תוצאת חיפוש

בעשור האחרון הוקמו בישראל מערכי רפואה משלימה המשולבים במחלקות מיילדותיות במתווה של רפואה משלבת (Integrative obstetrics). פרשת חולה זו מיועדת להעמיק את ההיכרות עם מתאר טיפולי המשותף לצוות מיילדותי ורפואה משלבת, ובו מדווח על יולדת המופנית על ידי האחות במחלקת יולדות לטיפול ברפואה משלבת בעקבות כאב ראש לאחר אלחוש על-קשיתי (אפידורלי).

החולה אושפזה באגף המיילדות והופנתה על ידי האחות האחראית במחלקת יולדות לטיפול ברפואה משלבת יומיים לאחר לידה, בשל כאבי ראש לאחר ניקור הדורה שיוחסו לפעולה זו.

הטיפול מוצג מנקודת מבטן של האחות המפנה, המטופלת, המטפלת במיילדות משלבת והרופאה. פרשת החולה נדונה בהקשר הרחב של תפעול מערכי מיילדות אינטגרטיבית בישראל, ומצביעה על חשיבות התקשורת בין אנשי הצוות המיילדותי. תקשורת זו היא גורם מפתח בהפניה מושכלת לטיפול משלב על בסיס הוריה קלינית ממוקדת, כדוגמת כאב, ולתפיסת טיפול אחודה המתועדת ברשומה הרפואית.  

פריקה אחורית של המפרק הסטרנו-קלוויקולרי היא פציעה נדירה, המתרחשת לרוב כתוצאה מחבלה ישירה לקדמת בית החזה. המפרק הסטרנו-קלוויקולרי הוא בלתי יציב מבחינה אינהרנטית בשל מבנהו הגרמי, ומירב היציבות בו מושגת על ידי הרקמה הרכה העוטפת אותו. בקרב ילדים ובני נוער חשוב להבדיל בין פריקה של המפרק הסטרנו-קלוויקולרי לבין שבר דרך לוחית הצמיחה של עצם הבריח בקצה המדיאלי של עצם הבריח. קיימת סמיכות אנטומית גבוהה בין המפרק הסטרנו-קלוויקולרי לבין מבנים רטרוסטרנליים מדיאסטינליים, כגון כלי הדם הגדולים בבית החזה, ופריקה טראומטית של המפרק הסטרנו-קלוויקולרי יכולה לפגוע במבנים אלו במהלך החבלה או הטיפול בפריקה, וליצור תסמינים משמעותיים ולעיתים אף מסכני-חיים.  אבחון פריקה אחורית של המפרק הסטרנו-קלוויקולרי הוא מאתגר, מאחר שהוא מחייב בדיקה גופנית ממוקדת ובדיקות דימות הכוללות צילומים וטומוגרפיה מחשבית (CT). הטיפול בפריקה אחורית של המפרק הסטרנו-קלוויקולרי הוא שחזור של הפריקה בהקדם האפשרי, על פי רוב בגישה פתוחה, וייצוב המפרק על ידי קיבוע פנימי. שחזור פתוח וייצוב המפרק הוא טיפול יעיל ובטוח, עם שיעור סיבוכים נמוך, המאפשר חזרה מהירה ומלאה לתפקוד מלא של הגף ומניעת תסמינים וסיבוכים ארוכי טווח.

*מחקר זה נערך במסגרת הדרישות לקבלת תואר דוקטור לרפואה (M.D.) מהפקולטה לרפואה ע"ש גולדמן בפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון בנגב, באר שבע.

**פרופ' בנימין בר-עוז הוא גמלאי חוקר במרכזים הרפואיים של הדסה והאוניברסיטה העברית, ירושלים.

מדווח במאמרנו על פרשת חולה, בן 74 שנים, שבמהלך בירור של המטוריה גסה אובחן עם סעיף ענק בשלפוחית השתן ומסה הטרוגנית מתאדרת בתוך הסעיף – כפי שהודגם בבדיקות CTU ו-US ולבסוף אובחן כלוקה בקרצינומה אורותליאלית בציסטוסקופיה, המערבת חלק ניכר מדופן הסעיף.

מחקר זה מציג טכניקת תצפית קבוצתית לצורך דיוק תהליך האבחון של הפרעת הקשת האוטיסטית (ASD) בקרב ילדים ומתבגרים. ההליך, שמבוצע על ידי נוירולוג התפתחותי/פסיכיאטר ילדים/פסיכולוג מומחה, כולל שש פגישות רצופות של 50 דקות המתפרשות על פני שישה שבועות, ומיועד לגילי 6–18 שנים במסגרת קבוצת שווים. שלוש פרשות חולים מדגימות את הטכניקה. על ידי בחינת הקשר החברתי והאינטראקציות בין בני אותו גיל לאורך זמן, הטכניקה מסייעת להמשיג מורכבויות קליניות בתהליך האבחון של ASD, ומציעה הסברים חלופיים להתנהגויות שנצפו במפגשים פרטניים בין המטופל לפסיכולוג ולנוירולוג/פסיכיאטר. תיאורים מפורטים של המקרים מדגימים את ערכה של גישה זו. התצפית הקבוצתית מספקת תובנות ייחודיות בנוגע לתקשורת חברתית ולהתנהגויות מצומצמות, ומעניקה תוספת חשובה לפרקטיקות האבחון הקיימות של ASD.

אנו מצטרפים לקריאתם של קוק וחב' במאמרם משנת 2024, העוסק במורכבות אבחון בנות עם אוטיזם. המאמר מדגיש את הצורך בשיפור פרוצדורות האבחון בקרב בנות עם קשיים תקשורתיים, וקורא להימנע מהסתמכות בלעדית על אלגוריתמים אבחוניים כמותיים. במקום זאת, המחברים מציעים לשלב מידע איכותני שנאסף על ידי הקלינאי עם נתונים נוספים שנאספים לאורך תהליך האבחון, ולהצליבם עם הקריטריונים האבחנתיים לאוטיזם. אנו מבקשים להרחיב קריאה זו גם לאבחון אוטיזם בקרב ילדים מעל גיל שש שנים – בנים ובנות כאחד.  

הקדמה: בשנים האחרונות נמצא, כי אנלוג ארוך טווח של אוקסיטוצין, קרבטוצין, מציע יתרון קליני על פני האוקסיטוצין הנפוץ בשימוש.

מטרות: להעריך את היתרונות הקליניים והכלכליים של קרבטוצין בהשוואה לאוקסיטוצין במניעת דימום לאחר לידה (Postpartum Hemorrhage – PPH) במהלך ניתוח חיתוך הדופן (קיסרי).

שיטות מחקר: ניתחנו תוצאות סב לידתיות (פרינטליות) תוך השוואה בין שתי תקופות, לפני (קבוצה 1, עידן האוקסיטוצין) ואחרי (קבוצה 2, עידן הקרבטוצין) יישום הקרבטוצין כמניעה ל-PPH  במהלך ניתוח חיתוך הדופן.

תוצאות: שיעורי ה-PPH היו נמוכים משמעותית בקבוצה 2 בהשוואה לקבוצה 1, כפי שניכר בדרישות נמוכות יותר לעירויי דם (1% vs. 4.1%, p=0.003), עם ירידה בהמוגלובין לאחר הניתוח של ≥ 3 ג'/ד"ל

(5.2% vs. 10.3%, p=0.008). מספר מנות הדם שניתנו (4 vs. 27, p=0.002), הפרש ברמת ההמוגלובין בשחרור (1.3 +/- 0.9 vs. 1.6 +/- 1.2, p=0.002), משך האשפוז ושיעור האשפוזים החוזרים היו כולם ביתרון בקבוצת הקרבטוצין. היתרון הכלכלי אף הוא היה גבוה משמעותית בטיפול בקרבטוצין (112,237 ₪ לעומת 125,106.5 ₪, הפרש עלות של 12,869.5 ₪).

מסקנות: הוכח, כי הטיפול בקרבטוצין מפחית שיעורי PPH ומספק יתרון עלות-תועלת בהשוואה לאוקסיטוצין, התרופה הנפוצה בשימוש.

דיון: הדגמנו מספר יתרונות הקשורים למתן קרבטוצין בהשוואה לתרופה הנפוצה ביותר, אוקסיטוצין, למניעת דימום לאחר ניתוח חיתוך הדופן.

סיכום: ראיות המחקר תומכות קלינית וכלכלית ביישום שגרתי של מתן קרבטוצין למניעת PPH במהלך ניתוח חיתוך הדופן.

הפקולטות לרפואה בוחנות את המאפיינים האקדמיים והאישיים (לא אקדמיים) של המועמדים ללמוד רפואה. הראשון מבוסס על ראיות לכך שתלמידים עם הישגים אקדמיים גבוהים בעבר טובים יותר מתלמידים אחרים במהלך הסבבים הקליניים. איתור מועמדים עם מאפיינים לא אקדמיים רצויים עונה לציפייה שאלו שנבחרו יהיו רופאים טובים יותר מאלה שנבחרו לפי סטנדרטים אקדמיים בלבד. עם זאת, גם אם תכונות לא אקדמיות תורמות לזיהוי מועמדים עם ביצועים משופרים בעתיד, אני מאמין שיש לבחון מחדש את השימוש בהם משתי סיבות. ראשית, מועמדים שנדחו בגלל הישגים אקדמיים גרועים יבינו מדוע לא התקבלו. לא כך אלה ש"נכשלים" במבחנים לא אקדמיים: דחייתם עלולה להשפיע על הערכתם העצמית. אני מוטרד מכך שהמקצוע שלי, המונחה על ידי העיקרון "אל תזיק", אינו מתחשב בנזק של תהליכי קבלה שמתיימרים לבחור מועמדים בעלי סגולה. שנית, החברה זקוקה לא רק לקלינאים, אלא גם לרופאים בעלי תת התמחויות אחרות הדורשות תכונות שונות: חמלה חשובה להתמחויות מוכוונות אנשים, אך פחות להתמחויות מוכוונות טכנולוגיה. לכן, אני מאמין שהבחירה של סטודנטים לרפואה שמתבססת אך ורק על ביצועיהם האקדמיים בעבר תהיה לא רק זולה יותר, אלא גם עונה יותר לצרכים החברתיים ותואמת יותר את הדרישה האתית לא להזיק.

הקדמה: שברי דחיסה בעמוד השדרה התוראקו-לומברי הם ממצא נפוץ בקרב האוכלוסייה המתבגרת עם אוסטאופורוזיס, וטיפול מקובל הוא ניתוח קיפופלסטיה.

מטרות: נבחן במחקר השינוי בבדיקות הדימות לפני הניתוח ואחריו.  

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי שנכללו בו 54 מטופלים עם שבר דחיסה מסוג A1 אשר השלימו מעקב של בדיקות דימות. שתי בוחנות עצמאיות אספו נתונים שנלקחו טרם הניתוח, במהלך הניתוח ואחרי הניתוח מתוך צילומי רנטגן קדימה-אחורה וצילומים צידיים. המידע שנאסף בנוגע לחוליה המנותחת כולל את רוחב החוליה, גובה דופן קדמי ואחורי, גובה חוליה מעל וחוליה מתחת, זווית קוב וזווית קיפוזיס וכן אחוז הדחיסה הקדמית והדחיסה המרכזית של החולייה.

תוצאות: הגיל הממוצע של הנכללים הוא 71.3 שנים (סטיית תקן 11.53), ציון התחלואה הנלוות הממוצע 3.65 (2 סטיות תקן), 80% מהם היו נשים (32) ורוב השברים היו בחוליות T12, L1 (32% ו-22%, בהתאמה). נראתה הסכמה טובה בין שתי המודדות. 37.5% מהמקרים הראו זליגה של הצמנט לאחר הניתוח. נמדד הבדל מובהק בין מדידות אחוז הדחיסה במרכז החולייה בצילומים לפני (M = 65.6, SD = 14.5) ואחרי (M = 84.86, SD = 18.7) p<.001 שאר המדידות.

מסקנות: המחקר מדגים באופן מובהק שיפור במגוון פרמטרים. השיפור המשמעותי ביותר נצפה בשיעור הדחיסה של מרכז החולייה מ-65% ל-84%. לטובת איפיון הצלחת הניתוח, נדרשים מחקרים נוספים עם מאגר גדול יותר ושאלוני שביעות רצון למטופלים.

תסמונת הסינוס השקט היא מצב נדיר המתגלה לרוב באקראי בבדיקות דימות, ללא תסמינים סגוליים. מטופלים מסתמנים לרוב עם שינוי במראה הפנים לרבות שקיעת גלגל העין. הטיפול כולל ניתוח אנדוסקופי לפתיחת הסינוס המקסילרי וחידוש אוורורו, למניעת המשך הצטברות הלחץ השלילי. במאמר זה מובאת פרשת חולה המדגימה את הביטוי הקליני וההתערבות הטיפולית בתסמונת זו.

מטופלת בת 74 שנים עם רקע של תסמונת קוגן, הגיעה למחלקתנו עם עכירות דו-צדדית בקרנית שהחמירה במשך שנים רבות עד לירידה ניכרת בחדות הראייה בעינה הימנית, בנוסף לתסמינים חוץ-עיניים כמו פגיעה קשה בשמיעה. לאחרונה, המטופלת נותחה על ידינו בניתוח משולב של השתלת קרנית מלאה וירוד (קטרקט), שהוביל לשיפור משמעותי בראייה בעין ימין. 

תסמונת קוגן היא מחלה מערכתית פרוגרסיבית עם פוטנציאל לפגיעה חמורה בראייה. אבחנה נכונה של מחלה נדירה זו היא מאתגרת ונעשית על דרך השלילה. ניתוח השתלת קרנית בשלבים מתקדמים של המחלה יכול לשפר משמעותית את ראייתם של הלוקים במחלה זו.

תסמונת וקסאס (VEXAS- V וקואלות, E אנזים 1E, X תאחיזה לכרומוזום X, A אוטואינפלמטורי, S סומטי) היא מחלה המטו-דלקתית המופיעה בגיל המבוגר, נגרמת ממוטציה סומטית ביחידה 1E של האנזים  Ubiquitin המקודד על ידי הגן 1UBA ופוגעת בעיקר בגברים. התסמונת מלווה בדרך כלל בהפרעות המטולוגיות, בעיקר תסמונת מיאלודיספלסטית, ובנוסף כוללת ביטויים מערכתיים כגון דלקת בנאדיות הריאה (Alveolitis), תפליטים בריאות, חום מערכתי, דלקות בסחוסי האף והאוזן ותפרחות בעור.

במאמר זה מובאת פרשת חולה של מטופל שאובחן עם תסמונת וקסאס בעקבות הסתמנות בעין. כמו כן מובאת סקירת ספרות של ביטויים בעין.

תסמונת ווגט-קויאנאגי-הראדה – Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) היא מחלה אוטואימונית המסתמנת בשלב החד כדלקת ענביה גרגרומתית (גרנולומטוטית) המערבת את כל מדורי העין. במהלך המחלה תיתכן פגיעה מערכתית הכוללת הפרעה במערכת השמע, תסמינים נוירולוגיים, ואובדן צבען (פיגמנט) בעור ובשיער. סיבוכים בעין נגרמים בשלב הכרוני או מהתלקחויות חוזרות ועשויים לגרום לירידה משמעותית בראייה כתוצאה מהדלקת התוך עינית.

במאמר זה מובאת פרשת חולה וכן סקירת ספרות של התסמינים בעיניים והתסמינים המערכתיים,  אמות המידה של האבחון, אבחנה מבדלת והטיפול ב-VKH.

אנו מביאים במאמר זה פרשת חולה, מטופלת בת 14 שנים שהסתמנה עם דלקת ענביה גרגרומטית דו-צדדית מלווה בבצקת של עצבי הראייה ושל מרכז הרשתית, ללא תלונות נוספות. היא עברה בירור לשלילת מקור זיהומי או מחלה ראומטולוגית ללא ממצאים חריגים. החולה טופלה בסטרואידים, אך למרות זאת, חלה החמרה בביטוי בעין ונצפו בבדיקות הדימות בעין סימנים המתאימים ל-VKH. על כן, הנערה טופלה בנוסף בתרופות המדכאות את מערכת החיסון כולל אזתיופירין  וציקלוספורין, ולנוכח החמרות חוזרות אף בטיפול ביולוגי עם שיפור ניכר במצבה. יש חשיבות רבה באבחון מוקדם ובטיפול מותאם על מנת להפחית את מידת הסיבוכים העיניים והחוץ עיניים.

בספרות פורסמו מקרים שבהם רופאים ניסו להעביר שק היריון מהחצוצרה אל הרחם. במאמר זה מובאת סקירת הספרות בנושא וניתן מענה לשאלה: אמת או בדיה? היה או לא היה?

כל העוסקים בהריונות מוקדמים, נוכחים לדעת עד כמה מורכבת השרשת ההיריון, וכי אין מישור הפרדה אנטומי ברור בהיריון המוקדם, בין הנשרית לתאי הטרופובלסט החודרים אליה. המקרים שפורסמו בספרות על עברת היריון חוץ רחמי מהחצוצרה לחלל הרחם אינם אמינים, וניסיונות לשחזרם לא צלחו. נכון להיום, אין לבצע ניסיונות להעברת היריון חוץ רחמי לחלל הרחם, מאחר שהם עלולים לסכן את חיי המטופלות.

השמנת יתר היא התכונה שמשפיעה כמעט על כל היבטי החיים. מכיוון שנטל ההשמנה גדל בהתמדה בחברה המתועשת, הוא מוביל לשכיחות גוברת של סוכרת והמחלות הלא מדבקות האחרות הנפוצות ביותר. נראה כי גישה מקיפה למניעת השמנת יתר היא ההתערבות היעילה ביותר להפחתת השכיחות של המחלות הלא מדבקות ברחבי העולם. בסקירה זו אנו מדגישים את ההיריון כתקופת מפתח בחיי האישה, שיכולה לשפר את ההיענות לסוגים שונים של דיאטה, פעילות גופנית ותוכניות התנהגותיות, ולהשפיע על בריאות הדור הבא, בתקווה לשבור את מעגל הקסמים של השמנת יתר במשפחה.

טראומה היא אירוע שכיח בחיים, ופגיעה מינית היא אחת הטראומות הנפוצות. ההשלכות של טראומה על הבריאות נרחבות, וקיים קשר בין חשיפה לאירועים טראומטיים בילדות לבין תחלואה ותמותה בהמשך החיים. טיפול מיודע טראומה הוא גישה המודעת לשכיחות הגבוהה של טראומה באוכלוסייה, מעריכה את השפעותיה על שורדים, מתייחסת לטראומה ומחזקת את הנפגעים במתן תמיכה מקצועית. צוותי רפואה פוגשים בשגרה אנשים רבים שחוו טראומה, אך פעמים רבות חסרי מיומנויות ובטחון באשר ליכולתם להעניק טיפול מיודע טראומה.

בסקירה זו מוצגת מורכבות מפגש הצוות הרפואי עם שורדי טראומה ומפורטת החשיבות של יישום טיפול מיודע טראומה באופן גורף במערכת הבריאות. מחקרים מרחבי העולם העלו כי צוותים רפואיים חשים חוסר בטחון ביכולתם ליישם טיפול מיודע טראומה. הוכח, כי קיום הכשרות ייעודיות בנושא טיפול מיודע טראומה משפר את הביטחון העצמי של אנשי צוות רפואי ואת תפקודם, כפי שעלה בעקבות סקרים בקרב אנשי צוות ומטופלים.