות הטיפול עולה ככל שהוא ניתן בשלב מוקדם יותר של המחלה, ייתכן שעקב עומס מופחת של תאי דלקת ומנגנון המחלה שטרם השתרש. הפוטנציאל הטיפולי בשלב המוקדם של המחלה והיכולת למנוע נזק הובילו להתעניינות מוגברת בתקופת המחלה המוקדמת.

במחקרים רבים הודגמה תקופה טרום קלינית המקדימה את ההתפתחות הקלינית של דמ"ש, והסברה הקודמת כי המחלה מתחילה בזמן הופעת התסמינים אינה מקובלת כיום. מתברר כי שנים רבות לפני הופעת הדמ"ש חלה עלייה של סמנים ביולוגיים שונים כולל נוגדנים עצמיים, תקופה זו נקראת "דלקת מיפרקים שגרונתית טרום קלינית". בשלב הטרום קליני, ניתן לאתר נוגדנים עצמיים הכוללים את הגורם השגרונתי (Rheumatoid factor-RF), ונוגדנים נגד חלבונים שעברו ציטרולינציה (Antibodies to citrullinated protein antigens – ACPAs) במקביל לנוגדנים נוספים ועלייה במדדי דלקת. המימצאים הללו, בשילוב עם מידע נוסף שהצטבר על גורמים גנטיים וסביבתיים, מצביעים על מודל התפתחות מחלה: צבר גורמים התורמים להיווצרות תהליך אוטואימוני המתרחב ומתעצם לאורך הזמן, עד שהוא מגיע לנקודה קריטית שבה מתפתחת מחלה קלינית.

¹ דמ"ש – דלקת מיפרקים שגרונתית.

עוז צור^1,2, אופיר אילן^3,4, הדס בן רובי שימרון¹, אלי כרמלי⁵

¹אוניברסיטת בן גוריון שבנגב, באר שבע, ²המרכז הישראלי לטיפול בסחרחורת, חוסר שיווי משקל וכאב, בית רון, רעננה, ³הדסה, המרכז הרפואי של האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴רשת הבריאות האוניברסיטאית, בית החולים הכללי של טורונטו, טורונטו, קנדה, ⁵הפקולטה למדעי הבריאות והרווחה, החוג לפיזיותרפיה, אוניברסיטת חיפה

"סחרחורת תנוחתית טבה צידית לסירוגין" (סתטצ"ל) היא אחת מכלל סוגי ה"סחרחורת תנוחתית טבה לסירוגין", והיא מאופיינת בהתקפים נשנים של סחרחורת הנגרמים בעקבות שינוי במנח הראש ביחס לכוח המשיכה. שכיחות סתטצ"ל נעה בין 33%-5% מתוך סך כל הפניות של מקרי הסחרחורות במרפאות אף-אוזן-גרון, נוירולוגיה ורופאי משפחה. לסתטצ"ל מספר גורמים כגון מחלות אוזניים וחבלות ראש. גם מחלות לב-כלי דם, גורמים איטרוגניים ולאחרונה חוסר ויטמין D ואוסטיאופורוזיס נקשרו כגורם לסתטצ"ל. על אף שכיחות המחלה, קיימות צורות אבחון שונות שחלקן אינן מוכרות למאבחן וחלקן אף שנויות במחלוקת.

המטרה בסקירה זו היא להציג את מכלול דרכי האבחון של סתטצ"ל על יתרונותיהן וחסרונותיהן.

אופיר ארצי

המרכז המשולב לאסתטיקה, מחלקת עור ומין, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

צלקת לא אסתטית מהווה סיבוך שכיח של תהליך ריפוי פצע, וכרוכה בתחלואה אסתטית תפקודית ופסיכולוגית. בעשרים השנים האחרונות חלה התקדמות בהבנת הפתופיזיולוגיה של צלקות שונות ובמקביל פותחו שיטות ופרוטוקולי טיפול. טיפול מונע בצלקת 'טרייה' מביא לתוצאה קוסמטית מיטבית בהשוואה לטיפול בצלקת ישנה. בספרות הרפואית מוצג יתרון ברור לפרוטוקולי טיפול המשלבים שיטות טיפול שונות, כשהחשובה מכולם היא טכנולוגיית הלייזר. לכל צלקת ולכל מטופל יש להתאים תמהיל טיפול מדויק.

מיכל שטיינברג^,31, סוניה שנייר^,31, אופיר לבון^2,3, יוחאי אדיר^1,3

¹מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, ²היחידה לפרמקולוגיה וטוקסיקולוגיה קלינית, מרכז רפואי כרמל, ³הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל

תרופות ממשפחת המאקרולידים הן בעלות תכונות נוגדות חיידקים ונוגדות דלקת הפועלות במערכת החיסון במספר מנגנונים. בשנים האחרונות נתגלה כי למאקרולידים השפעות מיטיבות במגוון מחלות ריאה. אריתרומיצין מונע את התקדמות המחלה פאנברונכיוליטיס מפושטת (Diffuse (panbronchiolitis. בחולי לייפת כיסתית עם זיהום כרוני בפסידומונס, מתן ארוך טווח של אזיתרומיצין מביא לשיפור בתפקודי הנשימה ומפחית התלקחויות. בחולי ברונכיאקטזיות שאינן מלייפת כיסתית מביא טיפול כרוני במאקרולידים למניעת התלקחויות. בחולים שעברו השתלת ריאה הוכח, כי אזיתרומיצין מונע התפתחות בדחיית שתל כרונית – תסמונת ברונכיוליטיס אובליטרנס. בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) מוביל טיפול כרוני באזיתרומיצין להפחתת תדירות ההתלקחויות.

לטיפול במאקרולידים, ביניהן השפעות על מערכת העיכול, הגברת רעילות של תרופות אחרות והשפעות לוואי קרדיווסקולאריות. מבין המאקרולידים, אזיתרומיצין הוא בעל פרופיל הבטיחות והנוחות המרבית ועל כן זוהי התרופה המומלצת.

אופיר זלצברג¹, דן לוי פבר², משה לפידות¹, לאל אנסון בסט¹, רן קרמר¹

¹המחלקה לניתוחי בית החזה, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה, ²המחלקה ניתוחי לב-חזה, בית חולים כרמל על שם ליידי דייויס, חיפה

רקע ומטרות: סרטן הריאה הוא מחלה ממאירה קטלנית מובילה בגברים ונשים כאחד. הסיכון לאבחון סרטן הריאה עולה עם הגיל. למרות שהטכניקות המיועדות לניתוחי בית החזה התפתחו וכוללות כעת את הגישה הזעיר-פולשנית VATS (Video Assisted Thoracic Surgery), חולים מבוגרים הלוקים בסרטן הריאה עדיין מנותחים פחות בהשוואה לאוכלוסיית החולים הצעירה יותר. המטרה בעבודה זו היא חקר שיעור התמותה, התחלואה ואיכות החיים הבתר-ניתוחיות ארוכת הטווח בקרב חולים בגילאי ה-80 לחייהם (אוקטוגנריים)

שיטות: נסקרו מטופלים בגילאי ה-80 עם אבחנה חדשה של סרטן ריאה נתיח שעברו כריתת אונה בשיטת VATS. כל המטופלים עברו הערכה קלינית של דרגת הממאירות של השאת. איכות החיים לטווח ארוך ומצב תפקוד של המטופלים הוערכו באמצעות שאלון טלפוני ומדד קרנופסקי לפחות 12 חודשים לאחר מועד הניתוח.

תוצאות: בין ינואר 2009 לאפריל 2012, עברו 22 חולים כריתה של אונת ריאה בגישה זעיר פולשנית (גיל חציוני: 82 שנים). בארבעה חולים (18%) הומר הניתוח לתורקטומיה פתוחה. המעקב אחר החולים נע בין 52-22 חודשים. כל החולים פרט לאחד שוחררו לביתם. ממאירות של הריאה אובחנה ב-19 מהחולים. הדירוג (Staging) הפתולוגי נע בין IA ועד IIB. בקרב שלושה מטופלים נמצא בפתולוגיה הסופית נגע בריאה שאינו ממאיר. האשפוז הבתר-ניתוחי החציוני נמשך שישה ימים. במהלך 18 החודשים הראשונים לאחר הניתוח לא נרשמה תמותה כלל. מדד קרנופסקי להערכת סטטוס תפקודי הדגים ציון חציוני של 90. השאלון הטלפוני העלה, כי כל המטופלים היו חפים מכל הגבלה גופנית הקשורה בניתוח. כל המטופלים פרט לאחד הגדירו את חוויית הניתוח כלא-טראומטית.

מסקנות: המימצאים הנוכחיים תומכים בדעה כי אל למנתחים לשלול מהמטופל האוקטוגנרי את האפשרות לניתוח.

אופירה זלוטו, מרדכי רוזנר

מכון העיניים גולדשלגר, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

הקדמה: מולוסקום קונטגיוזום (Molluscum contagiosum) בעפעפיים הוא בעל הסתמנות אופיינית (Typical). אולם לעיתים ההסתמנות שלו עשויה להיות שונה, ולכן עשויה להקשות על קביעת אבחנה מבדלת והחלטה באשר לטיפול בנגע.

המטרה במחקר: לדווח על צורות ההסתמנות השונות של מולוסקום קונטגיוזום בעין, ולבחון את המאפיינים האפידמיולגיים, הקליניים וההיסטופתולוגיים השונים של צורות אלו.

שיטות מחקר: המידע הבא הוצא מתוך תיקי החולים, אשר אובחנו עם מולוסקום קונטגיוזום בעפעפיים בין השנים 2014-1995: מין החולה, גיל החולה בעת קביעת האבחנה, מיקום הנגע, מספר הנגעים, גודל הנגעים, תצורת ההסתמנות של הנגע, מאפיינים היסטופתולוגיים, האבחנה שהוצעה טרם ביצוע האבחון ההיסטופתולוגי והטיפול. בוצע סיווג על פי תצורות ההסתמנות השונות ונבחנו המאפיינים האפידמיולגיים, הקליניים וההיסטופתולוגיים של כל צורה.

תוצאות: מולוסקום קונטגיוזום נמצא ב-30 חולים: 10 גברים (33.33%) ו-20 נשים (66.66%). הגיל הממוצע בעת קביעת האבחנה היה 19.3 שנים. חולה אחד היה מדוכא חיסון ו-29 חולים היו בעלי מערכת חיסון תקינה. נראו שש צורות הסתמנות שונות: נגע מולוסקום אופייני (טיפוסי) של כיפה קטנה עם מכתש במרכזה (19 חולים), נגע מולוסקום גדול (4 חולים), מצבור נגעי מולוסקום (4 חולים), נגע מולוסקום אדמנתי (חולה יחיד), נגע מולוסקום דלקתי (חולה יחיד) ונגע מולוסקום על רגלית (חולה יחיד). בכל החולים בוצעה אבחנה היסטופתולוגית והטיפול היה ניתוח.

מסקנות: בסדרה זו, שהיא אחת הסדרות הגדולות ביותר שנמצאות כיום בספרות של מולוסקום קונטגיוזום בעפעפיים, מדווח על שש צורות הסתמנות שונות של מולוסקום קונטגיוזום בעין. מולוסקום קונטגיוזום בעפעפיים חייב להיכלל באבחנה המבדלת לא רק בילדים ומדוכאי חיסון, אלא גם בחולים בכל הגילאים וגם בחולים עם מערכת חיסונית תקינה.

נח סמואלס¹, אופיר מורג², יאיר מימון¹

¹מרכז טל לרפואה אינטגרטיבית, ²המירפאה לניהול תסמינים וטיפול תומך, המכון לאונקולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

השפעות הלוואי של הטיפול נוגד הסרטן עלולות להביא להפחתת מינונים ואף לדחיית תוכנית הטיפול בקרב חולים רבים. הצריכה של צמחי מרפא נפוצה ביותר בקרב חולי סרטן, ולמרות שטרם הוכחה יעילותם על מהלך המחלה ומערכת החיסון, תוצאות של מחקרים רבים תומכות ביעילותם של צמחי מרפא בהקטנת השפעות הלוואי של הטיפול נוגד הסרטן הקונבנציונלי. במאמרנו הנוכחי מובאות שלוש פרשות חולים בפרשות אלו, הטיפול בצמחי מרפא הביא להקטנת השפעות לוואי של הטיפול נוגד הסרטן, עובדה שאיפשרה לחולים להשלים את פרוטוקול הטיפול המסורתי כמתוכנן. 

בפרשת החולה הראשונה, חולת סרטן שד גרורתי בת 79 שנים, פיתחה גלי חום והזעת יתר בעקבות הטיפול בטמוקסיפן (Tamoxifen). היא התחילה טיפול בצמחי מרפא עם הקלה ניכרת בתסמינים ושיפור באיכות החיים, ובכך הצליחה להמשיך עם הטיפול ההורמונאלי עם נסיגה חלקית של המחלה. בפרשת החולה השנייה, גבר בן 69 שנים עם סרטן הוושט נאלץ להפסיק כימותרפיה בטרם עת, בשל השפעות לוואי קשות שכללו בחילות, הקאות, שלשולים,  נירופתיה היקפית ותשישות. בעקבות טיפול בצמחי מרפא חל שיפור משמעותי בתסמינים, והכימותרפיה חודשה. בפרשה החולה השלישית, חולה בסרטן כרכשת (מעי גס) מתקדם, בת 58 שנים, נאלצה אף היא להפסיק את הכימותרפיה בעקבות השפעות לוואי קשות של הטיפול בנוגדי סרטן. היא פיתחה חולשה, גלי חום, דפיקות לב וקוצר נשימה, והופנתה על ידי האונקולוג המטפל למרפא ברפואה סינית. הוחל טיפול בצמחי מרפא, שאותם קיבלה במהלך מחלתה, ובעקבות הטיפול חלה הקלה ניכרת בהשפעות הלוואי. הכימותרפיה חודשה והושלמה, וכך גם עם מספר סדרות הטיפול שקבלה בהמשך. עם זאת, מצבה המשיך להחמיר ולבסוף היא נפטרה ממחלתה.

לסיכום, פרשות החולים שהוצגו נועדות להעלות לדיון את הפוטנציאל של הטיפול בצמחי מרפא להקלת השפעות הלוואי של הטיפול בנוגדי סרטן, ובכך לאפשר לחולים רבים להשלים את הטיפול המסורתי כמתוכנן. נדרשים מחקרים קליניים שייבדקו בהם יעילותם ובטיחותם של צמחי המרפא, שגם להם פוטנציאל של השפעות לוואי, הכוללות יחסי גומלין עם הטיפול בנוגדי סרטן מסורתיים.

אייל רום¹, שי טננבאום², אופיר צ'צ'יק³, גדעון בורשטין², יהודה עמית², רן טיין²

¹החוג הארבע שנתי, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

תסמונת מדור כרונית היא תופעה לא שכיחה, שתוארה לראשונה בשנות ה-50 של המאה הקודמת. התסמונת מאופיינת בכאב המופיע בעת פעילות ספורטיבית. כאב זה מוביל לרוב להפחתה בפעילות ואף עלול להוביל להפסקת הפעילות הספורטיבית עד הימנעות מוחלטת. התסמונת נגרמת מעלייה בלחץ התוך מדורי, וזו מובילה לירידה בזילוח הדם לרקמות ובכך לנזק איסכמי באותו המדור המוביל לכאב.

תסמונת מדור כרונית קשורה לרוב בפעילות גופנית נשנית, בעיקר בקרב צעירים ואתלטים. הפעילות הגופנית המבוצעת על ידי החולה גורמת לעלייה בלחץ התוך מדורי, וכן מובילה לכאב ולהפסקת הפעילות. עצירת הפעילות תוביל בתוך דקות להפחתה בכאב עד להיעלמותו. אולם חזרה לפעילות גורמת להישנות התסמינים.

תסמונת מדור כרונית מדווחת בספרות באזורים רבים בגוף כגון הירך, הכתף, האמה, כף היד, כף הרגל ובאזור העכוז, אך השוק הוא המקום השכיח ביותר. מבין מדורי השוק, הקדמי הוא המעורב ביותר בתסמונת מדור כרונית. בספרות מדווח כי נשים לוקות בשכיחות גבוהה יותר מגברים בתסמונת זו וכי תוצאות הטיפול בהן פחות טובות.

האבחנה נקבעת על בסיס נטילת אנמנזה רפואית מדוקדקת המחשידה לתסמונת מדור ונתמכת במדידת לחצים חודרנית במדור המעורב. הטיפול בתסמונת מדור כרונית, במיוחד במדור הקדמי והחיצוני של השוק, הוא ניתוח. מטרת הטיפול היא פתיחת המעטפת של המדור המעורב שתוביל לשחרור הלחץ– פסיוטומיה (Fasciotomy). אם החולה אינו מעוניין בניתוח, אפשרויות הטיפול השמרני מצומצמות וכוללות פיזיותרפיה, שינוי בהנעלה ומדרסים. למעט הפסקת הפעילות הגופנית הגורמת לכאב, טיפול שמרני לא נמצא יעיל בעבודות השונות.

אופיר לבון^1,2, רם שגיא²

¹היחידה לפרמקולוגיה וטוקסיקולוגיה קלינית, מרכז רפואי כרמל, חיפה, ²חיל הרפואה, צה"ל

הרעלת חומרים מעכבי כולינאסתראזה היא בעיה רפואית מורכבת ומאתגרת. מידי שנה מדווח ברחבי העולם על מספר רב של אירועי הרעלה מחומרי הדברה, בראשם זרחנים אורגניים. שיעור התמותה מהרעלות אלו הוא 25%-3% [2,1]. בשנת 2007 דווח למכון הארצי למידע בהרעלות בבית החולים רמב"ם על 1,065 אירועי היחשפות לחומרי הדברה, מתוכם 350 נחשפו לזרחנים אורגניים [3]. 

שירה שין-אופיר, יהושע אלמוג 

מחלקת עיניים, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

בוטולינום A  (בוטוקס, אלרגן) נחשב לרעלן החזק ביותר בטבע ומוכר בשימושו הקליני ברפואה כבר משנות השמונים. ברפואת העיניים מצא רעלן זה את מקומו בעיקר בהזרקה לשרירי העיניים כטיפול בפזילה ובהזרקה לשריר האורביקולריס כטיפול בבלפרוספזם. טיפולים אלו אושרו בשנת 1989 על ידי הFDA-. הבוטוקס פועל בסינפסות הכולינרגיות על ידי מניעת האקזוציטוזה  של השלפוחיות (וסיקולות) המכילות אצטילכולין מהעצב ובכך נמנע כיווץ השריר המעוצבב.

טיפול בבוטוקס נחשב בטוח, והשפעות הלוואי שתוארו מועטות וחולפות. פורסמו בספרות דיווחים ספורים בלבד על ראייה כפולה (דיפלופיה) לאחר הזרקת בוטוקס למטרה קוסמטית ונראה כי התופעה נדירה. בשל השכיחות הגדלה של הטיפול בבוטוקס למטרות רפואיות וההזרקות הקוסמטיות בהזרקה סביב העיניים, אנו רואים לנכון לתאר שלוש פרשות חולים עם ראייה כפולה שהופיעה לאחר הזרקת בוטוקס. בשלוש פרשות החולים הללו המטופלות לא דיווחו על הזרקת בוטוקס, ולכן בוצע בירור מקיף ובדיעבד מיותר לסיבת הראייה הכפולה שפיתחו. במהלך שלושת חודשי המעקב זוויות הפזילה קטנו ותלונותיהן חלפו ללא כל טיפול.

תופעה זו נדירה ומתועדת רק מעט בספרות הרפואית. לנוכח הטיפול הגובר בהזרקות קוסמטיות, יש לצפות ליותר ויותר אירועים כאלו. חשובה המודעות של הרופאים להשפעת לוואי זו, הן כדי ליידע את המטופלים על סיבוך אפשרי זה והן כדי למנוע את הצורך בבירור נירולוגי מיותר.

אייל עמר, תומר בן טוב, ברוך (ברי) דנינו, אופיר צ'צ'יק, מורסי חשאן,  אהוד ראט

היחידה לאורתופדיה זעיר פולשנית, חטיבה אורתופדית, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

ארתרוסקופיה של מיפרק הירך היא אחת מהגישות הניתוחיות המתפתחות ביותר בשנים האחרונות. גישה ניתוחית זו מגלמת בתוכה את יתרונות הכירורגיה הזעיר פולשנית יחד עם תקופת שיקום קצרה יחסית. כמו כן, נוטלת הארתרוסקופיה תפקיד מרכזי באבחון וטיפול בחולים עם כאבים סביב מיפרק הירך.

ההערכה של חולה עם כאבים סביב מיפרק הירך מחייבת אנמנזה קפדנית ומדויקת, בדיקה גופנית המכילה תבחינים ממוקדים לפתולוגיות שונות, וכן בדיקת דימות בסיסית ומתקדמת.

האבחנה המבדלת כוללת מספר גדל והולך של אבחנות המתגלות עם שיפור בהבנה הפתופיזיולוגית ובטכנולוגיה, המאפשרת ראות טובה יותר של מיפרק הירך.

בעבר, נחשב ניתוח הארתרוסקופיה של מיפרק הירך ל"ניתוח המחפש הוריה". כיום, הוריות לביצוע ארתרוסקופיה של מיפרק הירך נשענות על הבנה מבוססת של תהליכים פתולוגיים ומתרחבות עם העמקת הבנה זו. תוצאות ארתרוסקופיה של מיפרק הירך לאחר מעקב לטווח זמן בינוני וארוך מראות מגמות מעודדות לשאיפה לשימור המיפרק לזמן ארוך.

רן טיין¹, שי טננבאום¹, אופיר צ'צ'יק², עודד הרשקוביץ¹, אהרון צ'צ'יק¹, ישראל כספי¹

¹המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ²המערך לאורתופדיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב

בעת האחרונה, פורסמו דיווחים רבים בספרות הרפואית על שברים לא אופייניים בעצם הירך, בעיקר בחלקה המקורב. במרבית הדיווחים, נדון הקשר בין התבנית הייחודית של שברים אלו לבין נטילה באופן קבוע של אחת התרופות מקבוצת הביפוספונטים כטיפול מונע לסיבוכי מחלת האוסטיאופורוזיס. העלייה במספר הדיווחים על שברים אלו, הובילה חוקרים רבים לבדוק את הקשר שבין נטילת התרופה ומשך הטיפול בה, לבין הופעת שברים סביב מיפרק הירך – כל זאת בדגש על הצורה הייחודית של השברים.

מינהל המזון והתרופות האמריקאי ( US food and drug administration-FDA)  נדרש אף הוא לעניין, ובאוקטובר 2010 פירסם הצהרה שהיוותה סיכום מסקנותיה של קבוצת עבודה רב-תחומית ורבת משתתפים. ה-FDA הביע חשש כי שברים אלו הם השפעת לוואי של הטיפול בביפוספונטים, והחליט להוסיף אזהרה לכל תרופה ממשפחת תרופות זו הניתנת בארה"ב כטיפול מונע אוסטיאופורוזיס.

בסקירה זו, נציג את התרופות ממשפחת הביפוספונטים, את ההסתמנות הקלינית האופיינית של החולים עם שברים לא אופייניים המשויכים לטיפול בתרופה, את מימצאי הדימות האופייניים ואת הטיפול המקובל. עוד נציג את עבודת האיגוד האמריקאי לחקר העצם והמינרלים, את הודעת ה-FDA בדבר הטיפול בביפוספונטים ואת הסיכון לשברים של עצם הירך.

אופיר אביזוהר

המכון לבדיקות תקופתיות, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה

הקדמה: האבחנה המבדלת של כאבים בבית החזה היא נרחבת, ויכולתו של הרופא בחדר המיון להבדיל בין מצב מסכן חיים למצב טב (Benign) מוגבלת.

מטרות: לבדוק שכיחות של אירועי לב קשים באשפוז בקרב המאושפזים, עקב כאבים בבית החזה ותמותה לאחר חמש שנים. בנוסף, המטרה היא למצוא גורמים בנתוני חדר המיון המשפיעים על הפרוגנוזה קיצרת הטווח וארוכת הטווח.

שיטות מחקר: זוהי סקירת נתונים רטרוספקטיבית. זוהו כל המאושפזים עקב כאבים בבית החזה בלבד דרך חדר המיון בתקופה של חמישה חודשים. נבדקה שכיחות אירועי לב קשים באשפוז ותמותה תוך חמש שנים, והוערכו בהקשר למדדים דמוגרפיים וקליניים שהיו זמינים בחדר המיון בעת ההתקבלות לאשפוז.

תוצאות: אירועי לב קשים קרו באשפוז בפחות מ-10% מהמאושפזים. התמותה באשפוז הייתה 0.46%. החולים שעברו אירוע לב קשה באשפוז היו מבוגרים עם כאב אופייני בבית החזה, צניחות ST באק"ג וערך CPK גבוה יותר בטווח התקין (הנורמה) בחדר המיון. התמותה תוך חמש שנים הייתה 13.6%, גבוהה יותר  בנשים, במבוגרים, בחולי סוכרת, בחולים עם אנמנזה של אוטם שריר הלב, ובחולים שבחדר המיון רמת ההמוגלובין הייתה נמוכה ורמת הקריאטינין גבוהה.

מסקנות: הפרוגנוזה קיצרת הטווח במאושפזים עקב כאבים בבית החזה תלויה בגיל, באופייניות התלונה, ב-CPK  ובאק"ג בעת השהייה בחדר המיון. הפרוגנוזה ארוכת הטווח תלויה מעבר לגיל ולמין במדדי רקע – אנמנזה רפואית וגורמי סיכון, ובמצבים נלווים – אנמיה ועלייה ברמת הקריאטינין.

ראני פטל¹, טלי יונש-קמחי², נבו מרגלית³, צבי רם³, אופירה בן-טל⁴, צבי ר' כהן⁵, יונתן רוט³

¹הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²אגף דימות, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב,

³מחלקת נוירוכירורגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁴בנק הדם, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ⁵מחלקת נוירוכירורגיה, בית חולים תל השומר, רמת גן

העבודה היוותה חלק מהדרישות האקדמיות של הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, לקבלת תואר דוקטור לרפואה (M.D)

רקע: חבלות ראש מהוות בעיה רפואית וחברתית-כלכלית כבדת משקל מבחינת התחלואה והתמותה. אחד הסיבוכים המשמעותיים של חבלות ראש הוא דימום תוך גולגולתי מחבלה. בעבודות שנערכו בקרב חולים עם דימום תוך גולגולתי הודגמה נטייה של הדימומים לגדול, במיוחד בשעות הראשונות לאחר החבלה. אספירין ממלא תפקיד מרכזי במניעת סיבוכים קרישתיים-תסחיפיים עקב מחלות טרשתיות-קרישתיות. פעילות זו של אספירין מתווכת על ידי פגיעה בפעילות הטסיות. קיים חשש תיאורטי כי לנטילת אספירין יהיו השפעות על דימומים תוך גולגולתיים, ובכלל זה הגדלתם. מטרתנו במחקר זה היא לבדוק את השפעת עירוי טסיות הדם על מידת הגדילה של דימום תוך גולגולתי  בקרב חולים שטופלו באספירין טרם החבלה.

שיטות: סקירה רטרוספקטיבית של תיקי האשפוז של חולים שאושפזו במרכז הרפואי סוראסקי ובמרכז הרפואי שיבא מתאריך 12.2004-31.10.20081.. נכללו חולים לאחר חבלת ראש קהה אשר נטלו אספירין בקביעות טרם החבלה, עם עדות לדימום במוח או דימום תת קשיתי חד בבדיקת טומוגרפיה מחשבית אשר בוצעה בתוך 12 שעות מחבלת הראש. בדיקת טומוגרפיה מחשבית נוספת בוצעה בתוך 24 שעות מבדיקת הטומוגרפיה המחשבית הראשונה. נבדקה השפעת מתן עירוי טסיות (קבוצה א') בין שתי בדיקות הטומוגרפיה המחשבית לעומת אי מתן עירוי טסיות בתקופה זו (קבוצה ב') על תוצאים קליניים ודימותיים.

תוצאות: סך הכול נכללו במחקר זה 44 חולים. ארבעה עשר חולים לקו בדימום במוח, 40 בדימום תת קשיתי, ואילו 10 לקו בשילוב של דימום תת קשיתי ודימום במוח. בקבוצת הדימום במוח נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים ומידת גדילתם היו גבוהות יותר מאשר בקבוצה ב'. ייתכן שביצוע מוקדם של הטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מרווח זמן ארוך יותר עד לטומוגרפיה מחשבית נוספת ונפח דימום גדול יותר בטומוגרפיה המחשבית הראשונה, מסבירים ממצאים אלו. בקבוצת הדימום התת קשיתי נמצא, כי בקרב קבוצה א' שכיחות גדילת הדימומים הייתה קטנה יותר מאשר בקבוצה ב', אולם ללא מובהקות סטטיסטית. בנוסף, לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית מבחינת מימדי הגדילה בין שתי קבוצות הטיפול.

מסקנות: ממחקר זה עולה, כי במתן עירוי טסיות דם בתוך 36 שעות מהחבלה לחולים עם דימום תוך גולגולתי אשר טופלו טרם החבלה באספירין, לא מושג צמצום בגדילת הדימומים. אולם לנוכח מגבלות העבודה יש להתייחס למסקנה זו בזהירות. לאור חשיבות הנושא, אנו ממליצים על בדיקת סוגיה זו במסגרת מחקר פרוספקטיבי, אקראי ורב-מוסדי.