תוצאת חיפוש

שברים בראש הרדיוס הם פציעה שכיחה במפרק המרפק אשר לרוב נגרמת במנגנון של נפילה על יד מושטת (FOOSH - Fall onto an outstretched hand). שיעורם של שברים אלו הוא כ-30% מכלל השברים במרפק במבוגרים וכ-11% משברי רדיוס מקורב בילדים. מבחינה קלינית, מטופלים אלו מתלוננים על כאבים במרפק המלווים בנפיחות וסימני חבלה וכאבים בתנועת פרונציה וסופינציה. פגיעות אלו מלוות לעיתים בפציעות נוספות, כגון שברים בעצם הסירה (סקפואיד), פגיעה במפרק הרדיוס-אולנה הרחיקני, שבר קורונואיד ופגיעה ליגמנטרית.

האבחנה והסיווג מבוססים על צילומי רנטגן. כחלק מהבירור בבדיקות הדימות, יש לבצע צילומי אמה ושורש כף יד על מנת לזהות מוקדם פציעות נלוות אשר משפיעות על המשך הטיפול.

לשברים ללא תזוזה יש פרוגנוזה טובה עם טיפול שמרני. עם זאת, חשוב לזהות שברים לא יציבים עם תזוזה בהקדם לטובת התאמת ניתוח מתאים וחזרה מוקדמת לתפקוד, כדי למנוע הגבלה בטווחי תנועה ושינוי ציר התנועה.

האפשרויות לטיפול שמרני כוללות קיבוע במתלה ועידוד תנועה מוקדמת. האפשרויות הניתוחיות כוללות קיבוע, החלפת ראש הרדיוס או הסרה של ראש הרדיוס.

הקדמה: ממצאים שעלו מפרשות חולים  של מטופלים הסובלים מפגיעות ממוקדות במוח ותוצאות שהתקבלו ממודלים בבעלי חיים, הביאו להבנה כי ניתן להבדיל תפקודית ומבנית בין שתי מערכות זיכרון ארוך טווח –  דקלרטיבי (אפיזודי, אקספליציטי) ופרוצדורלי. זיכרון פרוצדורלי המאותחל דרך תרגול והביטוי לזיכרון הוא השיפור (בדרך כלל אימפליציטי) בביצוע המטלות ולא בדיווח ישיר, מודע, של הנבדק.

מטרת המחקר: בחינת רמת הביצוע של מטלת למידה פרוצדורלית בנבדקים לאחר חבלת ראש קהה הסובלים מליקוי בזיכרון הדקלרטיבי-אקפליסיטי בהשוואה לנבדקים שלא סבלו מליקוי מסוג זה.

שיטות: השוואת מהלך הלמידה והשימור של יכולת בעקבות אימון בסדרה של תנועות אופוזיציה של אצבעות (Finger Opposition Sequence paradigm) בשני מטופלים שהראו ליקוי באבחון זיכרון אקספליציטי לעומת שמונה  שלא הראו ליקוי דומה.

תוצאות: שני נבדקים שהראו ליקוי קשה בזיכרון דקלרטיבי-אקספיליסיטי על פי אבחון Rivermead Battery Memory Test הדגימו למידה פרוצדורלית יעילה במטלת האופוזיציה של האצבעות, עם שיפור במהירות הביצוע ללא ירידה בדיוק, אשר לא נפלה בהשוואה לנבדקים שלא הראו ליקוי בזיכרון אקספליציטי. השיפור נשמר היטב בבדיקת ביקורת לאחר כחודש.

מסקנות: תוצאות המחקר עולות בקנה אחד עם עדויות קודמות לדיסוציאציה בין מערכות זיכרון. הערכה מכוונת של מערכות הזיכרון השונות עשויה להיות בעלת חשיבות בתהליך השיקום היות שניתן לנצל יכולת שאריתית באחת המערכות על מנת לפצותעל ליקוי השנייה, גם אם באופן חלקי,  במטרה להשיג שיפור בתפקוד היומיומי.

 יישומי בינה מלאכותית ברפואה נפוצים בעשורים האחרונים. למידת מכונה, ענף של בינה מלאכותית, היא מתודולוגיה המאפשרת למחשבים ללמוד מתוך דוגמאות ולהסיק מסקנות על נתונים חדשים. ההתקדמות בבינה מלאכותית ובלמידת מכונה עשויה למלא תפקיד מרכזי בקבלת החלטות קליניות בשיקום, באבחון לקויות, בפיתוח ושיפור פרוטוקולים קיימים ובבניית תוכניות שיקום מותאמות אישית. בנוסף, יישומי בינה מלאכותית בשיקום עתידים להשתלב בטיפול לצורך שיפור הלקות בתפקודי הגוף ובהפעלת עזרים ממוחשבים, לפיצוי על תפקודי גוף שלא ניתן להשיבם (שימוש בממשקי אדם-מכונה).

מחבר הספר: יצחק ברוק

מספר עמודים: 114

בהוצאה עצמית ארה"ב

*המחבר הוא מנהל מחלקה בדימוס בבית חולים השרון, פתח תקווה

הקדמה: תסמונת מקון-אולברייט מתבטאת בפרע התפתחות סיבית פוליאוסטוטית ובהפרעות הורמונליות. מעורבות עצמות הגולגולת עלולה להביא לסיבוכים חמורים, כולל אובדן ראייה כתוצאה מלחץ על עצב הראייה. בנוסף, חולים בתסמונת זו נמצאים בסיכון מוגבר לסבול מלחץ תוך גולגולתי גבוה, משנית לטיפול תרופתי.

מפרשת החולה: במאמר זה אנו מדווחים על פרשת חולה, ילדה בת שש שנים המאובחנת עם תסמונת מקון-אולברייט, עם מעורבות עצמות הגולגולת והיצרות תעלת עצב הראייה. במהלך המעקב הרפואי, הופיעו סימנים הדרגתיים של לחץ מתקדם על עצב הראייה, כולל: ירידה בחדות הראייה, החזר אישון על שם מרקוס גאן (RAPD) חיובי ובצקת דו-צדדית של ראש עצב הראייה. הדמיית הרשתית באמצעות טומוגרפיה קוהרנטית אופטית (OCT) הדגימה עיבוי הולך ומחמיר של שכבת סיבי העצב (RNFL). בבירור נוסף נמצא, כי טרם הופעת סימני ההחמרה, בוצע שינוי במינון טריפטורולין – תרופה מקבוצת תקביל הורמון משחרר גונדוטרופין – אשר ניתנה לטיפול בסימני ההתבגרות המוקדמת המהווים חלק מסיבוכי התסמונת. הפסקת מתן התרופה הביאה לשיפור בממצאים הקליניים והדימותיים.

סיכום: יש לבצע מעקב סדיר כולל בדיקה רפואית ובדיקות דימות, ביניהן בדיקת OCT, אחר מטופלים עם תסמונת מקון-אולברייט בעלי מעורבות עצמות הגולגולת, ו/או אשר מקבלים טיפול מקביל בהורמון משחרר גונדוטרופין, לשם זיהוי מוקדם של סימני פגיעה בעצב הראייה.

לחלק מהמחלות המערכתיות יש ביטויים בעיניים. ממצאים בבדיקת קרקעיות העיניים עשויים לסייע באבחון וטיפול במחלות אלו. במאמר קצר זה מובאות שתי פרשות חולים שאובחנו עם בצקת דיסקות בהתאמה גבוהה לקיומה של מחלת דום נשימה חסימתי בשינה (OSA). החולה הראשון לקה באוטם ראש עצב הראייה שאינו נגרם מדלקת עורקים (Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy – NAION), והחולה השני לקה בבצקת דיסקות הקשורה בתסמונת Pickwickian. כאשר מתעורר חשד למצבים אלו, יש להפנות את המטופל לבדיקה במעבדת שינה (פוליסומנוגרפיה).

מטרת סקירה זו להציג את היתרונות שבשימוש שגרתי בעל שמע בחדר הלידה לצד ובמקום הבדיקה הידנית המסורתית.

בדיקת העל שמע היא בדיקה לא פולשנית, אינה מלווה בכאב או אי נוחות ליולדת ועשויה להפחית את שיעור הזיהומים העולים בלידה. הבדיקה אובייקטיבית וניתנת לתיעוד והוכחה כמדויקת יותר מהבדיקה הידנית בקביעת גובה ומנח ראש העובר, עם עקומת למידה מהירה יותר מזו של הבדיקה הידנית.

השימושים בעל שמע במהלך הלידה כוללים: (1) על שמע שבו מונח המתמר על בטן היולדת מעל עצם החיק או בחיץ הנקבים (פרינאלי) לקביעת מנח עורף ראש העובר (position), בדיקה זו מדויקת מהבדיקה הידנית ויכולה לעזור בבחינת קצב התקדמות ראש העובר בתעלת הלידה; (2) על שמע של חיץ הנקבים לקביעת פתיחה ומחיקת צוואר הרחם. בדיקה זו חשובה במיוחד במניעת זיהומים וביולדות עם קושי בבדיקה ידנית פנימית; (3) מדידת גובה ראש העובר והתקדמות הלידה באמצעות מדידת מרחק ראש חיץ (HPD) ומדידת זווית ההתקדמות (AOP); (4) הערכת גודל האגן ביחס לראש העובר על ידי מדידת זווית עצם החיק, (Pubic arch angle) והיקף ראש העובר; (5) חיזוי אופן הלידה והערכת הסיכוי של היולדות ללידה רגילה. חיזוי זה יכול להתרחש בסמוך להתחלת תהליך הלידה וגם במהלך הלידה עצמה; (6) קבלת החלטות לגבי צורת הלידה ביולדות עם עיכוב בשלב השני של הלידה; (7) משוב חוזר ליולדת בזמן הלחיצות וכך סיוע לקיצור שלב הלחיצות, הפחתת קרעים של חיץ הנקבים ושיפור הקשר המידי בין היולדת לתינוקה

הקדמה: לאחרונה חוקרים הטילו ספק בהתנהלות הנוכחית של ביצוע טומוגרפיה מחשבית (CT) של המוח באופן שגרתי לאחר כריתת שאת טבה במוח (benign brain tumor), לשלילת ממצאים רדיולוגיים לאחר ניתוח ללא ביטוי קליני.

מטרות: מטרת המחקר היא לקבוע האם ביצוע טומוגרפיה מחשבית תוך 24 שעות מתום הניתוח הוא מוצדק במטופלים עם שאתות טבות במוח, בהיעדר החמרה נוירולוגית.

שיטות מחקר: קבוצת המחקר כללה 257 מטופלים שעברו כריתה של שאת טבה במוח בין השנים 2016-2012. בוצעה אנליזה של בדיקות הדימות לפני ואחרי הניתוח. הממצאים הרדיולוגיים אשר הוגדרו משמעותיים היו כדלקמן: (1) דימום בגודל לפחות 50% ממיטת הניתוח; (2) סימני איסכמיה במוח; (3) בצקת חדשה במוח או החמרת בצקת קיימת.

הערכנו את הקשר בין ממצאי הטומוגרפיה המחשבית לאחר ניתוח לבין הנוירולוגיה שהציג המטופל, ובנוסף הערכנו האם הממצאים הרדיולוגים השפיעו על המשך הניהול הקליני שלו.

תוצאות: בקרב 247 מטופלים (96%) לא נמצאו סיבוכים רדיולוגיים משמעותיים בבדיקות טומוגרפיה מחשבית שלאחר הניתוח.

מתוך עשרת המטופלים הנותרים (4%) – בחמישה הודגמה בצקת מוגברת במוח, ואילו בחמשת האחרים הודגם דימום משמעותי במוח. לממצאי CT פתולוגיים הייתה השפעה על שינוי הניהול הרפואי בשישה מתוך עשרת המטופלים הללו.

באותה עת אף מטופל לא נפטר או נזקק לניתוח חוזר.

מסקנות: מטופלים אשר מנותחים אלקטיבית לשאתות טבות במוח ללא סיבוכים, לעיתים נדירות בלבד מפיקים תועלת מסקירות טומוגרפיה מחשבית שגרתיות לאחר הניתוח. ברוב המקרים, ניתן להמיר את מעקב הדימות במעקב נוירולוגי תדיר. הרופא האחראי יכול להחליט על שינוי בניהול המטופל בהתאם לשיקולים קליניים או להיקף המשאבים המקומיים.

רפואת אף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר מורכבת מתתי תחום רבים: כירורגיה אונקולוגית ראש וצוואר, אוטולוגיה ונוירואוטולוגיה, רינולוגיה ובסיס גולגולת, אף אוזן וגרון ילדים, לרינגולוגיה וכירורגיה משחזרת של הפנים והצוואר. מרבית הרופאים פועלים תחת איגוד רופאי אף-אוזן-גרון ומנתחי ראש-צוואר בישראל, המאגד כ-600 חברים. עמיתינו, רופאי אף, אוזן, גרון ומנתחי ראש צוואר, עומדים בפני טווח מחלות רחב הדורש אופני הערכה מגוונים. התפתחות המקצוע בשנים האחרונות מביאה לפתחנו חולים שבעבר טופלו במסגרות אחרות כגון נוירוכירורגיה, רפואת עיניים, פלסטיקה, פה ולסת, אונקולוגיה ועוד, עובדה המחייבת התעדכנות רציפה והתמצאות רחבה ביותר. התקדמות הטכנולוגיה בנושאי האבחון והפעילות בחדר ניתוח היא מהירה מאוד ומהווה פעמים רבות גורם המאיץ שינויים באופן שבו אנו מטפלים.

בגיליון זה, מובא מבחר עבודות וסקירות העוסקות בתתי התחומים בהם אנחנו עוסקים על מנת להדגים את המגוון הרחב של מחלות הבאות לפתחנו ובצדן פתרונות טיפוליים שאנו מציעים.

רקע: מחלות ממאירות מתקדמות ראש-צוואר מצריכות, לעיתים קרובות, כריתה נרחבת ומורכבת, אשר עשויה לערב את עצמות הפנים והלסתות. לאחר כריתה כזו, מתבצע שחזור של האזורים החסרים, במטרה להשיב למטופל את תפקודו הבסיסי ולמטרות קוסמטיות, למען השגת איכות חיים מיטבית. השגת מטרות אלו מצריכה, פעמים רבות, שימוש במתלים חופשיים.

השחזור מהווה פרוצדורה לא פשוטה המציבה אתגרים שונים בפני הצוות המנתח, והאתגר העיקרי בשחזור עם מתלים גרמיים הוא השגת התאמה מושלמת באזור החסר.

יישום טכנולוגיות תלת-ממד שונות, החל מכריתות וירטואליות ועד הדפסת מודלים סטריוליטוגרפיים במדפסות תלת-ממד, כחלק מהתכנון הטרום ניתוחי, משפר את הדיוק ואת הצלחת השחזור.

מטרות: מטרת המחקר הייתה להעריך את הניסיון שצברנו עד היום בשימוש בטכנולוגיות תלת-ממד לצורך תכנון טרום ניתוחי בשחזורים מורכבים בכירורגיית ראש וצוואר.

שיטות: מחקר תיאורי רטרוספקטיבי של הנתונים הקליניים והפתולוגיים של כלל המטופלים אשר עברו כריתות מורכבות ושחזורים, שכללו את עצמות הפנים והלסתות במרכז הרפואי סוראסקי בין השנים 2018-2012, ונעשה בהם שימוש במודלים תלת-ממדים, וירטואליים ומודפסים כחלק מהתכנון הטרום ניתוחי.

תוצאות: סך הכול זוהו 42 מטופלים (22 גברים ו-20 נשים) בגיל חציוני של 52 שנים. סך הכול, 31 מטופלים עברו כריתה שעירבה את הלסת התחתונה, שישה חולים עברו כריתה של הלסת העליונה וחמישה חולים עברו כריתה מורכבת של רקמות ראש צוואר שדרשה שחזור של רקמה רכה בלבד. כל המטופלים עברו הערכה טרום ניתוחית שכללה פרט להערכה האונקולוגית גם הכנת מודל וירטואלי ומודל סטריאוליטוגרפי מודפס. המודל כולל תכנון מדויק של מיקום וזוויות החיתוך של העצם המשחזרת ובמקרים מסוימים הכנת פלטות מטיטניום, מותאמות אישית לקיבוע המתלה. זמן המעקב החציוני הוא 25 חודשים. הפתולוגיה השכיחה הייתה קרצינומת תאי קשקש – Squamous cell carcinoma (SCC) – של חלל הפה (60%), וזמן האשפוז החציוני הוא 16 יום. רק בחולה בודד היה אובדן של מתלה חופשי.

דיון: המושג טכנולוגיות תלת-ממד בשחזורי ראש צוואר מתאר הוא סל של טכנולוגיות, שמטרתן לשפר את איכות ודיוק השחזור של מבנים גרמיים ורקמות רכות בראש צוואר, על ידי יצירת מודלים ופתרונות אינדיבידואליים לכל מטופל.

מסקנות: שימוש הן במודלים ממוחשבים והן במודלים מודפסים מאפשר שחזור מדויק ומהיר לאחר כריתות מורכבות שכוללות את עצמות הפנים והלסתות.

סיכום: העתיד של שחזורי ראש צוואר מדויקים ומהירים טומן בחובו שימוש הולך וגובר בטכנולוגיות תלת-ממד שונות.

סיווג שאתות בהתאם להנחיות הוועדה האמריקאית המשותפת לסרטן הפך עם השנים לדרך המקובלת למיון, ומכאן לניבוי הישרדות ולתכנון תכנית טיפול. המהדורה השמינית כוללת שינויים המבוססים על ההתקדמות בהבנת התפתחות שאתות ראש וצוואר. נכללו בה שינויים בעלי תמיכה עובדתית איתנה השומרת על האיזון בין רפואה מבוססת אוכלוסייה ורפואה מותאמת אישית.

נדון בשינויים העיקריים במהדורה השמינית לסיווג שאתות ראש וצוואר, יחד עם הצגת פרשות חולים מייצגות, תוך הבנת הרקע לשינוי וההשפעה על הטיפול ועל מדדי ההישרדות.

השינויים העיקריים במהדורה החדשה כוללים: (1) סיווג נפרד עבור שאתות לוע הפה (oropharynx) הקשורות לנגיף הפפילומה (HPV) מתתי זנים (subtypes) העלולים לגרום בסיכון גבוה לממאירות. שאתות הלוע מסווגות כעת לשלוש קבוצות נפרדות – שאתות לוע האף (nasopharynx), שאתות לוע הפה הקשורות לנגיף פפילומה בסיכון גבוה (P16 חיובי), ושאתות התת לוע (hypopharyx) יחד עם שאת לוע הפה שאינה קשורה לנגיף הפפילומה (P16 שלילי). נדון על הסיווג הקליני/דימותי ובנפרד על הסיווג הפתולוגי, הן של השאת הראשונית והן של פיזור קשריות הלימפה בשאתות לוע הפה הקשורות לנגיף הפפילומה; (2) הטמעת פריצת קופסית קשריות הלימפה כמדד מנבא הישרדות עבור פיזור מחלה אזורית בשאתות שאינן קשורות למחולל שהוא נגיף; (3) שילוב עומק החדירה במיון שאתות חלל הפה, כך שכל 5 מ"מ של חדירה מעלה שלב במחלה, זאת כדי להשיג עקביות ויכולת ניבוי הישרדות של חולים באותה קבוצה, יחד עם הבחנה מבדלת בסוגיית ההישרדות של חולים בקבוצות השונות; (4) שינוי שלב המחלה בשאתות לוע האף בהקשר של מעורבות השרירים הפטריגואידים (pterygoid muscles) ועוטפי עמוד השדרה (prevertebral muscle).

נדון על הרקע לשינויים, תוך כדי המחשת ההבדלים בסיווג חולים הלוקים בשאתות ראש וצוואר באתרים שונים.

סרטן הראש והצוואר הוא השישי בשכיחותו מכלל המחלות הממאירות. מלבד גורמי הסיכון הקלאסיים להתפתחות שאתות אלה, (עישון ושתיית אלכוהול) התווסף לאחרונה גם נגיף הפפילומה האנושי (HPV) כגורם סיכון מרכזי, בעיקר בהתפתחות שאתות לוע הפה. למרות הירידה בשכיחות כלל שאתות הראש והצוואר, שכיחות שאתות לוע הפה נמצאת במגמת עלייה מתמדת. קיים קשר ישיר בין התנהגות מינית כולל קיום יחסים אורו-גניטליים וריבוי שותפים מיניים לעלייה בשכיחות סרטן לוע הפה הקשור ב-HPV. שאתות לוע הפה חיוביות ל-HPV הן שכיחות יותר בגברים, שגילם מתחת ל-50 שנים, נשואים, ממעמד חברתי-כלכלי גבוה. שאתות אלה באות לידי ביטוי עם מחלה מקומית מוגבלת, אך מחלה אזורית מתקדמת. יחד עם זאת, נמצא כי לחולים בעלי שאת חיובית ל-HPV פרוגנוזה טובה יותר באופן משמעותי בהשוואה לחולים עם שאת שלילית ל-HPV. עובדה זו הביאה לאחרונה לשינוי בכללי הדירוג של המחלה, והיא סווגה לשתי אבחנות קליניות שונות. מרבית החולים בסרטן לוע הפה מטופלים בטכניקות לא ניתוחיות כגון קרינה וכימותרפיה. בשנים האחרונות פותחו שיטות ניתוח מתקדמות עם תוצאים קליניים טובים, אשר עשויות לשנות את הגישה הטיפולית בסרטן לוע הפה. בנוסף, לאור התגובה הטובה לטיפול של שאתות חיוביות ל-HPV והפרוגנוזה המשופרת של שאתות אלה, קיימת מגמה להפחתת עוצמת הטיפול בקבוצה ייחודית זו. בעשור האחרון נכנס לשימוש נרחב החיסון נגד HPV למניעת סרטן צוואר הרחם ולאחרונה הוכנס לסל השירותים בארץ גם לנערים. מוקדם לאמוד את השפעת חיסון זה על שאתות ראש וצוואר ובפרט על שאתות לוע הפה.

הניתוחים הזעיר פולשניים עוברים בשנים האחרונות מהפכה עם פיתוחם של ניתוחים בסיוע רובוט – Robotic assisted surgery. בשל העובדה שהאזור האנטומי שבו מתבצעות פעולות רבות על ידי רופאי אף אוזן וגרון הוא בחללים קטנים ודרך פתחים טבעיים בגוף כגון הפה, האף או האוזן, ועל רקע ההפרעה האסתטית הנגרמת כתוצאה מצלקות חיצוניות בראש ובצוואר, השימוש ברובוט בתחום ניתוחי אף אוזן וגרון וניתוחי הראש והצוואר תופס תאוצה ומיושם יותר משנה לשנה בארץ ובעולם.

מרבית הניתוחים הרובוטיים הנעשים בימים אלו בתחום רפואת אף אוזן וגרון, מבוצעים דרך חלל הפה או דרך חתכים מרוחקים ומוסווים בעור.

במאמר זה, נסקור את היישומים החדשים והטכנולוגיות הקיימות בתחום הרובוטיקה הכירורגית ברפואת אף אוזן וגרון-ניתוחי ראש וצוואר, ונסכם את ניסיון מערך אא"ג וניתוחי ראש וצוואר בניתוחים רובוטיים במרכז הרפואי רבין.

איברים רבים להם בגוף שבריאותם חיונית לתפקוד ולהישרדות, אולם כאשר אנחנו עוסקים ברפואת האדם, מקבלת בריאות המוח משנה חשיבות. בניגוד לתחילת ימי הרפואה המודרנית, שבהם המוח נחשב "קופסא שחורה", ורפואת המוח ומערכת העצבים ההיקפית הייתה תחום מצומצם ובעיקרו אבחוני, הרי שאנחנו כעת במהלכה של מהפיכה רבתי בתחום. לסטודנט או סטודנטית לרפואה, אשר צריכים לבחור תחום לקריירה בת ארבעה עשורים, יהיו בתחום זה שותפים למסע מרתק, דינאמי, עתיר טכנולוגיות חדשות ופריצות דרך, וכמובן אפשרויות להשפיע מהותית על הבריאות באיבר המשמעותי ביותר לבריאות האדם ולרווחתו.