תוצאת חיפוש

הקדמה: מחלת העין של בלוטת התריס  (Thyroid Eye Disease) – הידועה גם כאופתלמופתיה של גרייבס – היא ההתבטאות מחוץ לבלוטת התריס הנפוצה ביותר במחלה אוטואימונית של בלוטת התריס. הסתמנות המחלה בעין מתבטאת בעיקר בנסיגת העפעף, בבלט עין ובפזילה מגבילה, בנוסף לביטויים שונים בעור.

מטרה: סקירת האפשרויות לשיפור תסמיני מחלת העין של בלוטת התריס והתבטאותה באמצעות שינוי באורחות החיים.

תוצאות: עישון, שמהווה חומר מגרה לעין ברמה המקומית וגורם פרו-דלקתי ועקה חמצונית ברמה המערכתית, הוא גורם הסיכון בעל הקשר החזק ביותר להתפתחות מעורבות של העין, להתקדמות למחלה חמורה יותר ולתגובה ירודה יותר לטיפול. הפסקת העישון מובילה לא רק לירידה בתחלואה, אלא גם להשוואת רמת הסיכון של המעשנים בעבר לרמת הסיכון של כלל האוכלוסייה.

סלניום הוא יסוד בעל תכונות נוגדות חמצון חזקות. רמות סלניום נמצאו נמוכות משמעותית בחולי גרייבס שפיתחו מעורבות של העין לעומת חולי גרייבס ללא ביטוי בעין. מחקר אקראי מבוקר כפול-סמיות מצא שתוסף סלניום לחולים עם מעורבות מתונה של העין משפר את מצב העיניים, מקטין את הסיכוי להחמרה ומשפר את איכות החיים בצורה משמעותית כאשר נבדק לעומת אינבו (פלצבו), ונלקח למשך זמן קצוב.

נמצא, כי מתן סטטינים לחולי בלוטת התריס מפחית את הסיכון להתפתחות מעורבות של העין, דבר שקושר בעיקר לפעילות נוגדת הדלקת של הסטטינים. לאחרונה פורסמו מספר מחקרים שהראו עלייה בסיכון היחסי להופעת מעורבות העין ולחומרתה כתלות ברמת השומנים בדם, כך שאיזון רמות שומנים בדם, באמצעות סטטינים ובאמצעות תזונה דלת שומנים, יכול לסייע במניעת ההופעה בעיניים

לסיכום: שינוי אורחות חיים יכול להיות קריטי עבור חלק לא מבוטל מהמטופלים. באמצעות תמיכה בהפסקת עישון, על ידי המלצה על תוסף סלניום לתקופה קצובה ועל ידי איזון רמות שומנים בדם ניתן למנוע את הופעת המחלה, להפחית את חומרתה, ולשפר את איכות החיים של המטופלים.

טיפולים מערכתיים באונקולוגיה מתבססים על התערבויות תרופתיות נוגדות סרטן שמטרתן לפעול באיברים שונים בגוף שאליהם התפשטו תאי השאת. התכשירים כוללים טיפולים כימיים-ציטוטוקסיים הגורמים למוות תאים העוברים חלוקות תכופות, התערבויות הורמונאליות המשנות את סביבת השאת ומשפיעות על יכולתו לשרוד ולשגשג, טיפולים ביולוגיים כנגד חלבונים פגומים הנוצרים במהלך ההתמרה הממארת וקשורים ביתרון הישרדותי לתאי השאת, וטיפולים אימונולוגיים המעודדים את מערכת החיסון לזהות את תאי הסרטן כזרים לגוף ולתקוף אותם.

המונח "רפואה מותאמת אישית" באונקולוגיה, מתייחס לטיפול שנועד להיות יותר יעיל ופחות רעיל. המועמדים לטיפול מזוהים גם קלינית – בהוריה לקבלת טיפול וביכולת לעמוד בהשפעות הלוואי – וגם פתולוגית-מולקולרית על יד בחינת תאי השאת וסביבתם הקרובה לשינויים הביולוגים הדומיננטיים. נדרש טיפול ייעודי המשפיע על שאתים שעברו שינויים אלו ושהוכח כבטוח ויעיל. השינויים הביולוגים הייחודיים בתאי השאת ובסביבתם הקרובה מכונים "ביו מרקרים" והם מסמנים לרב הופעת תהליכים פתולוגיים ברקמה שעברה התמרה ממארת שיש להם משמעות בהתהוות השאת ובשגשוג המתמשך שלו.

הבדיקות הרלוונטיות לטיפול מיטבי בגישה של רפואה מותאמת אישית מזהות את הביו-מרקרים ברמת החלבון או החומר הגנטי (דנ"א או רנ"א). נדרשות רמות דיוק ואמינות גבוהות, ורצוי לאפשר קבלת תשובה בפרק זמן קצר ככל הניתן. בנוסף, כדאי שהצוות המפענח את הבדיקות המולקולריות יוכל לתקשר עם הצוות שנתן תשובה פתולוגית לשאת. בדיקות מקיפות של שינויים בעד כ-500 גנים בשאתות זמינות כיום במעבדות לפתולוגיה בישראל

מטרת סקירה זו היא לנתח את מערך רפואת נשים בקופת חולים מכבי בהיבט של ניהול סיכונים ולהגדיר נקודות לשיפור בטיחות הטיפול ומזעור הסיכון לתביעות.

מערך ניהול סיכונים במכבי מהווה כלי ארגוני שמטרתו לשפר את בטיחות הטיפול אשר מבוססת על רופאי נשים עצמאיים במרפאות פרטיות (662 רופאים), 20 מרכזי בריאות האישה וארבעה מוקדי חירום ברפואת נשים מספקים מענה למקרים דחופים מעבר לשעות העבודה במרפאות בקהילה.

השירות מספק מענה ל-870,000 נשים עם 940,000 ביקורים שנתיים. מאפייני האירועים ברפואת נשים במכבי: אירועים הקשורים להיריון – 41%, לגינקולוגיה – 40%, מעבדה – 11% ויחס רופא מטופלת – 8%. התפלגות האירועים לפי תביעה או פוטנציאל תביעה: היריון – 70%, גינקולוגיה – 30%, במקרים של היריון 60% מהתביעות קשורות במומים.

בתחום המיילדותי ב-74% מהמקרים היה קיים גורם סיכון אשר היה ניתן להצביע עליו בזמן ההיריון (רקע משפחתי, גורם אימהי או ממצא מחשיד במהלך ההיריון)

בניתוח סוג הכשל בתביעות הקשורות להיריון מתברר שברוב המקרים מדובר על אי איתור מום מבני או אי אבחון מום גנטי, ברוב המקרים של אי איתור מום מבני (64%) היה קיים גורם מחשיד של האם או גורם מחשיד אחר, במהלך ההיריון, אשר עשוי היה לתרום לאבחון מוקדם של המום. וברוב המקרים של אי איתור מום גנטי (92%), ניתן היה להגדיר גורם מחשיד כלשהי (שמקורו באם, משפחתי או ממצא במהלך ההיריון), אשר עשוי היה לתרום לאבחון ולהפחית את הסיכון להתרחשות אירוע בתחום הגינקולוגיה: 17% מהאירועים קשורים למשטח צוואר הרחם ו-13% להתקנים תוך רחמיים.

נדרשת תרבות ארגונית אשר תעודד דיווח: דיווח ישיר למחלקה לניהול סיכונים, דיווח לרפרנטים של ניהול סיכונים בשטח ודיווח מצד גורמים שאינם מעורבים ישירות.

הקדמה: המיקוד בחינוך הרפואי המסורתי לסטודנטים לרפואה הוא מקצוענות (ידע, מיומנות, התנהגויות וערכים) לצד חמלה. בשנים האחרונות מתעצמת חשיבות תפיסת איכות, הגברת בטיחות ומניעת טעויות בטיפול. הרציונל בהוראת סטודנטים הוא כי הקניית מושגים, כלים ותובנות של איכות כמכלול, לא רק תקדם בטיחות אלא גם תגביר את יעילות הטיפול, שביעות רצון המטופלים, ומחויבות הצוות.

האתגרים בחינוך לשמירת בטיחות המטופל והמטפל עצמו העמיקו בעת מגפת הקורונה, בשל מגבלות הריחוק החברתי וההתמגנות הכבדה של סטודנטים. הקשיים ליישום הוראה מיטבית התבטאו: (1) בהפחתת למידה ליד מיטת החולה; (2) בצמצום סימולציות ודיוני עמיתים בקלרקשיפ; (3) בשימת דגש בהוראה על ניהול סיכונים ומניעת זיהומים במקביל לדגשים קליניים (אנמנזה ובדיקה גופנית).

מטרה: בחינת עמדות כלפי חינוך לבטיחות כחלק מלימודי רפואה בקרב סטודנטים ומלמדיהם.

שיטה: סקר בקרב סטודנטים בשנים פרה-קליניות, מנהלי מחלקות וטיוטורים, ודיון בקבוצת מיקוד של מנהלים.

תוצאות: סטודנטים לרפואה דרגו את למידת עקרונות הבטיחות בטיפול הרפואי בחשיבות מרבית, במקביל לידע אקדמי, מיומנות קלינית וחמלה. מנהלי מחלקות ורופאים מלמדים דרגו חמלה ובטיחות בחשיבות מרבית, יותר מסקרנות מחקרית, ערכים, חוסן, שיתוף המשפחה ומיומנות קלינית, והרבה יותר ממיומנויות טכניות והתחשבות בהעדפות המטופל. בגל המגיפה הראשון דורג החינוך לבטיחות גבוה יותר בקבוצת המיקוד של מנהלים רפואיים בהשוואה לרופאים המלמדים, במקביל לחוסן, חמלה מיומנות וידע. אולם דירוג החשיבות של בטיחות הטיפול בקרב מנהלי המחלקות עלה בגל השני. החשש להדביק משפחה דורג גבוה יותר מהחשש העצמי לחלות/למות.

מסקנות: חשיפת עמדותיהם של סטודנטים לרפואה, הרופאים המלמדים ומנהלים עשויה לסייע בזיהוי הזדמנויות וחסמים לתכנית חינוך מקצועי מיטבי ומותאם לצו השעה.

הקדמה: איכות הטיפול מוגדרת כ"שיפור הסיכוי לתוצא בריאותי רצוי". משמעות ההגדרה היא תוחלת סטטיסטית הניתנת למדידה באוכלוסייה או קבוצה, אך אינה ישימה להערכת הטיפול במטופל פרטני. עם זאת, הערכת הטיפול במטופל פרטני חיונית לצרכים חינוכיים והדרכתיים, להבטחת איכות ולתחקירים. הערכת תהליך טיפול קליני ספציפי במצבים ומחלות מוגדרים הנה חלק משגרת בקרת עמיתים במחלקות האשפוז, למשל בישיבות הבוקר ובסבבים הקליניים.

מטרה: להציע מתווה גנרי להערכת טיפול קליני במטופל הפרטני.

שיטות: המחקר כלל שלושה מרכיבים: (1) תצפיות בישיבות בוקר מחלקתיות והסקת מסקנות כללית; (2) סימולציה של ההסתמנות הקלינית ב-50 אבחנות השחרור הנפוצות ביותר במרכז הרפואי והאתגרים הנגזרים מהם; (3) סבבי דיון התייחסות ועדכון (שיטת דלפי) על ידי מומחים בתחומים קליניים, סיעודיים ופרה קליניים מגוונים. אוכלוסיית היעד היא כלל המאושפזים. הוחלט על הדרת מאושפזות יולדות או אשפוזים הקשורים למיילדות ולידה.

תוצאות: המתווה הגנרי להערכת הטיפול כולל למעלה מ-20 נדבכים אותם צריך לבחור ולהתאים לחולה הפרטני ולמצב הנבדק. הערכה בקבלה תכלול, למשל, את ההיגדים הבאים: (1) האם חומרת ודחיפות מצב המטופל הוערכה כראוי? (2) האם התגלו מצבים מסכני חיים מידיים, ואם כן, האם ננקטו אמצעי ייצוב מידיים? האם המטופל תאם להגדרת ה"חולה הנוטה למות"? אם כן, האם זוהה והאם העדפותיו לגבי סוף החיים נשקלו (לדוגמה, הימנעות מהחייאה do not resuscitate DNR)?

דיון ומסקנות: פיתחנו מתווה גנרי להערכת תהליך הטיפול במטופל פרטני בבית חולים למחלות חדות בגישה פרוספקטיבית היסטורית (כלומר, מה שהיה ידוע בזמן מפגש מטפל מטופל הנתון להערכה, בלי קשר לתוצא). המתווה הגנרי אינו מצביע על בדיקה או טיפול ספציפיים, אלא על היעדים והתהליכים שהיו צריכים להילקח בחשבון ואם אכן בוצעו.

לסיכום: ככל הידוע לנו, זהו הניסיון הראשון למסד מתווה כללי להערכת טיפול קליני פרטני.

 

הקדמה: בית החולים הוא מערכת מורכבת ורוויית סיכונים, הכוללת תהליכים ופעולות בעלי פוטנציאל לסיכון ולפגיעה בבריאותם של המטופלים. באופן מסורתי, צוותי הרפואה והסיעוד נתפסים כתורמים העיקריים ואולי היחידים לבטיחות הטיפול. מחקר זה מנסה לתאר את חשיבות תרומתם של צוותי המזכירות הרפואיות, לשמירה על בטיחות הטיפול ברשת 'אסותא מרכזים רפואיים'.

מטרות המחקר: הערכה של השפעת תפיסת בטיחות הטיפול בקרב מזכירות רפואיות, על בטיחות הטיפול, ברשת 'אסותא מרכזים רפואיים' ובבית החולים 'אסותא אשדוד הציבורי', לאורך זמן, לפני ואחרי התערבויות.

שיטת המחקר: נערך מחקר עוקבה רטרוספקטיבי.

אוכלוסיית המחקר: 610 מזכירות רפואיות משבעה מרכזים רפואיים ברשת 'אסותא מרכזים רפואיים' ומבית החולים 'אסותא אשדוד ציבורי'. (500 ו-110, בהתאמה).

קבוצת המחקר: הוכללו 200 מתוך 500 מזכירות רפואיות מרשת 'אסותא מרכזים רפואיים', קבוצה שנחשפה להתערבויות ופעילויות לקדום בטיחות הטיפול. קבוצת הבקרה כללה 40 מתוך 110 מזכירות רפואיות מבית החולים 'אסותא אשדוד הציבורי'. קבוצה שלא נחשפה.

המחקר מבוסס על נתונים, שנאספו באמצעות שאלונים להערכת תפיסת הבטיחות. משך המעקב אחרי קבוצת המחקר הוא שנתיים ותשעה חודשים, בין אוקטובר 2015 ליוני 2018.

תוצאות: נמצא קשר משמעותי וחיובי בין רמת תפיסת הבטיחות לבין הנכונות לדיווח של צוותי המזכירות הרפואיות בקרב קבוצת המחקר, במיתאם (קורלציה) Spearman (R=0.54762, p=0.1600). ציוני רכיבי תפיסת בטיחות הטיפול, בקרב קבוצת המחקר, לאחר התערבויות, נמצאו גבוהים יותר בהשוואה לקבוצת הבקרה.

דיון: התערבויות בשגרה ופעילויות לאורך זמן, לקידום תחום הבטיחות, בקרב המזכירות הרפואיות ב'אסותא מרכזים', הביאו לעלייה משמעותית בכמות הדיווחים על 'כמעט אירועים' שדווחו על ידן.

מסקנות: התוצאות משקפות את החשיבות והתועלת שבהתערבויות ובפעילויות לקדום נושא הבטיחות, בהעלאת רמת בטיחות הטיפול בבתי החולים גם בקרב המזכירות הרפואיות.

סיכום: המחקר הנוכחי תרם להבנת החשיבות והתרומה של המזכירה הרפואית לבטיחות הטיפול בבית החולים.

הקדמה: תחום ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול ברפואת שיניים נמצא בפער ניכר מהתפתחות תחום זה ברפואה הכללית. יעידו על כך פרסומים מעטים בלבד בנושא בספרות המקצועית, היעדר התייחסות של הרגולטור להסדרה ספציפית של פעילות תחום זה ברפואת שיניים בישראל, היעדר פעילות מקצועית בנושא ברמה הלאומית: כנסים, קורסים והשתלמויות ועוד. למרות שסבבי בטיחות הם פרקטיקה מקובלת לקידום בטיחות הטיפול ברפואה הכללית, אין עדויות ממחקרים על יישומם ברפואת השיניים.

מטרה: לפתח וליישם תהליך וכלי סטנדרטי לביצוע סבבי בטיחות הטיפול במרפאות כללית סמייל.

שיטות מחקר: התהליך וכלי הסבב פותחו בהתבסס על ההתוויות הכלליות של משה"ב, ניתוח אירועים חריגים שדווחו לש.ל.ה בשנים 2018-2012, על מנת לאתר תחומי סיכון אופייניים לפעילות הקלינית במרפאות השיניים של ש.ל.ה ותחקירי אירועים. הכלי שפותח הוא כלי אקסל, שבו נעשה שימוש לתיעוד הסבב וחישוב ציוני התחומים השונים.

תוצאות: צוות הסבב, התקבל באופן חיובי ומנהלי המרפאות ציינו את הערך שהם מיחסים לביצוע הסבב. מבנה הכלי מאפשר לזהות באופן קל את הפריטים אשר בגינם ירד הציון בכל תחום ותחום ולאפשר את תיקונם המהיר. טווח הציונים שהתקבלו הוא מצומצם יחסית: 53.5%-60%. יחד עם זאת, ניכרים הבדלים בין המרפאות בתחומים שנבדקו, וכן אותרו תחומים שבהם כל חמש המרפאות צריכות להשתפר כגון: הנחיות ונהלים, ניהול רשומה, תכניות טיפול וטיפול במכשור רפואי.

מסקנות: התהליך והכלי הייעודי לעריכת סבבי בטיחות במרפאות ש.ל.ה הוכיחו את עצמם במסגרת הפיילוט כישימים ומצליחים לאתר כשלים מערכתיים העלולים להשפיע על בטיחות הטיפול.

דיון וסיכום: סבבי בטיחות אפשרו איתור בעיות ספציפיות למרפאה העלולות לסכן את בטיחות הטיפול, זאת בנוסף לכשלים מערכתיים. שימוש נרחב בסבבי בטיחות, כך שכל מרפאה תשתתף בסבב בטיחות אחת לשנתיים, יאפשר איתור סיכונים ספציפיים למרפאות ותיקונם מיד, וכן איתור בעיות מערכתיות שיאפשר הגדרה של תכניות התערבות מערכתיות לשפור הבטיחות הכוללת בארגו

רקע: אם עד ראשית המילניום המוקד של הרפואה בכלל ושל בטיחות הטיפול בפרט היה המטופל, הרי שבשני העשורים האחרונים, הדיון ברווחת המטפל כחלק בלתי נפרד מהדיאדה מטפל-מטופל הולך ותופש מקום משמעותי יותר בספרות המקצועית.

מטרות: במאמר זה אתמקד במטפל המבטא אותות מצוקה, דיכאון ושחיקה עד כדי טראומה. מטפל זה הוא הקורבן (או הנפגע) השני (second victim) לאירוע חריג או טעות.

שיטות: נסקרת הספרות מהעשור האחרון העוסקת בתופעה, שרבים מתייחסים אליה כאל תסמונת, בשגרה וגם במצב החירום עקב מגיפה, תוך הגדרה ותיאור התסמינים של הקורבן השני, ותיאור היקף התסמונת וגורמי הסיכון לה.

דיון: אתמקד בארבעת מקורות התעוקה (סטרס) של התסמונת: הפיסי-סיכולוגי, הארגוני-תרבותי, הקוגניטיבי, והאתי-מוסרי. אדגיש במיוחד את האחרון, שראוי לדיון ומחקר נוסף לאור הראיות לתרומתו המשמעותית למצוקת הצוותים. אדון בכלים ובתוכניות הקיימות לתמיכה בקורבן השני תוך התייחסות לכל אחד מארבעת המקורות.

מסקנות: מועלות בסקירה זו מספר הצעות מעשיות לתמיכה במטפלים במערכת הבריאות בארץ שנהוגות בעולם הוכחו כיעילות להתמודדות עם התופעה.

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר במדינות המערב בכלל ובישראל בפרט. מדי שנה מאובחנות בישראל 5,000 נשים בקירוב כחולות בסרטן השד. ככל שהמחלה מאובחנת בשלבים המוקדמים עולים סיכויי הריפוי לשיעור של 90% בקירוב.

הטיפול בסרטן שד השתנה לבלי הכר, מטיפול שהיה כירורגי בלבד לטיפול רב-דיסציפלינרי הכולל כירורגים, אונקולוגים, רנטגנולוגים וכירורגים פלסטיים.

בצקת לימפתית היא מצב פתולוגי שבו יש הצטברות בין תאית של נוזל עשיר בחלבון המוביל לאורך זמן לדלקת, היפרטרופיה של רקמת שומן ולייפת (פיברוזיס). בצקת לימפתית משנית נגרמת מפציעה או חסימה של מערכת הלימפה ובעולם המערבי הגורם העיקרי הוא סרטן השד. בצקת כרונית בזרוע לאחר ניתוחי סרטן שד היא בעיה נפוצה עם שכיחות משוערת של אחת מכל חמש חולות לאחר טיפול בסרטן השד. במאמר זה אנו סוקרים את גורמי הסיכון העיקריים, גישות להפחתת הסיכון להתפתחות בצקת לימפתית לאחר טיפול לסרטן שד, גישות הטיפול הקיימות ללימפאדמה, כולל החידושים הניתוחיים בתחום זה וניסיוננו בגישות הניתוח החדשניות.

במרכז הרפואי סוראסקי בוצעו עד כה 26 ניתוחים פיזיולוגיים בגישה מיקרו-כירורגית לטיפול בלימפאדמה. ניתוחים אלה עברו ללא סיבוכים משמעותיים, ושיפור גדול יותר נצפה בקבוצת המטופלים עם לימפאדמה שניונית.

מעקף לימפתי ורידי והעברת קשריות במתלה חופשי הם פתרונות מבטיחים לטיפול בלימפאדמה המקושרת לסרטן שד. הכנסת טכניקות נוספות ושכלול ההליך ימשיכו ככל הנראה לשפר את התוצאות בעתיד.

בשנתיים האחרונות הרפואה בארץ ובעולם מתמקדת באבחון, במניעה ובטיפול של המגפה העולמית בנגיף קורונה (CORONA-19). הנחת העבודה של כל ארגוני הבריאות הנה שמגיפה זו תחלוף בשנים הקרובות או תישאר איתנו ברמת תחלואה נמוכה בדומה למרבית המחלות הזיהומיות. למרות שינוי המיקוד של מערכת הרפואה בארץ, מחלת הסרטן עדיין מהווה את סיבת המוות הראשונה מבין המחלות השונות. יחד עם זאת, שיעור המחלימים ממחלות הסרטן נמצא גם הוא בעלייה מתמדת. חלק מהישג זה מבוסס על כניסת טכנולוגיות ותרופות חדשות לטיפול במחלות השונות.

בגיליון הנוכחי נביא מספר דוגמאות מתוך העשייה והחדשנות בישראל, באמצעות מאמרי מחקר, פרשות חולים וסקירות של התפתחויות טכנולוגיות

שכיחותן של שאתות צומת קיבה-ושט מסוג שאת בלוטית ממארת (adenocarcinoma) עולה בשנים האחרונות באופן ניכר. שאתות אלו הן בעלות פרוגנוזה גרועה, וקווי הטיפול כיום בסוגי שאתות מתקדמות ולא נתיחות הם טיפולים מאריכי חיים בלבד. שאתות רבות מסוג זה מבטאות באופן מוגבר חלבוני קישור מסוג- PDL1 שאחראים על מסלול ההתחמקות של תאי השאת ממערכת החיסון. ביטוי מוגבר זה מעניק אפשרויות טיפול נוספות מתחום האימונותרפיה המתפתח בשנים האחרונות, אשר מותאמות באופן אישי למאפייני השאת ומדגימות עלייה בהישרדות הכוללת הממוצעת. במאמר זה אנו סוקרים פרשת חולה שאובחנה כבעלת שאת צומת קיבה-ושט מסוג שאת בלוטית ממארת מתקדמת ולא נתיחה. בעקבות בירור נמצא, כי שאת זו מבטאת באופן מוגבר את חלבון- PDL1, והוחלט לטפל בחולה זו בנוגדן לקולטן מסוג – PD1. החלטה טיפולית זו הובילה לתגובה מלאה של החולה לטיפול זה ולהיעלמות עדות כוללת למחלה בפרק זמן קצר ביותר.