תוצאת חיפוש

הקדמה: כליה אגנית (Pelvic kidney) היא כליה אשר לא נדדה אל מיקומה האנטומי הנורמלי במהלך התפתחות העובר, היא מוקפת מעיים ויש לה מבנה ייחודי ההופך ריסוק אבן בתוכה למאתגר.

מטרות: לסכם את ניסיוננו בהוצאת אבנים מכליות אגניות בסיוע רובוט דה וינצ'י Robot Assisted Pyelolithotomy Pelvic Kidney – RPPK)).

שיטות מחקר: ממאגר נתונים של ניתוחים בסיוע רובוט דה וינצ'י נאספו מקרים, שבהם בוצע RPPK. נאספו נתונים דמוגרפיים כגון מין, גיל, BMI,  צד ניתוח,  ניתוחים קודמים. נרשמו גודל האבן וצפיפותה כפי שנמדדו בטומוגרפיה טרם הניתוח. נרשמו ותועדו זמני הניתוח,  אובדן דם משוער, משך האשפוז וסיבוכים מידיים. הנתונים מוצגים כממוצע (טווח). 

תוצאות: ארבעה מנותחים עברו RPPK בין השנים 2023-2014,  מתוכם 3 גברים. גילם עמד על 51.2 שנים (45-54).  BMI היה 26.6 (22.3-32.2). בכולם נצפתה כליה אגנית מצד ימין. שני מנותחים עברו קודם לכן ניסיון כושל לאורטרו-נפרוסקופיה וריסוק בלייזר של האבן. קוטר האבנים עמד על 27.7 מ"מ (35-17)  וצפיפותן נמדדה כ-1207.5 HU (1,500-905). זמן חדר ניתוח עמד על 265 דקות (323-200), ומשך הזמן מחתך ראשון עד סגירה עמד על 142.2 דקות (225-95). לא הושאר תומכן שופכני בתום הניתוח, ולא הושאר נקז אגני. בשום מקרה לא בוצע גם תיקון של מערכת שתן עליונה. אובדן דם היה זניח. משך האשפוז עמד על 2.2 ימים. לא נרשמו סיבוכים מידיים בפרק זמן של עד שבוע מהניתוח וכן בחודש שלאחריו. משך המעקב עמד על 7.5 חודשים (13-3).

מסקנות, דיון וסיכום: RPPK נמצאה יעילה לטיפול באבני כליה אגנית. בניגוד לשיטות הריסוק המסורתיות, האנטומיה המאתגרת של הכליה וכן טיב האבנים, שלרוב הן גדולות וקשות, אינם מהווים מכשול למכשור הרובוטי.

הקדמה: אקוואבלציה של הערמונית (Aquablation) היא ניתוח רובוטי חדשני המשתמש בסילון מים עוצמתי המכוון בסקירת על-שמע (US) ובהסתכלות ישירה לטיפול בהגדלה טבה (Benign) של הערמונית.

מטרות: לבדוק את יעילות ובטיחות ניתוח אקוואבלציה לטיפול בהגדלה טבה של הערמונית בקרב מטופלים שטופלו במוסדנו.

שיטות מחקר: נערך ניתוח רטרוספקטיבי של 50 הניתוחים הראשונים שבוצעו במוסדנו בין 10.2022 ל-05.2023. תועדו נתונים דמוגרפיים, מהלך הניתוח והאשפוז הבתר-ניתוחי, ומעקב במרפאה 1,3,6 חודשים לאחר הניתוח, כולל הערכת איכות ההשתנה והתפקוד המיני.

תוצאות: נכללו 50 חולים במחקר בגיל חציוני של 69 שנים, גודל ערמונית החציוני היה 74 סמ"ק, בטווח של 138-31 סמ"ק. שלושה-עשר חולים נשאו צנתר (קטטר) או ביצעו צנתורים עצמיים בשל אצירת שתן שהובילה לניתוח. רמת PSA בדם טרם הניתוח הייתה 3.36. משך הניתוח החציוני היה 51 דקות (57-38). בכל המטופלים בוצע הניתוח המתוכנן, ללא סיבוכים. הירידה הממוצעת בהמוגלובין לאחר הניתוח הייתה 1.2  מ"ג/ד"ל בלבד. שני חולים (4%) טופלו במנות דם לאחר הניתוח בשל ירידה תסמינית ברמות המוגלובין, ואף חולה לא נלקח לחדר ניתוח באופן דחוף על מנת לעצור דימומים. מדד IPSS ירד בערך ממוצע של 13 נקודות, עם שאלת איכות חיים שירדה ב- 2.25 בממוצע. השינויים הפונקציונליים הציגו יציבות בששת החודשים לאחר הניתוח. שיעור של 88% מהחולים דיווחו כי הם "מאושרים", "מרוצים מאוד", או "מרוצים" מההשתנה לאחר הניתוח. רמת PSA בדם ירדה ב-48% מרמתו לפני הניתוח. כל המטופלים שסבלו מאצירת שתן טרום הניתוח, נגמלו מהצנתר או הפסיקו את הצנתור העצמי  לאחר הניתוח (אחד מהם נזקק לניתוח חוזר – TURP). אי נקיטת שתן משמעותית לא דווחה באיש מ-50 המטופלים.

מסקנות, דיון וסיכום: אקוואבלציה של הערמונית היא טכניקה ניתוחית חדשנית, מדויקת ויעילה, הנמשכת זמן קצר, עם שיעור נמוך של השפעות לוואי וסיבוכים. הניתוח ניתן לביצוע בערמונית בנפחים עד מעל ל-150 סמ"ק. שיעור הסיבוכים והניתוחים החוזרים הוא נמוך מאוד בטווח הקצר, והתוצאות הפונקציונליות קצרות הטווח הן טובות מאוד. לניתוח זה יש מקום בשורה הראשונה של הטיפולים הקיימים כיום להגדלה טבה של הערמונית.

מטרות: סיכום תוצאות ניתוחים אלו במבוגרים מעל גיל 18 שנים.

שיטות מחקר: כל ניתוחי הפיילופלסטיקה לתיקון UPJO  בסיוע רובוט תועדו פרוספקטיבית.

נאספו נתונים דמוגרפיים כגון: גיל, מין, מצב גופני בהתאם לקריטריונים של איגוד המרדימים האמריקאי American Association of Anesthesiology-ASA Score)) הצד המנותח, ובדיקות הדימות טרם הניתוח.

נאספו זמני הניתוח, אובדן דם משוער, משך האשפוז וסיבוכים מידיים. בכל המנותחים הושאר תומכן שופכני (סטנט), שהוצא בהמשך. הסיבוכים סווגו בהתאם ל- Clavien-Dindo Classification Criteria.

המטופלים הוזמנו לביקורות תקופתיות עם בדיקות דימות ומעבדה שנעשו אמבולטורית. מיפוי כליות נעשה לפחות פעם אחת במהלך הפוסט ניתוחי. התוצאות מוצגות כחציון (תחום בין-רבעוני) או כערך נומרי (%).

תוצאות: 32 מנותחים עברו פיילופלסטיקה רובוטית בין השנים 2020-2013, מתוכם 53% נשים ו-59% מימין. גיל בעת הניתוח עמד על 33.5 שנים (21-45.2). ב-87.5% מהמקרים נמדד ASA SCORE של 2-1. משך ניתוח מחתך עורי ועד סגירתו היה 163 דקות (185-136), אובדן דם משוער 5 מ"ל (30-0). הסיבוכים שנצפו: המטוריה (3.1%), דלף מקו ההשקה/אורינומה (12.5%), חום מעל 38.3⁰C (12.5%). שני מנותחים (6.2%) עברו מיקום מחדש של תומכן שופכני בחדר ניתוח (Clavien-Dindo 3b). משך אשפוז עמד על 3 ימים (4-2). תומכן שופכני הוצא לאחר 39 יום (45.2-31.7).

משך המעקב החציוני עמד על 19.5 חודשים (26.7-9.5). בשיעור של 92.3% מהמטופלים נצפה שיפור בהרחבת המערכת המאספת במסגרת בדיקות דימות שבוצעו לאחר ניתוח.

לא נצפתה הידרדרות בתפקוד הכליות במיפוי כליות לאחר הניתוח.

מסקנות, דיון וסיכום: פיילופלסטיקה רובוטית לתיקון UPJO במבוגרים היא יעילה ובטוחה. נצפו שיעור סיבוכים נמוך ושיעור הצלחה מעל 90%. ממצאי העבודה הנוכחית מאששים ממצאים של סדרות קודמות.

הקדמה: אי נקיטת שתן (urinary incontinence) לאחר כריתה נרחבת של הערמונית פוגעת קשות באיכות חיי המנותח.

מטרות: מציאת גורמים המנבאים אי נקיטת שתן לאחר ניתוח כריתת ערמונית נרחבת בסיוע רובוט (RALP-Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy) בהתבסס על מאגר המנותחים במוסדנו.

שיטות מחקר: נבנה מאגר נתונים פרוספקטיבי עבור כל המנותחים, אשר עברו RALP.

נבדקו פרמטרים בעלי פוטנציאל לנבא השגת שליטה מלאה על נקיטת שתן: גיל, BMI, הערכה גופנית לפי American Anesthesiology Association (ASA Score), ניתוחי בטן קודמים, תוצאות שאלוני IPSS (International Prostate-Symptom-Score) שמולאו טרם הניתוח, משך הניתוח, אובדן דם משוער EBL-Estimated) Blood Loss), משקל ערמונית סופי.

שליטה מלאה על נקיטת שתן הוגדרה כאשר המנותח לא נעזר בפדים לאורך היממה.

בוצע ניתוח חד משתנים למציאת הבדלים בין קבוצות המטופלים וניתוח רב משתנים למציאת גורמים המנבאים שליטה על נקיטת שתן (urinary continence). הנתונים מוצגים כחציון (תחום בין-רבעוני) או כערך נומרי (%).

תוצאות: 431 מטופלים עברו RALP בין השנים 2019-2010. הניתוח הסופי כלל 364 מטופלים. שיעור של 81% השיגו שליטה מלאה על נקיטת שתן תוך פרק זמן של 15 שבועות (28-8). שיעור של 96% השיגו שליטה מלאה או השתמשו בפד אחד תוך פרק זמן של 17.5 שבועות (36-8). בקבוצת המטופלים שהשיגו שליטה מלאה הערמונית הייתה קטנה יותר (p=0.028) ואובדן דם משוער במהלך הניתוח היה נמוך יותר (p=0.025). בניתוח רב משתנים נמצא, כי אובדן דם במהלך הניתוח מהווה גורם סיכון לאי נקיטת שתן (OR=0.9).

מסקנות, דיון וסיכום: רוב המטופלים לאחר RALP משיגים שליטה מלאה על נקיטת שתן. EBL מוגבר מהווה גורם סיכון לאי נקיטת שתן אחרי ניתוח.

הקדמה: כריתה חלקית של הכליה היא ניתוח הבחירה עבור שאתות הכליה עד 7 ס"מ.

מטרות: תיאור הגישה הניתוחית והמגמות לאורך השנים בטיפול בשאתות כליה עד 7 ס"מ במוסדנו, והצגת התוצאים הקליניים של כלל המטופלים שנותחו בין השנים 2020-2013 במחלקתנו בטכניקה הרובוטית.

שיטות מחקר: נבנה מאגר נתונים פרוספקטיבי עבור כל המנותחים שעברו כריתת כליה חלקית במוסדנו בסיוע רובוטי (Robot Assisted Partial Nephrectomy- (RAPN. נאספו נתונים דמוגרפיים, קליניים, כירורגיים ופתולוגיים. משך הניתוח הוגדר מרגע החתך הראשון ועד לסגירתו (Skin to skin). זמן איסכמיה חמה החל בעת חסימת עורק הכליה, והסתיים בעת פתיחתו. הנתונים מוצגים כממוצע (טווח, סטיית תקן) או כערך נומרי (%). כמו כן, בוצעה השוואה של שכיחות השימוש בגישות הניתוחיות השונות לאורך השנים.

תוצאות: 250 מטופלים עברו RAPN בין השנים 2013-2020, עבור שאתות בגודל ממוצע של 32 מ"מ. משך הניתוח הממוצע היה 153 דקות. זמן איסכמיה חמה ממוצע היה 17.5 דקות. שיעור סיבוכים תוך ניתוחיים, כולל הצורך במעבר לניתוח בגישה פתוחה או מעבר לניתוח לכריתה רדיקלית של הכליה, הוא נמוך. אובדן דם משוער עמד על 359 סמ"ק. לאורך השנים חלה עלייה בשימוש ברובוט לכריתה חלקית של הכליה, עם ירידה מתאימה בטכניקה הפתוחה והלפרוסקופית.

מסקנות, דיון וסיכום: הטכניקה הרובוטית לניתוח לכריתה חלקית של הכליה מהווה חלופה טובה לגישה הפתוחה והלפרוסקופית, וכרוכה בשיעור סיבוכים נמוך יותר ובזמן החלמה קצר יותר. לנוכח זאת, כריתה חלקית רובוטית של הכליה בשל שאת ראשונית של הכליה היא טיפול הבחירה במחלקתנו עבור שאתות בקוטר 7 ס"מ ומטה

סרטן של דרכי השתן העליונות הוא מחלה ממאירה נדירה יחסית, אך שכיחותה המחלה הולכת ועולה. גורם הסיכון המרכזי להתפתחות המחלה הוא עישון. החשד למחלה עולה בחולים עם דימום בדרכי השתן או כאב מותני, וכן במעקב אחר מטופלים עם ממאירות שלפוחית השתן. את האבחנה נעשה באמצעות בדיקת דימות של מערכת השתן העליונה – CTU/MRU ואורטרונפרוסקופיה עם ביופסיה. בשנים האחרונות אנו עדים להתקדמות בהבנתנו את המחלה ובטיפול בה, בעיקר בטיפולים משמרי כליה. מקובל לסווג את החולים לפי קבוצות סיכון התלויות בתכונות השונות של המחלה כגון גודל, פיזור, ואפיון היסטולוגי. לקבוצת הסיכון הנמוך ניתן להציע טיפולים משמרי כליה הכוללים כריתת מקטע שופכן, טיפול אנדוסקופי בלייזר, ולאחרונה גם כימותרפיה מקומית. לקבוצת הסיכון הגבוה לרוב נציע כריתת כליה ושופכן, ולעיתים גם טיפולים כימותרפיים ניאו-אדג'ובנטים או משלימים. במאמר זה נסקור את האפידמיולוגיה, גורמי סיכון, אבחנה, וטיפול בממאירות מסוג זה, תוך אבחנה בין קבוצות הסיכון

הקדמה: עד לאחרונה, כריתת כליה ושופכן נחשבה לטיפול הבחירה בשאתות מערכת השתן העליונה (שופכן, אגן וגביעי הכליה), אולם סיבוכים בתר ניתוחיים, השלכות ארוכות טווח של כריתת כליה והסיכוי להישנות בכליה השנייה הביאו להתפתחות טיפולים משמרי כליה.

מטרות: מטרת המחקר היא בחינת בטיחות, סיבוכים ותוצאות אונקולוגיות של טיפול אנדוסקופי משמר כליה, תוך שימוש בלייזר היברידי לשאתות אורותל מערכת השתן העליונה בדרגה נמוכה (Low-grade). המערכת משלבת שני סוגי לייזר: נאודימיום והולמיום.

שיטות מחקר: נסקרו גיליונות רפואיים של מטופלים שעברו טיפול אנדוסקופי לשאתות מערכת השתן העליונה באמצעות לייזר היברידי בין השנים 2018-2014. נאספו נתונים דמוגרפיים, מאפייני שאת, סיבוכים ניתוחיים, ונתוני מעקב: הישנויות, החמרה בדירוג השאת, והופעה של מחלה מתקדמת מקומית או גרורתית. נכללו חולים בעלי דרגת ממאירות נמוכה (Low-grade) וזמן מעקב של שישה חודשים לפחות.

תוצאות: הוכללו במחקר 38 חולים שעברו 74 אורטרוסקופיות. גודל השאת הממוצע היה 16.2 מ"מ. לא תועדו סיבוכים תוך ניתוחיים, ותועדו שני סיבוכים בתר ניתוחיים אצל חולה אחת, המטוריה ודימום אחור צפקי, אשר טופלו שמרנית. ממוצע משך תקופת המעקב עמד על 21.8 חודשים, ולאורכו נצפה שיעור הישנות מקומית של 73%. בשני מטופלים נצפתה התקדמות היסטולוגית ל-high-grade. ארבעה חולים (10.5%) הופנו לניתוח נרחב (רדיקלי) לכריתת כליה ושופכן. בסדרה הנוכחית לא נצפתה הופעת מחלה גרורתית ואף חולה לא נפטר.

מסקנות, דיון וסיכום: טיפולים אנדוסקופיים לשאתות שלפוחית השתן בדרגה נמוכה של מערכת השתן העליונה באמצעות לייזר היברידי הם בטוחים, אפשריים כירורגית ומביאים לתוצאות אונקולוגיות טובות בטווח זמן קצר. יש לבחור את החולים המתאימים לגישה טיפולית זו ולדבוק בפרוטוקול מעקב קפדני.

(1) טיביו עזרי, (2) זהר דותן, (1) שמואל עברון

(1) המח' להרדמה, מרכז רפואי וולפסון, (2) המח' להרדמה, מרכז רפואי קפלן, רחובות

שיתוק מחזורי תת-אשלגני (שמת"א) (hypokalemic periodic paralysis) הוא מחלה תורשתית אוטוסומית שולטנית נדירה, המתאפיינת בהתקפים נדירים של שיתוק רפה. הגורמים להתקפים אלו הם רבים: לחץ נפשי, טמפרטורת סביבה ירודה, מזון עשיר בפחמימות או במלח בישול, זיהומים, תרופות והפרעות אנדוקריניות. המחלה יכולה לגרום למוות כתוצאה מאי-ספיקת נשימה או משאיפת תוכן קיבה וזיהומים בדרכי-הנשימה. הרדמה וניתוח עלולים לגרום להתקף, ולכן בטיפול בחולה המנותח יש להתמקד בשיטות מנע של גורמים המעוררים התקף, ובמקרה של התקף יש לתת אשלגן כלורי בעירוי לתוך הווריד, תוך ניטור רמת האשלגן בדם ופעילות שרירי הפנים. במאמר הנוכחי מדווח על שני חולים שעברו ניתוחים אורתופדיים בהרדמה אזורית לתוך הווריד, ללא סיבוכים.

פיטר סמוק, בוריס גורביץ, זהר דותן, דיב זבידה, דניאל גבע וטיבריו עזרי

המטרה במחקר הנוכחי היתה בדיקת המשמעות הקלינית ועלות בדיקות מעבדה ובדיקות עזר כסקר טרום-ניתוחי בחולים צעירים בבית-חולים ציבורי בישראל.

מתוך מטרה לברר את המשמעות הקלינית ביחס לעלות של בדיקות מעבדה ובדיקות עזר טרום-ניתוחיות בבית-חולים ציבורי בישראל, נסקרו תיקיהם של 300 חולים צעירים (18-40 שנה) שהוגדרו כ- ASA 1 על פי סולם סיכון ההרדמה של איגוד המרדימים האמריקאי (ASA). משמעות חיובית של בדיקות מעבדה ובדיקות עזר הוגדרה כשתוצאות הבדיקות הובילו לקביעת אבחנה חדשה, לעיכוב הניתוח או לדחייתו.

מתוך 300 חולים, בקרב 34 (11%) נמצאו בבדיקות מעבדה ובדיקות עזר טרום-ניתוחיות מימצאים פתולוגיים. בקרב 31 (91%) מהם נמצא קשר ישיר בין הבדיקה הפתולוגית לבין האנאמנזה או מימצאי הבדיקה הגופנית. אצל אף אחד מהחולים לא נמצאה יותר מבדיקה פתולוגית אחת.

מכלל 300 החולים, בשלושה חולים בלבד נקבעה אבחנה שלא היתה ידועה, ומתוכם לחולה אחד בלבד היתה האבחנה שנקבעה בעלת משמעות קלינית.

העלות הכוללת של בדיקות המעבדה ובדיקות העזר הטרום-ניתוחיות לחולים שנכללו בעבודה היתה 114,000 ש"ח.

ניתן היה לחסוך מעלות זו 104,000 (93%) לו היו נמנעים מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות לחולים ללא אנאמנזה או מימצאים בבדיקה הגופנית. אנו סבורים שניתן להימנע מביצוע בדיקות קדם-ניתוחיות בקבוצת החולים הצעירים עד גיל 40 שנה ללא אנאמנזה או מימצאים בבדיקה הגופנית, הזקוקים לניתוחים קטנים, זאת מבלי לחשוף אותם לסיכון נוסף.

Malignant Lymphoma of the Bladder

Y. Mor, Z. Dotan, J.H. Pinthus, I.S. Engelberg, J. Golomb, J. Ramon

Depts. of Urology and Pathology, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer

Urinary tract lymphoma is usually reported when the secondarily stem is affected by widespread non-Hodgkin lymphoma. We describe an 83-year-old woman who presented with secondary lymphoma of the bladder 3 years after diagnosis when it initially infiltrated her breast. Treatment included local transurethral excision followed by chemotherapy, during which she died of disseminated disease.