תוצאת חיפוש

ההכרה בילוד כמטופל על כל צרכיו וזכויותיו הופיעה מאוחר יחסית לתחומים אחרים ברפואה. בד בבד עם התפתחות תחום הניאונטולוגיה המודרנית בארץ והקמת יחידות לטיפול מיוחד בילוד, החל תהליך של ארגון צוותים מיומנים וסטנדרטיזציה בשיטות הטיפול, תוך יצירה שפה משותפת, שיטות עבודה, וסנכרון של עבודת הצוותים. חשיבות התמיכה שיקבל ילוד במצוקה לאחר לידתו – בדקה הראשונה, ועל פי הצורך במשך השעה הראשונה לחייו, "שעת הזהב" – מודגשת בכל הדרכה של צוותים המטפלים בילודים ובפגים בלידה. תמצית העקרונות מועברים היום בקורסים מבוססי סימולציה של צוותים רב-תחומיים ברוב בתי החולים בישראל, כפי שמפורטים בהמלצות של הארגונים המובילים בתחום ומוסכמים במסגרת ארגון-העל ה-International Liaison Committee for Resuscitation (ILCOR). מאמר זה עוסק בתהליכים שאפשרו את ההגעה להישגים הקיימים היום, ומתווה את המטרות לעתיד המערך המופקד על המשך שיפור התנאים, הביצועים והתוצאות של החייאת הילוד במצוקה לאחר הלידה בישראל

הרדמה וטיפול נמרץ, רפואה סב-ניתוחית וטיפול בכאב, רפואת חירום והחייאה, כולם יחד מהווים את שדה הפעולה של הרופא המרדים. ההגדרה "רופא מרדים" ממעיטה מערך המקצוע, והמחסור ברופאים מרדימים נראה מובן כשמבינים את הצורך בהם ובהיקף פעילותם ברחבי בית החולים. המודעות להיקף פעילותו של הרופא המרדים בקרב ציבור הרופאים ובציבור הרחב, מועטה. ההרדמה עצמה, על כל חשיבותה, תופסת חלק ייחודי, אך צנוע. עיקר פעילותו של הרופא המרדים בזמן ניתוח היא ההחייאה, שמירה על שלום החולה בהיותו תחת הרדמה וההתמודדות עם שינויים המודינמיים ותפקודיים המתרחשים כל העת ובכל רגע.

ההשוואה בין חינוך ורפואה מבוססת על הפילוסופיה של יאנוש קורצ'אק, שהיה רופא ילדים מצליח ומחנך מופלא.

הן המחנך והן הרופא מתמודדים עם מטלת האבחון מחד גיסא ועם מטלת הטיפול ו/או ההתערבות מאידך גיסא. האבחון הוא תהליך מתמשך, שמתבסס על בדיקות ועל הערכות שגרתיות קבועות. בשני המקרים התהליך מתבסס הן על נתונים אובייקטיביים והן על האינטואיציה של בעל המקצוע. שניהם יכולים לגלות במטופלים ובתלמידים תסמינים דו-משמעיים, שעלולים להוביל אותם למסקנות שגויות.

באשר לתפקיד הטיפולי, שניהם אמורים להיות מסוגלים להבחין בשינויים מזעריים, לבדוק את מקורם, ובמקרה של החמרה במצב, להחליט על צעדי טיפול חלופיים. אולם בעוד שברפואה אין צורך בטיפול לאחר ההחלמה, הרי שביחס לאוכלוסיית המחוננים נמשך הצורך בתיווך. יתרה מכך, בשני התחומים יש צורך בהדרכה ובהתערבות למניעת שגיאות או מחלות. בשני התחומים יש להשתמש בצורת טיפול או בהתערבות דיפרנציאלית שמתאימה למטופל, בהתבסס על ההנחה שלכל אדם יש פיזיולוגיה ואישיות ייחודיות. לבסוף, בשני התחומים מן הראוי לטפל בשיטה הוליסטית, שמתייחסת לאדם כשלמות, ולא להתמקד באפיון או בתסמין אחד בלבד.

בשני העשורים האחרונים קיים עניין גובר והולך בהכרה, בהבנה ובלקחי התנהלות הרופאים והרפואה בתקופת השואה. בתקופה בלתי נתפסת זו הגיעו לשיא שלא היה כמותו מעולם (ויש לקוות שגם לא יהיה יותר) הצד האפל והצד המואר של הרפואה: ההתנהגות הנפשעת של רופאים והרפואה הנאצית מחד גיסא, והתנהגות נאצלת ברוח שבועת הרופא של אחרים מאידך גיסא. בימינו, הולכת ומתחדדת ההבנה שהלמידה אודות עובדות אלו היא תשתית ייחודית ובעלת השפעה יוצאת דופן על העיצוב המקצועי של עובדי מקצועות הבריאות בהווה ולעתיד. במאמר שלפניכם נתאר בקצרה את הרקע ההיסטורי, את המקום שתופס התחום בשיח המקצועי – כנס מכונן שהתרחש בישראל בשנת 2017 ובו גם נוסחה ושולחה הצהרת הגליל –ה את הצפוי בשנים הקרובות ומחשבות לעתיד. בישראל, יש מקום מרכזי ליזמתו של פרופ' שאול שאשא בקיום כנס אודות הרפואה בשואה מזה 20 שנה, במרכז הרפואי לגליל בנהריה ומאמר זה מוקדש לו בהוקרה רבה.

האיגוד הישראלי לרפואה פנימית מצטרף למסעה של המועצה המדעית לשיפור ההתמחות ברפואה בישראל. הפיכת ההתמחות ממונחית זמן ומקום להתמחות המונחית הכשרה והערכת מיומנויות, היא תהליך מורכב ורב שלבי. במאמר מתואר הרקע התיאורטי שעליו מבוסס הצורך לשינוי ההתמחות, דוגמאות לסוגי מיומנויות (מיומנויות בסיס המשותפות לכלל מקצועות הרפואה ומיומנויות ייחודיות להתמחות ברפואה פנימית), ודרכי ההנחלה וההערכה שלהן. כמו כן, מתוארות בקצרה דוגמאות לתהליכים מקבילים בסוגי התמחות נוספים, בארץ ובעולם. אנו מתארים את התהליך שעברנו עד כה, את השלב בו אנו מצויים כיום ואת האתגרים שעדיין ניצבים בפנינו. אנו סבורים, כי הפיכת ההתמחות למונחית מיומנות תביא לעלייה ברמת הרופאים המומחים ברפואה פנימית בארץ, לצד עלייה בשביעות הרצון שלהם מתקופת ההתמחות ובסופו של דבר, תביא לעלייה באיכות תהליכי האבחון והטיפול אשר להם זוכים החולים המאושפזים במחלקות הפנימיות.

חינוך רפואי מבוסס יכולות Competency Based Medical Education (CBME) הוא גישה חינוכית ההולכת ותופסת מקום מרכזי בחינוך הרפואי בימנו. שקיפות ואחריותיות (accountability) לציבור הם חלק מיסודות גישה זו, שכן החינוך הרפואי חייב לוודא כי בוגריו רכשו את המיומנויות והיכולות העצמאיות הנדרשות מהם בכל תחומי הפעילות המרכזיים של מקצועות הרפואה. אימוץ גישה זו מדגיש את המקום המרכזי שיש לאימון מבוסס סימולציה. אימון מעשי בסביבה בטוחה תומך בהכשרה הנעשית בבית החולים או בקהילה ומאפשר, בין השאר, יישור קו מקצועי בין לומדים שונים, חשיפה מבוקרת למצבי קיצון ואימון מעמיק ורפלקטיבי לתחומים הרכים והחשובים של תקשורת מטפל מטופל ושל עבודת צוות. בשונה מהגישה השולייתית המסורתית, המחויבות הגוברת של מערכות החינוך הרפואי לציבור המטופלים מחזקת את הצורך גם בהכשרה מעשית בסביבה בטוחה (למטפל ולמטופל) ככלי משלים לשיפור בטיחות הטיפול, באמצעות מפגש ראשוני ומעמיק עם מטופלים מדומים לפני תחילת הטיפול במטופלים אמיתיים. שילוב מבחן מעשי, כבחינת הסמכה או בוחן מוכנות, הוא מובן מאליו ב-CBME בשל הרצון להעריך את יכולת הנבחן להגיש בפועל ובאופן עצמאי טיפול איכותי ובטוח. הטמעת CBME ככלי הכשרה ובחינה ברמה הלאומית, כמו גם הטמעת תכניות הכשרה מבוססות סימולציה, מחייבות הנחיה ומעורבות ישירה של הרגולטורים במערכת הבריאות. במאמר זה, נתאר תכניות אימון לאומיות מבוססות סימולציה המשתלבות, כבר היום, בהכשרה מבוססת יכולות בענפי הרפואה השונים. בהיותן תכניות לאומיות, הן מועברות בהנחיה ובשיתוף עם הרגולטורים. מחד גיסא, ה-CBME היא גישה חדשה שיישומה מחייב שינוי תרבותי, משאבים, ותיאום והפעלה של גורמים רבים. מאידך גיסא, הסימולציה היא כלי אימון והערכה קיים ומבוסס היכול לשמש כעוגן וכמנוע להאצת תהליכי הבניה וההטמעה של תכניות ההכשרה מבוססת היכולות.

הכשרה רפואית מבוססת יכולות (או כישורים) היא מודל שעשוי לתת מענה לאתגרים ולחסרונות הקיימים במודלים העכשוויים של חינוך רפואי, ולמעשה למקצוע הרפואה בכלל. עיקר השימוש במודל החינוך הרפואי מבוסס היכולות היה עד כה בתוכניות לימודי הרפואה, ללא המשכיות לשלב ההתמחות או לעיסוק הרפואי בפועל. בסקירה זו נציג את השימוש שאנו עושים במודל ההתמחות מבוססת היכולות, על מנת לתכנן ולהטמיע תכנית התמחות-על חדשה ברפואת היילוד והפג (ניאונטולוגיה) בישראל. התוכנית כוללת ארבע אבני דרך דרכן יעברו המתמחים עד להסמכה. באבני דרך אלו משולבות הזדמנויות להתנסות מעשית וקבלת משוב וכן סדנאות לפיתוח היכולות בהתאם לשלב ההתמחות. בנוסף להכשרת המתמחים, התוכנית כוללת הכשרת מנחים מלווים (מנטורים) שיסייעו למתמחים במהלך ההתמחות, ויהיו סוכני השינוי במחלקות להטמעת וקבלת התוכנית החדשה. כלי הערכה והתערבות פותחו כדי לסייע למנטור להעריך את ההתקדמות של המתמחה לאורך שלבי ההתמחות וכבסיס למשוב למתמחה. בנוסף לכלים אלו, פותחו מדדים נוספים שיסייעו לנו להעריך את היתרונות ומידת היעילות של התוכנית. מטרת התוכנית אינה רק שיפור כישורי המתמחים וביצועיהם, אלא גם יצירת שינוי ארגוני מערכתי, שעשוי להתבטא בשביעות הרצון של כל בעלי העניין, ולהוביל לשיפור איכות הטיפול ולמקצוענות רבה יותר של מערך הניאונטולוגיה בישראל.

שחיקה מקצועית של רופאים היא תופעה שכיחה המגיעה לשיאה בתקופת ההתמחות. השחיקה פוגעת בבריאות הרופא ובאיכות החיים שלו, וכן קשורה בפגיעה במטופלים ובעלייה בהיארעות שגיאות רפואיות. לאחרונה ערך משרד הבריאות סקר שחיקה של עובדי מקצועות הבריאות והראה את ממדי התופעה, תוך קריאה לארגוני הבריאות לפתח ולקדם אמצעים להפחיתה או למנעה.

במסגרת ההתמחות ברפואת משפחה מתקיים קורס שבועי, ארבע-שנתי, שבו נלמדים נושאים שונים החיוניים למקצוע. במחלקה לרפואת המשפחה באוניברסיטת בן-גוריון בנגב, הקמנו החל בשנת 2016 בתוכנית למניעת שחיקה. מטרת התוכנית הייתה לחשוף את המתמחים לשיטות שונות למניעת שחיקה, ובאופן זה ליצור "ארגז כלים" שממנו יוכלו לבחור את מה שיתאים להם, הן במהלך ההתמחות והן בעתיד.

נבחרו ארבעה "מיני-קורסים" ששולבו בתוכנית הקורס למתמחים ברפואת משפחה: "האדם שברופא", "משמעות ברפואה", רפואה נרטיבית וכתיבה רפלקטיבית, קשיבות (מיינדפולנס) מדיטציה, וטכניקות הרפיה. בנוסף, המשיכו להתקיים קבוצות "בלינט" במהלך שנה ג' וד' של ההתמחות.

מוסדות וארגוני בריאות מחויבים, כחלק מההתערבויות לשיפור איכות רפואית ובטיחות המטופל, לאתר ולנטר את שחיקת הרופאים, ולהציע שינויים בסביבת העבודה והתערבויות למניעת שחיקה, ולפיתוח חוסנם ובריאותם של המטפלים. שביעות הרצון של המתמחים מהתוכנית למניעת שחיקה היא גבוהה, אך קשה להעריך את השפעות הקורסים הללו לטווח רחוק. יש צורך בהגברת ההתערבויות ובבניית תכנית מחקר ומעקב, לשם הערכה של תוצאים לטווח הקרוב והרחוק של התנסויות אלו על תחושת הבריאות של הרופא ועל בטיחות המטופלים.

הכרה לצורך מתן התמחות מעניקה למסגרת רפואית אישור להעניק הכשרה למתמחים שבסופה יקבלו תעודת מומחה. ברחבי העולם, הליך ההכרה מבוסס בדרך כלל על שימוש במספר כלים, בהם ביקורי שטח, איסוף מידע ולעיתים הערכה עצמית, שבאמצעותם נבחנת עמידה בסטנדרטים שנקבעו מראש. המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית בישראל היא הגוף האמון על פי חוק על ביצוע הכרה כזו בישראל.

במאמר זה, אנו סוקרים בקצרה את מנגנון הכרה להתמחות בישראל ומספר אתגרים מרכזיים שעמם מתמודדת המועצה המדעית בתחום ההכרה במאה ה-21.

בין האתגרים, אנו מונים התמודדות עם מסגרות התמחות משתנות, בהן הכרה במסגרות התמחות בקהילה והכרה במערכים רפואיים, וכן התאמת הכלים המשמשים בהכרה, בהם איסוף מידע עדכני ועדכון הרכב ועדות ההכרה. אתגר מרכזי לעתיד לבוא הוא התאמה של מנגנון ההכרה למתכונת של התמחות מבוססת תוצאים – מגמה עולמית בחינוך הרפואי שאותה מקדמת המועצה המדעית בישראל בימים אלו.

התמחות מבוססת תוצאים מחליפה בהדרגה מתכונות התמחות קיימות. הצורך בשינוי פני ההתמחויות נובע משינויים באופן עבודת המתמחים וחשיפתם לזירות הלימוד, בהיקף הידע הרחב הנדרש כיום בהתמחות, בשימוש נרחב בטכנולוגיות מתקדמות (בחדר הניתוח), וכן בצורך בפלטפורמות הוראה חדשות להנגשה וללימוד במהלך ההתמחות, לנוכח הנטל האדמיניסטרטיבי הפוגע בפרק הזמן הנדרש לעבודה קלינית והוראה בד בבד עם ההתמחות. השינוי במבנה ההתמחות מחייב את הצבתן של אבני דרך (משימות ידע ומיומנויות), ושימוש בכלי הערכה ובחינה למידת רכישת הידע והמיומנות. חדר הניתוח הוא זירת ההכשרה למיומנויות טכניות ומיומנויות אחרות של המתמחים בכירורגיה.

בשני העשורים האחרונים נזנחה הפרדיגמה שכולנו מכירים, שבה שלטה ההגדרה של משך הזמן בסבב/קורס, התוכן שיש ללמוד אותו ("החומר שצריך לכסות"), ובחינה (לרוב בשאלות רבות ברירה) על ה"חומר", לטובת פרדיגמה המכונה חינוך רפואי מוכוון תוצאים או מיומנויות: Outcome/Competency-based medical education (CBME/OBME). במאמר זה, נציג את הסיבות לאימוץ גישה זאת ברחבי העולם המפותח, נבהיר במה מדובר, מהן הנחות היסוד, נתאר דוגמאות מסקוטלנד, קנדה, בריטניה וארה"ב של אימוץ הגישה, נפרט את השינויים שהגישה מחייבת, את ההגדרות החדשות שהיא מאמצת, את ההישגים שהיא שואפת להשיג, וכיצד ניתן להעריך אותם, ולבסוף נציג טיוטת תוצאים מותאמת למציאות בישראל. בעת שפורום דיקני רפואה והמועצה המדעית של הר"י אימצו גישה זאת כבסיס להמשך מפעל הכשרת רופאי ישראל, מן הראוי לחשוף את קהל היעד לפרדיגמה חדשה זו, שהיא חדשה יחסית.

הקדמה: התמקצעות רופאים על ידי ביצוע התמחות וקבלת תואר מומחה היא תנאי הכרחי להבטחת איכות הטיפול הרפואי. התמקצעות כזו משמשת את המוסדות הרפואיים והאקדמיים כערובה לכישוריהם של הרופאים המועסקים אצלם, מבטיחה את מחויבות הרופאים לציבור, ואף מקושרת עם תוצאות רפואיות חיוביות. יחד עם זאת, פיצול המקצוע טומן בחובו סכנה לאיבוד רצף הטיפול הרפואי ולהסתכלות הכוללנית על המטופל, וכן לכשל מערכתי כגון בריחה ממקצועות בסיס חיוניים ועלות כלכלית גבוהה.

מטרה: במאמר זה ביקשנו לעמוד על תהליך ייסודו של מקצוע התמחות חדש בישראל, ובכלל זה על השיקולים בעת קבלת ההחלטות על ייסודו ועל המגמות בנושא זה בשנים האחרונות.

שיטות: איסוף מידע מתוך פרוטוקולים של דיונים במוסדות המועצה המדעית העוסקים בייסודם של מקצועות התמחות חדשים, החקיקה הרלוונטית ונתונים מספריים מתוך מאגר המידע של הר"י. ניתוח המידע בוצע איכותנית באמצעות שיטת ניתוח תבניות.

תוצאות: בשני העשורים שחלפו בין השנים 2019-1999, נוסדו בישראל שלושה מקצועות התמחות חדשים לגמרי, בהם רפואה דחופה (1999), רפואה לשיכוך כאב (2008) ורפואה פליאטיבית (2012). הוחלט על ייסוד שני מקצועות התמחות חדשים: נוירו-רדיולוגיה פולשנית ומחלות מטבוליות, אשר תהליך ייסודם טרם הושלם. תחום התפתחות הילד הצטרף להתמחות קיימת בנוירולוגיית ילדים בשנת 2008 והפך לנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד, מסלול התמחות ברפואה דחופה-ילדים נפתח בהתמחות ברפואה דחופה (2008) ומסלול בריאומטולוגית ילדים (2013) נפתח בהתמחות בריאומטולוגיה. עמדנו על הטיעונים שתמכו בייסוד המקצוע, ועל התנאים המקדימים שנדרשו לצורך כך ופירטנו את אבני הדרך בתהליך ההכרה במקצוע, בהם – הליך של חלוצי המקצוע וההכרה במחלקות.

מסקנות ודיון: מגמת התפתחותם של מקצועות רבים יותר וספציפיים יותר תמשיך, ככל הנראה, להתקיים גם בעתיד. מגמה זו תמשיך להציב בפניה של המועצה המדעית את האתגר המורכב של קבלת החלטה בדבר ייסודו של מקצוע התמחות ופתיחת מסלולי התמחות חדשים.

המועצה המדעית מופקדת על פי חוק על ההתמחות ועל התמקצעות הרופאים במדינת ישראל, ושמה לה למטרה להבטיח הכשרה רפואית איכותית ומתעדכנת לקידום הרפואה בישראל. במפעל העשייה של המועצה המדעית נוטלים חלק אלפי רופאים מדי שנה, המבצעים את עבודתם בהתנדבות מתוך תחושת שליחות וחובה לדאוג לרמתה הגבוהה של הרפואה במדינת ישראל. על מנת להבטיח הכשרה רפואית איכותית, מקדיש צוות המועצה המדעית חלק נכבד מזמנו לשיפור ולקידום ההתמחות, לקביעת מסלולי התמחות, לעדכוני הסילבוס הנדרש בכל אחד מהמקצועות, ולהערכת המיומנויות והידע של המתמחים, בין היתר על ידי עריכת בחינות הנדרשות לקבלת תואר מומחה. בנוסף מבצעת המועצה המדעית הכרה ובקרה בכ-1,900 המחלקות/מרפאות המוכרות להתמחות. בגיליון זה של ״הרפואה״, הבאנו סקירות המביאות לציבור הרופאים במדינת ישראל את העשייה הנרחבת והחידושים שמטמיעה המועצה המדעית להבטחת רמת הרפואה במדינת ישראל, תוך שימת דגש מיוחד על התמחות מבוססת תוצאים, Competency Based Medical Education ((CBME, המיושמת בימים אלה בהתמחויות בכירורגיה כללית, בנאונטולוגיה וברפואה פנימית.

במאמר זה מובאים שלושה אתגרים שלדעתי ימקדו את עניינם של מחנכים רפואיים בעתיד. אתגרים אלה הם שיטות המיון של המועמדים לפקולטות לרפואה (האם ניתן לזהות כישורים "לא אקדמיים" כגון חמלה ואוריינטציה חברתית?), סביבת הלמידה הקלינית (האם ההכשרה "ליד מיטת החולה" היא מיטבית גם היום?) ומשך ההכשרה הרפואית (האם היא ניתנת לקיצור?).

אני מנסה לנמק את השערותיי כי במשך העשורים הבאים, ההערכה של כישורים "לא אקדמיים" במיון מועמדים לפקולטות לרפואה תהיה נתונה לבחינה ביקורתית חוזרת, ואולי גם תבוטל; כי המגבלות של סביבת הלמידה בבתי חולים יובילו להעברת ההכשרה הקלינית למרפאות בקהילה; וכי ייעשה מאמץ לקצר את משך ההכשרה הרפואית על ידי פיצול תכנית הלימודים למסלולי קריירה נפרדים, כגון רפואה ראשונית בקהילה, מחקר ביו-רפואי ואבחון באמצעות בדיקות עזר, רפואה קלינית שניונית ושלישונית, ואפידמיולוגיה ובריאות הציבור.