תוצאת חיפוש

רקע: על אף ההנחה ששארית שתן גדולה בעת זיהום בדרכי השתן מעלה את הסיכון לסיבוכים, בעבודות מעטות בלבד נבחן הדבר הלכה למעשה.

מטרות: להעריך את הקשר שבין שארית שתן גדולה בעת הקבלה לאשפוז לבין התוצאים הקליניים בגברים מבוגרים הלוקים בזיהום בדרכי השתן.

שיטות: קבוצת המחקר כללה גברים בני 65 שנים ומעלה ששוחררו מאשפוז באבחנה של זיהום בדרכי השתן ושנפח שארית השתן שלהם נמדד בעת הקבלה לבית החולים. הושוו פרמטרים קליניים ותוצאים, כולל שיעורי בקטרמיה, אורך אשפוז ותמותה בטווח הקצר והארוך בחולים עם נפח שארית שתן גבוה (>400 מ"ל) ובאלה ללא נפח שארית שתן גבוה (<400 מ"ל).

תוצאות: ב-80 חולים (43.5%) מסך 184 החולים שעמדו בקריטריוני ההכללה, נמצא נפח שארית שתן גבוה. לא נמצאו הבדלים דמוגרפיים וקליניים בין החולים עם נפח שארית שתן גבוה ובין אלה ללא נפח שארית שתן גבוה, אך נמצא קשר מובהק בין נפח שארית שתן גבוה ותמותה בתוך 30 ימים (OR=4 , CI 1.15-14, P=0.03). לא נמצא קשר מובהק עם שיעורי הבקטרמיה ומשך האשפוז.

מסקנות: בגברים מבוגרים, נפח שארית שתן מוגבר (>400 מ"ל) בעת הקבלה לאשפוז עקב זיהום בדרכי השתן קשור בתמותה תוך 30 ימים. נדרשים מחקרי המשך פרוספקטיביים עם ערכי סף שונים להגדרת נפח שארית שתן כדי לבסס את הקשר ולבחון את הבסיס הפתופזיולוגי לממצאים אלו.

מאחר שדרכי השתן הן מקור שכיח למחלות חום ולזיהומים בקשישים המאושפזים בבתי חולים, בדיקות שתן לכללית ולתרבית נשלחות מחולים אלו באופן שגרתי, עם או בהיעדר תסמינים בדרכי השתן. אולם קיימת בעייתיות גדולה באשר לגישה האבחונית והטיפולית של זיהום בדרכי השתן (urinary tract infection – UTI) בקשישים, כגון שכיחות גבוהה של בקטריוריה ללא תסמינים בקבוצת חולים זו שאינה מצריכה כלל טיפול אנטיביוטי. אי המודעות המספקת לבעייתיות זו מובילה בעקבותיה לבדיקות מעבדה מיותרות ולטיפול אנטיביוטי לא מושכל.

בסקירה זו נציג את הגישה הרצויה למחלות חום בקשישים עם חשד לזיהום בדרכי השתן (להלן UTI), אשר מחד גיסא מצמצמת את הצורך בבדיקות שתן – כללית ותרבית ומתן אנטיביוטיקה בעקבותיהן, ומאידך גיסא אינה פוגעת בחולה. כך לדוגמה, בחולים עם מחלת חום שמקורה מחוץ לדרכי השתן אין כל צורך בבדיקות שתן. בנוסף, יש לצמצם עד למינימום פעולות של הכנסת צנתר לשלפוחית השתן לצורך לקיחת תרבית (in-and-out). במצבים שבהם בדיקת שתן לכללית באמצעות מקלון (stick) היא שלילית, ייתכן ואין כל צורך בביצוע תרבית שתן . תרומת המיקרוסקופ לאבחון זיהום בדרכי השתן היא נמוכה, עקב רגישותה הנמוכה, ובדיקה מיקרוסקופית שלילית של השתן בעקבות מקלון חיובי אינה שוללת זיהום בדרכי השתן.

בחולים קשישים המאושפזים עם חום, ללא מחלה מערכתית, ניתן לעכב מתן אנטיביוטיקה תוך מעקב צמוד. בחולים עם הלם אלחי (septic shock) יש להתחיל טיפול מיד, לרוב באנטיביוטיקה מקבוצת הקרבפנמים. נדרשים מחקרים מבוקרים להוכחת הסימנים המנבאים את הצורך במתן אנטיביוטיקה מיד, עם או ללא כיסוי לחיידקים המייצרים טווח רחב של לקטמזה (ESBL).

ארז לנג¹, מני אלקלעי², יניב שילה¹, קובי סתיו¹

¹המחלקה לאורולוגיה, מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין, מסונפת לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, ²המחלקה לגינקולוגיה, אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא תל השומר, רמת גן, מסונפת לפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

שכיחות סעיף השופכה (Diverticulum) בקרב אוכלוסיית הנשים הכללית היא 5%. בקרב נשים הלוקות בתסמינים שונים הקשורים לדרכי השתן התחתונות השכיחות גבוהה מכך, ובסדרות שונות דווח שהיא מגיעה לשיעור של 40%.

התסמינים הקלאסיים של סעיף השופכה הם טפטוף שתן לאחר השתנה וזיהומים נשנים בדרכי השתן. אולם מגוון התסמינים שיכולים להיגרם בגלל הסעיף הוא גדול וכולל דחיפות ותכיפות בהטלת שתן, שתן דמי, מלאות בדופן הקדמית של הלדן, אי נקיטת שתן, אצירת שתן, כאב בעת ההשתנה, כאב בעת קיום יחסי מין, כאב הממוקם באזור השופכה, והפרשה מוגלתית מהלדן (Vagina).

אמצעי דימות חדשים, כגון תהודה מגנטית, מאפשרים הדגמה אנטומית טובה של סעיפים שבעבר לא זוהו בבדיקות דימות שונות. עם זאת, במרבית הנשים נקבעת האבחנה באיחור ניכר. הסיבה העיקרית לכך היא מודעות נמוכה בקרב אוכלוסיית הרופאים. חשד קליני גבוה, בדיקה גופנית מדוקדקת והפנייה לבדיקות הדימות הנכונות, מאפשרים אבחון וטיפול מוקדם. במאמר זה נסקר הידוע בספרות העכשווית על סעיף השופכה בנשים, ומועלית הבעייתיות האבחונית והטיפולית. אנו תקווה, שהגברת המודעות תסייע לאבחון וטיפול מוקדם, שימנעו מחולות רבות סבל מיותר.

לילי קרמונה², רונית לובצקי^2,1, שמעון רייף<sup>2,1

1</sup>מחלקת ילדים א', בית חולים לילדים דנה, מרכז רפואי סוראסקי תל אביב, ²הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

*כל המעוניין בקבלת השאלון המצוין במאמר מוזמן לפנות למחבר המכותב המצוין לעיל.

המטרה באבחון ובטיפול האנטיביוטי המוקדם בזיהום בדרכי השתן היא מניעת נזק קבוע לכליות, דהיינו צלקת. בתקופת עריכת המחקר ננקטה גישת בירור וטיפול ישנה, שבה לאחר אבחנה וטיפול אנטיביוטי ראשוני בזיהום בדרכי השתן, הומלץ טיפול מונע עד להשלמת בירור רנטגני שנועד לאבחן זרימה חזרה (רפלוקס) וחריגויות (אנומליות) במערכת השתן, המהוות גורמי סיכון לזיהום בדרכי השתן. במסגרת הבירור נערכו בעת ביצוע המחקר סקירת על שמע של הכליות ו-Voiding cystourethrogram (VCUG, ציסטוגרפיה). הורים רבים לא ביצעו את בדיקת ה-VCUG (ציסטוגרפיה) שהומלצה לאחר האשפוז, בין היתר עקב החשש מהטראומה, הכאב ואי הנוחות העלולים להיגרם לתינוקם.

המטרה בעבודה: לבדוק את היענות ההורים לביצוע בדיקת הציסטוגרפיה לאחר אשפוז בשל זיהום בדרכי השתן והגורמים המשפיעים על היענותם.

שיטות העבודה: מחקר רטרוספקטיבי שבו הוכללו באוכלוסיית המחקר כל הילדים שאושפזו בבית החולים לילדים דנה, בעקבות אבחון זיהום דרכי שתן ראשוני במשך שנתיים, החל מינואר 2004 עד דצמבר 2005. תיקי האשפוז והמעקב במרפאה נאספו ונלקחו מהם הנתונים הדרושים. לאחר מכן מילאו הורי הילדים שאלון טלפוני מובנה בנוגע לביצוע בדיקת הציסטוגרפיה.

תוצאות: מתוך 227 ילדים שהוכללו במחקר ונתוניהם נאספו, 179 ילדים (78.85%) ענו לשאלון הסקר. חמישים ושניים אחוזים מהנבדקים לא עברו את בדיקת הציסטוגרפיה, דהיינו רק 48% עברו אותה. הסיבות שדווחו על ידי ההורים לאי הפניית ילדיהם לבדיקה כללו חשש מקרינה (%55.91), חשש מכאבים (%43.03), חשש מנזק בלתי הפיך לדרכי השתן (%40.86), חוסר במידע מספק בנוגע למהלך הבדיקה, חשיבותה או השלכותיה (%35.48) והמלצת רופא קופת חולים (30%). מבין מבצעי הבדיקה, 98.83% עברו אותה בעקבות הסבר משכנע של הרופאים ו-63.95% בשל הרצון להפסיק את הטיפול האנטיביוטי אם הבדיקה תתגלה כתקינה. נמצא, כי ככל שההסבר לגבי הבדיקה היה מפורט וברור יותר, וככל ששאלות ההורים נענו בפירוט יתר, כך עלתה הבנת ההורים לגבי נחיצות הבדיקה, גברה שביעות רצונם ו-65% מהילדים עברו אותה. כשנתונים אלו לא התקיימו, רוב ההורים, 93% מהם, לא שלחו את ילדיהם לבדיקה זו. 

מסקנות: ממצאי העבודה מצביעים על קשר ישיר בין הסבר על חשיבות ביצוע בדיקת הציסטוגרפיה, מהלכה והשלכותיה בעת השחרור ממחלקת הילדים, לבין שיפור היענותם של ההורים שילדיהם יעברו את הבדיקה.
 

חבצלת ירדן-בילבסקי¹, אפריים בילבסקי², יעקב אמיר², שי אשכנזי¹, גילת לבני¹

מחלקות לרפואת ילדים א'¹ ו-ג'², מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח-תקווה והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

רקע: הבירור והטיפול הנדרשים בתינוקות עד גיל חודשיים עם חום אינם מוסכמים ואינם אחידים בבתי החולים בישראל. בחלק מבתי החולים בישראל נלקחת דרגת החום כאחד המדדים המשפיעים על קבלת ההחלטות הטיפוליות. 

מטרה: לבדוק את הקשר בין דרגת החום לבין הסיכון לזיהום חיידקי קשה (זח"ק) באוכלוסיית תינוקות מאושפזים עד גיל חודשיים. 

חולים ושיטות: באוכלוסיית המחקר הוכללו כל התינוקות עד גיל חודשיים שאושפזו בשתי מחלקות ילדים במרכז שניידר לרפואת ילדים עקב חום, בין ספטמבר 2006 לדצמבר 2008. באופן פרוספקטיבי נאספו נתונים אודות חום בהתקבלות ובאשפוז, תוצאות בירור המעבדה והאבחנה שנקבעה בשחרור. זח"ק הוגדר כדלקת חיידקית של עוצבות המוח, אלח דם, זיהום בדרכי השתן, דלקת ריאות  או דלקת המעי.

תוצאות: זח"ק נמצא ב-90 (10.8%) מתוך 833 תינוקות שהוכללו במחקר: 68 לקו בזיהום בדרכי השתן, 11 לקו באלח דם, 10 בדלקת ריאות ו-1 בדיזנטריה. ממוצע החום בהתקבלות לבית החולים בקבוצת הילדים שלקו בזח"ק היה 38.4 מ"צ לעומת 38.3 מ"צ בילדים ללא זח"ק (p=NS). ממוצע החום המרבי באשפוז היה 38.6 מ"צ בשתי הקבוצות. גם בהתייחסות לסוג הזיהום הסגולי לא נמצא הבדל בדרגת החום בין הילדים עם זח"ק לבין אלו ללא זח"ק. 

מסקנות: לא נמצא מיתאם בין דרגת החום לבין הסיכון לזח"ק באוכלוסיית תינוקות עד גיל חודשיים עם חום. לכן, דרגת החום אינה מדד המסייע בקבלת החלטה לגבי הבירור הזיהומי ההולם והטיפול הנדרש בתינוקות בגיל זה.

דן מירון¹, צחי גרוסמן²

¹המחלקה לרפואת ילדים א’ והשירות למחלות זיהומיות בילדים, מרכז רפואי העמק עפולה, ²מכבי שירותי בריאות, תל אביב

זיהום בדרכי השתן בילדים (זד"ש) שכיח בעיקר בבנות שגילן עד 5 שנים. ברית מילה מגינה באופן כללי מהיארעות זד"ש בבנים. יחד עם זאת נמצא, כי בחודש שלאחר ביצועה חלה עלייה עד כדי פי 12 בשיעור היארעות זד"ש בבנים שנימולו בהשוואה לאלה שלא נימולו. חיידקי מעיים אארובים גורמים לחלק הארי של אירועי זד"ש ובהם החיידק השכיח ביותר הוא E. coli, הגורם ל-90%-70% מהזיהומים.

התסמינים והסימנים של זד"ש בילדים משתנים עם הגיל. גורמי סיכון שנוכחותם ביחד עם ההסתמנות הקלינית מעלה את הסבירות לזד"ש הם: בן לא נימול, גיל פחות מחודשיים, חום מעל 40 מ"צ, רגישות על חיקית, חום מעל 39 מ"צ למשך יותר מ-48 שעות ללא מקור בבדיקה גופנית ועוד. בדיקת השתן לכללית והמיקרוסקופיה מהוות מדדים מיידיים לנוכחות זד"ש. נמצא, כי השילוב של שתי הבדיקות בילדים בעלי סימנים ותסמינים המחשידים לזד"ש הוא ערך מנבא חיובי (כששניהם חיוביים) או שלילי (כששניהם תקינים) הקרוב ל-100%. האבחנה הסופית של זיהום בדרכי השתן מבוססת על תרבית השתן. אין לקחת תרבית שתן באמצעות שקית בגלל שיעורי הזיהום החיצוני הגבוהים. בילדים ללא שליטה על שלפוחית השתן, צריכה דגימת השתן לתרבית להילקח ישירות משלפוחית השתן בדיקור על חיקי או באמצעות צנתר המוחדר דרך השופכה. בבנים נימולים שגילם עד מספר חודשם ניתן לקחת שתן אמצע זרם. כתלות בהסתמנות הקלינית, ניתן לשקול טיפול בדרך פומית כבר מגיל חודשיים. הטיפול הפומי האמפירי המומלץ בזד"ש ראשון עם חום הוא Cefuroxime Axetil. בחולים בדלקת שלפוחית השתן ניתן לטפל ב-Cephalexin. בעת הצורך במתן תרופה לתוך הווריד במהלך אשפוז, מומלץ לתת Gentamicin או Ampicillin +Gentamicin או Cefuroxime Sodium.

צחי גרוסמן¹, דן מירון²

¹מכבי שירותי בריאות, תל אביב, ²מרכז רפואי העמק, עפולה

זיהום בדרכי השתן בילדים עלול להוביל בחלקם להתפתחות פגיעה בכליות ולהצטלקות קבועה. גורמי הסיכון המוכרים העיקריים לפגיעה בכליות הם: חסימה בדרכי השתן, רפלוקס שלפוחית-שופכנים וזיהומים נשנים. ההמלצה הרווחת למעקב אחר ילדים עם זיהום ראשון בדרכי השתן כללה ביצוע סקירת על שמע לשלילת חריגויות, ובעיקר חסימה בדרכי השתן, ביצוע בדיקת ציסטוגרפיה לאיתור רפלוקס שלפוחית-שופכנים, ומתן טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים נשנים אם אובחן רפלוקס. בחלק מההנחיות הומלץ כחלק מהבירור על סקירת כליות עם DMSA לאבחון צלקות. בעבודות שנערכו בשנים האחרונות הוטל ספק הן בחשיבות של ביצוע בדיקות הדימות השונות והן ביעילות הטיפול המונע. בסקירה זו מדווח על עבודות שנבחן בהן המשקל הסגולי של בדיקת העל שמע – בייחוד לנוכח קיומן כיום של תוצאות על שמע של העובר, נבדקת מידת הקשר בין רפלוקס להצטלקות, המשליך על חשיבות ביצוע הציסטוגרפיה והמיפוי עם DMSA, מוצגות עבודות שפורסמו אודות היעילות המוטלת בספק של הטיפול המונע, מודגש הצורך באבחון וטיפול מהיר בכל חשד לזיהום נוסף בדרכי השתן, תוך הדגשה כי בדיקות דימות מומלצות רק בקבוצות סיכון ולא כשגרה.

פסידומונס ארוגינוזה (פ"א)¹ נחשב כחיידק בעל יכולת ירודה או חסרה לייצר ניטריט.

המטרה הייתה לבדוק את שיעור הזיהומים בדרכי-השתן (זד"ש)² בילדים הנגרם על-ידי פ"א ונרכש בקהילה שבהם נמצא תבחין ניטריט בשתן המפורש כחיובי.

לשם כך נסקרו תיקיהם הרפואיים של 38 ילדים (18 בנות) שאושפזו עקב זד"ש הנגרם מפ"א במהלך תקופה של 7 שנים. בדיקת השתן לניטריט נבדקה על-ידי מקלוני בדיקת שתן (Dipstrips) ודווח על תשובות המפורשות כחיוביות או כשליליות.

מבין 38 חולים, ב-17 נמצאו תשובות של תבחין ניטריט המפורש כחיובי לעומת 21 ילדים עם תבחין ניטריט המפורש כשלילי (פרופורציה חיובי 0.45, 95% רווח בר-סמך 0.29-0.61). ליקוציטים במשקע השתן ניצפו ב- 13/17 מהחולים עם תבחין ניטריט המפורש כחיובי וב- 5/21 עם תבחין ניטריט המפורש כשלילי (P=0.003). המידע לגבי סריקת על-שמע של הכליות היה מצוי ב-35 חולים, כשב-20 הבדיקה נמצאה לא תקינה: 14/17 בקבוצה שבה נמצא תבחין ניטריט המפורש כחיובי לעומת 6/18 בקבוצה שבה נמצא תבחין ניטריט המפורש כשלילי(P=0.003) .

לסיכום, תבחין ניטריט בשתן בילדים עם זד"ש מפ"א עשוי מפורש כחיובי. לפיכך, תבחין המפורש כשלילי אינו שולל זד"ש מפ"א.

_________________________________________

¹פ"א – פסידומונס ארוגינזה.

²זד"ש – זיהום בדרכי-השתן.
 

זיהום בדרכי-השתן (זד"ש)¹ הוא מחלה נפוצה בכל הגילאים, בעיקר בנשים. בחלק מהחולים זד"ש גם נוטה להישנות מסיבות שונות התלויות בגיל ובגורמי-סיכון אחרים הקשורים לחולה המאכסן, לסביבתו ולחיידק המחולל [i]. סיבוכים ארוכי-טווח בכליות ובדרכי-השתן נמצאו קשורים לאירועים נשנים אלה של זד"ש, במיוחד אם הם התרחשו בגיל הילדות המוקדמת, כגון הצטלקויות בכליות, יתר-לחץ-דם וירידה בתיפקוד הכליות. זד"ש בעת הריון קשור ללידה מוקדמת [ii], ובגיל מבוגר מאוד הוא עלול להוביל לאלח-דם [iii].

______________________

¹ זד"ש – זיהום בדרכי-השתן.

והיב סכראן (1,5), דן מירון (2,5), רפאל הלוי (3), ראול קולודנר (4), ולדיסלב סמולקין (3), אריאל קורן (1,5)

המח' לרפואת ילדים ב', (2)המח' לרפואת ילדים א', (3) היח' לנפרולוגיה פדיאטרית, (4)המעבדה למירוביולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, (5) הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, מכון טכנולוגי לישראל, חיפה

זיהום בדרכי-השתן (זד"ש) הוא אחד הזיהומים החיידקיים השכיחים בילדים. מקובל להתחיל בטיפול אנטיביוטי אמפירי מוקדם, לאחר התקנת תרבית שתן, על-מנת לקצר את מהלך המחלה ולמנוע התהוות צלקות בכליות.

המטרות בעבודה הנוכחית היו ללמוד על סוגי החיידקים השכיחים הגורמים לזיהום ראשון בדרכי-השתן בילדים מאושפזים, תבנית רגישות החיידקים לתרופות אנטיביוטיות, וכן שכיחות וסוגי המומים בדרכי-השתן באותם חולים.

במחקר נכללו 151 ילדים שאושפזו עקב זיהום ראשון בדרכי-השתן בין השנים 1999-2000 במחלקות לרפואת ילדים במרכז רפואי העמק. 79% המאושפזים היו בנות. מתגים גראם-שליליים גרמו ל-98% מהזיהומים. הגורם השכיח ביותר שחולל את הזיהום היה E-coli. נמצאה רגישות גבוהה של החיידקים לאמינוגליקוזידים ולצפאלוספורינים מדור שני ושלישי. הכרחי לבצע בדיקת דימות בילדים עם זיהום ראשון בדרכי-השתן כחלק מהבירור, עקב השכיחות הגבוהה של מומים בדרכי-השתן וצלקות בכליות.

מידע עדכני של החיידקים ורגישותם לתרופות אנטיביוטיות מהווה מרכיב חיוני בהחלטה על התרופות שיינתנו לצורך טיפול אמפירי.

דורון זמיר (1), איליה פוליצ'וק (1), אילן ליבוביץ (1), טטיאנה רייטבלט (1), חן זמיר (2) ושמעון שרף (3)

המח' לרפואה פנימית (1), משרד הבריאות, ירושלים (2), הנהלת בית-החולים (3), מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

זיהומים נוזוקומיים גורמים לתחלואה ולתמותה בחולים מאושפזים. ידוע כי הטיפול בתרופות אנטיביוטיות חדשות ורחבות-טווח גורם לשיעור גבוה של זיהומים עמידים בחולים אלה. המטרות במחקר להלן היו כדלקמן:

1)    להעריך את שכיחות הזיהומים הנוזוקומיים, אופיים וטיב המזהמים השכיחים.

2)    למצוא מי הם החולים המצויים בסיכון ללקות בזיהומים אלה.

נספרו סך החולים שאושפזו במחלקות לרפואה פנימית בין השנים 1994-1998 – סך-הכל 42,117 חולים. 2,789 תיקים רפואיים מתקופה זו גידלו באופן אקראי. אחד מכל 15 תיקי מאושפזים נבדק, ומהתיקים שנבדקו נבחרו כל תיקי החולים שעמדו במדדים של זיהום נזוקומי. נמצאו 72 חולים שהתאימו להגדרה (2.6%) עם 76 זיהומים נוזוקומיים. במקביל נידלו 100 תיקי חולים בצורה אקראית לקבוצת הבקרה (אחד מכל 40 תיקים לפי סדר האישפוז).

הזיהומים השכיחים היו זיהום בדרכי-השתן (40.8%), דלקת-ריאות (32.9%) ואלח-דם (9.2%). שיעור התמותה של חולים עם זיהומים נוזוקומיים היה גבוה לעין ערוך בהשוואה לקבוצת הבקרה (48.6% לעומת 5%, בהתאמה, (p<0.001). Pseudomonas auroginosa ו-Staphylococcus aureus היו המחוללים השכיחים.

בקרב 56.6% מהחולים בודד חיידק כלשהו בתרבית דם, שתן או כיח. גיל מבוגר, סוכרת, אישפוז ממושך (טרם הזיהום), הנשמה מלאכותית וצינרור השופכה נתגלו כגורמי-סיכון לזיהום נוזוקומי.

זיהומים נוזוקומיים במחלקות לרפואה פנימית בישראל שכיחים פחות מהמדווח בעבודות קודמות, וגורמי-סכיון מסוימים מגבירים את שכיחות הזיהומים, הגורמים לשיעור תמותה גבוה. נקיטת אמצעי זהירות פשוטים תועיל בצימצום ממדי התופעה.