תוצאת חיפוש

אנדומטריוזיס, המשפיעה על 10%-15% מהנשים בגיל הפוריות, נמצאת בשכיחות גבוהה יותר בצד השמאלי של האגן. האטיולוגיה של תופעת הלטרליות הזו נותרה עמומה. סקרנו את הספרות הקיימת ואנו מציגים ארבע תיאוריות שונות המציעות הסבר לנטייה לחד-צדדיות משמאל של אנדומטריוזיס באגן.

התיאוריה האנטומית: מבוססת על האסימטריה המבנית של האגן. איברים המקיפים את הטפולה השמאלית משמשים כמחסומים מכניים ומפריעים לפינוי תאי רירית הרחם הנודדים לאגן, ובתורם מקדמים את ההשרשה של נגעי האנדומטריוזיס.

התיאוריה הפיזיולוגית: מתמקדת בתפקיד של זרם נוזל הצפק (נוזל פריטוניאלי), שהוכח כאיטי וחלש יותר בצד השמאלי – המאפשר זמן רב יותר להידבקות של חלקי רירית הרחם או תאים.

התיאוריה ההורמונלית: מתבססת על העדפת הביוץ הימנית שעשויה לכפות סביבה עשירה יותר בפרוגסטרון בחצי האגן הימני אשר בתורה מעכבת המצאות נגעי אנדומטריוזיס בצד זה.

התיאוריה הווסקולרית: מראה שלחץ הידרוסטטי גבוה יותר במערכת הוורידים השמאלית, משנית להבדלים באנטומיה, עשוי להעדיף עימדון (סטזיס) מקומי והשרשה של אנדומטריוזיס.

למרות שכל תיאוריה יכולה להסביר את התופעה באופן עצמאי, סביר להניח שהן קשורות זו בזו. הקשר בין ההתפלגות האנטומית האסימטרית של אנדומטריוזיס לבין ההתבטאות קלינית אסימטרית טרם הובהר, ונדרשים מחקרים נוספים לשם העמקת ההבנה במחלה נפוצה זו ובמאפייניה. הבנת הנטייה הלטרלית של נגעי אנדומטריוזיס עשויה לשפר את הדיוק האבחנתי ולסייע בקבלת החלטות כירורגיות בתכנון הניתוחי.

מטופלת בת 73 שנים הגיעה לבדיקת CT חזה, בטן ואגן, בהזרקת חומר ניגוד באופן אמבולטורי, בעקבות תלונות על ירידה במשקל, כדי לשלול תהליך תופס מקום. בבדיקה זו אובחנה בתירה (דיסקציה) של אבי העורקים מסוג Stanford A. פרשת חולה זו מדגימה ממצא אקראי של בתירה ממושכת של אבי העורקים במטופלת ללא תסמינים.

הקדמה: לאורך תשעת חודשי ההיריון, אישה עם סוכרת היריון (Gestational Diabetes – GDM) צפויה לחגוג חגים, מצב המקשה על ההתמודדות עם הסוכרת ועלול לשנות את שגרת איזון הגלוקוזה. הנחנו ששינויים אלו בהומאוסטזיס של הגלוקוזה בקרב נשים שיולדות בשבוע הראשון שלאחר חג, עלולים להוביל לשכיחות גבוהה יותר של היפוגליקמיה בילוד.

מטרות: לבדוק האם לידה בשבוע הראשון שלאחר חג עשויה להיות קשורה להפרעה בהומאוסטזיס הגלוקוזה, ולהוביל לשיעור גבוה יותר של היפוגליקמיה בילוד.

שיטות מחקר: מחקר רטרוספקטיבי שנערך במרכז רפואי שלישוני בין השנים 2007–2023. המחקר כלל נשים עם היריון יחיד במועד שאובחנו עם GDM. הנשים סווגו לשתי קבוצות: אלו שילדו בשבוע הראשון שלאחר חג (קבוצה 1) ואלו שילדו בזמנים שאינם קשורים לחגים (קבוצה 2). התוצא העיקרי היה שכיחות היפוגליקמיה בילוד (רמת גלוקוזה פחות מ-40 מ"ג/ד"ל ב-24 השעות הראשונות לחיים).

תוצאות: נותחו 332 מקרי GDM בקבוצת המחקר ו-3,179 מקרי ביקורת. מאפייני הבסיס הדמוגרפיים של האוכלוסייה הנחקרת כללו רוב של סוכרת היריון המאוזנת באמצעות תזונה בלבד (85%), כאשר רמות הגלוקוזה הממוצעות בדם נשמרו סביב 100 מ״ג/ד״ל לאורך הלידה. משתנים כגון מדד מסת הגוף (BMI), גיל ההיריון בלידה, משקל הלידה, לרבות מקרים של מקרוזומיה, וכן מין הילוד – היו דומים בהשוואה בין הקבוצות. שיעור ההיפוגליקמיה אצל היילוד לא היה שונה בין שתי הקבוצות, והגיע ל-3.3% ‏בקבוצת המחקר ול-4.9% ‏בקבוצת הביקורת (p=0.19). גם רמות הגלוקוזה הממוצעות בדם היילוד במחלקת הילודים היו דומות בין הקבוצות - ‎63 ± 10.1 לעומת ‎63.2 ± 10.9, בהתאמה (p=0.95). כתוצא משני, נשים עם GDM שילדו בתוך שבוע מחג סבלו משיעור גבוה יותר של קרעים פרינאליים מדרגה שלישית או רביעית בהשוואה לנשים שילדו בתקופות שאינן קשורות לחגים – 1.8% לעומת 0.8%, בהתאמה (p=0.04).

מסקנות: הממצאים מצביעים על כך שחגים הסמוכים למועד הלידה אינם משפיעים לרעה על תוצאי הילוד בנשים עם GDM.

לסיכום: ניהול GDM בתקופות חגים עשוי להיות מאתגר, אך לידה בסמיכות לחגים אינה מעלה את הסיכון להיפוגליקמיה בילוד.

ניתוחים בריאטריים גורמים לשינויים אנטומים ופיזיולוגיים משמעותיים במערכת העיכול, אשר עלולים להשפיע באופן משמעותי על פרמקוקינטיקה של תרופות הניתנות במתן פומי. שינויים אלו כוללים בין היתר ירידה בנפח הקיבה, עלייה ב-pH הקיבה, מעקף של אזורי ספיגה מרכזיים במעי הדק, השפעה על מטבוליזם, וכן ירידה מהירה במשקל ושינויים בהרכב הגוף.

תרופות נוירו-פסיכיאטריות רבות מתאפיינות בטווח טיפולי צר, ועל כן, השפעות הניתוח הבריאטרי עלולות להוביל לירידה בספיגה ובכשל טיפולי, או לחלופין לעלייה ברמות התרופה ולחשש לרעילות. השונות בין המטופלים היא גבוהה, מה שמקשה על ניבוי התגובה הפרמקוקינטית במטופל ספציפי.

בסקירה זו מוצגת השפעת ניתוחים בריאטריים על התרופות הנוירו-פסיכיאטריות המובילות, על מנת להוביל לטיפול תרופתי מיטבי ובטוח באוכלוסייה זו. המאמר כולל סקירת ספרות עדכנית, המלצות לניטור רמות תרופה בדם, וכן מעקב קליני ומעבדתי.

לנוכח מורכבות הנושא, יש להעדיף גישה פרואקטיבית הכוללת ניטור רמות תרופה טרום הניתוח ובתקופה הסמוכה לאחריו עד להשגת יציבות קלינית ומעבדתית, ובהמשך ניטור תקופתי בהתאם למאפייני התרופה והמטופל, והפרוצדורה הניתוחית הספציפית. יש חשיבות רבה לשילוב צוות רב-תחומי הכולל נוירולוג ופסיכיאטר וכן רוקח קליני בליווי המטופל, לצורך התאמת הטיפול הנוירו-פסיכיאטרי המיטבי למטופלים העוברים ניתוחים בריאטריים.

הקדמה: אאוזינופיליה ממושכת ומתונה בדם היקפי (פריפרי) היא ממצא שכיח אשר במקרים רבים משמעותו אינה ברורה. עם זאת, ממצא זה עלול להיות הסימן הראשון לאחת המחלות ההיפר-אאוזינופיליות דוגמת תסמונת היפראאוזינופילית  HES, hypereosinophilic syndrome)) או דלקת עורקים אאוזינופילית עם גרנולומטוזיס (EGPA, eosinophilic granulomatosis with polyangiitis). לשתי מחלות אלו קווי חפיפה קליניים ומעבדתיים רבים, ולעיתים האבחנה המבדלת ביניהן אינה ברורה בעת ההסתמנות הקלינית הראשונית. במאמר זה מובאת פרשת חולה אשר מציגה את שני הצדדים לתחלואה אאוזינופילית ואת הגישה הטיפולית.

מפרשת החולה: נערה בת 19 שנים אשר מגיל 15 סובלת מתסמינים נשימתיים האופייניים לגנחת. היא טופלה במשלב טיפולים כולל טיפול ביולוגי למחלה זו. במהלך שנים אלו חלה התקדמות מחלתה, עם פגיעה רב מערכתית, שכללה את מערכת הנשימה, הלב, העור ומערכת העצבים המרכזית, ולוותה בעלייה בספירת האאוזינופילים. מאפייני מחלתה תאמו לאבחנה שלEGPA  וכן לאבחנה של HES. היעדר סימנים מובהקים לדלקת עורקים, ו/או עדות לנוגדנים מסוג- Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibody ANCA בנוסף לחפיפה הקלינית בין שתי תסמונות אלו, הותירו את האבחנה בין שתי המחלות בספק. טיפול בסטרואידים מערכתיים הוביל להטבה מהירה עם זאת מחלתה נשנתה בכל ניסון להפחית את מינון הסטרואידים. בשנים האחרונות עם המהפכה בטיפול בתחלואה אאוזינופילית, ניתן היה להציע למטופלת משלב טיפולי אשר הוביל לשליטה מלאה במחלתה וגמילה משימוש בסטרואידים סיסטמיים. משלב זה אשר כלל טיפול בנוגדן חד-שבטי (מונוקלונלי) ל-CD20 (rituximab) ונוגדן חד-שבטי כנגד IL-5 (mepolizumab) ניתן למטופלת והוביל להחלמה כולל נורמליזציה של ספירת האאוזינופילים, שיפור ניכר בתפקודי הריאה והיעלמות של התסמינים הנוירולוגיים והעוריים.

דיון: פרשת החולה במאמרנו ממחישה מצד אחד את החפיפה הקלינית והמעבדתית בין התסמונות ההיפראאוזינופיליות השונות המציבות אתגר אבחנתי במרפאות העוסקות בתחום זה, ומצד שני את ההתקדמות הגדולה בטיפול בתחלואה אאוזינופילית והיפראאוזינופילית המציבה אופק חדש ומבטיח ללוקים במחלות אלו.

רקע: תסמונת כאב כרוני היא מחלה שכיחה עם עלויות כלכליות ניכרות. מטרת המחקר היא בדיקת ההשפעה של אשפוז יום שיקומי לטיפול בתסמונת כאב כרוני על צריכה ועלות שירותי רפואה במטופלים הסובלים מהתסמונת. מטרה משנית היא אפיון מטופלים אלו.

שיטות: נסקרו מטופלים מגיל 18 שנים ומעלה הסובלים מתסמונת כאב כרוני ונבדקו על ידי רופא שיקום במרפאת קופת חולים מכבי בשנים 2018-2016. מתוך אלו, קבוצת המחקר כללה מטופלים שנשלחו לשיקום יום כאב בבית חולים וקבוצת הביקורת כללה מטופלים שלא עברו טיפול בשיקום יום.

המטופלים אופיינו דמוגרפית. השווינו את מספר הביקורים והטיפולים במגזרים הקשורים לטיפול בכאב ואת מספר בדיקות הדימות בשנה לפני השיקום בקבוצת המחקר ובשנה שאחריה, או בשנה לפני ואחרי הבדיקה במרפאת השיקום בקבוצת הביקורת. נערכה השוואה של עלות הטיפולים. לאחר מכן נערכה השוואה בין הקבוצות.

תוצאות: 35 מטופלים נכללו בקבוצת המחקר ו-35 בקבוצת הביקורת. הקבוצות תואמות דמוגרפית. בקבוצת המחקר נמצאה ירידה במספר הביקורים אצל אורתופד ובמוקד חירום/ אשפוז, במספר בדיקות ה-CT ובטיפולי הפיזיותרפיה. לא היה שינוי משמעותי סטטיסטית בעלות הטיפולים הממוצעת. בקבוצת הביקורת נמצאה ירידה משמעותית במספר הביקורים אצל אורתופד בלבד. לא היה שינוי משמעותי סטטיסטית בעלות הטיפולים הממוצעת לאחר הביקור אצל רופא שיקום. בהשוואה בין הקבוצות בשנה שלפני השיקום/ רופא שיקום, נמצאו הבדלים משמעותיים במס' הביקורים אצל פסיכיאטר ובמספר טיפולי הפיזיותרפיה, אך לא בשאר הקטגוריות או בעלות.  בהשוואה בשנה שאחרי השחרור משיקום/ בדיקת רופא לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות במספר הביקורים או בעלות הטיפולים.

מסקנות: שיקום יום למטופלי תסמונת כאב כרוני לא הפחית את צריכת או עלות השירותים הרפואיים בצורה משמעותית, ובפרמטרים אלו לא הועיל יותר מאשר בדיקת רופא שיקום. יש לערוך מחקרים נוספים על מנת לבדוק אם יש ערך אחר לטיפול השיקומי שאינו כלכלי.

בתיעודים מן ההיסטוריה, מספר הנשים שנפלו בשבי היה תמיד נמוך משמעותית מזה של הגברים, שכן ברוב המלחמות הן לא נטלו חלק פעיל בלחימה. בשני האירועים שבהם נשים ישראליות נשבו, במלחמת העצמאות ובמלחמת חרבות ברזל בעקבות אירועי השבעה באקוטובר (7.10.2023), רוב השבויות היו אזרחיות.

מטרתו של מאמר זה היא לבחון את חוויית השבי הנשית, על מאפייניה הייחודיים, דרך סקירת מקרים קודמים של שבי נשים בעולם ובארץ. הדיון מתמקד הן בקשיים הייחודיים לנשים בשבי ובצרכיהן המיוחדים, והן ביכולות ההתמודדות וההישרדות שהן מפגינות בתנאי קיצון אלו. חוויית השבי הנשית מדגישה מצד אחד את הסיכון המוגבר לפגיעות מיניות ולאונס, ומצד אחר את היכולת לשמר – אף אם באופן חלקי בלבד – תחושת נורמליות, סולידריות ואחווה אנושית גם בתנאים של דה-הומניזציה ודיכוי.

נפילה בשבי במלחמה היא חוויה טראומטית קיצונית, אינטנסיבית ועמוסה במצבי דחק קשים, חוויה שגורמת במרבית המקרים להתפתחות של תסמונת דחק בתר-חבלתית (פוסט-טראומטית) (PTSD), שעלולה לגרום גם לחולי פיזי. שבויי מלחמה מדווחים יותר על תסמינים סומטיים, סובלים מאבחנות רפואיות רבות יותר והם בעלי תפקוד גופני ירוד יותר בהשוואה ללוחמים שלא חוו שבי. מספר מחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף הראו כי PTSD קשורה באופן עצמאי לסיכון מוגבר משמעותית להתפתחות של מחלות לב וכלי דם, מחלות אוטואימוניות ולהתפתחות מחלות ממאירות. בנוסף, שבויי מלחמה נמצאים בסיכון מוגבר להזדקנות מואצת, ושיעורי התמותה בקרב אוכלוסייה זו גבוהים יותר מהאוכלוסייה הכללית.

פרופ' פישל-יהושע שניאורסון היה חלוץ רפואי-חינוכי שפיתח מודל טיפולי-חינוכי בילדים עם ליקויי למידה והתנהגות. נחשב בארץ כאבי החינוך המיוחד. במהלך חייו ייסד מרפאות "פסיכו-היגייניות" לילדים במספר מדינות: פולין, רוסיה, גרמניה, ארה"ב ובישראל. הוא פיתח שורת מבחנים פסיכולוגיים/פסיכיאטריים/אנתרופומטריים. יחד עם אינטלקטואלים בולטים ביישוב העברי בא"י, ייסד את תנועת "אל-דומי" להרים קול זעקה על השמדת היהודים באירופה.

הקדמה: הריונות תאומים מלווים בשיעורים גבוהים יותר של הפרעות בגדילה. עקומות גדילה ומדדים ביומטריים מדויקים ומותאמים לאוכלוסייה המקומית עשויים לתרום לאבחון מדויק של גדילה חריגה.

מטרה: בניית עקומות גדילה מבוססות אולטרסאונד/סקירת על-שמע בשימוש בנתונים מישראל להערכת משקל עובר באולטרסאונד ומדדים ביומטריים בהריונות תאומים.

שיטות מחקר: בוצע מחקר רטרוספקטיבי רב-מרכזי, ארוך טווח של הערכות משקל ומדדים ביומטריים בעוברים תאומים, שבוצעו בין השנים 2022-2010 ב-11 מרכזים רפואיים בישראל. חישוב הערכות המשקל בשבועות הריון 14–40 בוצע לפי נוסחת הדלוק  שנת 1985. נכללו רק עוברים תאומים חיוניים שנולדו בשבוע 34 או לאחריו. מקרים שעברו הפחתת עוברים מוקדמת או שבהם אובחנו מומים עובריים מולדים משמעותיים או חריגות גנטיות הוצאו מהמחקר. לבניית עקומות הגדילה נעשה שימוש בגישת Quantile Generalized Additive Model (QGAM)  הלא פרמטרית.

תוצאות: סך הכול נכללו בעקומות הגדילה של הערכות המשקל והמדדים הביומטריים נתונים מ-7,060 עוברים ו-18,248 מדידות. מחקר העוקבה (קוהורטה) כלל 3,449 (49%) הריונות תאומים ביכוריונים, שתרמו 7,192 (40%) מהמדידות. יתר המקרים היו תאומים מונוכוריונים (536, 8% מההריונות; 1,866, 10% מהמדידות) או עם כוריוניות לא ידועה (3,066, 43% מההריונות; 9,171, 50% מהמדידות). מין העוברים דווח ב- 10,945 ובמדידתו נמצא פיזור של 49% נקבות ו-51% זכרים. עקומות גדילה דומות נמצאו כאשר המדגם פוצל לפי כוריוניות, כאשר נכללו רק תאומים שנולדו משבוע 36 והלאה ולאחר הוצאת הריונות עם תאומים שמשקלם אינו תואם (Discordant twins) בשיעור העולה על 30%.

מסקנות: המחקר מציג ערכי ייחוס להערכת משקל עובר באולטרסאונד ולמדדים ביומטריים בהריונות תאומים באוכלוסייה הישראלית, לצרכים קליניים ומחקריים. מאחר שערכי הייחוס של הערכת המשקל והביומטריה קובעים את הערכת הגדילה ואת ניהול ההיריון בהמשך, למחקר זה השלכות משמעותיות על מדיניות הבריאות בישראל בנוגע לטיפול בהריונות תאומים.

הקדמה: החיפוש אחר השיטה המיטבית (האופטימלית) להבשלת צוואר הרחם במהלך לידה נותר נושא לוויכוח מתמשך.

מטרות: מחקר זה נועד לקבוע את שיטת הבשלת צוואר הרחם היעילה ביותר בהתבסס על התוויות עובריות.

שיטות מחקר: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי שנערך במרכז שלישוני יחיד (2010-2021). המחקר כלל נשים מבכירות עם ציון בישופ של ≤ 6 ומצג ראש שעברו השראת לידה עקב התוויות עובריות (כולל דופק לב עוברי לא ברור). המשתתפות סווגו בהתאם לשיטת הבשלות הצווארית שבה נעשה שימוש: פרוסטגלנדין (PGE2) E2 או צנתר דו בלוני (catheter ripening balloon).

תוצאות: סך הכול נכללו 716 נשים מבכירות, כאשר 462 (64.53%) עברו השראה באמצעות PGE2 ו-254 (35.47%) עברו השראה באמצעות צנתר דו בלוני. משך הזמן מהשראת לידה ללידה היה דומה עבור השראות פרמקולוגיות ומכניות – 25 ) 41-15) לעומת 26 (39-20) שעות (p=0.34) שיעורי כוריואמניוניטיס וקרעים פרינאליים אימהיים מתקדמים היו נמוכים יותר עם PGE2 בהשוואה לצנתר דו בלוני (3.5% לעומת 7.1%, ,p=0.021 ו- 2.2%לעומת 5.1%, p=0.034,  בהתאמה). לא נצפו הבדלים משמעותיים אחרים, כולל תוצאות ילודים.

מסקנות: אף אחת מהשיטושת להשראת הלידה לא הדגימה עליונות כוללת מבחינת יעילות או תוצאות ילודים. שתי השיטות השיגו יעילות דומה, אם כי PGE2 הציג פרופיל סיכון אימהי נמוך יותר.

דיון: המחקר מצא יעילות דומה להבשלת צוואר הרחם בין PGE2 לצנתר דו בלוני בהשראת לידה עקב התוויות עובריות בנשים מבכירות, ללא הבדל בזמן עד ללידה או בניתוחים קיסריים. עם זאת, PGE2 הדגים שיעורים נמוכים יותר של כוריואמניוניטיס וקרעים פרינאליים מתקדמים, אשר מצביע על פרופיל בטיחות אימהי  (maternal safety profile) טוב יותר טוב יותר לאם.

סיכום: בנשים מבכירות עם צוואר רחם לא בשל והתוויות עובריות להשראת לידה, PGE2 וצנתר דו בלוני יעילים במידה דומה. יחד עם זאת, PGE2 נמצא קשור בסיכון נמוך יותר לסיבוכים אימהיים כמו כוריואמניוניטיס וקרעים פרינאליים מתקדמים, ולכן עשוי להיות מועדף.

עקרון "טובת הילד" מעורר שאלות אתיות, משפטיות ויישומיות כאשר הוא בא לידי ביטוי בטיפולי פוריות. בעוד שהספרות הביו-אתית עוסקת בהרחבה בשאלת אחריותם של רופאי פוריות לשקול את רווחתו של הילד העתידי, קיים פער מהותי בין הדיון התאורטי לבין יישומו בפועל בכלל ובישראל בפרט. מאמר זה מציג את  הדילמות המעשיות הנובעות מהיעדר מדיניות ברורה בישראל, בה רופאי פוריות מוצאים עצמם נדרשים לקבל החלטות שיפוטיות באשר למסוגלות הורית עתידית  ללא קווים מנחים, הכשרה מעשית רלוונטית או תמיכה מערכתית. לצורך כך מוצגות גישות משפטיות וקליניות ממדינות שונות, המדגימות מודלים להסדרה של אחריות הרופא בשקלול טובת הילד. לבסוף נדונה עמדת המחברים, הקוראת להסדרה רגולטורית שתאפשר חלוקת אחריות מושכלת בין הרופאים לבין צוותים רב-תחומיים מקצועיים, באופן שיבטיח החלטות מיטביות וראויות.

בגיליון הנוכחי של 'הרפואה', המוקדש לאורולוגיה, מובאים מאמרי מחקר מקוריים ומאמרי סקירה, המשקפים את ההתפתחויות והחידושים העדכניים בתחום הטיפול האורולוגי בישראל ובעולם. האתגרים האורולוגיים המתרחבים כיום נוגעים לקביעת גישות טיפול חדשניות ומבוססות ראיות, המתאימות לצרכי המטופל הייחודיים ולמרכיבי הסיכון בהתפתחות מחלות אורולוגיות. הללו מאפשרות מתן הסבר והשגת הידע הנכון של המטופלים ובני משפחתם לגבי המחלה, הסיכון, הטיפול והמעקב המומלץ. קידום מודלים של קבלת החלטות משותפות בנוגע למהלך הטיפול ותכנון התערבויות כירורגיות מותאמות אישית משפר את תוצאות הטיפול ואת חוויית המטופל ובני משפחתו. הגיליון סוקר מגוון רחב של נושאים אורולוגיים, החל מהטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית, דרך חידושים באבחון וטיפול בגידולים אורולוגיים, התפתחויות בתחום האנדו-אורולוגיה, ועד לפתרונות חדשניים בתחום שיקום ושחזור דרכי השתן. מאמרים אלו משקפים את העשייה הענפה בתחום הקליני ובתחום המחקר באורולוגיה בישראל, ומספקים תמונה עדכנית של מגמות לעתיד והתפתחויות טכנולוגיות הצפויות להשפיע על הטיפול האורולוגי בשנים הבאות.

הקדמה: מחלת אבנים בדרכי השתן שכיחה בעולם המערבי, והזדקנות האוכלוסייה מביאה לעלייה בשכיחות הצורך לטפל באבנים בחולים מבוגרים עם מחלות רקע רבות יותר. במטופלים עם אבנים בקוטר 2 ס"מ ומעלה מקובל לטפל בריסוק מלעורי שהוא פולשני יותר. כך, במטופל המבוגר עולה ההתלבטות האם לבצע ריסוק מלעורי או שמא לבחור דווקא בריסוק אנדוסקופי, אף במחיר ביצוע מספר פעולות לשם השגת המטרה. בבחירה בריסוק מלעורי בשנים האחרונות עולה התלבטות נוספת: האם לנקוט בגישה הסטנדרטית המהירה יותר אך עם תעלת עבודה רחבה יותר (30F) או לעשות שימוש בשרוול עבודה זעיר-פולשני שעלול להיות במחיר של פעולה איטית יותר ועם השפעות לוואי רבות יותר.

מטרות: להעריך את הבטיחות והיעילות של ריסוק מלעורי סטנדרטי בקרב מטופלים מבוגרים לעומת צעירים העוברים את אותה פעולה.

שיטות מחקר: נערך מחקר רטרוספקטיבי חד מרכזי בכל המטופלים שעברו ריסוק מלעורי סטנדרטי לאבני כליה בין השנים 2023-2019. נאסף מידע דמוגרפי, דימותי וקליני.

תוצאות: אוכלוסיית המחקר מנתה 81 מטופלים, 18 מהם (22%) בגילאי 70 שנים ומעלה, ו-63 מהם (78%) מתחת לגיל 70 שנים. כצפוי, הקבוצה של בני ה-70 שנים ומעלה הייתה עם מדד תחלואה נלווית על שם צ'רלסון ומדד ASA גבוהים יותר (p=0.003 ו-p<0.001, בהתאמה). קוטר האבן הגדול ביותר היה 2.2 ס"מ ללא הבדל בין הקבוצות (p=0.995). לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות במספר האבנים, מיקומן, נפחן או צפיפותן. לא נמצא הבדל במשך הניתוח, ירידה בהמוגלובין או במדד סינון הכליות לאחר הניתוח. שארית האבן לפי בדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT) ללא חומר ניגוד שבוצעה יום לאחר הניתוח לא הייתה שונה אף היא בין הקבוצות (גודל חציוני של 2 מ"מ בקבוצה הצעירה יותר לעומת 1.5 מ"מ בגילאי ה-70 ומעלה). בני ה-70 שהו באשפוז משך זמן ממושך יותר (5 ימים לעומת 4 ימים, p=0.023), אך לא היה הבדל בסיבוכים בתר-ניתוחיים.

מסקנות ודיון: ריסוק מלעורי סטנדרטי בגילאי 70 ומעלה ניתן לביצוע בהצלחה ובבטחה ללא הבדלים משמעותיים מהתוצאות והשפעות הלוואי מהביצוע בגילאים צעירים יותר. אין לשלול האפשרות המלעורית מהאפשרויות הטיפוליות המוצעות לאוכלוסייה המבוגרת עם אבני כליה רק בשל גילם הכרונולוגי.

הקדמה: כליה אגנית (Pelvic kidney) היא כליה אשר לא נדדה אל מיקומה האנטומי הנורמלי במהלך התפתחות העובר, היא מוקפת מעיים ויש לה מבנה ייחודי ההופך ריסוק אבן בתוכה למאתגר.

מטרות: לסכם את ניסיוננו בהוצאת אבנים מכליות אגניות בסיוע רובוט דה וינצ'י Robot Assisted Pyelolithotomy Pelvic Kidney – RPPK)).

שיטות מחקר: ממאגר נתונים של ניתוחים בסיוע רובוט דה וינצ'י נאספו מקרים, שבהם בוצע RPPK. נאספו נתונים דמוגרפיים כגון מין, גיל, BMI,  צד ניתוח,  ניתוחים קודמים. נרשמו גודל האבן וצפיפותה כפי שנמדדו בטומוגרפיה טרם הניתוח. נרשמו ותועדו זמני הניתוח,  אובדן דם משוער, משך האשפוז וסיבוכים מידיים. הנתונים מוצגים כממוצע (טווח). 

תוצאות: ארבעה מנותחים עברו RPPK בין השנים 2023-2014,  מתוכם 3 גברים. גילם עמד על 51.2 שנים (45-54).  BMI היה 26.6 (22.3-32.2). בכולם נצפתה כליה אגנית מצד ימין. שני מנותחים עברו קודם לכן ניסיון כושל לאורטרו-נפרוסקופיה וריסוק בלייזר של האבן. קוטר האבנים עמד על 27.7 מ"מ (35-17)  וצפיפותן נמדדה כ-1207.5 HU (1,500-905). זמן חדר ניתוח עמד על 265 דקות (323-200), ומשך הזמן מחתך ראשון עד סגירה עמד על 142.2 דקות (225-95). לא הושאר תומכן שופכני בתום הניתוח, ולא הושאר נקז אגני. בשום מקרה לא בוצע גם תיקון של מערכת שתן עליונה. אובדן דם היה זניח. משך האשפוז עמד על 2.2 ימים. לא נרשמו סיבוכים מידיים בפרק זמן של עד שבוע מהניתוח וכן בחודש שלאחריו. משך המעקב עמד על 7.5 חודשים (13-3).

מסקנות, דיון וסיכום: RPPK נמצאה יעילה לטיפול באבני כליה אגנית. בניגוד לשיטות הריסוק המסורתיות, האנטומיה המאתגרת של הכליה וכן טיב האבנים, שלרוב הן גדולות וקשות, אינם מהווים מכשול למכשור הרובוטי.

הקדמה: היארעות מחלת אבנים בדרכי השתן נמצאת במגמת עלייה, והיא מציבה נטל כלכלי כבד על מערכת הבריאות.

מטרות: להעריך את הגורמים המשפיעים על עלויות הטיפול באבני שופכן.

שיטות מחקר: נערך מחקר חתך המבוסס על עוקבה היסטורית של מטופלים עם אבן שופכן מוכחת בבדיקת טומוגרפיה מחשבית (CT), שנערכה במסגרת ביקור מיון בין השנים 2020-2018. נאספו נתונים קליניים, נתוני מעבדה ודימות אודות מטופלים אלו יחד עם תוצאים הכוללים ימי אשפוז, אשפוזים חוזרים, פעולות פולשניות או ניתוחים והעלות הכוללת של הטיפול.

תוצאות: זוהו 805 מטופלים עם אבן בשופכן, מתוכם 773 נמצאו מתאימים לקריטריונים לההכללה. נמצא קשר חיובי בין גיל לעלות הטיפול: 15,125 ₪, 19,225 ₪, 22,866 ₪, 34,665 ₪ בין הגילים 30-18 שנים, 50-31 שנים, 70-51 שנים ומעל גילאי ה-70, בהתאמה (p<0.001). עלות הטיפול  בנשים הייתה גבוהה ב-5,190 ₪ בהשוואה לגברים (p=0.03). גודל האבן נמצא כגורם משמעותי המשפיע על העלויות, עם ממוצע של 11,773 ₪ לאבן קטנה מ-5 מ״מ, 34,500 ₪ לאבנים בגודל 10-5 מ"מ ו-58,340 ₪ לאבנים הגדולות מ-10 מ״מ (p<0.001). עלות הטיפול באבנים בשופכן המקורב נמצאה גבוהה משמעותית בהשוואה לטיפול באבנים בשופכן הרחיקני: 37,067 ₪ לעומת 14,764 ₪ (p<0.001). תרביות שתן חיוביות (p<0.001), מדדי דלקת מוגברים- CRP  (p<0.001), קצב סינון פקעיות כליה (גלומרולרי) (GFR) נמוך (p=0.002) ונוכחות אבני כליה (p<0.001) נמצאו קשורים לעלויות טיפול גבוהות יותר. ניקוז כליה טרום-ניתוחי העלה את עלות הטיפול ב-7,450 ₪ (p<0.001). בנוסף, הרכב האבן השפיע באופן משמעותי על העלויות: סטרובייט (53,552 ₪), סידן- פוספט (49,360 ₪), חומצה אורית (40,426 ₪), סידן-אוקסלט מונוהידרט (36,440 ₪), סידן-אוקסלט דה-הידרט (35,222 ₪) (p<0.001).  

מסקנות: עלויות הטיפול באבני שופכן מושפעות באופן משמעותי מגיל המטופל ומינו, וכן ממיקום האבן, גודלה והרכבה המינרלי. יחד עם זאת, נמצא כי זיהום בנוכחות אבן שופכן מוביל לעלויות טיפול גבוהות יותר.