תוצאת חיפוש

רקע: במחקרים רבים נבדקה הזיקה בין דיכאון להיבטיה שונים של מערכת החיסון. הועלתה סברה ששינויים במערכת החיסון משפיעים על הפתופיזיולוגיה של תסמיני דיכאון. דיווחים שונים קושרים בין עלייה בריכוז של ציטוקינים פרו-דלקתיים למגוון שינויים התנהגותיים ונירואנדוקריניים המתרחשים בדיכאון. בעבודות מדעיות אחרות הצביעו חוקרים על כך שהפרעות חיסוניות קודמות לעיתים קרובות להתפתחות דיכאון בחולים‎. בעבודה זו, בחנו את הזיקה שבין מצב דיכאוני ראשוני חד לבין שינויים בריכוזי ציטוקינים (דלקתיים ונוגדי דלקת) בדם והשוואת מדדים אלה לקבוצת בקרה. בנוסף נבדק הקשר שבין חומרת התסמינים לריכוזי הציטוקינים השונים.

שיטות: קבוצה של 25 מטופלים המאובחנים כלוקים בדיכאון, שאושפזו בגין החמרה חדה במצבם, עברו הערכה פסיכיאטרית הכוללת מילוי שאלון Hamilton Rating Scale for Depression ובאמצעות הערכה בסולם Clinical Global Impression (CGI). במקביל, נמדדו ריכוזי ציטוקינים שונים (IL-2R, IL-6, IL-8, IL-10) בדגימות הדם של חולים אלה ובדגימות שנלקחו מ-25 נבדקים בריאים בקבוצת בקרה בעלת פרופיל דמוגרפי דומה באמצעות תבחין ELISA ייעודי מסחרי.   

תוצאות: ריכוז ה-IL-6 היה גבוה יותר בקרב אלה שלקו בדיכאון ראשוני בהשוואה לבריאים. נמצא מיתאם חיובי בין חומרת התסמינים בקרב חולי הדיכאון הראשוני כפי שנמדדה על ידי שאלון Hamilton לבין CGI (חוזק 0.697, α=0.0001); כמו כן נמצא מיתאם שלילי בין ריכוז 6-IL לבין חומרת תסמינים כפי שנמדדה על ידי CGI (חוזק -0.460, p<0.05); ומיתאם חיובי בין ריכוז IL10 לבין ריכוז IL-6 (חוזק 0.439, p<0.05).

מסקנות: מציאת מיתאם שלילי בין עוצמת התסמינים בקרב הלוקים בדיכאון כפי שנמדדו באמצעות שאלון Hamilton סתרה את הממצאים במחקרים קודמים. אולם היא מאששת את אחת התיאוריות הטוענת כי לטיפול תרופתי בנוגדי דיכאון השפעה בהורדת רמות ה-IL-6 במקביל לעלייה בריכוז IL-10. ייתכן שממצאים אלו יתמכו בעתיד בטיפול הקליני בציטוקינים אלו כסמנים (ביו-מרקרים) לחומרת הדיכאון או לאיתור מוקדם של הישנותה. לנוכח ההשפעה של הטיפול התרופתי נוגד הדיכאון על ריכוזי הציטוקינים, ייתכן שניתן יהיה לבחון בעתיד טיפול בציטוקינים כסמנים להצלחת הטיפול וליעילותו, ואולי אף לשלב ציטוקינים כמנגנון טיפול בעתיד.

לימור בנימיני, פאתן עוואד, זיו גיל, יקי כהן

מחלקת אא"ג וניתוחי ראש צוואר, הקריה הרפואית רמב"ם הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה

הקדמה: צרידות גורמת לפגיעה קשה באיכות חייהם ובפרנסתם של הלוקים בה. אחת הסיבות השכיחות לצרידות היא מצב של אי ספיקה גלוטית, כלומר היעדר היצמדות מלאה של מיתרי הקול בעת דיבור (Phonation) ובליעה. על מנת לתקן מצב זה, יש להחזיר למרכז (Medialization) את מיתרי הקול.

המטרה במחקר: לבדוק את ההשפעה של הזרקת קרבוקסימתיל-צלולוזה והידרוקסיאפטיט למיתרי הקול בהרדמה מקומית במסגרת אמבולטורית, על איכות הקול מבחינה אובייקטיבית, הערכת הקול על ידי הצוות המטפל ושביעות הרצון של המטופל מקולו לאחר הפעולה.

שיטות מחקר: במירפאתנו בוצעו 38 הזרקות למיתרי הקול. 30 קרבוקסימתיל-צלולוזה ו-8 הידרוקסיאפטיט. נאספו נתונים הבודקים את הקול לפני ו-2-1 שבועות לאחר ההזרקה.

תוצאות: חולים לאחר הזרקה של חומרי מילוי למיתרי הקול דיווחו על שיפור בהרגשתם בנוגע למצב קולם. ממוצע השאלון להערכת מוגבלות הקול פחת מ-75.3 ל-39.1 (p<0.01) וממוצע השאלון להערכת הסגר הגלוטי פחת מ-15.7 ל-9.5 (p<0.01). ממוצע דירוג הקול לפי Grade-Roughness-Asthenia-Breathiness-Strain (GRABS) פחת מ-11.9 ל-6.0 (p<0.01). הערכת הקול על ידי הבודק פחתה מ- ל-2.5 (p<0.01). זמן הפונציה המרבי (המקסימאלי) התארך מ-6.9 ל-9 שניות (p=0.01) ו-S/Z ration פחת מ-1.8 ל-1.3 (p=0.01). בניתוח (אנליזה) של הקול בתוכנת Praat program®, ממוצע ה-jitter (%) (מדד יציבות התדר) השתפר מ-2.4 ל-0.8 (p<0.01), וממוצע ה- shimmer (%) (מדד יציבות העוצמה) השתפר מ-10.9 ל-5.0 (p<0.01).

מסקנות: הזרקת חומרי מילוי למיתרי הקול בהרדמה מקומית במירפאה היא שיטה טובה ובטוחה לטיפול באי ספיקה גלוטית. הזרקת חומרי המילוי מסוג קרבוקסימתיל-צלולוזה והידרטקסיאפטיט בחולים אלה מביאה לשיפור במדדי הקול האובייקטיביים והסובייקטיביים.

יקי כהן, דני פליס

מח' אף, אוזן וגרון ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

ביופסיה מבית הדיבור באמצעות סיב אופטי גמיש דרך האף ובאִלְחוּש מקומי היא פעולה אִבְחוּנית מהימנה, בטוחה וקלה ליישום. בעבודה הנוכחית מדווח על סקירה של שלושים ביופסיות בשיטה זו ב-29 חולים שהופנו למִרְפָּאָת הקול והבליעה בין התאריכים מרס 2006 עד ינואר 2007.

הגיל הממוצע היה 70 שנה (טווח הגילים 48 עד 86 שנה). עשרים ושישה חולים (89%) לקו במחלות רקע, כגון מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב, היסטוריה של אירועי מוח ומחלות נירולוגיות.

בשבעה עשר (57%) מהחולים שהופנו לצורך ביופסיה ממיתרי הקול "נחסך" הצורך לעבור ניתוח בהרדמה כללית לקביעת אבחנה פתולוגית בלבד. בשלושה (10%) מהחולים עלה מהביופסיה חשד לתהליך ממאיר, אשר כיוון את הצוות הרפואי להמשך הבירור והטיפול בחדר ניתוח. בקרב 82% מהחולים שהופנו עם חשד גבוהה לנגע ממאיר, איששו תוצאות הביופסיה במִרְפָּאָה את האבחנה של סרטן אפיתל תאי קשקש של הלוע, וההחלטות בנוגע להמשך הבירור והטיפול ניתנו תוך פרק זמן קצר מרגע ההפניה לפעולה.

לא נִצְפּוּ סיבוכים משמעותיים במהלך הפעולה ולאחריה. בנבדק אחד אירע שיאוף של רוק לאחר אִלְחוּש בית הדיבור, שגרם לשיעול חזק. הפעולה הופסקה וחודשה לאחר המתנה של מספר דקות. בשני חולים החל דימום קל מהאף שפסק באופן עצמוני, ללא כל התערבות. ביצוע הביופסיות במִסְגרת אמבולטורית באִלְחוּש אזורי קיצה את זמן ההמתנה להליך לשבוע עד שבועיים וביטל את הצורך בהכנת החולים להרדמה כללית, על כל המשתמע מכך.

להערכתנו, פעולה זו תהפוך לשכיחה ותהווה חלופה טובה לשיטה המקובלת כיום, של נטילת ביופסיות בהרדמה כללית בחדר ניתוח.

יקי כהן_­^1,2, מוטי עייני¹, שושי בלקוביץ², יעל מנור², דני פליס¹

¹מח' אף, אוזן וגרון, ניתוחי ראש וצוואר,² המירפאה להפרעות קול ובליעה, המרכז הרפואי סוראסקי, תל-אביב 

דיספגיה (הפרעה בבליעה) היא בעיה שכיחה. תהליך האיבחון כולל אנאמנזה רפואית עם שימת דגש על שאלות המכוונות לתיפקוד מנגנון הבליעה ובדיקת אף אוזן וגרון מלאה.

עד לאחרונה הייתה בדיקת הווידאופלורוסקופיה (Modified barium swallow test) הכלי האיבחוני המועדף באיבחון הפרעות בליעה. הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש (FEES-Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing)  היא בדיקה חדשה יחסית. בבדיקה מוכנס סיב אופטי דרך האף המאפשר התבוננות בתיפקוד בית-הדיבור והבליעה בזמן שהנבדק אוכל ושותה בזמן. כך ניתן לעקוב אחר התיפקוד הפיזיולוגי של מנגנון הבליעה ולצפות בפתולוגיות אנטומיות או תיפקודיות המשפיעות עליו.

בעבודה זו מובא ניסיוננו במירפאת הקול והבליעה במרכז הרפואי תל-אביב בהערכת חולים אשר הופנו בחשד להפרעות בבליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש. למיטב ידיעתנו, זו העבודה הראשונה בעברית שנדון בה נושא זה. מתוך מאה חולים עוקבים שהופנו למירפאת הקול והבליעה בתקופה של חצי שנה, 97 עברו 102 בדיקות הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש. שלושה חולים לא היו מסוגלים לעבור את הבדיקה עקב אי-נוחות באף ובגרון. גילם הממוצע היה 62 שנה. במימצאי בדיקות הערכת הבליעה הודגמה הפרעה בשלב הלוע (Pharyngeal) ב-29 חולים, הפרעה משולבת של הפה והלוע (Oral and Pharyngeal) ב-25 חולים והפרעה בשלב הפה בלבד (Oral) נמצאה ב-10 חולים. בסך הכל, ב-64 בדיקות (63% מסך בדיקות הבליעה) הודגמה פתולוגיה כלשהי במנגנון הבליעה.

לסיכום, הערכת בליעה באמצעות סיב-אופטי גמיש נותנת בידי רופא האף, אוזן וגרון כלי איבחוני וטיפולי בטוח, יעיל, נייד ואמין להערכת החולה הלוקה בהפרעות הבליעה. הבדיקה מאפשרת לבודק להעריך את פיזיולוגיית הבליעה של הנבדק, לקבוע את יכולת הבליעה הבטוחה המרבית עם מינימום הגבלות של אכילה דרך הפה תוך הפעלת מנגנוני פיצוי במידת הצורך ותיכנון שיקום בליעה ייחודי לכל נבדק.

יקי כהן, זיו גיל, דני פליס

מח' אף-אוזן-גרון, ניתוחי ראש וצוואר, מרכז רפואי סוראסקי, תל-אביב

כאשר תוכן הקיבה מגיע דרך הוושט לגרון נגרם נזק לרירית בית-הדיבור והבליעה. התלונות השכיחות הן צרידות, כיחכוח גרון, הרגשת גוף זר בגרון, קושי בבליעה, שיעול, כאבים והרגשת צריבה בגרון. השם המקובל למחלה זו הוא מחלת הזרימה חזרה הלרינגופרינגאלית (הרפלוקס הלרינגופרינגאלי).

ה-Reflux Symptom Index (RSI)  הוא שאלון המיושם בארה"ב ומטרתו לאתר את הלוקים בזח”ל. המטרה בעבודה הנוכחית הייתה תרגום ואישרור השאלון לאיבחן הזח”ל בחולים דוברי עברית.

השאלון המקורי תורגם על-ידי שלושה מתורגמנים מאנגלית לעברית. לאחר-מכן תורגם בחזרה מעברית לאנגלית על-ידי שלושה מתורגמנים אחרים. את השאלון המתורגם חזרה לאנגלית והשאלון המקורי מילאו  חולים במרכז להפרעות קול בצפון קרולינה, ארה"ב. תבחינים סטטיסטיים נערכו על-מנת לאשר את הזהות בין השאלונים. בשלב השני מילאו את השאלון בעברית 21 חולים עם הפרעות בקול שלא לקו בשאתות (Tumors), שיתוקים או נזקי עישון במיתרי הקול. כקבוצת בקרה נבחרה קבוצת נבדקים שהופנו למירפאת החוץ בשל בעיות סינוסים ואוזניים, שחייבו הכנסה של סיב אופטי גמיש לשם בדיקתם (9 נבדקים). חולים אלו נבדקו וענו על שאלון הזרימה חזרה.

לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בין הגירסאות. בין ציוני התשובות של התרגום והשאלון המקורי נמצא מקדם מיתאם גבוה ומובהק סטטיסטית (ה- Correlation coefficient היה 0.97). עשרים ואחד נבדקים הוכנסו לעבודה. הגיל הממוצע היה53  שנה (טווח גילים 37-69 שנה). בעשרים חולים היה מדד הזח"ל מעל ל-10 (חיובי לנוכחות זח”ל).

רגישות השאלון שלנו בזיהוי חולים הלוקים בזח”ל הייתה 90.5% עם רווח בר-סמך של 77.9%-100%. סגוליות השאלון הייתה 100%. לאיש מקבוצת הבקרה לא היו סימנים המתאימים למחלת זח”ל.

לסיכום, מדד הזח”ל העברי קל למילוי ונמצא במיתאם עם המימצאים הקליניים. יישומו של שאלון זה בקהילה יעלה את המודעות לבעיה זו ויקל על איבחונה.

_______________________________________

1 זח"ל – זרימה חזרה לרינגופרינגאלית (רפלוקס לרינגופרינגאלי).
 

יואב שהם¹, רונית פלד^3,2, דן עטר⁴, יצחק יקים⁵, פנינה שלפר⁶, חיים ראובני^3,1

¹המח' לרפואת משפחה, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ²המכון למחקר אפידמיולוגי, המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, ³המח' לניהול מערכות בריאות, אוניברסיטת בן-גוריון בנגב, באר-שבע, ⁴המח' לאורתופדיה, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע, ⁵המח' לאורתופדיה,  המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון, ⁶המח' לבקרת איכות, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע

לשברי צוואר-הירך השפעה ניכרת על התחלואה והתמותה בקרב קשישים בישראל ובעולם. שכיחותם עולה באוכלוסייה המבוגרת, והם גוררים עימם ירידה ניכרת באיכות-החיים, ובמקרים רבים כרוכים בתמותה. בישראל פורסמו הנחיות רפואית שמודגשת בהן חשיבות הניתוח המוקדם באוכלוסיית חולים זו כגורם מכריע להצלחת הטיפול והשיקום.

המטרות בעבודה הנוכחית היו לבדוק האם ההנחיה לניתוח מוקדם מיושמת בבתי-החולים שבמחקר,  ולזהות גורמים מרכזיים לעיכוב בניתוח קשישים הלוקים בשבר בצוואר הירך.

במחקר חתך רטרוספקטיבי, נבדק יישום ההנחיה לניתוח מוקדם של קשישים הלוקים בשבר בצוואר-הירך, וכן גורמים המשפיעים על עיכוב בביצוע של ניתוחים אלו, תוך סקירת גיליונות הטיפול של כלל החולים שהתקבלו לטיפול בבתי-החולים שבמחקר במהלך שנת 2000 .

מאה-תשעים-וחמישה חולים נכללו במחקר – 115 חולים (59%) בבית-חולים א' ו-80 חולים (41%) בבית-חולים ב'. גיל החולים הממוצע היה 78 שנה (זמן חציון = 8.1). לא נמצא הבדל בתמהיל החולים מבחינת מין, גיל ומחלות רקע בין בתי-החולים שבמחקר (P=0.285). נמצא הבדל במדיניות ניהול הטיפול בקשישים הלוקים בשבר בצוואר-הירך, שהתבטאה במשך ההמתנה ליועצים מומחים טרם ניתוח החולים. זמן ההמתנה הממוצע טרם ניתוח, ליועץ פנימאי וקרדיולוג היה גבוה פי 2.5 ויותר בבית-חולים א' בהשוואה לבית-חולים ב'. הבדל זה נבע ברובו ממאמץ להשלים את כלל הייעוצים שלהם זקוק החולה עוד בחדר-המיון בבית-חולים ב', לעומת ביצוע כל הייעוצים בעת אישפוז במחלקה בבית-חולים א'. בבית-חולים א',  בהשוואה לבית-חולים ב', היה משך ההמתנה הממוצע לניתוח 100.1 (זמן חציון = 89) ו-34.9 שעות (זמן חציון = 29.9), בהתאמה. בבית-חולים א' נותחו 31.5% מהחולים תוך 48 שעות ממועד התקבלותם בהשוואה לבית-חולים ב' שבו 81.3% מהחולים נותחו בפרק זמן זה (P=0.000). משך האישפוז הממוצע בבתי-החולים א' ו- ב' היה 13.2 (זמן חציון = 6.8) ו- 7.4 ימים (זמן חציון = 2.7), בהתאמה (P=0.000 ).

לסיכום, מדיניות ניהול המחייבת ייעוץ מומחים מוקדם בחולים קשישים הלוקים בשבר בצוואר הירך היא מדיניות יעילה למילוי ההנחיות הרפואיות לטיפול בחולים אלו.