תוצאת חיפוש

פגיעת מעיכה (crush injury – CI) היא נזק לעצם, שריר, תת-עור ועור הנגרמת כתוצאה מהפעלת לחץ חיצוני ממושך על רקמות רכות. לעומתה, תסמונת מעיכה (crush syndrome – CS) היא תסמונת רב מערכתית הנגרמת כתוצאה משחרור רעלנים מן השריר הפגוע. יש המכנים את התסמונת תמס שריר משורטט כתוצאה מחבלה (traumatic rhabdomyolysis).

הפתופיזיולוגיה של התסמונת כוללת איסכמיה ממושכת ופגיעת זילוח מחדש (Re-perfusion). אלה גורמות לשחרור מטבוליטים רעילים מן השריר הפגוע, להלם תת-נפחי, חמצת, הפרעות אלקטרוליטיות, פגיעה כלייתית חריפה ואף לאי-ספיקת איברים מרובה.

מיאסטניה גרביס היא מחלה אוטואימונית המתבטאת בכשל של צומת שריר-עצב. קיימים נוגדנים ‏עצמיים כנגד הקולטן לאצטילכולין המונעים קשירה אליו ובכך גורמים לכשל והיחלשות השרירים‎.‎

רעלת היריון היא תסמונת ייחודית להיריון לרוב לאחר השבוע ה-20, ו/או למשכב הלידה, ועלולה לסכן ‏את האם והעובר‎.‎‏ היא מתבטאת בעלייה בלחצי הדם עם או ללא חלבון בשתן, מצב העלול לפגוע באיברים שונים וביניהם גם ‏סיבוכים מוחיים העלולים להתבטא בפרכוסים ‏כלליים, בצקת מוחית, תת-זילוח (היפופרפוזיה), דימומים ואוטמים‎.‎

הטיפול הפרופילקטי למניעת הסיבוכים המוחיים הנקשרים עם רעלת הוא מגנזיום במתן תוך-ורידי. למטופלים עם מיאסטניה גרביס יש התוויית-נגד למתן מגנזיום תוך-ורידי בשל השפעתו על העברת ‏סינגלים בצומת עצב-שריר. מגנזיום מעכב את שחרור האצטילכולין בקצות העצבים, מצב המוביל ‏להחמרה בחולשת השרירים במטופלים עם מיאסטניה גרביס. בנוסף, מגנזיום יכול להעצים את ‏השפעתן של תרופות חוסמות עצב-שריר, מצב שעלול להוביל להחמרה משמעותית בחולשת השרירים ‏ואף לכשל נשימתי.

במאמרנו, אנו מביאים פרשת חולה, מטופלת הרה עם מיאסטניה גרביס וגורמי סיכון נוספים לרעלת היריון (ולדנות, גיל, כפיון, יתר-לחץ-דם כרוני, סוכרת היריון), ואת ההערכות לטיפול בה במצב של רעלת היריון (אקלמפסיה). לנשים עם יתר-לחץ-דם כרוני הסיכון לפתח רעלת היריון עומד על כ-26%‏‎.‎

רקע: העברת חולים מורדמים ומונשמים מיחידות טיפול נמרץ נוירוכירורגיות (NICU) לביצוע סקירות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח היא פרוצדורה נפוצה, אך כרוכה בסיכון ממשי לסיבוכים, במיוחד בקרב חולים בלתי יציבים.

מטרת המחקר: להעריך את שיעור הסיבוכים במהלך העברת חולים מורדמים ומונשמים לסקירות CT מוח, ולסווג את חומרתם וסוגיהם.

שיטות: בוצע מחקר רטרוספקטיבי שכלל 422 חולים מורדמים ומונשמים שהועברו מיחידת NICU במרכז הרפואי רמב"ם בין ינואר 2019 לספטמבר 2022. הנתונים נאספו מתיעוד רפואי וסיעודי ממוחשב, והסיבוכים סווגו לחמורים וקלים לפי חומרת ההשלכות והצורך בהתערבות רפואית נוספת.

תוצאות: סיבוכים תועדו ב-78 חולים (18.5%), מתוכם 14 סיבוכים חמורים (3.3%) שכללו הוצאת צנרור (אקסטובציה) בלתי מתוכננת, שליפה או ניתוק של התקנים רפואיים מרכזיים (כגון נקזים מוחיים וקווים מרכזיים), ונפילת מטופל. סיבוכים קלים (15.2%) כללו בעיקר שליפת התקנים פריפריים ופתיחת תפרים ניתוחיים שהצריכו תפירה מחדש.

מסקנות: העברה תוך-אשפוזית של חולים מורדמים ומונשמים לצורך סקירות CT מוח ביחידות טיפול נמרץ נוירוכירורגיות כרוכה בשיעור משמעותי של סיבוכים. לפיכך, חיוני לשקול היטב את הצורך הקליני בסקירות חוזרות, תוך מתן עדיפות להערכה קלינית ומעקב פיזיולוגי מדוקדק.

הקדמה: שירות האקמו במרכז הרפואי שערי צדק הוקם בשנת 2015 במסגרת טיפול נמרץ כללי. בשנת 2017 חובר החולה הראשון בהחייאה. מאז היקף ההחייאות האקמו במוסדנו גדל והולך.

מטרות: לתאר את תוצאי השימוש באקמו במהלך החייאה במרכז הרפואי שערי צדק, ולדווח על תוצאים של החייאות אקמו בשערי צדק.

שיטות: תיאור רטרוספקטיבי של כלל החולים שחוברו לאקמו תוך כדי החייאה (ECPR).

תוצאות: בין השנים 2024-2017 חוברו למכשיר אקמו 108 חולים בהחייאה. מתוכם 62 הגיעו לבית החולים על ידי מד"א תוך ביצוע פעולות החייאה מחוץ לבית החולים (OHCA) ו-46 שחוברו בהחייאה שהחלה בתוך בית החולים (IHCA). הגיל החציוני של המטופלים היה 56 (64-42) וכרבע מהחולים היו נשים. האבחנה העיקרית בעטיה חוברו חולים לאקמו הייתה אוטם של הלב. משך הזמן החציוני לטיפול באקמו היה 3 ימים (6-1), לאחר 7 ימים 75% מהמטופלים נותקו מהמכשיר או נפטרו. מתוך כלל המטופלים, 24 (22%) שוחררו בחיים מבית החולים, מתוכם 9/62 (15%) מקבוצת ה-OHCA (הובאו בהחייאה לבית החולים) ו-15/46 (33%) מקבוצת ה-IHCA – ממצא מובהק סטטיסטית (p=0.025). ערכי ה-pH והלקטט בקבלה בקרב החולים ששרדו היו טובים יותר בהשוואה לחולים שלא שרדו (p=0.015 ו-p=0.018, בהתאמה).

מסקנה: היקף השימוש באקמו במהלך החייאה גדל והולך במרכז הרפואי שערי צדק. אולם עדיין יש צורך לאפיין את החולים עם הסיכויים הטובים לשרוד מצב קיצון זה.

הטיפול בהפרעות נפשיות ובמורכבותן דורש שילוב של גישות טיפוליות. טיפול תרופתי וביולוגי, פסיכותרפיה, טיפול משפחתי ומערכתי וריפוי בעיסוק מהווים יחד אבני יסוד לטיפול מיטבי, במיוחד במסגרות ציבוריות. עם זאת, במקרים נדרשת הרחבה או תוספת של גישות טיפוליות עקב יעילות חלקית של הגישות הקיימות. במאמר זה נציג שילוב של גישות רפואה משלימה בטיפול הקונבנציונלי. הרפואה המשלימה עברה מהפך בעשורים האחרונים – מרפואה "אלטרנטיבית" או "משלימה" לרפואה "משלבת" (Integrative Medicine) השואפת לסינרגיה בין העולמות הטיפוליים. הגישות המשלבות מדגישות איזון ותנועה כמושגים מרכזיים בתפישת הריפוי, ומקנות מקום משמעותי גם למשאבים ולחיוניות של המטופל לצד התהליכים הפתולוגיים.

שתי פרשות החולים המובאים במאמר זה מדגימות את יתרונות הפסיכיאטריה האינטגרטיבית ואת הפוטנציאל להרחבת והגברת האפקט הטיפולי בחולים מורכבים ועמידים לטיפול. בנוסף, לפסיכיאטריה האינטגרטיבית יש פוטנציאל לתת מענה משופר במקרים של הפרעות סומטופורמיות ופסיכוסומטיות, וכן במצבים של התנגדות לטיפול.

למרות כל הידע שכבר נצטבר ונבדק לגבי רעלת היריון, לרבות אסטרטגיות מניעה, אלגוריתמים לניבוי, אבחון וטיפול, אנחנו עדיין נפגשים במקרי קצה אשר עשויים להתדרדר בקצב מהיר תוך סיכון לחיי היולדת ולעובר אשר בבטנה. ידוע כי יתר לחץ דם מרכיב חלק נתח ניכר מסיבוכי ההיריון וקשור לתחלואה ותמותה אימהית ופרינטלית משמעותיות. ניתן לראות מגמת עלייה מתמדת בעולם בכלל ובמדינות מערביות בפרט לנוכח שינויים בסגנון החיים, נטייה להשמנת יתר ודחיית הילודה לגילאים מאוחרים יותר.

פרשת חולה: נציג כאן פרשת חולה, התדרדרות מהירה של מטופלת בת 35 שנים, אשר ילדה בניתוח קיסרי (חיתוך דופן) בהול בהיותה בשבוע 33 להריונה, בשל רעלת היריון בעלת מאפיינים חמורים שסיבכה יתר לחץ דם כרוני. המטופלת הציגה פגיעה באברי מטרה לרבות קרדיומיופתיה ורטינופתיה היפרטנסיבית וכן פיתחה סיבוכים חדים (אקוטיים), לרבות הגעה ללחצי דם בלתי נשלטים, בצקת ריאות, אוטם שריר הלב סוג 2  ואי ספיקת כליות.  היולדת אושפזה לאחר הניתוח במחלקת טיפול נמרץ, ובהמשך עם שיפור במצבה, הועברה למחלקת יולדות להמשך אשפוז. היא טופלה על ידי צוות רב-דיסציפלינרי מבית החולים לרבות מערך המיילדות, המחלקה לטיפול נמרץ, המערך הקרדיולוגי והמכון הנפרולוגי ולבסוף שוחררה להמשך מעקב אמבולטורי. במעקב הנפרולוגי הועלתה אבחנה מבדלת לנוכח סיפור הרקע האישי והמשפחתי של היולדת, ובשיתוף עם יחידת הגנטיקה עלתה הסברה לגבי האפשרות של מחלת לחץ דם מונוגנית והוחל בירור.

סיכום ומסקנות: פרשת החולה במאמרנו מחדדת את חשיבות האבחון המוקדם של מקרים בסיכון בכלל ויתר לחץ דם כרוני בפרט, בירור ומתן המלצות לרפואה מניעתית מטיבה, התאמת הטיפול המתאים והשמת דגש על היענות לו ואיזון, כמו גם הגעה לאבחון סיבוכים חדים וכרוניים של מחלת הבסיס בהקדם האפשרי וטיפול בהם. אם אכן מתברר כי מדובר במחלה גנטית, ניתן לאתר ולייעץ לפרטים אחרים מאותה משפחה ולעודד מעקב וטיפול בשלב מוקדם, טרם פגיעה באיברי מטרה. מתן המענה המניעתי והחד (אקוטי) מתאפשר על ידי עבודה משותפת, הנעזרת ברופאים ממגוון תחומים ולמידה והתפתחות מתמדת.

היריון מולרי בנוכחות עובר שלם ללא מומים הוא נדיר ביותר וכרוך בסיכונים רבים הן לאם והן לעובר. דיספלזיה מזנכימלית של השליה היא שאת שונה מבחינה היסטולוגית ממולה שלמה, אך התמונה באולטרסאונד (על-שמע) במקרים אלה דומה מאוד למולה שלמה, וגם ההסתמנות הקלינית בשני המצבים דומה מאוד וכרוכה בסיכונים רבים לאם ולעובר, על כן אבחון מוקדם וניהול מושכל של מקרים אלה חשובים ביותר להבטחת בריאות האישה והעובר אם ההיריון אינו היריון מופסק. אנו מביאים במאמרנו הנוכחי שני פרשות חולים: הראשונה מולה שלמה עם עובר שלם והשני דיספלזיה מזנכימלית של השליה גם עם עובר שלם.

תסביב של הטפולה אחראי ל-2.7% ממקרי החירום ברפואת נשים. סקירת על-שמע היא בדיקת הבחירה לאבחנה של תסביב שחלה,  אך  יש עדויות לכך שאין הבדל משמעותי ברגישות וסגוליות  בין סקירת על-שמע לבין טומוגרפיה ממוחשבת. 

אנו מציגים מקרה של תסביב שחלה בו בדיקת העל קול היתה מוגבלת טכנית, וטומוגרפיה ממוחשבת הדגימה סימן מערבולת (Whirlpool) והיוותה כלי עזר חשוב באבחון. הפרשה במאמרנו מדגישה את היתרון של בדיקות דימות שונות המשלימות זו את זו, ואת החשיבות של פענוח מחודש של בדיקות אלו.

ביום ה-19 ביוני 2025, לראשונה בתולדות מערכת הבריאות בישראל, נפגע מרכז רפואי פעיל בפגיעה ישירה של טיל בליסטי. הפגיעה במרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה לא הייתה רק פיזית – היא טלטלה את קהילת המטפלים, חשפה את הצוותים הרפואיים לאירוע טראומטי בעודם בתוך מרחב העבודה, וערערה את תחושת הביטחון המובנית של בית חולים כמקום מוגן. התגובה של סורוקה לא הסתפקה בהיבטים לוגיסטיים ותפקודיים: הודות לתשתית קיימת של יחידת חוסן פעילה ולמודל פעולה שפותח בשגרה, הופעל מערך יזום של איתור, תמיכה וחיזוק מחוברות לעובדים כבר בשעות הראשונות לאחר האירוע. המקרה מציף סוגיות מהותיות על אחריות מערכתית לשלומות צוותים רפואיים, לא רק בעתות חירום, אלא כחלק בלתי נפרד מתכנון ארגוני בר-קיימא. הוא ממחיש כיצד היערכות מוקדמת, שיתוף פעולה בין גורמים ארגוניים וטיפוליים ותרבות המקדמת מודעות ולגיטימציה לשיח רגשי – עשויים לחזק יכולת הסתגלות מהירה בשעת מבחן.

שתי מטופלות בנות 72 ו-36 שנים, שעברו התערבות נוירוכירורגית תוך שימוש סב-ניתוחי בחומרים המוסטטיים, הסתמנו עם החמרה קלינית. בבדיקת דימות הודגמו בשני החולים קולקציות נוזליות שהעלו חשד למורסה. לנוכח ההסתמנות הקלינית  והממצאים בבדיקות הדימות, עברו המטופלות התערבויות חוזרות דחופות שבהן נמצאו קולקציות סטריליות עם בצקת המוח סביבן, ובאחד המקרים נוצרה רקמה גרנולומטוטית במיטת הניתוח. בשתי פרשות החולות לא הייתה עדות מאקרוסקופית או מעבדתית לתהליך זיהומי.

מיקרואנגיופתיה תרומבוטית ריאתית ממקור שאתי (PTTM)  היא תופעה נדירה ומסכנת חיים שבה תאי שאת גורמים לחסימת מיקרווסקולרית ריאתית וליתר לחץ דם ריאתי. אבחנה קלינית מוקדמת לפני המוות היא נדירה ביותר. אנו פרשת חולה, אישה בת 51 שנים, עם אנמנזה של אדנוקרצינומה של הקיבה אשר פיתחה תסמינים נשימתיים חדים על רקע גרורות. שילוב ממצאי הדימות, בדיקות מעבדה ואקוקרדיוגרפיה העלו חשד קליני ל־ PTTMוהובילו לטיפול ייחודי טרם האבחנה הפתולוגית. נדון במשמעות הקלינית ובאפשרויות האבחון והטיפול במצב נדיר זה.

נגיף וריצלה זוסטר Varicella Zoster Virus (VZV) הוא גורם שכיח לנמק רשתית חד –Acute Retinal Necrosis (ARN). לעומתו, נגיף מסוג אפשטיין בר – Epstein-Barr Virus (EBV) נחשב גורם נדיר לדלקת רשתית נגיפית, עם דיווחים ספורים בספרות. כמו כן, זיהום משותף בעין משני נגיפים דווח בספרות במקרים ספורים בלבד.

בפרשת החולה במאמרנו, מדווח על מטופלת בת 61 שנים, עם רקע של לימפומה מסוג הודג'קין,  נבדקה במיון עיניים בשל תלונה של טשטוש ראייה ללא כאבים בעין שמאל. בבדיקת קרקעית העין משמאל נצפתה ויטריטיס עם HAZE +1 , בצקת דיסקה, רשתית שטוחה עם מוקדים היקפיים של נמק בגבולות נפרדים, תפליטים  (Exudates) ושרוול כלי דם ((Perivascular sheathing. בצילום פלורוסצאין אנגיוגרפיה (Fluorescein angiography) בעין שמאל נצפתה וסקוליטיס חסימתית (Occlusive vasculitis) ובנוסף דלף ממוקדים היקפיים. נלקחה דגימת נוזל זגוגית שהדגימה מספר עותקים גבוה של VZV, ומספר עותקים נמוך של  EBVב-PCR. בעקבות כך, הוחל טיפול נוגד נגיפים באציקלוביר (Acyclovir) לתוך הווריד ובזריקות פוסקרנט (Foscarnet) לצד פרדניזון  (Prednisone) מערכתי. תחת הטיפול הנגעים ברשתית התרחבו וחלה החמרה עכירות הזגוגית. צילום טומוגרפיה קוהרנטית (Optical Coherence Tomography – OCT) שבוע לאחר קבלתה הדגים מספר אזורי היפרדות רשתית. הוחלט להתקדם לניתוח להסרת זגוגית העין (Vitrectomy) עם הסרת ירוד (קטרקט), הזרקת פוסקרנט וטמפונדה משמן סיליקון. בנוסף הוחל טיפול בפרדניזולון (Prednisolone) במינון של 30 מ"ג/יום. לאחר הניתוח חל שיפור והנגעים ברשתית הצטמצמו. כשבוע לאחר מכן חל שיפור נוסף בחדות הראייה ובעקבות כך הופחת מינון הטיפול נוגד-הנגיפים. בביקורים הבאים של המטופלת חלה התדרדרות במצבה שהגיעה לשיאה חודשיים לאחר השחרור, עם היפרדות רשתית תפליטית (אקסודטיבית) ודימום חדש ברשתית כביטוי להחמרה ב-ARN. הוחלט לבצע ניתוח לתיקון הרשתית מסוג Peeling and retinotomy, להגדיל את המינון התרופתי ולבצע מעקב צמוד במרפאת דלקות ענבייה (מרפאת אובאיטיס).

ARN על רקע זיהום משותף ב-VZV וב-EBV עלול להיות בעל מהלך סוער ועמיד לטיפול, בפרט במטופלים עם דיכוי חיסוני בעברם. מטופלים אלו עשויים להפיק תועלת מקביעת אבחנה מוקדמת, ממעקב הדוק ומהתערבות טיפולית מוקדמת.

מדווח במאמרנו על מטופל בן 72 שנים שפנה לחדר מיון עקב תלונה ממושכת של כאבי גב שנמשכו כ-5 שבועות. בעקבות מגמת החמרה במצבו, החולה אובחן עם דיסקיטיס בשילוב אוסטאומיאליטיס, שנזקק בגינה לניתוח עקב החמרה תחת טיפול אנטיביוטי.

מחקר זה מציג טכניקת תצפית קבוצתית לצורך דיוק תהליך האבחון של הפרעת הקשת האוטיסטית (ASD) בקרב ילדים ומתבגרים. ההליך, שמבוצע על ידי נוירולוג התפתחותי/פסיכיאטר ילדים/פסיכולוג מומחה, כולל שש פגישות רצופות של 50 דקות המתפרשות על פני שישה שבועות, ומיועד לגילי 6–18 שנים במסגרת קבוצת שווים. שלוש פרשות חולים מדגימות את הטכניקה. על ידי בחינת הקשר החברתי והאינטראקציות בין בני אותו גיל לאורך זמן, הטכניקה מסייעת להמשיג מורכבויות קליניות בתהליך האבחון של ASD, ומציעה הסברים חלופיים להתנהגויות שנצפו במפגשים פרטניים בין המטופל לפסיכולוג ולנוירולוג/פסיכיאטר. תיאורים מפורטים של המקרים מדגימים את ערכה של גישה זו. התצפית הקבוצתית מספקת תובנות ייחודיות בנוגע לתקשורת חברתית ולהתנהגויות מצומצמות, ומעניקה תוספת חשובה לפרקטיקות האבחון הקיימות של ASD.

אנו מצטרפים לקריאתם של קוק וחב' במאמרם משנת 2024, העוסק במורכבות אבחון בנות עם אוטיזם. המאמר מדגיש את הצורך בשיפור פרוצדורות האבחון בקרב בנות עם קשיים תקשורתיים, וקורא להימנע מהסתמכות בלעדית על אלגוריתמים אבחוניים כמותיים. במקום זאת, המחברים מציעים לשלב מידע איכותני שנאסף על ידי הקלינאי עם נתונים נוספים שנאספים לאורך תהליך האבחון, ולהצליבם עם הקריטריונים האבחנתיים לאוטיזם. אנו מבקשים להרחיב קריאה זו גם לאבחון אוטיזם בקרב ילדים מעל גיל שש שנים – בנים ובנות כאחד.  

חולים עם דיכוי חיסוני הומורלי, כגון אלו הסובלים מחסר בנוגדנים (Hypogammaglobulinemia) או המטופלים בתרופות המדכאות את תאי ,B עלולים לחוות שכפול והפרשה ממושכת של נגיף הקורונה SARS-CoV-2 . הפגיעה ביכולת ייצור תגובת נוגדנים מספקת לסילוק הנגיף מביאה להיותם של מטופלים אלו בסיכון לפתח קורונה ריאתית ממושכת (Persistent pulmonary COVID-PPC) .  תופעה זו תוארה בעיקר בתיאורי פרשות חולים ובסדרות חולים. המודעות לתופעה, הכרת גורמי הסיכון ללקות בה ואופן האבחנה והטיפול- אינם מוכרים דיו בקרב כלל הרופאים.

מאמר זה מציג חמש פרשות חולים עם דיכוי חיסוני הומורלי כבד, אשר חוסנו לפחות בשתי מנות חיסון כנגד נגיף הקורונה, אשר פיתחו קורונה ריאתית ממושכת, שהוגדרה כנוכחות תסמינים נשימתיים ומערכתיים במשך למעלה מ-14 ימים, ולוותה בממצאים דימותיים אופייניים, עם בדיקת COVID-19 PCR  חיובית בבדיקת מטוש אף או בשטיפה ברונכואלוואולרית (BAL-Bronchoalveolar lavage). החולים טופלו בפלסמת מחלימים במסגרת אשפוז, ללא עדות להשפעות לוואי הקשורות לטיפול. שלושה מתוך חמישה חולים חוו שיפור קליני תוך ימים ספורים לאחר המתן. מטופלת אחת הציגה שיפור הדרגתי, והאחרונה נזקקה למספר מנות של פלסמה. בכל המקרים חלה רזולוציה בהצללות הריאתיות בבדיקות הדימות, עם ירידה במדדי הדלקת. סדרת פרשות חולים זו מוסיפה לסדרות קודמות שפורסמו ומחזקת את חשיבות המודעות לאבחנה ולגורמי הסיכון וכן מבססת את יעילות הטיפול בפלסמת מחלימים. בנוסף- מאמר זה סוקר את ההתוויות לטיפול בפלסמת מחלימים בחולים מדוכאי חיסון הלוקים בקורונה ממושכת.