תוצאת חיפוש

הקדמה: שברי צוואר הירך הם גורם משמעותי לתחלואה ולתמותה באוכלוסייה המבוגרת. גורמים רבים קשורים לפרוגנוזה לאחר ניתוח שברי צוואר ירך וביניהם ניתוח בחלון זמן של עד 48 שעות לאחר השבר. ניתוח מאוחר כרוך בתחלואה ותמותה מוגברים. אחד הגורמים העלולים לעכב את הניתוח הוא טיפול בנוגדי קרישה בגלל הצורך לחכות לירידת רמות נוגדי הקרישה בדם כדי להימנע מדמם ניתוחי.

מטרות: בחינת הקשר בין טיפול בנוגדי קרישה לבין זמן ההמתנה לכניסה לניתוח לתיקון שבר צוואר ירך.

שיטות: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי של חולים מעל גיל 65 שנים, אשר טופלו במחלקות האורתופדיות או הגריאטריות במרכז הרפואי שיבא-תל השומר בין השנים 2018-2014. זמני הכניסה לניתוח הושוו בין קבוצת המטופלים לקבוצה ללא טיפול. ביצענו אנליזה רבת משתנים על מנת לבחון את הקשר בין נטילת נוגדי קרישה לזמן כניסה לניתוח.

תוצאות: נכללו 1,030 חולים מתוכם 151 טופלו בנוגדי קרישה ו-865 ללא טיפול נוגד קרישה.  הוצאו מהמחקר 17 מטופלים שלא עברו ניתוח באשפוז. שיעור המטופלים שחרגו מהמתנה של 48 שעות לניתוח היה 24.6% במי שטופל בנוגדי קרישה לעומת 12% בקבוצה ללא טיפול (p=0.0001). משך הזמן החציוני עד הכניסה לניתוח היה ארוך באופן מובהק בקבוצת המטופלים לעומת הלא מטופלים (32 שעות ו24.6 שעות בהתאמה, p=0.0001). בין נוגדי הקרישה החדשים מצאנו כי אפיקסבן היא התרופה היחידה אשר אינה מאריכה את זמן הכניסה לניתוח. טיפול נוגד קרישה היה הפרמטר היחידי באנליזה רבת משתנים שהשפיע באופן איחור בניתוח.

מסקנות: חולים עם שברי צוואר ירך המטופלים בנוגדי קרישה מנותחים מאוחר יותר ובשיעור נמוך יותר בחלון הזמן המומלץ על פי ההנחיות הקליניות.

הפרעת חיטוט בעור מוכרת שנים ארוכות, אך נוספה לספר האבחנות של האגודה האמריקאית (DSM-5 - Diagnostic and statisticalmanual) רק במהדורה האחרונה, כחלק מהפרעות טורדניות-כפייתיות. בשנים האחרונות זוכה הפרעה זו להכרה רבה יותר, הן בשל שכיחותה והן בשל ייחודה, בכך שהיא מביאה לפגיעה גופנית ונפשית משמעותית. במאמר זה, נסקרת הספרות הנוגעת להפרעה זו, וכן מובאת פרשת חולה, נערה שלקתה בהפרעת חיטוט בעור כחלק מפסיכופתולוגיה מורכבת יותר.

סקרים אפידמיולוגיים הראו ששכיחות הפרעת חיטוט בעור נעה בין 3%-5% בקרב האוכלוסייה הכללית, עם תוצאות הטרוגניות לגבי התפלגות ההפרעה לפי מין וגיל. במחקרים אחרונים מקובל לסווג הפרעה זו תחת הפרעות של התנהגות חזרתית הקשורה לגוף (BFRB's – body focused repetitive behaviors). בנוסף, נמצא קשר מנגנוני עם הפרעות דיכוי תנועה וטיקים וכן עם הפרעות השייכות לקשת טורדנית-כפייתית.

הטיפול בהפרעה זו יכול להיות תרופתי או פסיכולוגי, כאשר קיימות ראיות ממחקרים לתועלת של תרופות נוגדות דיכאון וחרדה ממשפחת המעכבים הסלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין וכן לאנאצטילציסטאין (N-Acetyl-Cysteine). טיפולים פסיכולוגיים שונים שנחקרו והוכחה יעילותם כוללים בעיקר פרוטוקולים קוגניטיביים התנהגותיים, שבחלקם פותחו באופן מיוחד עבור הפרעה זו.

בשנת 2018 החליפה ישראל את סקרי כוח אדם של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בקבצי נתונים מנהליים כמקור לדיווחיה לארגון ה-OECD על מספר הרופאים העוסקים ברפואה ועל שיעורם באוכלוסייה. בעקבות השינוי פחתו היקפי כוח האדם הרפואי המדווחים של ישראל בשיעור של 15%-9% בקירוב בכל אחת מהשנים 2015-2012. בנוסף, בעוד שעל פי שיטת המדידה הקודמת, נתוני ישראל היו גבוהים יותר או שווים לממוצעים השנתיים של ה-OECD לאורך שנות הדיווח, הרי שלפי שיטת המדידה החדשה נתוניה נמוכים מממוצע חברות הארגון. למעשה, על פי הנתונים החדשים, שיעור הרופאים העוסקים ברפואה בישראל נושק לשיעור הארצי המינימאלי הרצוי שהומלץ בעבר על ידי ועדות לתכנון כוח אדם רפואי בישראל.

הממצאים החדשים מתיישבים במידה רבה עם תחושת המצוקה והמחסור בכוח אדם רפואי השוררת מזה שנים במערכת הבריאות, ומצטרפים למקרים קודמים שבהם עלו סימני שאלה לגבי תקפות דיווחיה הרשמיים של ישראל לארגון ה-OECD, שעליהם מסתמכים חוקרים, קובעי מדיניות, כלי תקשורת והציבור. על כן, מומלץ להתמיד בשיפור המדידה והדיווח לארגונים בינלאומיים, ולהגביר את השקיפות סביב שיטות המדידה של האינדיקאטורים השונים בתחום הבריאות.

המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה חוזר בתנופה להובלת הרפואה הציבורית בישראל עם מצוינות קלינית, טכנולוגיה מתקדמת, מחקרים פורצי דרך ומערכת חינוך רפואית לתלמידים ומתמחים מהטובות בישראל. המרכז הרפואי האוניברסיטאי הדסה – פועלן הציוני של נשות הדסה בראשות הנרייטה סאלד – כולל שני בתי חולים אוניברסיטאיים בעין כרם ובהר הצופים בירושלים, מפעיל מערך אשפוז גדול הכולל 1,200 מיטות, ו-40 חדרי ניתוח מתקדמים והיברידים, מכונים ומרפאות חוץ. המרכז הרפואי התברך בחמישה בתי ספר למקצועות רפואה המשותפים להדסה ולאוניברסיטה העברית הכוללים רפואה, רפואת שיניים, רוקחות, סיעוד, בריאות הציבור וריפוי בעיסוק. הדסה מלמדת למעלה מ־1,000 סטודנטים לרפואה כל שנה, כולל מסלול מיוחד לרפואה צבאית. הדסה פתחה את בניין דוידסון החדש בשנת 2012 ומפתחת תשתיות למרכזי מצוינות בתחומים הכוללים כירורגיה, אונקולוגיה, המטולוגיה ורפואה פנימית לרווחת הציבור בירושלים ובישראל. בגיליון הנוכחי של 'הרפואה' מובאים שנים-עשר מאמרים המייצגים שילוב מצטיין של עשייה קלינית ומחקר רפואי מתקדם המוקדש לציבור בישראל.

וויליאם אוסלר נחשב לאחד האבות הבולטים של הרפואה המודרנית ובין היתר טבע ויישם את לימוד רפואה ליד מיטת החולה. אוסלר נודע כרופא מאבחן ומטפל מעולה, בעל גישה אנושית ובעל יכולות הוראה נדירות. חינוך רפואי למתמחים ברפואה פנימית נשען על תורתו של אוסלר ברוח התקופה הנוכחית ובשנויים הנדרשים ונועד לפתח רופא בעל ידע רפואי, מדעי, אנושי, בעל מיומנויות וכשירויות רפואיות גבוהות. בשבע השנים האחרונות התמחו בפנימית ב', הדסה עין כרם, 28 מתמחים, 71% מהם בוגרי הארץ, 36% נשים, 78% יהודים, 18% עולים חדשים, 32% מהיהודים היו "דתיים". מעבר לעבודות הנדרשות באופן רגיל, מצטיין הצוות באבחון מחלות קשות לאבחון כפי שמתואר באחד-עשר חולים במאמר זה. בחולים שעליהם מדווח במאמר, האבחון הוא תוצאה של הקשבה לחולה, חינוך לחשיבה קלינית (Clinical reasoning) ושימוש באמצעים מתקדמים לאבחון.

היחידה הבסיסית של ההתמחות היא המשימה הקלינית האמורה להקנות מיומנויות וכשירויות. במחלקתנו מקפידים על חשיפה של המתמחים למיומנויות חדישות כמו שימוש במכשיר על שמע בתוך המחלקה לצד כשירויות להתמודד עם מצבי סוף החיים, בשורות קשות ומצבים מורכבים.

תהליך הלמידה של המתמחה בפנימית אינו כולל רק תוצאה וסכום פשוטים של טיפול אקראי במטופלים, אלא מהווה מבנה מתוכנן המכיל דרישות ראשוניות מרופא בית מתחיל, ממשיך עם תפקוד של אחראי על מספר מתמחים ומסיים בתפקוד של מתמחה בכיר האחראי על המתמחים בכל המחלקה. ב-41 בחינות שלב א' או ב' ברפואה פנימית שהתקיימו בשבע השנים האחרונות, עברו את הבחינה בניסיון הראשון כל המתמחים שניגשו ובכלל זה בוגרי חוץ לארץ ועולים חדשים.

לסיכום, בהדסה מסורת ארוכה של רופאים מצוינים ומתווי דרך. תהליך הכשרתם מחייב השקעה מתמדת וחתירה לאיכות גבוהה כל העת.

יעקב אבלין^1,10, הווארד עמיטל^2,10, מיכאל אהרנפלד^3,10, ואלרי אלוש^1,10, אורי אלקיים^1,10, פנינה לנגביץ^4,10, דרור מבורך⁵, ראובן מדר⁶, טלי סחר⁷, דניאלה עמיטל^8,10, דן בוסקילה⁹

¹המכון לריאומטולוגיה, מרכז רפואי סוראסקי, תל אביב, ²מחלקה פנימית ב', מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ³מרכז זבלדוביץ למחלות אוטואימוניות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁴היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, ⁵המרכז למחקר ריאומטולוגי, המרכז הרפואי הדסה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁶היחידה לריאומטולוגיה, מרכז רפואי העמק, עפולה, ⁷המחלקה לרפואת המשפחה, האוניברסיטה העברית, ירושלים, ⁸המחלקה לפסיכיאטריה, המרכז הרפואי לבריאות הנפש באר יעקב – נס ציונה, ⁹מחלקה פנימית ח', המרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון, באר שבע, ¹⁰ הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת בהבנת המנגנונים להתהוות תסמונת הפיברומיאלגיה, ובסיס הראיות הנוגע לתחומי האבחון והטיפול במצב זה התרחב באופן ניכר. הטיפול בפיברומיאלגיה משלב מרכיבים תרופתיים ובלתי תרופתיים כאחד, כאשר השתתפותו הפעילה של החולה הכרחית להצלחת הטיפול. טיפול בתרופות המשפיעות על הולכת כאב, לרבות תרופות נוגדות כפיון ונוגדות דיכאון, עשוי להביא להקלה משמעותית בתסמינים. יש להדגיש בפני המטופלים את חשיבותה הרבה של הפעילות הגופנית האירובית כחלק בלתי נפרד ממכלול הטיפול.  בדף עמדה זה מגובשים הקווים המנחים המעשיים ומבוססי-הראיות עבור ציבור הרופאים בישראל.

ניגוד אינטרסים: המפגש הקליני שבו נקבעו הקווים המנחים התבצע בסיוע  מענק חינוכי (Educational grant) של חברת Pfizer. לחברה או לנציגיה לא היה כל מעמד כמשתתף במהלך הדיונים שהתקיימו.

 דנה פישביין¹, ברוך לוי², מלכה בורו³, שי אשכנזי⁴, אריה לינדנר⁵

¹המועצה המדעית של הר"י, ²האגף למדיניות רפואית, הר"י, ³האגף למדיניות וייעוץ משפטי, הר"י, ⁴המועצה המדעית של הר"י, מרכז רפואי שניידר, ⁵המועצה המדעית של הר"י, מרכז רפואי אסף הרופא

התמחות במשרה מלאה נתפסה במשך שנים ארוכות כעיקרון יסוד שבלעדיו לא תיתכן התמחות כלל וכלל, וברי היה כי על הרופא המתמחה להקדיש את מירב זמנו ותשומת ליבו להכשרתו המקצועית. השינויים הדמוגרפיים והתרבותיים המתחוללים בשנים האחרונות, קרי הגידול במספר הרופאות והתחזקות העדפות הפנאי בקרב הדור הצעיר, חידדו את הצורך במציאת דרכים חדשניות להתמודדות עם מצוקת הרופאים המתמחים. אחת מהדרכים הללו, אשר מיושמת כיום במדינות מערב רבות, היא התמחות במשרה חלקית. האפשרות להתמחות במשרה חלקית עשויה לסייע לרופאים המתמחים לשלב בין התפתחותם המקצועית לבין חיי פנאי ומשפחה, ולהוות פיתרון יצירתי להקטנת תופעות מדאיגות של עייפות מצטברת, שחיקה ונטישת המקצוע, מבלי להתפשר על איכות ההתמחות.

במספר מחקרים שנערכו בשנים האחרונות במדינות שבהן מתקיימת התמחות במשרה חלקית, בהן ארה"ב, בריטניה ושווייץ, ניסו החוקרים לבחון את איכות הכשרתם של המתמחים הללו. תוצאות המחקרים השונים הראו רמה גבוהה של שביעות רצון מן התוכנית, הן בקרב המתמחים עצמם והן בקרב מנהליהם בהתמחות. יתרה מכך, בהיבטים רבים נמצא כי המתמחים במשרה חלקית קיבלו הערכות גבוהות יותר מאלו של עמיתיהם במשרה מלאה. חלק מן המתמחים שתושאלו ציינו, כי היו מוותרים לגמרי על העיסוק ברפואה אילולא ניתנה להם האפשרות להתמחות במשרה חלקית.

לאור הניסיון שהחל להצטבר בעולם והצרכים שעלו מן השטח, בחנה המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית את הרעיון על היבטיו השונים, ושקלה היטב את הטיעונים לחובתו ולזכותו. לאחרונה, אישרה המועצה המדעית את השקתה של תוכנית ניסיונית חדשנית (פיילוט) לקיום התמחות במשרה חלקית במספר מקצועות שנבחרו בקפידה ועל פי תנאים שנקבעו. עם השלמת תהליך חקיקתו של העניין בתקנות, אשר מבצע משרד הבריאות, יינתן האור הירוק להתחלת התמחות במשרה חלקית בישראל.

רחלי דנקנר^2,1, לירון בוריה-סעדון², גלית גאוליוב¹, אלינה קובליוב¹, יעקוב דרורי²

¹מכון גרטנר לחקר אפידמיולוגיה ומדיניות בריאות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן, ²החוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, בית הספר לבריאות הציבור, הפקולטה לרפואה סאקלר, אוניברסיטת תל אביב, רמת אביב

הקדמה: הערכת איכות חיים באמצעות כלי ספציפי למחלה עשויה לסייע בזיהוי שינויים במצב החולים ובתגובתם לטיפול, שעה שהערכת איכות חיים באמצעות כלי גנרי עלולה להחמיץ שינויים אלו. שאלון MacNew הוא שאלון ספציפי להערכת איכות חיים הקשורה במחלת לב, אשר תורגם לעברית על ידי המחברים.

מטרות: תיקוף הגרסה העברית לשאלון MacNew והערכת איכות חיים בחולי לב ותיקים.

שיטות מחקר: במחקר חתך נכללו 221 חולים, בני 62 שנים בממוצע, במחלת לב כלילית, מסתמית, עם או ללא אי ספיקת לב, דוברי וקוראי עברית המטופלים במערך האמבולטורי לחולי לב במרכז הרפואי שיבא, תל השומר. חולים שהסכימו להיכלל במחקר מלאו את שאלוני המחקר בזמן ההמתנה לרופא. השאלון הגנרי SF-36 שימש ככלי ההשוואה.

תוצאות: נמצא, כי איכות חיים של חולי לב על פי שאלון SF-36 נמוכה במרכיב הנפשי והגופני כאחד לעומת הנורמות לאוכלוסייה הישראלית. איכות החיים של חולי אי ספיקת לב נמצאה הנמוכה ביותר בכל תחומי השאלון בהשוואה ליתר החולים. המהימנות הפנימית של שאלון MacNew נמצאה גבוהה (ערך קרונבך של אלפא > 0.9), כמו גם מהימנות השחזור שנבדקה כעבור כחודש וחצי בקרב 11 חולים. נמצא מתאם גבוה (0.63 ל-0.89) בין שלושת התחומים (גופני, נפשי וחברתי) בשאלון MacNew לבין שמונת הגורמים ושני התחומים בשאלון SF-36 (p<0.01), והודגמה הבחנה טובה בין חולי תעוקת בית החזה ו/או אי ספיקת לב לבין שאר החולים במדגם. במודל תסוגה (רגרסיה) ליניארית רבת משתנים, נמצא קשר מובהק (p<0.05) בין אי ספיקת לב, אוטם שריר לב, מספר שנות לימוד ומשך מחלת הלב לבין איכות החיים הקשורה במחלת הלב.

מסקנות: שאלון MacNew בגרסה העברית הוא מהימן ורגיש, ומאפשר אבחנה מבדלת  בין סוגי מחלות לב שונות.

דיון וסיכום: אנו ממליצים על שאלון MacNew ככלי סיקור ייעודי להערכת איכות החיים של חולי לב דוברי עברית בישראל.

עו"ד מלכה בורו

המחלקה המשפטית, ההסתדרות הרפואית בישראל, רמת גן

חוק זכויות יוצרים הוא חוק המגן על זכויות הקניין הרוחני ומעגן אותן. על פי החוק, נאסרת העתקה יצירה, דהיינו יצירות מוסיקליות, תמונות, סרטים, ספרים, מאמרים, כתבות וכיו"ב, ללא אישורו של היוצר. הפרת החוק היא עוולה אזרחית בבחינת הונאה, גניבה, והתכחשות למקור היצירה ויוצרה. כל ביטוי של רעיון נחשב לקניין רוחני של בעליו ומקנה לו זכויות יוצרים. החוק חל אוטומטית גם על יצירות שאינן מסומנות בסימן המסחרי.

נועם בור, נמרוד רוזן

המח' לאורתופדיה, מרכז רפואי העמק, עפולה

תיסמונת המדורים החדה היא סיבוך ידוע הנגרם בעקבות חבלות קהות או שברים בשוקה או באמה. תיסמונת זו שכיחה פחות בירך. אם היא אינה מאובחנת ומטופלת במועד, הסיבוכים קשים עד כדי אובדן הגף.

מובא בזאת דיווח על שלוש פרשות חולים שלקו בתיסמונת המדורים של הירך. בשלושתן התפתחה התיסמונת על רקע שברים פתוחים בירך בעקבות תאונת דרכים ופצעי ירייה. בשניים מהחולים זוהתה פגיעה בכלי דם עורקיים קטנים, אשר אובחנה רק לאחר ביצוע אנגיוגרפייה. תיסחוף (אמבוליזציה) של כלי דם אלו עצרה את הדימום. בשני חולים אלו בוצעה הבדיקה לאחר שכבר עברו את הניתוח לשיחרור מדורי הגף המעורבים בתיסמונת, וזאת עקב הפרעה המודינמית מתמשכת אשר התבטאה בירידת ערכי ההמוגלובין ודימום פעיל מפצעי הניתוח.

כל החולים נותחו מיד עם הופעת הסימנים הקליניים של תיסמונת המדורים. הם עברו פתיחה של החיתולית העמוקה. בוצעה הערכה קלינית של החולים, ונסקרו צילומי הרנטגן ותיקי האישפוז.

שניים מהחולים השתקמו היטב לאחר הניתוח וחזרו לתיפקוד מלא. חולה שלישי עדיין בתהליכי שיקום.

לסיכום, נדרשת רמת חשד גבוהה על מנת לאבחן את תיסמונת המדורים של הירך לנוכח נדירותה. מודגשת חשיבות האנגיוגרפיה בחולים עם חשד לתיסמונת מדורים. יש לבצעה בהקדם בכל חולה שאינו יציב המודינמית או הממשיך לדמם מפצע הניתוח, לפני או לאחר הניתוח לשיחרור מדורי הגף הפגועים. הפרעה במערכת קרישת הדם מהווה אף היא גורם מחשיד להתפתחות התיסמונת. הפנייה מהירה לניתוח מונעת את התפתחותם של סיבוכים ארוכי טווח, האופיינית לתיסמונת זו.

דרור מבורך

המעבדה לאימונולוגיה תאית ומולקולתית, היח' לאימטולוגיה, האגף לרפואה פנימית, הדסה עין-כרם, ירושלים

קר, ויילי ו- קרי הטביעו את המונח אפופטוזיס ומוות תאי מתוכנת (מת"מ), שפירושו ביוונית "עלים נושרים". הם התכוונו לדווח, בין היתר, על ניתוק התא מסביבתו הטבעית בעקבות השראת מוות תאי מתוכנת.

אנויקיס, שמשמעותו "חסר בית" ביוונית, הוא תהליך בסדר הפוך: ניתוק תאים חיים מהסביבה, המשרה מוות תאי מתוכנת בתאים המנותקים. אינטגרינים מהווים מולקולות צימוד חשובות בתהליכים אלה, אך חלבונים נוספים עשויים ליטול בו חלק.

מעבר להיבט הפיזיולוגי נודעת לתהליכים אלה חשיבות רבה בשמירת חיות תאים המיועדים להשתלה.

מוות תאי מתוכנת (מת"מ) משובש ופינוי לא תקין של תאים אפופטוטיים מהווים תהליך בסיסי בפתוגנזה של מחלות רבות, כולל סרטן, מחלות נירודגנרטיביות ואיסכמיות, תיסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) ומחלות אוטואימוניות. בזאבת אדמנתית מערכתית (זא"מ), האנטיגן העיקרי שנגדו נוצר נוגד-דנ"א (anti-DNA) המאפיין זא"מ הוא למעשה הנוקלאוזום. כיוון שנוקלאוזומים נוצרים בעיקר בעקבות השראת מת"מ, הגברה בהיצע של חומר אפופטוטי או פינוי משובש שלו עלולים להשרות תגובה אוטואימונית. מאידך, כשל בהשראת מת"מ, כפי שקורה בעכברי MRL/lpr ותיסמונת לימפופרוליפרטיבית, מאפשר היוותרות בחיים של תאים אוטואימוניים ודלקת מתמשכת.

מכאן – שעל-מנת לחיות כראוי חשוב 'למות' כראוי.

למעלה מ- 40,000 נשים נפטרו בשנה האחרונה מסרטן השד בארצות הברית. עובדה זו מעמידה את סרטן השד כסרטן השכיח ביותר בנשים והשני כגורם לתמותה מסרטן בנשים. נשים מעל גיל 60 הן בעלות הסיכון הגבוה ביותר ללקות בסרטן השד ואוכלוסייה זו היא אוכלוסיית המטרה לרוב המחקרים הקליניים שמטרתם טיפול מונע. הסיכון במהלך שנות החיים ללקות בסרטן שד פולשני הוא בשיעור של 12%, ולכן כל טיפול שיפחית או יגדיל את הסיכון הנ"ל, הוא בעל השפעה חשובה על בריאות האשה. טיפולים המשפיעים על עלייה או ירידה בסיכון לסרטן השד בנשים בעת חדלון הווסת כוללים: טיפול הורמוני חלופי, כריתת שד כטיפול מונע, ומתן טמוקסיפן וראלוקסיפן. בשנה האחרונה, פורסמו מספר מחקרים בנושא, אותם נסקור במאמר זה.