תוצאת חיפוש

חאלד כרכבי^2,1, לאה אונגר^2,1, מיכאל קאפמן^2,1, אורית כהן קסטל^2,1, ירון בראל^3,2

¹המח' לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז חיפה וגליל מערבי, ²הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון- מכון טכנולוגי לישראל, ³המרכז הרפואי רמב"ם, חיפה

במשך מאות שנים, החל מיוון העתיקה ועד תחילת המאה ה-19, התקיים קשר בין הספרות היפה והרפואה. בשתי המאות האחרונות, במקביל לתנופה המדעית ברפואה ועליונות הדגם הביולוגי בחינוך רפואי, הצטמצם והלך קשר זה. הוא שב והופיע ברבע האחרון של המאה ה-20 כחלק ממגמה שמטרתה להחזיר לחינוך הרפואי את המרכיב ההומניסטי. "ספרות ורפואה" היא תת-דיסציפלינה של מקצועות ספרותיים המהווה חלק ממדעי הרוח ברפואה. ההתמקדות בה היא בנושאים הבאים: הרופא, המטופל, תקשורת רופא-מטופל, אמפתיה, אתיקה והשקפת עולם. העיסוק ב"ספרות ורפואה" מתנהל בעיקר בחינוך רפואי לסטודנטים, אך גם בפירסומים הרבים בעיתונות הרפואית, ובהקמת חוגים לרופאים ומטפלים אחרים ממקצועות הבריאות.

בפקולטה לרפואה בטכניון מתקיים חוג "ספרות ורפואה", שחברים בו רופאים ומטפלים ממקצועות הבריאות השונים. במשך ארבע שנות קיומו של החוג התגבשה קבוצת משתתפים קבועה ונדונו בו קרוב לשלושים יצירות ספרות. החוג מעשיר את מיגוון היצירות שהמשתתפים נחשפים אליהן, יוצר מחוייבות, קריאה מתמשכת, ותורם להבנה טובה יותר של טקסטים ספרותיים.

הכינוס ה-12 אודות חינוך רפואי נערך בניו-יורק, ארה"ב, בין התאריכים 20-24 במאי 2006. זהו אחד מהכנסים הגדולים בעולם העוסקים בחינוך רפואי (כך, השתתפו בו יותר מ-1200 רופאים ואנשי צוות ומחקר בתחום). בנוסף לתערוכה מקצועית נרחבת שעסקה בעזרים החדישים ביותר הקיימים בתחום החינוך הרפואי, נכללו בכנס גם הרצאות, סדנאות לימודיות, מיני-קורסים והצגה של ממצאים מחקריים בעזרת הרצאות ופוסטרים.

המטרה במאמר הנוכחי הייתה להעריך את הידע של רופאים ראשוניים צעירים בהנחיות איגוד הלב האמריקאי משנת 1997 לנטילת אנטיביוטיקה מונעת לפני טיפול שיניים למטופלים הנמצאים בסיכון ללקות בדלקת פנים לב זיהומית.

השתתפו במחקר 43 רופאים, עם חציון של שנתיים מסיום לימודי הרפואה, המשרתים כרופאים גדודיים בצה"ל. בפני המשתתפים הוצגו שמונה מצבי לב ועשרה סוגים של טיפולי שיניים, והם התבקשו לענות האם אנטיביוטיקה מונעת נדרשת לפני טיפולי השיניים השונים במטופלים עם מצבי הלב השונים שנבדקו. בנוסף התבקשו המשתתפים לכתוב מירשם לאנטיביוטיקה מונעת עבור מטופל שאינו רגיש לתרופות.  

השיעור הממוצע של תשובות נכונות עבור מחלות הלב וטיפולי השיניים היה 78% ו-75%, בהתאמה. חוסר ידע בלט במיוחד בנוגע להנחיות במקרה של מחלה היפרטרופית של שריר הלב והסרת אבנית. שמונים-ואחד אחוזים מהמשתתפים רשמו נכון את מינון האנטיביוטיקה הנדרש לפני טיפול שיניים בחולה שאינו רגיש, אך שליש מהמשתתפים רשמו גם מנת אנטיביוטיקה לאחר טיפול השיניים, שאינה נחוצה.  

לסיכום, למרות שהידע המוצג על-ידי המשתתפים במחקר זה גבוה יחסית למחקרים קודמים, עדיין יש מקום להטמעת ההנחיות העכשוויות של איגוד הלב האמריקאי בקרב מטפלים. חינוך הרופאים, שבמקרים רבים נדרשים לייעץ למטופליהם ולרופא השיניים בנושא זה, נחוץ לשם העלאת הידע ומניעת אי-מתן טיפול או טיפול-יתר באנטיביוטיקה, עם ההשלכות הנלוות.
 

לאוכלוסיית הלהט"ב¹ (לסביות, הומוסקסואלים, טרנסג'נדרים, דו-מיניים( צרכים בריאותיים מיוחדים ושונים מהצרכים של האוכלוסייה ההטרוסקסואלית. למרות חלקה המשמעותי של אוכלוסייה זו באוכלוסיית המטופלים, הרופאים כמעט שאינם מקבלים הכשרה מתאימה, והצרכים הרפואיים המיוחדים של אוכלוסייה זו לרוב אינם מקבלים מענה הולם.

_____________________________________________________

¹ הלהט"ב – לסביות, הומוסקסואלים, טרנסג'נדרים, דו-מיניים.

גברים הומוסקסואליים ונשים לסביות עלולים ללקות בדיכאון, באובדנות, בשתיינות, במחלות סרטן מסוימות ובתחלואת לב בשכיחות גבוהה מאשר אוכלוסיית ההטרוסקסואלים. בנוסף הם נמצאים בסיכון גבוה להיות קורבנות לאלימות עקב נטייתם המינית. גורם הסיכון הבריאותי המשמעותי ביותר של אוכלוסיית הלהט"ב הוא כפי הנראה הימנעות מטיפול רפואי ובדיקות רפואה מונעת, עקב חשש מדעות קדומות של הצוות הרפואי. צעירים מאוכלוסיית הלהט"ב חשופים במיוחד ללחצים פנימיים וחיצוניים, הגורמים לשיעור גבוה של צריכת סמים, אובדנות וסיכון להפוך לחסרי בית. ואילו אוכלוסיית הגברים והנשים ההומוסקסואליים הבוגרת, אשר בדרך-כלל התפיסה העצמית שלהם היא יותר חיובית, לוקים יותר בהחמרה במצב הבריאותי וחשים בדידות.

הרופאים יכולים לשפר את הטיפול הרפואי באוכלוסיית הלהט"ב ומשפחותיהם על-ידי גישה לא הומופובית כלפי מטופלים אילו, אבחנה בין התנהגות מינית לזהות מינית, תקשורת נקייה מהנחות לגבי מיניות, ומודעות להשפעת גישתם על השיפוט הקליני שלהם.

מעטים המחקרים שנערכו לגבי הדרכים הטובות ביותר להעניק לסטודנטים לרפואה ולרופאים הכשרה מתאימה לטיפול מיטבי באוכלוסיית הלהט"ב, וההמלצה כיום היא לבצע הטמעה (אינטגרציה) של הנושא לאורך כל תוכנית הלימודים של הפקולטות לרפואה.

במאמר זה נסקרת הסיפרות המקצועית בכל הנוגע לצורכי הבריאות של אוכלוסיית ההומוסקסואלים, מועלות דרכים לשיפור הטיפול באוכלוסייה זאת, ומומלץ על הוראת הנושא במיסגרת החינוך הרפואי.
 

כשליש מחייו של האדם הבוגר עוברים עליו בשינה, והשיעור גדול אף יותר בקרב תינוקות וילדים. למרות זאת, אין הרופאים לומדים על חלק כה נכבד של חיי מטופליהם.

נורית ניראל¹, שלמה בירקנפלד², אבי ישראלי³

¹מאיירס-ג'וינט-מכון ברוקדייל, ²ההסתדרות הרפואית בישראל, ³משרד הבריאות

אף על פי שהעשייה הרפואית עברה ברובה לקהילה, ההתמחות במקצועות הקליניים השונים בעולם המערבי ובישראל נותרה בעיקר בבתי-החולים. לרופא המתמחה אין הזדמנות להכיר חולים המטופלים מחוץ לבתי-החולים, ולבצע התערבויות איבחוניות וטיפוליות בקהילה. מכאן המאמץ לכלול את העבודה בקהילה בהתמחות במקצועות הרפואיים ולהתאימה לרפואה בעתיד.

בעבודה זו נערכה סקירת סיפרות וסוכם הניסיון שהצטבר במדינות אחרות בהעברת החינוך הרפואי למיסגרות אמבולטוריות. סקירת הסיפרות נוגעת בהיבטים הארגוניים הקשורים להכרה למתן התמחות, להתמודדות עם קשיי תקציב, ולסוגיות של בניית תשתית מתאימה וגיוס מורים. בסקירה נבחן גם הניסיון המצטבר בנוגע לתוכן ההתמחות, להקניית המיומנות והידע הרפואי ולשמירה על רמת ההוראה הקלינית – כל זאת במטרה ללמוד מניסיון זה ולהעלות לדיון הציבורי סוגיות הקשורות בביצוע תהליך כזה בישראל.

שמואל נ' הימן¹, אבינעם רכס², ריפאת ספאדי³, רוברט כהן⁴

¹מח' פנימית, הדסה הר-הצופים, ²המח' לנירולוגיה ³והיח' למחלות כבד, בית-חולים הדסה עין-כרם, ⁴והיח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית

פקולטות רבות לרפואה במדינות המערב אימצו שיטת לימוד מוכוון-בעיות (למ"ב)1 כבסיס לתוכנית ההוראה הכוללת, תוך שילוב (אינטגרציית) פרקים טרום-קליניים וקליניים ובמתכונת הכוונה ללימוד עצמי. לנוכח ההפרדה בין מרכיבים אילו במבנה ההוראה השמרני הנקוט בישראל, מתקשה הסטודנט בצעדיו הראשונים בגיבוש החשיבה קלינית. 

המטרה במאמר הנוכחי הייתה בניית תבנית הוראה מושתתת על עקרונות הלמ"ב, המגשרת בין הידע הנרכש בפרקי הלימוד הטרום-קליניים להתנסות הקלינית לצורך הקניית יסודות בחשיבה הקלינית.

השיטה הייתה קורס למ"ב המושתת על ניתוח פרשות חולים בעבודה אישית וקבוצתית במיפגשים חד-יומיים, אשר שולב בתוכנית ההוראה בפקולטה לרפואה של האוניברסיטה העברית. בכל מיפגש למ"ב מוצג אירוע אחד מתוך מאגר שהוכן לקבוצה של 7-8 סטודנטים. פרשת חולה מובנת ומפורטת נפרסה במהלך 3-5 שלבים מוגדרים. בין שלב לשלב מתנסים הסטודנטים בהגדרת בעיות החולה ובלימוד נושאי המחקר הנדרשים. הסטודנטים עובדים בצורה עצמאית ובפיצול לקבוצות חקר, תוך הסתייעות בסיפרות ובמאגרי מידע נגישים. תוצר עבודתם – ניתוח הבעיה וקביעת הנדרש להמשך בירור ולטיפול – מוביל לפרק הבא, שבו נמסרים הנתונים שנתבקשו ופרטים נוספים. פרשות החולים מורכבות דיין בכדי להציג מיגוון בעיות רפואיות ופארה-רפואיות, על-מנת למצות לקח בירור אבחנות מבדלות נרמזות וכדי לאפשר השתתפות פעילה של כל הסטודנטים, הנדרשים להתמודד באופן עצמאי עם נושאי חקר שהוגדרו.

קורס הלמ"ב מתקיים משנת 2001 בשלהי פרקי המבוא לרפואה קלינית והאבחנה הגופנית, וטרם הכניסה למחלקה. השתלמות הלמ"ב מוערכת על-ידי הסטודנטים כהתנסות הלימוד הטובה והמרתקת ביותר במערך ההוראה הטרום-קליני, ומשוב המורים מצביע על תרומתה לגיבוש החשיבה הקלינית.

לסיכום, תוכנית זו ישימה ועונה על מספר נקודות תורפה במבנה ההוראה השמרני הנקוט בישראל. מומלץ לבחון את הרחבתה ויישומה בשלבים מוקדמים יותר בתוכנית הלימוד.

___________________________________

1 למ"ב – לימוד מוכוון-בעיות.

ליאור טולקין, שמעון גליק

מח' פנימית, בית-חולים הדסה הר-הצופים, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה

בשנים האחרונות חלה התעוררות בסיפרות בנושאי אתיקה של רופאים וסטודנטים לרפואה. מתוצאות המחקרים עולה, כי העתקה בבחינות על-ידי סטודנטים לרפואה היא תופעה קיימת, וכי קיימת זיקה בין גישה להעתקות לבין התנהגות בפועל, וכן בין העתקה של סטודנטים בבחינות לחוסר אמינות שלהם במחלקות בדברים הנוגעים לטיפול בחולים.

המטרה במחקר היא לבדוק את עמדת הסטודנטים לרפואה להעתקה, את התנהגותם המוצהרת, את המאפיינים התרבותיים המשפיעים על עמדותיהם, לנתח אותם ולהסיק מסקנות מעשיות לגבי חינוך לאתיקה בפקולטה לרפואה.

שיטות איסוף הנתונים נעשה בעזרת שאלונים אנונימיים שחולקו ל- 193 סטודנטים משנים א' ו-ב' בלימודי הרפואה באוניברסיטת בן- גוריון, חלקם בתוכנית הישראלית וחלקם בתוכנית הבינלאומית (בעיקר אמריקאית). בשאלון התבקש הסטודנט להתייחס להתנהגויות שונות הקשורות להעתקה ולהתנהגות עם חולים, ולדרג התנהגויות אלו מבחינה מוסרית בסולם מ- 1-6. בהמשך נתבקש הסטודנט לשער כיצד יתנהג במצבים של דילמות מוסריות. לבסוף נתבקש הסטודנט לענות על שאלות בקשר לפרטים דמוגרפיים. התוצאות עברו ניתוח סטטיסטי. תוצאות שאלונים מלאים הוחזרו על-ידי 141 סטודנטים (73%).

רוב הסטודנטים מתייחסים להעתקה במבחן כהתנהגות פסולה (93%) וכן להעתקה בעבודת גמר (85%). העתקה במבחן נתפסת כחמורה יותר מאשר העתקה בתרגיל בית. רוב הסטודנטים מתייחסים לזיוף נתונים בקשר לחולים כהתנהגות פסולה (98%). נמצאו הבדלים משמעותיים בגישה להעתקות בין סטודנטים ישראלים לבין סטודנטים אמריקנים. סטודנטים אמריקנים מתייחסים להעתקה בתרגיל בית, לשיחזור שאלות מבחינה קודמת ולמתן תשובה לחבר בעת מבחן בצורה חמורה יותר מאשר סטודנטים ישראלים.

העתקה נתפסת כחמורה יותר בקרב סטודנטים נשואים. ככל שהסטודנט דתי יותר,  כך עמדתו כלפי העתקות שלילית יותר. ככל שסטודנט נהג יותר להעתיק בבית-הספר התיכון, כך הוא נוטה לחשוב שהעתקה אינה פסולה מוסרית, שאינה מזיקה לאיש ושימשיך להעתיק בהווה אם יהיה בטוח שלא ייתפס. נמצא קשר שלילי בקרב הסטודנטים הישראלים בין תחושת היחס שאליו הם זוכים מצד הפקולטה לבין העמדה שמוצדק להעתיק. לא נמצא קשר בין מין, גיל, ארץ לידת ההורים, שירות בצבא וסוג בית-הספר התיכון שבו למדו לבין העתקות.

לסיכום, גישתם של סטודנטים להעתקות מושפעת ממאפיינים תרבותיים ותת-תרבותיים שלהם.  דיונים אתיים שיתחשבו במאפיינים אלו בבניית קוד אתי ובניתוח דילמות מוסריות, עשויים לשפר את ההתנהגות האתית של סטודנטים בבחינות. שיפור בהתנהגות האתית בפקולטה לרפואה עשוי להביא לשיפור בהתנהגות האתית בכלל.

טומי ש' שטייר^2,1, שלמה וינקר¹

¹החוג לרפואת המשפחה, אוניברסיטת תל-אביב, ²מכבי שירותי בריאות

יש מטפלים שאינם מבדילים בין מקצוענות לבין רצינות, ועל כן מדחיקים הומור או אינם מבטאים אותו בעבודה הרפואית היומיומית. המטרה בסקירה הנוכחית היא להדגים שילוב של הומור בעבודתו היומיומית של רופא המשפחה ותיאור ההשפעות החיוביות של ההומור.

רופאים יכולים לשנות את הגישה, ולהביא צחוק ושימחה למקום עבודתם. ללמוד לצחוק ולסגל גישה חיובית לחיים הם חלק מתפקידיו החינוכיים של רופא המשפחה.

הטיפול בחולים הוא חשוב, רציני ומכובד, על כך אין חולקים. אך יש מטפלים שאינם מבדילים בין מקצועיות לבין רצינות, ועל כן מדחיקים הומור בעבודה היומיומית או אינם מבטאים זאת. מטפלים אלה תופסים את "רצינות-היתר" כגישה מקצועית יותר, ובכך מאבדים את היתרונות הרבים של ההסתייעות בהומור לתקשורת בין-אישית. המטרה בסקירה הנוכחית היא להדגים שילוב של הומור בעבודתו של רופא המשפחה ותיאור ההשפעות החיוביות של ההסתייעות בהומור.

שבתאי ורסנו

היח' לחינוך וטיפול בגנחת, מח' ריאות, מרכז רפואי ספיר, בית-חולים מאיר, כפר-סבא, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

אף-על-פי שמזה לפחות חמש-עשרה שנה קיימות הנחיות קליניות לטיפול בגנחת שיעילותן המדעית מוכחת, ולמרות שקיימים גם טיפולים מונעים בתרופות שהוכחו כיעילים מאוד, הרי שעדיין קיימים פערים עצומים בין המצוי לבין הרצוי בטיפול היומיומי, וכתוצאה מכך נגרמת תחלואה גבוהה מאוד שבאופן פוטנציאלי ניתן היה לצמצמה באופן ניכר. מאחר שגנחת היא מחלה כרונית העלולה ללוות את החולה משחר ילדותו ועד אחרית ימיו, הטיפול בחולה מערים קשיים רבים הנובעים בין היתר מיכולת ההתמודדות של החולה עם מחלתו, מגורמים התלויים ברופא הקהילה ובמימסד הרפואי, וכנראה גם בשל חוסר תמימות-דעה בין הרפואה לבין החולים באשר למהות הגדרתה של גנחת מאוזנת. המטרה בסקירה זו היא לעמוד על הסיבות הידועות והאפשריות שעדיין מנציחות את הפערים הללו כפי שהתגלו במחקרים כלל-עולמיים אחרונים, להציגן בפני רופא הקהילה ולנסות ולגשר על אותם פערים, על-מנת להביא לשיפור איכות-החיים הקשורה בגנחת מחד-גיסא ולשמר את תיפקוד הריאות לאורך שנים במקביל להקטנת התחלואה מאידך-גיסא.

דן נמט, מיכל פנטנוביץ, אלון אליקים

מרכז ספורט ובריאות לילדים ונוער, המחלקה לרפואת ילדים, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

אורח-חיים בלתי פעיל הוא גורם עיקרי לעלייה בשכיחות ההשמנה בילדים ולסיבוכים הנלווים לה. מאחר שילדים כיום מבצעים פחות פעילות גופנית בשעות אחר הצהרים, גוברת חשיבותה של הפעילות הגופנית בבית-הספר, בזכות יכולתה להעלות את רמת הפעילות של הילדים למשך הפעילות היומית המומלצת הדרושה לשמירה על בריאותם.

המטרות במאמר הנוכחי היו הערכה על-פי תצפיות של רמת הפעילות הגופנית במהלך שיעור חינוך גופני בילדים בגילאי חטיבת הביניים בישראל.

רמת הפעילות במהלך שיעור חינוך גופני הוערכה בעשרים ילדים בעלי משקל גוף תקין (10 בנים / 10 בנות) בשיטת SOFIT לצפייה ישירה. כל ילד הוערך פעמיים בהפרש של שבוע לפחות. ההערכה בוצעה ללא ידיעת הילד המוערך או המורה.

נמצא, כי במהלך שיעור חינוך גופני הנמשך 45 דקות, 5.3±0.94 דקות לא כללו כל פעילות גופנית. כלל התלמידים ביצעו פעילות גופנית מתונה עד עצימה משך 18.4±1.2 דקות (MVPA= הליכה וריצה המהווים 39%). בהתייחס לפעילות מתונה עד עצימה, תלמידים היו פעילים באופן משמעותי יותר מתלמידות (22.03±1.64 דקות לעומת 14.76±1.04 דקות, בהתאמה, P<0.002). משך הפעילות העצימה בכל התלמידים (ריצה קלה ומעלה) היה בממוצע 6.2±0.8 דקות. בתלמידות היה זמן הפעילות העצימה נמוך בהשוואה לתלמידים (4.54±0.51 דקות לעומת 7.89±1.34 דקות, בהתאמה, P<0.03). שישה תלמידים (המהווים 60% מהתלמידים) ואף לא תלמידה אחת (0%) היו ברמת פעילות מתונה עד עצימה במשך מחצית או יותר מזמן השיעור.

לסיכום, תלמידי חטיבת הביניים אשר נבדקו לא השיגו את רמת הפעילות הגופנית המומלצת בשיעור חינוך גופני. הגדלת זמן הפעילות בשיעורי חינוך גופני עשויה לקדם את ניסיונות המניעה והטיפול בהשמנת-יתר בילדים ולסייע בקידום בריאותם.

אורית כהן קסטל^1,2,3, אריק שכטר², גלעד עמיאל³, דליה גלעד³, שמואל רייס^2,3

¹חיל רפואה, צה"ל, ²המח' לרפואת המשפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, ³המח' לחינוך רפואי, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

חיל הרפואה חרת על דיגלו את שיפור איכות הטיפול הרפואי בחיילי צבא ההגנה לישראל בכלל ואת שיפור איכות הרפואה הראשונית בצה"ל בפרט. כחלק מהחתירה להשגת יעד זה, עוסק חיל הרפואה באופן שוטף בפיתוח תוכניות ללימודי המשך להכשרת רופאים ראשוניים ומשקיע משאבים בהפעלת מערך בקרת האיכות ברפואה ראשונית.

המטרה במחקר הייתה לבדוק האם ובאיזו מידה יכול ה- OSCE - Objective Structured Clinical Examination, או המקא"ם (מבחן קליני אובייקטיבי מובנה), לשמש ככלי הערכה לקביעת רמת תיפקודו של הרופא הצבאי בנושאים מרכזיים ברפואה הראשונית בצבא.

ארבעים-ואחד (41) רופאים בשרות סדיר השתתפו במבחןOSCE  בן 10 תחנות. המקרים הקליניים נבחרו בהתאם לרשימת הבעיות השכיחות ברפואה ראשונית בצבא על-פי נתוני השנתון הסטטיסטי של חיל הרפואה בין השנים 1988-1998. כל בעיה היוותה בסיס לסיפור מקרה (תחנת בחינה) שהוצג על-ידי חולה מדומה. לכל תחנת בחינה היו שני חלקים: בחלק א' נבדקו כישורי הראיון הרפואי, היכולת לבצע בדיקה גופנית ממוקדת לבעיה וכישורי התקשורת הבין-אישית. בחלק ב' נדרש הנבחן לרשום את האבחנה המבדלת ואת תוכנית האיבחון והטיפול. שני החלקים הוערכו באמצעות טפסים  מובנים שתוקפו על-ידי צוות מומחים.

המהימנות הכוללת של המבחן הייתה a=0.9. הציון הממוצע היה 59 (סטיית-תקן 10). בניתוח שאלון המשוב דירגו הנבחנים את אמינות השחקנים כטובה (4 מתוך 5) והעריכו את המקרים כרלוונטיים לרפואה צבאית (4 מתוך 5). 92% מהמשיבים הביעו את רצונם לקבל משוב על ביצועיהם במבחן.

לסיכום, במחקר מבוא זה, ה-OSCE נמצא ישים, בעל מהימנות ותקפות גבוהות, ואף הוערך לטובה על-ידי הרופאים הנבחנים. כלי זה ראוי להוות כלי להערכת רופאים ראשוניים בצה"ל, למתן משוב ואיתור פערים לצורך הוראה מתקנת.
 

דוד גורביץ¹, משה רכבי²

¹החוג לתורשת האדם ורפואה מולקולתית, ²החוג לפיזיולוגיה ופארמקולוגיה הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל-אביב

בפארמקוגנטיקה נחקר זה כ-50 שנה הבסיס הגנטי לשונות בין מטופלים בתגובתם לטיפול בתרופות, הן מבחינת סיכוני הרעילות והן עבור היעילות של תרופות. בעקבות השלמת פרויקט גנום האדם לפני כשלוש שנים ופיתוחים טכנולוגיים לזיהוי מהיר של אתרי שונות בגנום באמצעות שבבי דנ"א, תאפשר בקרוב הפארמקוגנטיקה את יישומה של "רפואה אישית". במרבית תחומי הרפואה תאפשר התפתחות זו טיפול בתרופות המותאם אישית על-פי נתוני הגנום של כל חולה. שינוי זה יתרום למיזעור התופעות של הרעלות והשפעות-לוואי קשות בעקבות נטילת תרופות, הגורמות כיום על-פי הערכות בארה"ב ובאירופה, ל-6% מכלל האישפוזים במחלקות פנימיות ולשיעור גבוה יותר של מוות מדי שנה מאשר תאונות דרכים או סרטן השד. המטרה בסקירה זו היא לדווח על עקרונות הפארמקוגנטיקה, תוך שימת דגש על ההיבטים הקרובים ביותר ליישום: השוני הגנטי באנזימי הכבד ממשפחת ציטוכרום P-450 ובראשם CYP2D6 ו-CYP2C19. כן נסקור את המאמץ להבין את שונות גנום האדם, ונציג דוגמאות אחדות הקשורות לשוני ביעילות תרופות הנובע משוני בגן המקודד לחלבון המטרה של התרופה. חינוך מומחי הרפואה בתחום הפארמקוגנטיקה כחלק ממערך הלימודים בפארמקולוגיה, והסברת הפוטנציאל הגלום בה לציבור הרחב, חיוניים להצלחת הרפואה האישית.

דפנה הוארטה¹, קרול כהן-פלדמן¹, מייקל הוארטה²,

¹גף בריאות, הלישכה המרכזית לסטטיסטיקה, ירושלים, ²המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון

גיל, מין, מוצא ורמת השכלה ידועים כמנבאים של ניצול שירותי רפואה, אך טרם נבדקו השפעותיהם ההדדיות על אישפוז בבית-חולים בגין אבחנות ראשיות, כגון מחלות מחזור הדם, מערכת הנשימה, מערכת המין והשתן, מערכת העיכול, מערכת העצבים, מחלות זיהומיות וטפיליות, שאתות ממאירות, פציעות והרעלות.

המטרה הייתה לבדוק את הקשר בין גיל, מין, מוצא ורמת השכלה לבין הסיכון לאישפוז בגין קבוצות אבחנה ראשיות.  

נערך מחקר חתך תוך קישור מסדי נתונים מבוססי-אוכלוסייה, כגון מיפקד האוכלוסין וקובץ האישפוזים של מדינת ישראל. 

נכללו במחקר 35,413 מאושפזים ו-386,317 לא מאושפזים. מוצא שאינו ישראלי היווה גורם-סיכון לאישפוז, עם יחס צולב 1.31 למוצא אסיה (רווח בר-סמך 95% 1.25-1.36), 1.43 למוצא אפריקה (1.37-1.50) ו-24 למוצא אירופה-אמריקה (1.20-1.29) (0.0001>P לכל המוצאים). לבעלי השכלה תיכונית היה סיכון גבוה פי 1.18 (1.14-1.21) להתאשפז בהשוואה לבעלי השכלה על-תיכונית (0.0001>P), ולבעלי השכלה יסודית היה סיכון גבוה פי 1.32 (1.28-1.37) להתאשפז בהשוואה לבעלי השכלה על-תיכונית (0.0001>P). המוצא כגורם-סיכון לאישפוז בלט במיוחד בשאתות ממאירות, כאשר היחס הצולב של מוצא אירופה-אמריקה היה 2.19 (1.71-2.79) לעומת מוצא ישראלי (0.0001>P). הקשר ההפוך בין רמת ההשכלה לבין הסיכון להתאשפז נשמר בכל קבוצות האבחנה, למעט שאתות ממאירות.

לסיכום, נמצא קשר מובהק בין השכלה לבין אישפוז בגין כל קבוצות האבחנה, למעט שאתות ממאירות. מוצא נמצא כגורם-סיכון משמעותי לאישפוז בגין שאתות ממאירות, מחלות מערכת הנשימה, מחלות מערכת העצבים, מחלות מערכת המין והשתן ומחלות מחזור הדם.

הווארד טנדטר¹, מרטין גרנק קטריבס², יונה יפה², טד מילר³, מרדכי אלפרין⁴

¹המח’ לרפואת המישפחה ומרכז סיאל למחקר ברפואת מישפחה ורפואה ראשונית, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²החוג לרפואת המישפחה, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ³המח’ לרפואת המישפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁴המח’ לרפואת המישפחה, שירותי בריאות כללית, מחוז חיפה וגליל מערבי, טכניון, חיפה

מחלקות אוניברסיטאיות במדינות רבות בעולם, מגייסות את חבריהן למטלות אקדמיות מבלי שיוכשרו קודם לכן במסגרות פורמליות בנושא. גישה זו הייתה מקובלת גם בישראל. אולם, יש ארצות שפיתחו תוכניות להוראה אקדמית אשר מסייעות לחברי סגל חדשים לבצע את המשימות המוטלות עליהם. במאמר זה מתואר תהליך גיבושה של תוכנית ארצית, ראשונה מסוגה בישראל, לפיתוח סגל הוראה אקדמי לרופאי מישפחה. המטרות העיקריות של התוכנית הן: שיפור החיוניות בחינוך, קידום המצוינות האקדמית, ופיתוח מנהיגות מקצועית וארגונית.

בשנת 1998 החליט איגוד המורים ברפואת מישפחה בישראל לגבש תוכנית ארצית לטיפול בדרישות הבסיסיות להכשרת סגל הוראה אקדמי. רופאי מישפחה ואנשי חינוך תכננו את הקורס והעבירוהו בצוותא. התוכנית הושקה בשנת 2001 וכיום אנו עוסקים בהערכת השנה הראשונה, ובהכנת הקורס השני. בקורס השתתפו עשרים ושלושה רופאי מישפחה, כמחציתם נולדו ולמדו רפואה בישראל. בתום השנה הראשונה התקבל משוב חיובי הן מהמשתתפים והן מהמדריכים בקורס, ואף נתבקשנו לפתוח קורס נוסף.