תוצאת חיפוש

צניחת עפעפיים (פטוזיס –Ptosis  ) היא תופעה נפוצה היכולה להתרחש עם הגיל, אך במקרים מסוימים יכולה להעיד על מחלה מערכתית המחייבת בירור וטיפול ספציפי ולעיתים היא מסכנת חיים. תפקוד הרמת העפעפיים העליונים מבוצע על ידי שריר ה-Levator palpebrae superioris  המעוצבב על ידי Cranial Nerve 3 (CN3) ובצורה משנית על ידי Müller's muscle אשר מעוצבב סימפתטית. צניחת עפעפיים יכולה להיות מולדת או נרכשת.

'קוצר ראייה (מיופיה), הוא הגורם השכיח ביותר לקושי בראייה, ושיעורו צפוי לעלות. כיום, טיפות אטרופין הן טיפול יעיל למניעת התקדמות קוצר ראייה. מחקרים באוכלוסיות אסייתיות העלו, כי תמיסת אטרופין במינון 0.01% היא טיפול יעיל ובטוח יותר מתמיסות עם ריכוז גבוה יותר של החומר.

בעבודה זו, נסקור מחקר רב מרכזי מספרד, אשר מדגים כי טיפול בתמיסת אטרופין 0.01% בקרב אוכלוסיית ילדים מפחית התקדמות מיופיה עם אחוז נמוך יחסית של תופעות לוואי. תוצאי המאמר עשויים להיות רלוונטיים הן עבור רופאים המטפלים בילדים עם קוצר ראייה, והן עבור הילדים המטופלים והוריהם.

כיסות דרמואידיות של ארובת העין הן כוריסטומות טבות (שפירות), שמקורן ברקמת עובר אקטודרמלית שנלכדה לאורך קווי התפר של עצמות הארובה במהלך התפתחות העובר. הכיסות נחשבות מולדות, אך לא כולן מאובחנות בלידה, והן שאתות הארובה השכיחות ביותר בילדים. בעוד שכיסות דרמואידיות שטחיות מופיעות בשלב מוקדם של החיים, הרי שכיסות דרמואידיות עמוקות נותרות נסתרות קלינית עד סביב גיל ההתבגרות ואף מאוחר יותר – כשהן גדלות ויכולות לגרום לבלט עין, לתסמינים בעיניים ובארובת העין, ואף לתסמינים נוירולוגיים. בנוסף, במקרים של כיסות דרמואידיות עמוקות בארובת העין נמצא שיעור גבוה יותר של דלקות כרוניות כתוצאה מדליפת תוכן שומני. הן מציבות אתגר אבחוני וטיפולי, מחייבות בדיקת דימות רדיולוגית לתכנון הגישה הניתוחית ועלולות להיות קשות לכריתה. אבחון מוקדם וכריתה שלמה של הכיסה בניתוח, הם הגישה הטיפולית המומלצת. במאמר זה, אנו מציגים סקירה ספרותית בנושא כיסות דרמואידיות עמוקות של ארובת העין, על מנת לספק הדרכה שימושית לאבחון וטיפול.

הקדמה: שיתוק מבודד של עצבי הגולגולת 3, 4 ו-6 עשוי להיגרם ממגוון סיבות. במבוגרים מעל גיל 50 שנים עם גורמי סיכון וסקולריים כמו סוכרת, יתר לחץ דם והיפרליפידמיה, הסיבה העיקרית היא איסכמיה מיקרווסקולרית.

ההחלטה על ביצוע בדיקת דימות מוקדמת של המוח בחולים מעל גיל 50 שנים עם גורמי סיכון וסקולריים, עם שיתוק חד ומבודד של עצב 4 או 6, עדיין שנויה במחלוקת.

מטרות: אנו מביאים במאמרנו ארבע פרשות חולים, מטופלים מעל גיל 50 שנים, עם גורמי סיכון וסקולריים, שהגיעו לחדר מיון עם שיתוק חד ומבודד של העצב השישי, ולמרות הרושם הראשוני שמדובר באטיולוגיה מיקרווסקולרית, בוצע MRI ולכל השישה נמצאה אטיולוגיה שאינה איסכמיה מיקרווסקולרית.

תוצאות: האטיולוגיות שזוהו בקרב המטופלים שהצגנו היו מנינגיומה פטרו-קליבאלית עם מעורבות הסינוס הקברנוזי, הפטומה גרורתית, פלזמציטומה, פקקת ורידים, מלפורמציה עורקית-ורידית ומפרצת.

דיון: השכיחות של ממצא חיובי בבדיקת דימות שיסביר את השיתוק ואינו מיקרווסקולרי היא בשיעור של 1%-15%  מהחולים על פי מחקרים שפורסמו. לשיתוף הפעולה בין רופא העיניים והנוירולוג המטפל יש חשיבות ניכרת בזיהוי החולים בעלי הסיכוי הגבוה לפתולוגיה חמורה באוכלוסייה זו. ניתן לראות בפרשות החולים שהוצגו, כי אזור הקליבוס, עצם הפטרוס והקברנוס סינוס הודגמו, כל אחד מהם, כמעורבים בפתולוגיות בחולים שהוצגו.

סיכום: למרות העלות הגבוהה של בדיקות הדימות והתועלת הנמוכה המשוערת מהן, מומלץ להגיע להחלטה על בדיקת דימות מוקדמת באופן אינדיבידואלי על בסיס אנמנזה מעמיקה ובדיקה גופנית יסודית, היות שתוצאותיה יכולות לשנות את הניהול הקליני ואף את הפרוגנוזה בחלק מהחולים.

הקדמה: פלסמציטומה היא שאת טמומה (solid tumor) של המערכת הלימפואידית אשר מורכבת מתאי פלסמה רב-שבטיים. מעורבות של העין היא נדירה והסתמנות דו-צדדית – אף יותר.

מטרות: הצגת פרשת חולה עם פלסמציטומה עינית דו-צדדית המחקה דלקת ענבייה קדמית חדה.

שיטות מחקר: פרשת חולה.

הצגת המקרה: מטופלת בת 64 שנים אשר פנתה עקב כאב, טשטוש ראייה ואודם בעינה הימנית. בעברה מיאלומה נפוצה שטופלה באמצעות השתלת לשד עצם, עם הישנות שהסתמנה כליקמיה של תאי פלסמה וטופלה בתרופה ביולוגית. בבדיקתה הראשונית נמצאה דלקת ענבייה קדמית חדה וסוערת בעינה הימנית, עם פיברין בלשכה הקדמית, משקעים דלקתיים על פני האנדותל, רובאוזיס ולחץ תוך עיני מוגבר. בדיקת הקרקעית הייתה תקינה. הוחל טיפול טופיקלי אינטנסיבי, עם כיסוי למחלות זיהומיות, ועקב חומרת המחלה הוסף גם פרדניזון פומי. בהיעדר תגובה מספקת והמשך התפתחות של הידוקים אחוריים וקדמיים וסגירת הזווית, הורחב הבירור. בבדיקת אולטרסאונד של המקטע הקדמי הודגם עיבוי משמעותי של הקשתית בעין ימין, שהעלה חשד לתהליך של הסננה.  הופעת כתמים ורדרדים תת-לחמיתיים (salmon patch) אפשרה ביצוע ביופסיה תת-לחמיתית ואובחנה פלסמציטומה דו-צדדית. המטופלת עברה רדיותרפיה עם שימוש בפלאק רוטניום בשתי העיניים משולב עם כימותרפיה מערכתית. תסוגה (רגרסיה) מלאה של הנגעים הושגה בסיום הטיפול. 

דיון וסיכום: פלסמציטומה אקסטרמדולרית יכולה לערב מבנים בעין אך מעורבות זו נדירה ביותר. במטופלים מבוגרים עם הופעת דלקת ענבייה חריגה ובהיעדר תגובה מספקת, יש לחשוד גם בתהליכי שאת (tumors) בעיניים, בעיקר ברקע של מחלה מערכתית ידועה.

כלורוקווין (Chloroquine) והידרוקסיכלורוקווין (Hydroxychloroquine) הן תרופות הניתנות לטיפול במלריה ומחלות שגרוניות (ראומטיות), דרמטולוגיות ואונקולוגיות. התרופות חוסמות קולטנים (רצפטורים) מסוג Toll-like receptors 7,9, מורידות יעילות של אוקסידנטים בנויטרופילים וחוסמות סיגנלים בתאי T. יחד עם זאת, התרופות נוטות להצטבר ברקמות העיניים, והצטברות זו מובילה לרעילות ולפגיעה בהן.

ביספוספונטים הם קבוצת תרופות המסייעות להאטת דלדול העצם ולטיפול במחלות כגון אוסטאופורוזיס, שאתות אוסטאוליטיות בעצם, גרורות לעצמות ומחלת פאג׳ט. הטיפול בביספוספונטים מיושם כיום באופן תדיר ונרחב יותר מכפי שהיה בעבר. התרופות העיקריות הניתנות כטיפול היום הן מקבוצת האמינוביספוספונטים וכוללות בעיקר את התרופות Alendronate , Risedronate ו- Zoledronate הניתנות במתן בדרך פומית או לתוך הווריד.

השפעות הלוואי המוכרות של אמינוביספוספונטים כוללות היפוקלצמיה, נפרוטוקסיות, בחילות, הקאות צרבות, אנורקסיה, היצרויות ושט ופרפור פרוזדורים. סיבוכים נדירים נוספים כוללים שברי פמור תת-טרוכנטריים, סרטן הוושט ואוסטאונקרוזיס של הלסת. דלקת ארובת העין היא סיבוך נדיר, אך מסכן-חיים העלול להיגרם מטיפול בביספוספונטים, ומכאן החשיבות שבמודעות הצוות המטפל לקיומה.

אלצהיימר היא מחלה נוירודגנרטיבית המאופיינת מבחינה פתולוגית בהצטברות של חלבוני עמילואיד בטא (Aβ) ו-tau לא תקינים. המחקר כיום מתמקד בפיתוח טיפולים הן להפחתת הסיכון לחלות במחלה והן לבלימת התקדמות המחלה.

התהליכים הנוירופתולוגיים במחלת אלצהיימר מתרחשים שנים לפני הסתמנות המחלה וניתנים לזיהוי באמצעות דימות PET או אנליזת CSF. אולם שיטות אלו הן מוגבלות בזמינותן ועלולות להיות יקרות ופולשניות. לכן יש צורך בפיתוח כלים נגישים, זולים ולא פולשניים אשר יסייעו בשלבי אבחון המחלה הראשוניים.

הרשתית היא מרכיב של מערכת העצבים המרכזית. מחקרים מצביעים על שינויים ברשתית המשקפים את התהליך הפתולוגי המוחי אשר קורה במחלת האלצהיימר ואכן נמצאה עדות לרבדים (פלאקים) של חלבוני  ו-tau לא תקינים ברשתיות של חולי אלצהיימר. יתרונה של הרשתית היא בעובדה שהיא נגישה לצילום באמצעים קיימים ולא פולשניים.

במאמר זה, אנו בוחנים שינויים ברשתית אשר מוצעים כביומרקרים אפשריים למחלת האלצהיימר, וכן נדון בכיווני מחקר עתידיים בתחום.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' אנו מזמינים את הקוראים לביקור הצצה בעולם רפואת העיניים, באמצעות מספר מאמרים המעידים על מחקר בסיסי וקליני מתקדמים ומאמרי סקירה המסכמים כמה מהנושאים שהם חוד החנית ברפואת העיניים. הטיפול ברפואת עיניים מניב לרוב תוצאות מיידיות: שיפור בראייה או שמירה על הקיים במחלות עם נזקים בלתי הפיכים ובעיקר מניעת המשך החמרה, במיוחד במחלות רשתית, באמצעות הזרקות תוך עיניות.

רועי שורץ, מיכאלה גולדשטיין, ענת לבנשטיין, עדיאל ברק

מערך עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, והפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

הקדמה: הגירה בלתי חוקית מאפריקה לישראל התגברה בשנים האחרונות והביאה עמה מהגרי עבודה, בעיקר מאריתריאה וסודן. עד כה לא פורסם מידע הנוגע למצב העיניים של אוכלוסייה זו.

מטרות: לעמוד על סיבות הפנייה של חולים שמוצאם מאריתריאה וסודן לחדר המיון האופתלמולוגי ואשפוזם במחלקת עיניים במרכז שלישוני בתל אביב.

שיטות מחקר: במחקר רטרוספקטיבי זה, סקרנו את הרשומות המחשביות ("ממוחשבות") של חולים שמוצאם מאריתריאה ומסודן אשר פנו לחדר מיון עיניים בין החודשים יוני-אוגוסט 2012 ואשר התאשפזו במחלקת עיניים בשנה שבין אוגוסט 2011 ואוגוסט 2012.

תוצאות: 98 חולים נכללו במחקר. הרוב היו גברים בני 39-20 שנים, רובם ממוצא אריתראי. כמעט מחצית מכלל הפניות נבעו מסיבות טראומטיות, כאשר חבלה קהה (42.4%) וחדירת גוף זר לעין (40%) היוו את הסיבות השכיחות ביותר, רובן בשל תאונת עבודה.

סיכום ודיון: במחקר זה מודגשות הבעיות הייחודיות בעיניים בקרב מהגרים מאריתריאה וסודן, והצורך במניעה וחינוך מתאימים, אשר צפויים להקטין חלק גדול מהפניות לחדר מיון באוכלוסייה זו.

אוה פלטנר¹, מתי בקון², רות חונא בר און ^1,3

¹מכון העיניים גולדשלגר, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²השירות לנירורדיולוגיה פולשנית, מכון הדימות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ³הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

נצור עורקי-ורידי בגת המחילתית –  Carotid-cavernous fistulas  (CCF) הוא קשר עורקי-ורידי לא תקין בגת המחילתית (Cavernous sinus). בחולים רבים הסימנים בעיניים הם העיקריים וכוללים: בלט עין פולסטילי, איוושה בארובה, גודש ובצקת הלחמית, עלייה בלחץ התוך עיני, רטינופתיה של גודש ורידי ושיתוק של עצבי גולגולת. חולים עם ניקוז הנצור לתוך המוח מצויים בסכנה לדימום תוך מוחי. הטיפול השכיח ביותר לנצורים אלו הוא סגירה תוך וסקולרית (אנדו וסקולרית) על ידי נירורדיולוג פולשני, שמטרתה סגירת הנצור, תוך שמירה על הזרימה בעורק התרדמני. הן הנצור עצמו והן הטיפול בו עלולים להיות מסכני חיים או לגרום לאובדן הראייה.

מובאות בזאת שלוש פרשות חולים עם נצור עורקי-ורידי בגת המחילתית, על מנת להדגים שיתוף פעולה הדוק בין הנירואופתלמולוג והנירורדיולוג הפולשני, הן במעקב והן בהחלטה על תזמון הטיפול בנצור.

ענת קסלר 

היחידה לנירואופתלמולוגיה, מחלקת עיניים, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב.

בתחום הנירואופתלמולוגיה – הקשר עין מוח – נחקרות הפרעות ראייה הקשורות למערכת העצבים. בשנים האחרונות צובר תחום זה תאוצה, לנוכח ההתקדמות שחלה ביכולות הדימות, בייחוד בתהודה מגנטית (Magnetic Resonance Imaging – MRI). תחום הנירואופתלמולוגיה הפך מרכזי יותר במספר דוקטרינות, בייחוד בניהול מטופלים עם תהליכים המערבים את החלק החזותי של המוח. מרכזיות התחום כיום נובעת מהבנת החשיבות של אבחון וטיפול מוקדם בתהליכים המביאים להפרעות ראייה שונות, אשר מקורן אינו בגלגל העין עצמו, אלא במחלות של ראש  עצב הראייה, עצב הראייה, ומסלולי הראייה עד לאונת המוח העורפית, אשר בה נמצא מרכז הראייה במוח.

הגיליון הנוכחי של "הרפואה" מוקדש כולו לנושא זה, על שלל גווניו והיבטיו, דרך עבודות מקוריות, פרשות חולים מעניינות וסקירת ספרות. לא נדיר שחולה פונה לבדיקה עקב הפרעה בראייה ונמסר לו שבדיקת גלגל העין תקינה, אך אז מסתבר שהסיבה לתלונותיו נובעת מהפרעה אחורית (אפוסטריורית) לגלגל עין, קרי מראש עצב הראייה  אחורנית עד לאונה העורפית.

בשנים האחרונות, עם התרחבות הידע בנירולוגיה ורפואת עיניים, זכה נושא זה להאדרה. עובדה זו הובילה את מרבית בתי החולים בישראל לפתוח מירפאות לנירואופתלמולוגיה, ולהציע שירותי אבחון וטיפול בהפרעות שונות כגון פגיעות בעצב הראייה, יתר לחץ תוך גולגולתי ועוד.

ענאן עבאסי, חנא גרזוזי

מחלקת עיניים, מרכז רפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

עד היום לא היה בידי הרופאים בכלל ורופאי העיניים בפרט מידע מקיף ומאורגן אודות התחלתה, התפתחותה והמשכיותה של רפואת העיניים בישראל, מלבד מפי זקני הרופאים אשר זוכרים היסטוריה זו בעל פה. מחברי סקירה זו ראו לנכון לאגד ידע זה ולארגנו במאמר אחד. על כן, מובא להלן מאמר זה על ההיסטוריה של רפואת עיניים בישראל מאז קום המדינה ועד היום. במאמר מפורטת השתלשלות האירועים לפי חלוקה לאזורים בישראל ותת חלוקה לפי מחלקות עיניים, עם רקע היסטורי קצר אודות כל בית חולים. במאמר זה מוזכרים בקצרה קורות חיי הרופאים אשר הנהיגו את רפואת העיניים בישראל בתחילת דרכה. לבסוף, מאוזכרת התקופה המודרנית, שבה החלה הרפואה בכלל ורפואת העיניים בפרט לתפוס תאוצה משמעותית בארצות הברית ובאירופה, ובמקביל התפתחו ניצני רפואת העיניים המודרנית בישראל.