תוצאת חיפוש

מאמר פתיחה זה מציג סקירה מקיפה של המרכז הרפואי שערי צדק כמוסד מוביל המשלב מסורת של רפואה אנושית עם חדשנות קלינית, מחקרית וטכנולוגית. נסקרים תפקידו המרכזי של בית החולים ברפואת חירום וטראומה, יכולותיו בעתות משבר לאומיות, והיותו מוקד ארצי ובין-לאומי לחדשנות רפואית. בגיליון הנוכחי של "הרפואה"  מובאים מאמרים מקוריים וסקירות המדגימים את רוחב העשייה המחקרית במוסד – החל ב-ECMO והחייאה, המשך בטראומה צבאית, כירורגיה מתקדמת ורובוטית, וכלה בסוגיות אתיות ותזונתיות, מיילדות, קרדיולוגיה עתידית וגנומיקה מתקדמת. מכלול העבודות משקף מצוינות רב־תחומית ומדגיש את חזונו של שערי צדק כמרכז מצוינות רפואי לאומי ובתחומים מסויימים אף עולמי, שבו טיפול, מחקר וחדשנות משתלבים ליצירת רפואה של העתיד.

הקדמה: שירות האקמו במרכז הרפואי שערי צדק הוקם בשנת 2015 במסגרת טיפול נמרץ כללי. בשנת 2017 חובר החולה הראשון בהחייאה. מאז היקף ההחייאות האקמו במוסדנו גדל והולך.

מטרות: לתאר את תוצאי השימוש באקמו במהלך החייאה במרכז הרפואי שערי צדק, ולדווח על תוצאים של החייאות אקמו בשערי צדק.

שיטות: תיאור רטרוספקטיבי של כלל החולים שחוברו לאקמו תוך כדי החייאה (ECPR).

תוצאות: בין השנים 2024-2017 חוברו למכשיר אקמו 108 חולים בהחייאה. מתוכם 62 הגיעו לבית החולים על ידי מד"א תוך ביצוע פעולות החייאה מחוץ לבית החולים (OHCA) ו-46 שחוברו בהחייאה שהחלה בתוך בית החולים (IHCA). הגיל החציוני של המטופלים היה 56 (64-42) וכרבע מהחולים היו נשים. האבחנה העיקרית בעטיה חוברו חולים לאקמו הייתה אוטם של הלב. משך הזמן החציוני לטיפול באקמו היה 3 ימים (6-1), לאחר 7 ימים 75% מהמטופלים נותקו מהמכשיר או נפטרו. מתוך כלל המטופלים, 24 (22%) שוחררו בחיים מבית החולים, מתוכם 9/62 (15%) מקבוצת ה-OHCA (הובאו בהחייאה לבית החולים) ו-15/46 (33%) מקבוצת ה-IHCA – ממצא מובהק סטטיסטית (p=0.025). ערכי ה-pH והלקטט בקבלה בקרב החולים ששרדו היו טובים יותר בהשוואה לחולים שלא שרדו (p=0.015 ו-p=0.018, בהתאמה).

מסקנה: היקף השימוש באקמו במהלך החייאה גדל והולך במרכז הרפואי שערי צדק. אולם עדיין יש צורך לאפיין את החולים עם הסיכויים הטובים לשרוד מצב קיצון זה.

מאמר זה סוקר את החידושים האחרונים בתחומים השונים של הקרדיולוגיה כפי שהם באים לידי ביטוי בעבודתנו היום-יומית. בתחום היחידות לטיפול נמרץ – הניטור המקובל ביחידות טיפול נמרץ הועשר בשנים האחרונות באלגוריתמים מבוססי אינטליגנציה מלאכותית המשלבים מידע ממקורות שונים במערכות הניטור של החולה. בנוסף, התחיל להיכנס השימוש ברובוטים לטיפול וניטור בחולים. השימוש במערכות תמיכה המודינמיות הפך להיות חלק משגרת הטיפול ביחידות טיפול נמרץ לב. בתחום הצנתורים, בולטת הזדקנות האוכלוסייה עם ביצוע פעולות פולשניות בקשישים מופלגים, כולל השתלת מסתם ותין (אאורטלי) בצנתור, תיקונים מלעוריים של מסתמים והתערבויות כליליות בעורקים מסוידים מאוד, המחייבים ציוד מיוחד לטיפול בהסתיידויות קשות. במקביל, הולכת וגדלה המגמה של שימוש בתיקונים בעיקר מסוג CLIP במסתמים דו-צניפיים (דו-צניפיים) ולאחרונה גם במחלות המסתם התלת-צניפי (טריקוספידלי).

לתחום הפרעות הקצב הוכנסו לאחרונה צורות אנרגיה חדשות, פחות מזיקות לשימוש באבלציה של הפרעות קצב. פריצת דרך נוספת שנמצאת כבר היום ביישום נרחב היא שיטת קיצוב שמפעילה ישירות את מערכת ההולכה הטבעית של הלב במקום לעקוף אותה, ובצורה זו מקטינה את הנזק שגורם הקיצוב להתכווצות הלב לאורך שנים. התקדמות רבה חלה גם בתחום השתלת קוצבים זעירים ללא אלקטרודות, המושתלים ישירות אל תוך הלב בגישה פמורלית.

בתחום האקו, עלו בשנים האחרונות טכנולוגיות המאפשרות בדיקת דימות תלת-ממדית וכן הדמיית STRAIN שמגבירה את הרגישות לאבחון מצבים ספציפיים. במקביל, חלה פריצת דרך בדימות CT עם הופעת מצלמות המשתמשות ב-Photon Counting, המשפרות דרמטית את איכות התמונה.

בתחום אי ספיקת הלב, בולטת המגמה של השימוש בלב מלאכותי (LVAD) כאמצעי המגשר חולים קשים ומאפשר להם להגיע להשתלת לב או אף לשיפור שמאפשר חיים תקינים עם LVDA (שיטת ה-Destination). הקרדיולוגיה היא תחום טכנולוגי המתקדם במהירות, והבאנו במאמרנו זה רק נגיעה מן החידושים  האחרונים בתחום.

ישראל מזין, אלעד אשר, ניצה לוי, חנוך הוד, שלומי מטצקי

מכון הלב על שם לב לבייב, המחלקה לטיפול נמרץ לב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

הקדמה: במהלך השנים האחרונות, חל שנוי מהותי הן בסיבות ההתקבלות והן באופי החולים המאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ לב. בסקירות שונות דווח, כי הסיבות ה"קלאסיות" (אוטם חד) לאשפוז במחלקה זו מפנות את מקומן לאשפוזים עקב כשל של הלב ותמיכה בפעולות פולשניות מורכבות.

מטרה: המטרה בעבודה הנוכחית היא לאמוד את התמונה העכשווית של פעילות יחידות לטיפול נמרץ לב בישראל, כפי שמשתקף ממאפייני החולים, סיבות האשפוז, היקף הפעולות המבוצעות באשפוז והתוצאים הקליניים.

שיטת מחקר: איסוף מידע פרוספקטיבי, במהלך החודשים ינואר 2014 עד מרץ 2014, במסגרת הרשם (Registry) המתנהל במחלקה לטיפול נמרץ לב במרכז הרפואי שיבא.

תוצאות: במהלך תקופה זו אושפזו 257 חולים, משך האשפוז הממוצע היה 4±3.7 ימים ובהתאם לכך ימים נסקרו 937 ימי אשפוז. גיל החולים הממוצע היה 15±67 שנים, שליש מהחולים היו בני 75 שנים או יותר, ושליש נשים. כ-40% לקו בתחלואות נלוות משמעותיות. פחות ממחצית מהחולים (46%) התקבלו עקב אירוע כלילי חד  ובין הסיבות העיקריות לאשפוז היו כשל לב חד (19%), אשפוזים להשגחה, סיבוכים לאחר פעולות קרדיווסקולריות פולשניות מורכבות (14%) או הפרעות קצב (11%). משך האשפוז היה משמעותית קצר יותר בקרב החולים שאושפזו בשל אירוע כלילי חד לעומת חולים שאושפזו מסיבה אחרת (2.9±1.7 לעומת 4.3±5 ימים, P< 0.05), ובשל כך מתוך סך ימי האשפוז רק כשליש היו עקב אירוע כלילי חד וכמחצית מימי האשפוז היו עקב כשל של הלב או סיבוכי הליכים.

שיעור של 40% ויותר מהחולים הוגדרו כחולים מורכבים שחייבו ניטור פולשני ו/או טיפולים מתקדמים כולל הנשמה, קירור טיפולי (לאחר החייאה מחוץ לכותלי בית החולים) ו/או תמיכה המודינאמית באמצעות בלון תוך ותני או ECMO.

הסיבוכים העיקריים במהלך האשפוז כללו כשל של הלב שהתבטא באי ספיקת לב חדה או הלם (25%), אי ספיקת כליות חדה (8.3%) ודימום משמעותי (3.1%). שיעור התמותה הכולל היה 2.3%, ובחולים שהתקבלו עקב אירוע כלילי חד עמד שיעור זה על פחות מ-1% לעומת שיעור של 10.4% בחולים שהתקבלו עקב אי ספיקת לב קשה ו/או הלם.

דיון: אוכלוסיית החולים המאושפזים כיום ביחידה לטיפול נמרץ לב הם חולים מבוגרים, המתאפיינים בשיעור גבוה של תחלואה נלווית. יותר ממחצית החולים מאושפזים בשל כשל בלב או לאחר פעולות פולשניות מורכבות, ובעקבות כך מהלך האשפוז מסובך, ומחייב אמצעי טיפול וניטור מתקדמים.

אלעד אשר, חנוך הוד, יונתן בובר, רואי בייגל, אורי וטורי, שלומי מטצקי

היחידה לטיפול נמרץ לב, מכון הלב, מרכז רפואי שיבא, תל השומר, רמת גן

שפעול (Activation) וצימוד (Aggregation) טסיות דם, ממלאים תפקיד מרכזי בפתוגנזה של אירוע כלילי חד (Acute Coronary Syndrome – ACS) ובסיבוכי קרישה לאחר צנתור לב כלילי התערבותי (Percutaneous Coronary Interventions – PCI). בהתאם לכך, טיפול בנוגדי טסיות דם הכולל אספירין (ASA) וקלופידוגרל (Clopidogrel), מהווה נדבך חשוב בטיפול ב-ACS ובמניעת סיבוכי קרישה לאחר PCI.

דווח על שונות ניכרת בתגובה האישית למינונים המקובלים של נוגדי טסיות הדם הניתנים כטיפולים שבשגרה, שהתבטאה בחלק מהחולים בעמידות לטיפול. חולים אלה זכו לכינוי 'חולים עמידים לאספירין או לקלופידוגרל' (ממשפחת התיאנופירידינים). בשנים האחרונות אף התפרסמו מספר עבודות שנדונה בהן תופעת העמידות לתרופות נוגדות טסיות דם והוצעו מספר טיפולים פרמקולוגיים.

המטרה בסקירה זו היא לעמוד על האפידמיולוגיה, השכיחות, החשיבות הקלינית ופתרונות אפשריים לבעיית העמידות לקלופידוגרל.